Đang tải... (xem toàn văn)
Đề tài này được tiến hành với mục tiêu nhằm xác định các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và biến chứng của trẻ viêm khớp thiếu niên tự phát kháng trị. Nghiên cứu thực hiện mô tả với 28 trường hợp viêm khớp thiếu niên tự phát kháng trị tại bệnh viện Nhi Đồng 2 TP.HCM từ tháng 01/2008 đến tháng 07/2013.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 ĐẶC ĐIỂM VIÊM KHỚP THIẾU NIÊN TỰ PHÁT KHÁNG TRỊ TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 TỪ 01/2008 ĐẾN 07/2013 Nguyễn Thị Kim Yến*, Nguyễn Thị Thanh Lan* TĨM TẮT Mục tiêu: Xác định các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và biến chứng của trẻ viêm khớp thiếu niên tự phát (VKTNTP) kháng trị. Phương pháp nghiên cứu: Mơ tả hàng loạt ca với 28 trường hợp VKTNTP kháng trị tại bệnh viện Nhi Đồng 2 TP.HCM từ tháng 01/2008 đến tháng 07/2013. Kết quả: Tỉ lệ kháng trị là 10,9%. Tỉ lệ nữ/nam là 1,8/1.Tuổi khởi bệnh trung bình 6,6 ± 2,9 tuổi và thời gian mắc bệnh trung bình 4,4 ± 2 năm. Số khớp viêm trung bình 10,7 ± 5,6 khớp, thường viêm các khớp lớn. Tất cả đều bị tổn thương xương trên Xquang. Phân nhóm điều trị theo theo ACR 2011: 50% viêm đa khớp, 35,7% thể hệ thống và 14,2% viêm khớp cùng chậu hoạt động; tất cả đều có yếu tố tiên lượng kém với hoạt tính bệnh từ trung bình đến nặng. 50% có khởi đầu dùng nhóm thuốc chống thấp thay đổi diễn tiến bệnh (DMARDs) trễ và tất cả đều phụ thuộc Corticoids với liều trung bình 0,99 ± 0,33mg/kg/ngày. 53,6% được chỉ định liệu pháp sinh học (LPSH) với Tocilizumab và đạt được cải thiện theo ACR‐Pedi sau 3‐6 tháng. Biến chứng: loãng xương (82,1%), hội chứng Cushing (78,6%), biến chứng cơ xương khớp (71,4%), chậm tăng trưởng (71,4%), thiếu máu (57,1%), biến chứng mắt (32,2%), hội chứng thực bào máu (7,1%). Kết luận: VKTNTP kháng trị phần lớn thuộc thể hệ thống và thể đa khớp. Bệnh gây tổn thương xương khớp nặng với nhiều biến chứng tồn thân nguy hiểm. Về điều trị, tất cả bệnh nhân đều cần DMARDs phối hợp với các thuốc kháng viêm và bị lệ thuộc Corticoids với liều khá cao (0,99 ± 0,33mg/kg/ngày). Bệnh có đáp ứng với điều trị LPSH. Từ khóa: viêm khớp thiếu niên tự phát, kháng trị, liệu pháp sinh học ABSTRACT THE CHARACTERISTICS OF THERAPY‐RESISTANT JUVENILE IDIOPATHIC ARTHRITIS AT THE CHILDREN’S HOSPITAL 2 FROM 01/2008 TO 7/2013 Nguyen Thi Kim Yen, Nguyen Thi Thanh Lan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 496 ‐ 501 Objective: To characterize the epidemiological, clinical, laboratory and therapeutic features and complications of patients with therapy‐resistant juvenile idiopathic arthritis (JIA). Method: A case‐series study of 28 patients with therapy‐resistant JIA at Children’s Hospital 2 HCMC from 01/2008 to 7/2013 Results: The resistance rate was of 10.9 %. Female to male ratio was 1.8/1. The mean age at disease onset was 6.6 ± 2.9 year olds and the mean disease duration was 4.4 ± 2 years. Mean number of inflamed joints was 10.7 ± 5.6 joints, often large affected joints. All cases were available in plain X‐rays of affected bones. Grouping by ACR 2011 recommendations: 50% polyarthritis arthritis, 35.7% systemic arthritis and 14.2% active sacroiliac arthritis; all cases had features of poor prognosis with moderate to high disease activity. 50% cases were lately used disease modifying anti‐rheumatic drugs (DMARDs) at the beginning and all cases were corticoid‐ * Bộ mơn Nhi, Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Thị Kim Yến, ĐT: 0989607817 496 Email: bs.yen.nd2@yahoo.com Chun Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học dependent JIA with an average dose of 0.99 ± 0.33 mg/kg/day; 53.6% cases were used biological therapy with Tocilizumab and achieve ACR ‐ Pedi reponse after 3‐6 months. Complications: osteoporosis (82.1%), Cushing syndrome (78.6%), musculoskeletal complications (71.4%), growth retardation (71.4%), anemia (57.1%), eye complications (32.2%), macrophage activation syndrome (7.1%). Conclusion: The majority of therapy‐resistant JIA was systemic and polyarticular types. This disease caused severe osteoarthritis with dangerous systemic complications. Regarding treatment, all patients were required the combination of DMARDs and anti‐inflammatory drugs and were corticoid‐dependent JIA with a high dose (0.99 ± 0.33 mg/kg/day). Patients may respond to biological therapy. Keywords: Juvenile idiopathic arthritis, therapy‐resistant, biological therapy. ĐẶT VẤN ĐỀ VKTNTP là bệnh khớp mạn thường gặp nhất ở trẻ em và là một trong những nguyên nhân gây tàn phế cho trẻ. Tiên lượng chung của bệnh thường tốt, phần lớn có đáp ứng với thuốc kháng viêm khơng Steroids (NSAIDs), nhất là thể ít khớp. Tuy nhiên, khoảng 5 – 10% bệnh nhân, đặc biệt là thể hệ thống và thể đa khớp có biểu hiện kháng trị nghĩa là khơng đáp ứng với DMARDs phối hợp với các thuốc kháng viêm hoặc có đáp ứng nhưng lệ thuộc Corticoids. Tiên lượng của nhóm kháng trị nhìn chung còn xấu với tỉ lệ tử vong và tàn tật cao do biến chứng của bệnh và các tác dụng phụ của thuốc. Trên thế giới, LPSH đang là một bước tiến mới trong điều trị VKTNTP kháng trị(4,16). Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu về nhóm VKTNTP kháng trị, việc điều trị còn gặp nhiều khó khăn. Tiêu chuẩn kháng trị: VKTNTP được coi là kháng trị khi các triệu chứng của bệnh vẫn tồn tại hoặc tiến triển nặng hơn dù đã được điều trị với Methotrexate liều ≥10mg/m²/tuần và/hoặc lệ thuộc Corticoids (Prednisone ≥0,25mg/kg/ngày) trong thời gian ≥ 6 tháng. Tiêu chí loại ra Các bệnh án và hồ sơ ngoại trú hồi cứu khơng có đầy đủ thông tin theo mẫu bệnh án soạn sẵn Bệnh nhân đã bỏ tái khám Thiết kế nghiên cứu Mơ tả hàng loạt ca Cở mẫu Lấy trọn mẫu. Mục tiêu nghiên cứu Thu thập và xử lý số liệu Xác định các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và biến chứng của nhóm trẻ VKTNTP có biểu hiện kháng trị tại bệnh viện Nhi Đồng 2 TP.HCM. Dữ liệu được nhập và xử lý thống kê bằng phần mềm SPSS 11.5 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tỉ lệ VKTNTP kháng trị Dân số chọn mẫu Tỉ lệ kháng trị là 10,9%; tương tự ghi nhận trong y văn cũng như các nghiên cứu khác trên thế giới là 5 ‐ 10%(4,6) . Tất cả trẻ dưới 16 tuổi nhập viện vào khoa Tim mạch bệnh viện Nhi Đồng 2 được chẩn đốn VKTNTP có biểu hiện kháng trị từ 01/2008 đến tháng 7/2013. Tiêu chí chọn mẫu Tiêu chí đưa vào Tiêu chuẩn chẩn đoán VKTNTP theo hội chống thấp quốc tế ILAR. Đặc điểm dịch tễ học Phần lớn bệnh nhân thuộc thể hệ thống và thể đa khớp. Đây là hai thể bệnh VKTNTP ít gặp nhưng có diễn tiến nặng và tỉ lệ kháng trị khá cao, phù hợp với ghi nhận trong y văn (4) và các tác giả Kuo HC.(12), Alexeeva EI.(1). Bệnh nhân nữ chiếm ưu thế với tỉ lệ nữ/nam = 1,8/1, tương tự Nhi Khoa 497 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 với Kuo HC.(12) và Alexeeva EI.(1). Tuổi khởi phát Đặc điểm cận lâm sàng bệnh trung bình 6,6 ± 2,9 tuổi, cao hơn Alexeeva Cơng thức máu Bạch cầu trung bình là 14,6 ± 6,3 x 1.000/mm³; tương đương Alexeeva EI. (14,7 ± 5,1 x 1.000/mm³)(1). 64,3% có tăng bạch cầu trong máu; trong đó, có 28,6% tăng bạch cầu > 10.000/mm³ và 35,7% có bạch cầu tăng cao > 15.000/mm³. Tiểu cầu trung bình 494,6 ± 180,6 x 1.000/mm³, thấp hơn Alexeeva EI. với tiểu cầu trung bình là 611 ± 145 x 1.000/mm³(1). Tăng bạch cầu và tiểu cầu là biểu hiện của đáp ứng viêm trong giai đoạn cấp. EI. (4,9 tuổi) và De Kleer IM. (3,9 tuổi) Thời (1) (6) gian từ khi khởi phát triệu chứng viêm khớp đến khi được chẩn đoán VKTNTP trung vị là 49,3 tuần, dài nhất là 240 tuần. Triệu chứng viêm khớp ở giai đoạn sớm đơi khi chỉ biểu hiện bằng sưng nhẹ hoặc đau nhẹ nên có thể bị bỏ qua dẫn đến chẩn đốn thường muộn. Thời gian mắc bệnh tính từ lúc có triệu chứng viêm khớp đến hiện tại trung bình là 4,4 ± 2 năm. Trẻ VKTNTP kháng trị có thời gian mắc bệnh càng lâu thì tỉ lệ các biến chứng do bệnh tiến triển nặng và do thuốc điều trị xảy ra càng cao(15). Đặc điểm lâm sàng Số khớp viêm Số khớp viêm trung bình khi bệnh nhân kháng trị là 10,7 ± 5,6 khớp; tương đương với Alexeeva EI. là 11,8 ± 2,4 khớp(1). Điều này cho thấy các bệnh nhân VKTNTP kháng trị có hoạt tính bệnh cao kèm với số lượng khớp tổn thương nhiều(2). Theo Flato số khớp tổn thương càng nhiều thì tiên lượng bệnh càng xấu(8). Vị trí khớp viêm Khớp tổn thương thường gặp là khớp gối (78,6%), khớp cổ chân (64,3%), khớp cột sống 50% và khớp háng 42,9%. Tổn thương khớp thường có tính chất đối xứng hai bên, hầu hết có tổn thương khớp thân trục. Khác với ghi nhận trong y văn về nhóm VKTNTP thường bị viêm các khớp lớn ngoại biên và thường không đối xứng(17). Tổn thương khớp đối xứng 2 bên, tổn thương khớp thân trục là các dấu hiệu tiên lượng kém và có liên quan chặt chẽ với mức độ tàn tật(8). Thời gian cứng khớp sáng 75% bệnh nhân bị cứng khớp vào buổi sáng, trong đó có 9 bệnh nhân (chiếm tỉ lệ 32,1%) bị cứng khớp buổi sáng > 2giờ. Cứng khớp sáng là dấu hiệu chứng tỏ bệnh còn hoạt tính. 498 Tốc độ lắng máu VS giờ đầu trung bình là 79,1 ± 18,1mm, cao hơn Alexeeva EI. với VS trung bình là 48 ± 21,5mm(1). 42,9% có VS tăng vừa 50 – 100mm và 57,1% có VS tăng cao > 100mm. Tốc độ lắng máu có vai trò trong việc đánh giá hoạt tính bệnh, chọn lựa thuốc điều trị đồng thời giúp theo dõi sự cải thiện hoạt tính bệnh trong q trình điều trị. VS tăng cao, kéo dài có ý nghĩa tiên lượng kém và liên quan đến q trình hủy xương khớp(15). Điện di đạm máu Đa số có xáo trộn miễn dịch với đảo ngược trị số A/G và sự thay đổi một hay nhiều thành phần globulin, thường gặp nhất là tăng α2‐ globulin (57,1%) và tăng γ‐globulin (26,9%). 96,2% có giảm albumin máu. Giảm albumin máu thường do phản ứng viêm mạnh tiến triển hơn là do tình trạng dinh dưỡng của trẻ. Điện di đạm máu có giá trị khi tiến hành đồng thời với VS để đánh giá tình trạng tăng đáp ứng miễn dịch và phản ứng viêm(4). Các đặc điểm về X quang khớp Tất cả đều bị tổn thương xương với nhiều mức độ khác nhau: 100% mất vôi xương (18% mất vơi nặng), 39% hẹp khe khớp, 32% phá hủy đầu xương, 25% dính khớp và biến dạng khớp, 18% rối loạn tăng trưởng xương. So với Van Rossum MA.(18), tỉ lệ rối loạn tăng trưởng xương của chúng tơi ít hơn nhưng tỉ lệ tổn thương xương nặng cao hơn, có thể do mẫu bệnh nhân Chun Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 VKTNTP kháng trị của chúng tôi nặng hơn so với mẫu VKTNTP của Van Rossum MA. và thời gian mắc bệnh trung bình trong nhóm của chúng tơi lâu hơn (4,4 năm so với 3,2 năm). Đặc điểm chẩn đốn Phân nhóm điều trị, đánh giá hoạt tính bệnh và yếu tố tiên lượng kém theo ACR 2011 Năm 2011, Hội thấp khớp học Mỹ đưa ra khuyến cáo ACR 2011 về điều trị bệnh VKTNTP theo phân nhóm và hoạt tính bệnh. Trong đó, mức độ hoạt tính bệnh và yếu tố tiên lượng kém được nhấn mạnh như là một chìa khóa thành cơng cho điều trị(2). Phân nhóm điều trị theo khuyến cáo của ACR 2011: 50% thuộc nhóm viêm ≥ 5 khớp, 21,4% thuộc thể hệ thống với viêm khớp hoạt động, 14,3% thuộc thể hệ thống với hoạt tính bệnh tồn thân và 14,2% thuộc nhóm viêm khớp cùng chậu hoạt động. Tất cả đều có yếu tố tiên lượng kém với hoạt tính bệnh từ trung bình đến cao (28,6% có hoạt tính bệnh trung bình và 71,4% có hoạt tính bệnh cao). Như vậy, ngay từ đầu các bệnh nhân này đều đã cần được theo dõi sát và điều trị tích cực với can thiệp sớm DMARDs để tránh