Đang tải... (xem toàn văn)
Viêm màng não mủ là một bệnh lý nhiễm trùng cấp tính ở hệ thần kinh trung ương. Bệnh có tỷ lệ tử vong và di chứng cao. Tác nhân gây bệnh có thể thay ñổi theo thời gian và giữa các quốc gia. Vì vậy nhóm tác giả đã tiến hành khảo sát các tác nhân gây viêm màng não mủ ở người lớn tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT TÁC NHÂN GÂY VIÊM MÀNG NÃO MỦ Ở NGƯỜI LỚN TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TP HỒ CHÍ MINH Hồ Đặng Trung Nghĩa*, Trần Thị Hồng Châu**, Lê Thị Phương Tú***, Trần Vũ Thiếu Nga***, Nguyễn Hoan Phú**, Đinh Xuân Sinh**, Nguyễn Thị Hoàng Mai**, Lý Văn Chương**, Nguyễn Duy Phong****, Cao Quang Thái***, Lê Hồng Thái***, Tô Song Diệp**, Nguyễn Văn Vĩnh Châu**, Trần Tịnh Hiền**, Constance Schultsz***, Jeremy Farrar*** TĨM TẮT Đặt vấn đề: Viêm màng não mủ bệnh lý nhiễm trùng cấp tính hệ thần kinh trung ương Bệnh có tỷ lệ tử vong di chứng cao Tác nhân gây bệnh thay đổi theo thời gian quốc gia Chúng tiến hành khảo sát tác nhân gây viêm màng não mủ người lớn Bệnh viện Bệnh Nhiệt ñới Phương pháp nghiên cứu: Chúng tiến hành mô tả tiền cứu trường hợp viêm màng não mủ nhập Bệnh viện Bệnh Nhiệt ñới từ tháng 05/2006 ñến 06/2009 Xác ñịnh tác nhân gây bệnh phương pháp nuôi cấy vi trùng thường quy kỹ thuật Real-time PCR Kết quả: Trong năm, chúng tơi thu nhận 248 trường hợp viêm màng não mủ Tác nhân gây bệnh ñược xác ñịnh 75% trường hợp với tác nhân phổ biến Streptococcus suis (44,36%), Streptococcus pneumoniae (15,73%) Neisseria meningitidis (4,44%) Bàn luận kết luận: Streptococcus suis tác nhân gây bệnh thường gặp Việt Nam Để dự phòng bệnh, cần thực thêm nghiên cứu dịch tễ ñể xác ñịnh yếu tố nguy bệnh Từ khóa: Viêm màng não mủ, tác nhân gây bệnh, Real-time PCR, Streptococcus suis ABSTRACT ETIOLOGY OF ADULT BACTERIAL MENINGITIS AT HOSPITAL FOR TROPICAL DISEASES Ho Dang Trung Nghia, Tran Thi Hong Chau, Le Thi Phuong Tu, Tran Vu Thieu Nga, Nguyen Hoan Phu , Dinh Xuan Sinh , Nguyen Thi Hoang Mai, Ly Van Chuong, Nguyen Duy Phong, Cao Quang Thai, Le Hong Tha), To Song Diep, Nguyen Van Vinh Chau, Tran Tinh Hien , Constance Schultsz, Jeremy Farrar * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No - 2010: 105 – 110 Background: Bacterial meningitis, which is an acute central nervous infection, has high mortality rate and sequalae Pathogens may be varied with periods of time and among countries We conducted a study to identify etiology of adult bacterial meningitis at Hospital for Tropical diseases Methods: We did a prospective hospital-based descriptive surveillance study from 05/2006 to 06/2009 The pathogens were identified by using standard culture and identification methods and real-time PCR Results: In over years, 248 cases of bacterial meningitis were included The pathogens were identified in 75% of cases The first three common etiologies were Streptococcus Suis (44.36%), Streptococcus pneumoniae (15.73%) and Neisseria meningitidis (4.44%) Discussions and conclusions: Streptococcus Suis is the commonest pathogen of adult bacterial meningitis in Vietnam We should conduct some epidemiological studies to identify the risk factors of this infection This will be helpful for prevention Keywords: Bacterial meningitis, pathogens, real-time PCR, Streptococcus Suis nghiêm trọng hệ thần kinh trung ương Bệnh ñể lại ĐẶT VẤN ĐỀ nhiều di chứng có tỷ lệ tử vong cao không Viêm màng não mủ bệnh lý nhiễm trùng * Bộ môn Nhiễm, Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch ** Bệnh viện Bệnh Nhiệt ñới *** Đơn vị Nghiên cứu Lâm sàng Đại học Oxford **** Bộ môn Nhiễm, ĐH Y Dược Tp Hồ Chí Minh Địa liên hệ: ThS.BS Hồ Đặng Trung Nghĩa Email: nghiahdt@oucru.org Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 105 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 ñược nghĩ ñến, chẩn đốn điều trị kịp thời Sự hiểu biết tác nhân gây bệnh thường gặp hỗ trợ cho cơng tác điều trị xây dựng chương trình phòng chống bệnh tật quốc gia Hầu hết liệu dịch tễ viêm màng não mủ người lớn ñều xuất phát từ quốc gia phát triển, tác nhân gây bệnh thường gặp là: Streptococcus pneumoniae (30% - 60%), Neisseria meningitidis (13-37%), Listeria monocytogenes Haemophilus influenzae(1,2,3) Tuy nhiên, tác nhân gây bệnh thay đổi tùy theo vùng ñịa lý theo thời gian nên kết khảo sát quốc gia Âu Mỹ khơng phù hợp với Việt Nam Hơn nữa, việc nuôi cấy phân lập tác nhân gây bệnh Việt Nam thường gặp nhiều khó khăn liên quan ñến vấn ñề kỹ thuật vi sinh việc ñiều trị kháng sinh trước lấy bệnh phẩm Chúng sử dụng kỹ thuật nuôi cấy vi sinh thường quy kỹ thuật PCR (Polymerase Chain Reaction) ñể tiến hành khảo sát tiền cứu tác nhân gây viêm màng não mủ BVBNĐ năm 2006-2009 ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên bệnh viện cứu mô tả tiền cứu dựa Dân số nghiên cứu Bệnh viện Bệnh Nhiệt ñới (BVBNĐ) bệnh viện chuyên khoa ñầu ngành bệnh lý truyền nhiễm vùng nhiệt ñới miền Nam, Việt Nam Hằng năm, bệnh viện tiếp nhận ñiều trị nội trú khoảng 35000 trường hợp, có khoảng từ 80-100 trường hợp viêm màng não mủ ñến từ thành phố Hồ Chí Minh tỉnh thành phía Nam Khoa Nhiễm Việt-Anh khoa hợp tác nghiên cứu Bệnh viện Bệnh Nhiệt ñới Đại học Oxford với đối tượng nhận bệnh sốt rét ác tính, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, suy thận cấp Dân số nghiên cứu tất bệnh nhân ñược chẩn đốn viêm màng não mủ khoa Nhiễm ViệtAnh, BVBNĐ từ 01/05/2006 ñến 30/06/2009 Tiêu chuẩn chọn bệnh Tuổi ≥ 15 Thỏa yếu tố: Nhuộm Gram dịch não tủy thấy vi khuẩn Cấy dịch não tủy mọc vi khuẩn PCR dịch não tủy dương tính với tác nhân sau: Streptococcus suis serotype 2, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae type b Nghiên cứu Y học viêm màng não mủ Tiêu chuẩn lâm sàng: có biểu ñây Bệnh sử ngắn ≤ ngày Bạch cầu/DNT ≥ 100/µl tỷ lệ BCĐNTT > 50% Đạm ≥ 0,7 g/l Đường DNT/máu < 50% Lactate DNT ≥ 4,0 mmol/l Đáp ứng tốt với ñiều trị kháng sinh Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân thân nhân từ chối ký tên ñồng ý tham gia nghiên cứu từ chối chọc dò dịch não tủy Các xét nghiệm vi sinh Nhuộm Gram cấy dịch não tủy Mẫu dịch não tủy sau chọc dò chuyển xuống khoa Vi sinh, Bệnh viện Bệnh Nhiệt ñới ñể ñược nhuộm Gram nuôi cấy Xét nghiệm PCR dịch não tủy Khi chọc DNT, bác sĩ hứng trực tiếp từ bệnh nhân ml dịch não tủy để làm xét nghiệm PCR (ngồi lượng DNT thường quy gởi làm xét nghiệm sinh hóa, tế bào vi sinh) Bệnh phẩm ñược lưu trữ tủ cấp đơng – 200C chuyển xuống phòng xét nghiệm chẩn đốn sinh học phân tử BVBNĐ để làm xét nghiệm PCR vòng 5-7 ngày Xét nghiệm real-time PCR định tính có chứng nội ñược phát triển kiểm chứng việc chẩn ñoán viêm màng não mủ Streptococcus suis serotype 2, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae type B BVBNĐ Cách thức tiến hành Tất bệnh nhân nhập khoa nhiễm Việt Anh có chẩn đốn liên quan đến nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương giải thích ký tên ñồng ý tham gia nghiên cứu Sau ñó, bệnh nhân ñược thăm khám, ñiền bảng thu thập số liệu lấy dịch não tủy máu làm xét nghiệm (xem lưu ñồ bên dưới) Cấy máu mọc vi khuẩn + Biểu lâm sàng Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 106 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học KHOA NHIỄM VIỆT-ANH 630 bệnh nhân nghi ngờ Viêm não/viêm màng não Tham vấn + Ký tên đồng ý Xét nghiệm dịch não tủy + máu Điền hồ sơ nghiên cứu Loại khỏi nghiên cứu: - Viêm não/viêm màng não siêu vi: 190 - Lao màng não: 49 - Viêm màng não nấm: 28 -Viêm màng não tăng bạch cầu toan: 49 -Sốt rét ác tính: 25 - Khơng phải nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương: 25 - Không phù hợp tiêu chuẩn chọn bệnh: 16 Viêm màng não mủ: 248 KẾT QUẢ Trong khoảng thời gian 37 tháng (5/2006 – 06/2009), chúng tơi thu nhận 264 trường hợp viêm màng não mủ nhập viện Tuy nhiên, loại trừ 16 trường hợp khơng thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh Tất trường hợp ñều ñược sử dụng kháng sinh kéo dài tuyến trước nên không xác ñịnh ñược tác nhân gây bệnh ñặc ñiểm lâm sàng bệnh bị biến đổi khơng phù hợp với tiêu chuẩn lâm sàng Do đó, tổng cộng có 248 bệnh nhân đưa vào phân tích Bảng mơ tả chi tiết số đặc điểm dịch tể bệnh nhân viêm màng não mủ Bệnh thường gặp nam giới, lứa tuổi trung niên Do nơi cư trú bệnh nhân rải ñều khắp tỉnh thành phía Nam nên 60% bệnh nhân ñiều trị kháng sinh ñường tĩnh mạch từ tuyến trước Tuy vậy, áp dụng phương pháp: nhuộm Gram dịch não tủy, cấy dịch não tủy, cấy máu làm xét nghiệm PCR dịch não tủy chúng tơi có chứng vi sinh 75% trường hợp viêm màng não mủ (xem bảng 2) Tác nhân gây viêm màng não mủ người lớn ñứng hàng ñầu Streptococcus suis (44%), kế ñến Streptococcus pneumoniae (16%), Neisseria meningitidis (4%)… (xem bảng 3) Tỷ lệ tử vong chung bệnh vào khoảng 10% Tuy nhiên, tỷ lệ thay ñổi tùy theo tác nhân gây bệnh Tỷ lệ tử vong cao nhóm bệnh nhân bị nhiễm trực trùng Gram âm (60%), kế ñến Listeria spp (50%) Streptococcus pneumoniae (15%) Bảng 1: Một số ñặc ñiểm dịch tễ bệnh nhân viêm màng não mủ Một số yếu tố dịch tể Tuổi (năm) Số trung vị Tối thiểu - Tối đa Nam Nghề nghiệp Nơng dân Cơng nhân Cơng nhân viên Giá trị/Tần số (%) 46,5 15 – 86 181/248 (72,98) 79 (31,85) 29 (11,69) (2,42) Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 107 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Học sinh, sinh viên Buôn bán Nghề nghiệp liên quan đến heo: Bán thịt heo Mổ heo Ni heo Nội trợ Khác (1) Không nghề nghiệp Nơi cư trú Tp Hồ Chí Minh Các tỉnh đồng sơng Cửu Long (2) Các tỉnh miền Đông Nam (3) Các tỉnh miền Trung (4) Các tỉnh Tây Nguyên (5) Campuchia Cơ ñịa/Yếu tố thuận lợi Tiểu ñường Nghiện rượu Viêm tai Cắt lách Chấn thương ñầu Bệnh tim mạch (6) Tiếp xúc heo/thịt heo(7) Nhiễm HIV/AIDS Điều trị kháng sinh (tĩnh mạch) trước nhập viện Tỷ lệ tử vong Cầu trùng Gram dương Streptococcus suis Streptococcus pneumoniae Cầu trùng Gram âm (N.meningitidis) Trực trùng Gram âm Klebsiella pneumoniae E.coli Trực trùng Gram dương (Listeria sp) Khơng có chứng vi sinh Nghiên cứu Y học (1,61) 22 (8,87) (2,82) (2,42) (1,61) 14 (5,65) 32 (12,90) 45 (18,15) 83 (33,47) 93 (37,50) 46 (18,55) 13 (5,24) 12 (4,84) (0,40) 19 (7,66) 18 (7,26) (2,42) (0,81) 26 (10,48) 17 (6,85) 51 (20,56) (1,61) 157 (63,31) 23 (9,27) 8/158 (5,06) 0/108 (0) 6/39 (15.38) 1/11 (9,09) 6/10 (60) 4/4 (100) 1/3 (33.33) 2/4 (50) 6/65 (9,23) (1) Thợ hồ, chạy Honda ôm, bảo vệ, tài xế, bác sĩ, kỹ sư, tu sĩ… (2) Long An, Tiền Giang, Bến Tre, Vĩnh Long, Trà Vinh, An Giang, Đồng Tháp, Kiên Giang, Cần Thơ, Hậu Giang, Sóc Trăng, Bạc Liêu, Cà Mau (3) Tây Ninh, Đồng Nai, Bình Dương, Bình Phước, Bà Rịa-Vũng Tàu (4) Bình Thuận, Ninh Thuận, Khánh Hòa, Phú n, Bình Định, Quảng Ngãi (5) Lâm Đồng, ĐakLak, Gia Lai (6) Bất thường cấu trúc tim (bệnh lý van tim…), rung nhĩ (7) Nghề nghiệp liên quan ñến heo, giết mổ heo, ăn lòng heo/tiết canh heo… Bảng 2: Kết xét nghiệm vi sinh Xét nghiệm vi sinh Nhuộm Gram thấy vi khuẩn Cấy dịch não tủy Cấy máu PCR dịch não tủy Nhuộm Gram + Cấy dịch não tủy Nhuộm Gram + Cấy dịch não tủy + Cấy máu Nhuộm Gram + Cấy dịch não tủy + Cấy máu + PCR Tần số (%) 76 (30,65) 103 (41,53) 57 (22,98) 152 (63,07) 111 (44,76) 119 (47,98) 186 (75) Bảng 3: Tác nhân gây viêm màng não mủ Tác nhân gây bệnh Tần số (%) Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 108 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Cầu trùng Gram dương Cầu trùng Gram âm Trực trùng Gram âm Tác nhân gây bệnh Tần số (%) Streptococcus suis serotype 107 (43,15) Streptococcus suis serotype 14 (0,81) Streptococcus suis khơng định (0,40) serotype Streptococcus pneumoniae 39 (15,73) Các liên cầu khuẩn khác(1) (2,02) Staphylococcus aureus (1,21) Enterococcus avium (0,40) Neisseria meningitidis 11 (4,44) Haemophilus influenzae Trực trùng Gram dương (1) Nghiên cứu Y học Klebsiella pneumoniae Escherichia coli Acinetobacter spp Salmonella spp Listeria spp (1,61) (1,21) (0,40) (0,40) (1,61) Streptococcus agalactiae, Streptococcus bovis, liên cầu tiêu huyết beta liên cầu không tiêu huyết BÀN LUẬN Tác nhân Streptococcus suis gây viêm màng não mủ ñã ñược ghi nhận Bệnh viện Bệnh Nhiệt ñới (BVBNĐ) từ năm 1996(4,5) Trong vòng 10 năm trở lại đây, tác nhân ln tác nhân hàng đầu gây viêm màng não mủ, chiếm tỷ lệ xấp xỉ 40% trường hợp viêm màng não mủ người lớn Tại BVBNĐ, khoảng 30% bệnh nhân viêm màng não mủ cư ngụ TpHCM, lại gần 70% đến từ tỉnh thành phía Nam (xem bảng 1) Do ñó, có khả ñây tác nhân gây viêm màng não mủ người lớn miền Nam Tại miền Bắc, theo báo cáo Viện Truyền nhiễm Bệnh Nhiệt ñới quốc gia, năm 2007 có 50 trường hợp nhiễm Streptococcus suis nhập viện, ñó