Đang tải... (xem toàn văn)
Bệnh án (Medical record, dossier médical) là văn bản chứa đựng các thông tin về bệnh tật của bệnh nhân, bao gồm các tiền sử y khoa, các kết quả thăm khám lâm sàng, các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng và các phương pháp điều trị. Sau đây mời các bạn cùng tham khảo bài giảng Cách làm Bệnh án Nội Khoa - GS. TS. BS. Ngô Qúy Châu để biết cách làm bệnh án nội khoa.
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ MÔN NỘI TỔNG HỢP CÁCH LÀM BỆNH ÁN NỘI KHOA GS.TS.BS NGÔ QUÝ CHÂU Trưởng môn Nội Tổng Hợp Trường Đại Học Y Hà Nội MỤC TIÊU Sinh viên biết cách làm bệnh án Nội khoa Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội KHÁI NIỆM Bệnh án (Medical record, dossier médical) văn chứa đựng thông tin bệnh tật bệnh nhân, bao gồm tiền sử y khoa, kết thăm khám lâm sàng, kết xét nghiệm cận lâm sàng phương pháp điều trị Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội CẤU TRÚC CỦA BỆNH ÁN PHẦN 1: Hành PHẦN 2: Chuyên mơn Lý vào viện Chẩn đốn sơ lâm sàng Bệnh sử Xét nghiệm cận lâm sàng Tiền sử Chẩn đoán Khám bệnh Điều trị Tóm tắt bệnh án 10.Tiên lượng Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân (chữ in hoa) Tuổi Giới tính Dân tộc Nghề nghiệp (nếu hưu phải hỏi nghề làm trước hưu) Địa chỉ: ghi rõ thơn, xóm, xã, huyện, tỉnh Ngày vào viện Liên hệ (họ tên, địa chỉ, điện thoại) Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội PHẦN CHUYÊN MÔN Lý vào viện: biểu khó chịu làm bệnh nhân phải khám bệnh (thường không triệu chứng, triệu chứng viết cách dấu phẩy gạch nối, không ghi dấu cộng triệu chứng) Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội PHẦN CHUN MƠN 2.Bệnh sử: mơ tả trình diễn biễn bệnh từ xuất triệu chứng thời điểm (khi làm bệnh án): Nêu diễn biến triệu chứng ảnh hưởng qua lại triệu chứng với nhau, mô tả theo thứ tự thời gian Biểu bệnh lý gì? triệu chứng nào??? Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội PHẦN CHUYÊN MÔN Với triệu chứng cần mơ tả đặc điểm: hồn cảnh xuất hiện, thời điểm xuất hiện, mức độ, tính chất diễn biến từ xuất Bệnh nhân khám đâu, chẩn đốn nào, điều trị gì, thời gian bao lâu? Kết điều trị nào, triệu chứng cịn, triệu chứng đi? Bộ mơn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội PHẦN CHUYÊN MÔN Tiền sử: 3.1 Tiền sử thân: Các bệnh lý (nội, ngoại, sản, nhi, ) mắc trước có liên quan đến bệnh bệnh nặng có ảnh hưởng đến sức khoẻ, chất lượng sống BN Tiền sử dị ứng Tiền sử thai sản (với phụ nữ) Các yếu tố nguy cơ: rượu bia, thuốc lá,… Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội PHẦN CHUN MƠN 3.2 Tiền sử gia đình, người thân: Gia đình có mắc bệnh giống BN, có bệnh đặc biệt có tính chất gia đình, di truyền (nếu có mơ tả quan hệ với BN nào, tính chất biểu ) Xung quanh hàng xóm, đồng nghiệp người thường xuyên tiếp xúc có mắc bệnh bệnh nhân khơng? Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội PHẦN CHUYÊN MÔN Sờ: phần mềm quanh khớp có nóng khơng? Phát điểm đau (điểm bám gân,…)? Phát số dấu hiệu đặc biệt (dấu hiệu bập bệnh xương bánh chè, dấu hiệu bào gỗ, dấu rút ngăn kéo,…) Khám cử động khớp đánh giá biên độ hoạt động động tác gấp, duỗi, dạng, khép Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội PHẦN CHUYÊN MÔN 4.2.6 Khám thần kinh: mô tả dấu hiệu về: Hội chứng màng não? Các dấu hiệu thần kinh khu trú: Kích thước đồng tử, phản xạ ánh sáng, so sánh bên Có rối loạn vận động khơng? Có liệt chi dưới, liệt tứ chi, liệt 1/2 người? Có rối loạn cảm giác không, rối loạn cảm giác nông hay cảm giác sâu, vị trí rối loạn cảm giác? Có liệt dây thần kinh sọ không? Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội HC Claude-Bernard-Horner Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội PHẦN CHUYÊN MÔN Cơ lực? Trương lực cơ? Phản xạ gân xương? Phản xạ trịn: bí đại tiểu tiện đại tiểu tiện không tự chủ? Các phản xạ bệnh lý Babinsky, Hoffmann, dấu hiệu vệ tinh Babinsky,…? Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội PHẦN CHUYÊN MÔN 4.2.7 Khám nội tiết: phần lớn dấu hiệu lâm sàng bệnh nội tiết mô tả phần khám tồn thân, cần ý mơ tả kỹ chiều cao, cân nặng, BMI, vịng bụng, vịng eo, tình trạng da-niêm mạc, lơng- tóc- móng, tuyến giáp 4.2.8 Khám quan khác (mắt, tai-mũi-họng, răng-hàm-mặt): phát số bất thường amidan, mũi, ống tai ngoài, miệng,… Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội PHẦN CHUN MƠN Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam/nữ? tuổi? vào viện ngày nào? Vì lý gì? Bệnh diễn biến rồi? Qua hỏi bệnh khám lâm sàng phát triệu chứng hội chứng sau (nên xếp triệu chứng theo thứ tự: năng, thực thể sau): Các triệu chứng dương tính để khẳng định chẩn đốn Các triệu chứng âm tính góp phần khẳng định chẩn đoán chẩn đoán phân biệt Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội PHẦN CHUN MƠN Chẩn đốn sơ lâm sàng: đưa chẩn đoán phù hợp với triệu chứng lâm sàng bệnh nhân (chẩn đoán khơng thiết chẩn đốn xác định) Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội PHẦN CHUYÊN MÔN Xét nghiệm cận lâm sàng: Phải đưa xét nghiệm để khẳng định chẩn đoán, chẩn đoán loại trừ, đánh giá mức độ bệnh, theo dõi tiên lượng Cần làm xét nghiệm (huyết học, hóa sinh, vi sinh, miễn dịch, chẩn đốn hình ảnh, thăm dị chức năng, giải phẫu bệnh )? Tại phải làm xét nghiệm đó? Mong chờ kết từ xét nghiệm này? Kết sao? Nhận định nào? Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội Triệu chứng: Vú to … Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội Dày màng xương dài HC Pierre-Marrie Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội PHẦN CHUN MƠN Chẩn đốn: Chẩn đoán xác định: biện luận dựa triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng để đưa chẩn đốn Chẩn đốn phân biệt: có chẩn đốn phân biệt, tiếp tục phải biện luận chẩn đoán, đề xét nghiệm tiếp theo, điều trị thử Chẩn đoán mức độ, giai đoạn bệnh, hay thể bệnh Chẩn đoán nguyên nhân Chẩn đoán biến chứng Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội PHẦN CHUYÊN MÔN Điều trị: 9.1 Nguyên tắc điều trị: nêu biện pháp điều trị: điều trị triệu chứng, điều trị nguyên nhân, điều trị hỗ trợ, chăm sóc, dinh dưỡng 9.2 Điều trị cụ thể: nêu rõ thuốc (tên, hàm lượng, liều lượng, đường dùng, cách dùng, ý sử dụng), biện pháp hỗ trợ, chế độ chăm sóc, chế độ dinh dưỡng 10 Đánh giá kết điều trị Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội PHẦN CHUYÊN MÔN 11 Tiên lượng: 11.1 Tiên lượng gần: đưa nhận định tiến triển khả hồi phục BN dựa tình trạng bệnh, mức độ đáp ứng điều trị, điều kiện kinh tế đời sống tinh thần, khả can thiệp Y tế 11.2 Tiên lượng xa: bệnh khỏi hay trở thành mạn tính có khả tái phát 12 Giáo dục sức khỏe Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội KẾT LUẬN Bệnh án tài liệu lưu trữ thông tin diễn biến bệnh bệnh nhân, giúp bác sỹ chẩn đoán, điều trị, theo dõi đánh giá hiệu điều trị Giúp điều dưỡng thực chăm sóc theo dõi hiệu chăm sóc Giúp học viên thực hành lâm sàng lượng giá kiến thức Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội ... biết cách làm bệnh án Nội khoa Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội KHÁI NIỆM ? ?Bệnh án (Medical record, dossier médical) văn chứa đựng thông tin bệnh tật bệnh nhân, bao gồm tiền sử y khoa, ... môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội CẤU TRÚC CỦA BỆNH ÁN PHẦN 1: Hành PHẦN 2: Chun mơn Lý vào viện Chẩn đoán sơ lâm sàng Bệnh sử Xét nghiệm cận lâm sàng Tiền sử Chẩn đoán Khám bệnh. .. tình trạng da-niêm mạc, lơng- tóc- móng, tuyến giáp 4.2.8 Khám quan khác (mắt, tai-mũi-họng, răng-hàm-mặt): phát số bất thường amidan, mũi, ống tai ngoài, miệng,… Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại