Đang tải... (xem toàn văn)
Đề tài được thực hiện với mục tiêu khảo sát kháng sinh sử dụng và hiệu quả điều trị theo phương pháp xuống thang, từ đó đề xuất giải pháp hợp lý trong phương pháp điều trị. Nghiên cứu tiến hành tất cả các hồ sơ của bệnh nhân trên 18 tuổi được chẩn đoán viêm phổi bệnh viện khởi phát muộn tại khoa hô hấp từ tháng 8/2010 đến tháng 9/2011.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 KHẢO SÁT HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ XUỐNG THANG VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN KHỞI PHÁT MUỘN TẠI KHOA HÔ HẤP - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Khổng Thanh Long*, Võ Thành Phương Nhã* TĨM TẮT Mở đầu: Tại khoa hơ hấp bệnh viện Chợ Rẫy, đa số bệnh nhân viêm phổi bệnh viện khởi phát muộn người cao tuổi, có nhiều bệnh kèm theo dùng nhiều kháng sinh Vì vậy, khảo sát hiệu điều trị viêm phổi bệnh viện khởi phát muộn với phương pháp xuống thang để tìm hiểu lợi ích phương pháp góp phần hạn chế việc sử dụng kháng sinh không cần thiết hạn chế đề kháng kháng sinh Mục tiêu nghiên cứu: Đề tài thực với mục tiêu khảo sát kháng sinh sử dụng hiệu điều trị theo phương pháp xuống thang, từ đề xuất giải pháp hợp lý phương pháp điều trị Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu với đối tượng tất hồ sơ bệnh nhân 18 tuổi chẩn đoán viêm phổi bệnh viện khởi phát muộn khoa hô hấp từ tháng 8/2010 đến tháng 9/2011 Kết nghiên cứu: Có 231 trường hợp viêm phổi bệnh viện khởi phát muộn khoa hô hấp khảo sát, số ca điều trị xuống thang chiếm 46 trường hợp (19,90%), có 31 trường hợp có kết cấy dương tính 15 trường hợp có kết cấy âm tính Hầu hết bệnh nhân điều trị xuống thang cao tuổi với bệnh lý kèm theo thường gặp suy hô hấp COPD Vi khuẩn thường phân lập Acinetobacter baumanii (56,52%) Kháng sinh điều trị ban đầu thường sử dụng imipenem/ cilastatin (56,52%) Việc sử dụng kháng sinh ban đầu phù hợp làm tăng tỉ lệ đáp ứng điều trị Đáng ý tỉ lệ đáp ứng điều trị nhóm áp dụng phương pháp xuống thang cao so với phương pháp lên thang Kết luận: Nghiên cứu cho thấy mối quan hệ hiệu điều trị với việc sử dụng kháng sinh phù hợp phương pháp điều trị xuống thang Qua đề xuất giải pháp để đẩy mạnh áp dụng điều trị xuống thang viêm phổi bệnh viện, góp phần nâng cao hiệu điều trị Từ khóa: hiệu điều trị, xuống thang, viêm phổi bệnh viện, kháng sinh ABSTRACT INVESTIGATION ON DE-ESCALATION THERAPY’S OUTCOMES IN LATE-ONSET NOSOCOMIAL PNEUMONIA AT RESPIRATORY DEPARTMENT IN CHO RAY HOSPITAL Khong Thanh Long, Vo Thanh Phuong Nha * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No - 2013: 100 - 104 Background: At the respiratory department in Cho Ray Hospital, the majority of patients with late-onset nosocomial pneumonia are elderly, have many co-morbidities and use many antibiotics for the treatment Therefore, investigation of de-escalation therapy’s outcomes in late-onset nosocomial pneumonia is very necessary, clearly shows the benefits of this approach in the treatment, limits using of unnecessary antibiotics and improves the effectiveness of treatment Aims: This study was conducted to investigate the antibiotics used and treatment outcomes, then proposing appropriate solutions in treatment Methods: Retrospective study, objects are all cases over 18 years old were diagnosed late-onset pneumonia at the respiratory department in Cho Ray Hospital from 8/2010 to 9/2011 * Khoa Dược, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: DS Khổng Thanh Long ĐT: 0936394198 100 Email: khongthanhlongyd@yahoo.com.vn Chuyên Đề Dược Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học Results: Investigation on 231 late-onset nosocomial pneumonia cases at the respiratory department in Cho Ray hospital found that 46 cases were de-escalation, including 31 cases of culture-positive and 15 cases of culturenegative Most de-escalation patients were elderly with the most common comorbidities were respiratory failure and COPD The most commonly isolated bacteria was Acinetobacter baumanii (56.52%) Initial antibiotic commonly used were imipenem/ cilastatin (56.52%) Using of appropriate initial antibiotics increases the ratio of treatment response Interestingly, the rate of treatment responsed in de-escalation group was higher than escalation group Conclusions: The investigation showed the correlation between treatment outcomes with the appropriateness of antibiotic used and therapy methods Thereby, proposing solutions to promote the application of de-escalation in treatment, and contributing to improve treatment outcomes Key words: treatment outcome, de-escalation, nosocomial pneumonia, antibiotic phổi bệnh viện khởi phát muộn khoa hô hấp ĐẶT VẤN ĐỀ bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 8/2010 đến tháng Viêm phổi bệnh viện 9/2011 nguyên nhân quan trọng dẫn đến tử vong Tiêu chuẩn chọn mẫu bệnh nhân nhập viện, đứng hàng thứ hai - Tuổi ≥ 18 sau nhiễm trùng tiểu thường liên quan đến thở máy Hầu hết nghiên cứu dịch tễ bệnh nguyên viêm phổi bệnh viện tập trung vào bệnh nhân khoa hồi sức, nghiên cứu viêm phổi bệnh viện khoa phòng Điều trị xuống thang phương pháp tích cực, đó, kháng sinh phổ rộng thường sử dụng ban đầu theo kinh nghiệm sau cần xuống thang nhằm hạn chế phát triển đề kháng tăng hiệu điều trị cho bệnh nhân Hầu hết nghiên cứu viêm phổi bệnh viện điều trị xuống thang tập trung bệnh nhân phân lập vi khuẩn gây bệnh, số nghiên cứu giới thực bệnh nhân có kết cấy âm tính Tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu hiệu điều trị bệnh nhân viêm phổi bệnh viện điều trị xuống thang Vì vậy, khảo sát hiệu điều trị viêm phổi bệnh viện với phương pháp xuống thang chọn lựa khoa hô hấp bệnh viện Chợ Rẫy điều cần thiết ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu - Thời gian nằm viện ≥ ngày - Bệnh nhân điều trị xuống thang Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Đề tài thực theo phương pháp hồi cứu Nội dung nghiên cứu - Khảo sát đặc điểm hai nhóm cấy dương tính âm tính điều trị xuống thang viêm phổi bệnh viện khởi phát muộn (tuổi, giới yếu tố nguy cơ) - Khảo sát tỷ lệ vi khuẩn phân lập từ bệnh phẩm tình hình đề kháng kháng sinh - Khảo sát mối liên hệ kết cấy với sử dụng kháng sinh trước thở máy - Khảo sát kháng sinh sử dụng điều trị ban đầu theo kinh nghiệm - So sánh hiệu điều trị ban đầu hai nhóm có kết cấy dương tính âm tính - Khảo sát kháng sinh sử dụng điều trị xuống thang - Khảo sát cải thiện tiêu chuẩn lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân trình điều trị Tất hồ sơ bệnh án có chẩn đốn viêm Chun Đề Dược Học 101 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 - So sánh hiệu điều trị hai nhóm có kết cấy dương tính âm tính, hai nhóm điều trị kháng sinh ban đầu phù hợp không phù hợp, hai phương pháp điều trị lên thang xuống thang Trong 46 ca xuống tháng có 31 trường hợp có kết cấy dương tính (67,39) 15 trường hợp có kết cấy âm tính (32,61) Kết khảo sát trình bày sau: Phân tích số liệu Dữ liệu thu thập thành bảng tính thống kê phần mềm Excel 2007, Minitab 14.13 - Mẫu nghiên cứu có tuổi trung vị 73,5 tuổi, 65,22% bệnh nhân 65 tuổi Ngoài ra, 69,57% bệnh nhân nam giới KẾT QUẢ Trong số 231 hồ sơ chọn lọc có chẩn đốn viêm phổi bệnh viện khởi phát muộn khoa hô hấp bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 8/2010 đến tháng 9/2011, có 46 ca điều trị xuống thang, 81 ca điều trị nâng bậc kháng sinh 105 ca không đổi kháng sinh Đặc điểm mẫu khảo sát - Nhóm bệnh lý kèm theo thường gặp bệnh hô hấp, đặc biệt suy hô hấp (58,69%) COPD (43,48%) Thuốc sử dụng kèm theo điều trị nhiều thuốc ức chế bơm proton (73,91%) Yếu tố xâm lấn sử dụng nhiều sonde dày (58,69%) thở máy (45,65%) Bảng 1: Đặc điểm mẫu khảo sát Đặc điểm mẫu khảo sát Tuổi Giới tính nam Dùng thuốc - Chẹn H2, kháng acid - PPI - Thuốc an thần - Corticosteroids Có thở máy Viêm phổi bệnh viện Khơng có thở máy Hô hấp Thận Tim Bệnh kèm theo Thần kinh Tiêu hóa Khác Các yếu tố xâm lấn Sonde tiểu Sonde dày Nội khí quản Catheter tĩnh mạch Kết (+) (n = 31) 71,09 ± 15,32 24 (77,42%) 13 (41,94%) 23 (74,19%) (25,81%) 19 (61,29%) 19 (61,29%) 12 (38,71%) 26 (83,87%) (16,13%) (29,03%) (29,03%) (16,13%) 26 (83,87%) 30 (96,77%) 14 21 24 Kết cấy vi sinh - Mẫu cấy vi sinh thường sử dụng đề phân lập vi khuẩn đàm (89,13%) Có 50% trường hợp nhiễm lúc nhiều loại vi khuẩn, vi khuẩn thường phân lập Acinetobacter baumanii (56,52%) Và vi khuẩn thường phân lập bệnh nhân có thở máy sử dụng kháng sinh trước 102 Kết (-) (n = 15) 67,13 ± 15,43 (53,33%) (13,33%) 11 (73,33%) (6,67%) (53,33%) (13,33%) 13 (86,67%) 12 (80%) (20%) (26,67%) (20%) (26,67%) 11 (73,33%) 10 (66,67%) Tổng (n = 46) 69,81 ± 15,30 32 (69,57%) 15 (32,61%) 34 (73,91%) (19,57%) 27 (58,69%) 21 (45,65%) 25 (54,35%) 38 (82,6%) (17,39%) 13 (28,26%) 12 (26,09%) (19,57%) 37 (80,44%) 40 (86,96%) 19 27 31 11 - Các trường hợp có kết cấy vi sinh dương tính làm kháng sinh đồ, ghi nhận 1trường hợp có đề kháng với vancomycin Staphylococcus aureus theo khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh năm 2010 bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy vancomycin hoàn toàn nhạy cảm với vi khuẩn Chuyên Đề Dược Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Điều trị ban đầu theo kinh nghiệm - Kháng sinh sử dụng điều trị ban đầu theo kinh nghiệm kháng sinh phổ rộng, Nghiên cứu Y học sử dụng nhiều imipenem/ cilastatin Tỉ lệ thay đổi kháng sinh điều trị ban đầu 19,56% Hình 1: Kháng sinh sử dụng điều trị ban đầu theo kinh nghiệm 37 trường hợp, có trường hợp - Tỉ lệ kháng sinh ban đầu phù hợp xuống thang cách vừa giảm số lượng 56,52%, đa số trường hợp có kết kháng sinh sử dụng vừa chuyển sang kháng cấy âm tính sử dụng kháng sinh theo sinh phổ hẹp phác đồ khuyến cáo bệnh viện Điều trị xuống thang - Điều trị xuống thang thực cách giảm số lượng kháng sinh 17 trường hợp, chuyển sang sử dụng kháng sinh phổ hẹp - Kháng sinh điều trị xuống thang sử dụng cefoperazon/ sulbactam Đa số trường hợp xuống thang điều trị kết hợp, có trường hợp đơn trị Hình 2: Kháng sinh sử dụng điều trị xuống thang - Sự cải thiện biểu lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân biểu rõ ràng nhiệt độ thể tỷ lệ PaO2/ FiO2, tiếp đến dịch tiết đường hô hấp, số lượng bạch cầu cuối X-quang phổi - Khi áp dụng phương pháp xuống thang, tỉ lệ đáp ứng điều trị nhóm có kết cấy âm tính cao so với nhóm có kết cấy dương Chuyên Đề Dược Học tính Thời gian điều trị nhóm có kết cấy âm tính ngắn so với nhóm có kết cấy dương tính - Ngồi ra, tỉ lệ đáp ứng điều trị sử dụng kháng sinh ban đầu phù hợp cao so với kháng sinh ban đầu không phù hợp - Mặt khác, so sánh hai phương pháp lên thang xuống thang cho thấy tỉ lệ đáp 103 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 ứng điều trị nhóm áp dụng phương pháp xuống thang cao so với nhóm áp dụng phương pháp lên thang (56,52% so với 34,57%) Đề xuất giải pháp đẩy mạnh áp dụng phương pháp xuống thang điều trị Kết khảo sát cho thấy lợi ích cần thiết việc điều trị xuống thang để giảm chi phí, giảm thời gian sử dụng kháng sinh, hạn chế đề kháng kháng sinh Ngoài ra, cần thiết phải cập nhật liệu đề kháng kháng sinh sở điều trị để hạn chế tỷ lệ dùng kháng sinh ban đầu không phù hợp Nên thận trọng sử dụng thuốc có nguy làm nặng thêm viêm phổi bệnh viện thuốc kháng acid, thuốc chẹn H2, thuốc PPI, thuốc an thần corticosteroid phòng ngừa chảy máu stress Cuối cùng, nên bổ sung thêm phác đồ xuống thang vào phác đồ thường qui bệnh viện KẾT LUẬN Kháng sinh sử dụng phù hợp điều trị ban đầu giúp nâng cao đáp ứng điều trị Áp dụng điều trị xuống thang giúp hạn chế sử dụng kháng sinh không cần thiết, giảm đề kháng kháng sinh vi khuẩn, cải thiện hiệu điều trị Ngoài ra, áp dụng phương pháp 104 xuống thang cho bệnh nhân có kết cấy âm tính cho kết khả quan TÀI LIỆU THAM KHẢO Edis EC, Hatipoglu ON, Tansel O & Sut N (2010), "Acinetobacter pneumonia: Is the outcome different from the pneumonias caused by other agents", Annals of thoracic medicine, 5(2): 92-96 Joung MK, Lee J, Moon SY, Cheong HS, Joo EJ, Ha YE, Sohn KM, et al (2011), "Impact of de-escalation therapy on clinical outcomes for intensive care unit-acquired pneumonia", Critical care (London, England), 15(2): R79 Kim JW, Chung J, Choi SH, Jang HJ, Hong SB, Lim CM & Koh Y (2012), "Early use of imipenem/cilastatin and vancomycin followed by de-escalation versus conventional antimicrobials without de-escalation for patients with hospital-acquired pneumonia in a medical ICU: a randomized clinical trial", Critical care (London, England), 16(1): R28 Labelle AJ, Arnold H, Reichley RM, Micek ST & Kollef MH (2010), "A comparison of culture-positive and culture-negative health-care-associated pneumonia, Chest, 137(5): 1130-1137 Masterton RG (2011), "Antibiotic de-escalation", Critical care clinics, 27(1): 149-162 Schlueter M, James C, Dominguez A, Tsu L & Seymann G (2010), "Practice patterns for antibiotic de-escalation in culturenegative healthcare-associated pneumonia", Infection, 38(5): 357-362 Ngày nhận báo: 12.12.2012 Ngày phản biện nhận xét báo: 20.12.2012 Ngày báo đăng: 10.03.2014 Chuyên Đề Dược Học ... cứu hiệu điều trị bệnh nhân viêm phổi bệnh viện điều trị xuống thang Vì vậy, khảo sát hiệu điều trị viêm phổi bệnh viện với phương pháp xuống thang chọn lựa khoa hô hấp bệnh viện Chợ Rẫy điều. .. bệnh nhân nam giới KẾT QUẢ Trong số 231 hồ sơ chọn lọc có chẩn đốn viêm phổi bệnh viện khởi phát muộn khoa hô hấp bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 8/2010 đến tháng 9/2011, có 46 ca điều trị xuống thang, ... antibiotic phổi bệnh viện khởi phát muộn khoa hô hấp ĐẶT VẤN ĐỀ bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 8/2010 đến tháng Viêm phổi bệnh viện 9/2011 nguyên nhân quan trọng dẫn đến tử vong Tiêu chuẩn chọn mẫu bệnh