có 43 trường hợp viêm màng não mủ Trong đó, viêm màng não mủ Streptococcus pneumoniae ghi nhận có trường hợp(6) Qua liệu khẳng định Streptococcus Suis tác nhân gây bệnh thường gặp Việt Nam Do số khó khăn việc phân lập định danh tác nhân dịch não tủy nên số thực số lượng bệnh nhân bị viêm màng não mủ tác nhân Việt Nam cao nhiều Trong tác nhân thường gặp quốc gia Âu, Mỹ(7) Chúng ta cần tiến hành số khảo sát dịch tể giúp xác ñịnh yếu tố nguy để hỗ trợ cho chương trình can thiệp phòng bệnh cho cộng đồng Tuy tác nhân gây bệnh thường gặp tỷ lệ tử vong viêm màng não mủ Streptococcus suis thấp, khoảng 3% báo cáo tác giả Nguyễn Thị Hồng Mai(4) khơng có trường hợp tử vong báo cáo Tỷ lệ tử vong cao nhóm viêm màng não trực trùng Gram âm Lý tác nhân thường gây bệnh bệnh nhân có bệnh tiểu đường, suy giảm miễn dịch… tác nhân ñề kháng với Ceftriaxone (là thuốc thường sử dụng ban ñầu ñiều trị viêm màng não mủ) Qua nghiên cứu nhận thấy việc sử dụng kháng sinh làm ảnh hưởng ñến việc xác ñịnh tác nhân gây bệnh Nhưng phối hợp nhuộm Gram dịch não tủy, cấy dịch não tủy cấy máu, tìm thấy chứng vi sinh khoảng 50% bệnh nhân Và có khả sử dụng thêm kỹ thuật PCR khả lên đến 75% trường hợp viêm màng não mủ KẾT LUẬN Tác nhân gây viêm màng não mủ người lớn thường gặp Việt Nam Streptococcus Suis, Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Nhiễm Streptococcus Suis vấn đề sức khỏe cộng đồng thật Chúng ta cần có thêm ñiều tra dịch tể nhằm xây dựng chương trình can thiệp phòng bệnh Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 109 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học TÀI LIỆU THAM KHẢO Durand, M.L., et al., Acute bacterial meningitis in adults A review of 493 episodes N Engl J Med, 1993 328(1): p 21-8 Mai, N.T., et al., Streptococcus Suis Meningitis in Adults in Vietnam Clin Infect Dis, 2008 Nguyen, T.H., et al., Dexamethasone in Vietnamese adolescents and adults with bacterial meningitis N Engl J Med, 2007 357(24): p 2431-40 Tang, L.M., et al., Acute bacterial meningitis in adults: a hospital-based epidemiological study Qjm, 1999 92(12): p 719-25 Van de Beek, D., et al., Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis N Engl J Med, 2004 351(18): p 1849-59 Wertheim, H.F., et al., Streptococcus Suis, an important cause of adult bacterial meningitis in northern Vietnam PLoS One, 2009 4(6): p e5973 Wertheim, H.F., et al., Streptococcus Suis: an emerging human pathogen Clin Infect Dis, 2009 48(5): p 617-25 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 110 ... LUẬN Tác nhân Streptococcus suis gây viêm màng não mủ ñã ñược ghi nhận Bệnh viện Bệnh Nhiệt ñới (BVBNĐ) từ năm 1996(4,5) Trong vòng 10 năm trở lại đây, tác nhân ln tác nhân hàng đầu gây viêm màng. .. nhân ln tác nhân hàng đầu gây viêm màng não mủ, chiếm tỷ lệ xấp xỉ 40% trường hợp viêm màng não mủ người lớn Tại BVBNĐ, khoảng 30% bệnh nhân viêm màng não mủ cư ngụ TpHCM, lại gần 70% đến từ tỉnh... định danh tác nhân dịch não tủy nên số thực số lượng bệnh nhân bị viêm màng não mủ tác nhân Việt Nam cao nhiều Trong tác nhân thường gặp quốc gia Âu, Mỹ(7) Chúng ta cần tiến hành số khảo sát dịch