phá hủy xương khớp dẫn đến tàn phế cũng như tránh các biến chứng nặng khác của bệnh. Phân độ chức năng vận động khớp theo Steinbrocker 42,9% ở giai đoạn II; 46,4% ở giai đoạn III và 10,7% ở giai đoạn IV. Tỉ lệ tổn thương xương ở các giai đoạn nặng cao hơn Cynthia Savioli với nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân VKTNTP(5) và thấp hơn Liz Wallin với nghiên cứu trên bệnh nhân VKTNTP thể đa khớp. Điều này phù hợp với tiên lượng của thể đa khớp là có nguy cơ bị hủy xương nặng(4). Đặc điểm về điều trị Giai đoạn trước kháng trị Tất cả đều cần dùng NSAIDs trong q trình bệnh và 75% còn dùng NSAIDs cho đến thời điểm kháng trị với Ibuprofen liều trung bình 26,1 ± 5,9mg/kg/ngày. Tất cả đều bị phụ thuộc Corticoids tồn thân với liều khá cao, trung bình Nhi Khoa Nghiên cứu Y học là 0,99 ± 0,33mg/kg/ngày cao hơn Baranov AA. là 0,5mg/kg/ngày(3) và Femke HM. Prince là 0,33mg/kg/ngày(7). Thời gian dùng Corticoids trung bình 21,5 ± 13,8 tháng. Do sử dụng Corticoids liều cao và kéo dài, các bệnh nhân trong nghiên cứu đều bị một hoặc nhiều tác dụng phụ của thuốc này. DMARDs là nhóm thuốc cần được chỉ định ngay trong các trường hợp bệnh có hoạt tính cao hay có yếu tố tiên lượng kém(1). 50% bệnh nhân có thời điểm bắt đầu dùng DMARDs trễ do chẩn đốn xác định bệnh trễ và khơng được đánh giá đầy đủ hoạt tính bệnh cũng như các yếu tố tiên lượng kém. DMARDs được sử dụng chủ yếu là Methotrexate (MTX) kế đến là Sulfasalazine. Liều MTX uống trung bình là 9,2 ± 2,5mg/m²/tuần. Giai đoạn kháng trị 14,2% được tăng liều Corticoids (uống hoặc truyền tĩnh mạch liều cao trong thời gian ngắn) và vẫn giữ ngun thuốc điều trị cơ bản để tạm thời làm giảm hoạt tính bệnh. Phương pháp này đồng thời cũng làm tăng tác dụng phụ của Corticoids. 3,6% được tăng liều MTX uống từ liều 10mg/m²/tuần đến liều 12,5mg/m²/tuần. Tuy nhiên, bệnh nhân vẫn có những đợt bệnh tiến triển nặng. Đối với bệnh nhân này, sau khi tối ưu hóa liều MTX mà vẫn khơng khống chế được hoạt tính bệnh nặng cần xem xét điều trị sinh học. 50% được phối hợp hai DMARDs, chủ yếu là phối hợp MTX và Sulfasalazine. Tuy nhiên, chỉ có 2 bệnh nhân được phối hợp DMARDs sớm có cải thiện triệu chứng; các bệnh nhân còn lại khơng đáp ứng với điều trị và vẫn có những đợt cấp với hoạt tính bệnh tiến triển nặng. LPSH là sử dụng các tác nhân chẹn hoặc tương tác với các chức năng của các cytokines hoạt động trong cơ chế bệnh sinh của VKTNTP. 53,6% bệnh nhân có điều kiện được dùng LPSH với thuốc kháng IL‐6 (Tocilizumab) liều từ 4 – 8mg/kg/tháng và vẫn duy trì điều trị cơ bản với DMARDs. Sau 3 tháng điều trị với Tocilizumab, tỉ lệ cải thiện theo ACR‐Pedi 30,50,70 lần lượt là 92%,54% và 23%; ít hơn so với Baranov AA. và Imagawa T. 499 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 có thể do mẫu nghiên cứu của chúng tôi nặng hơn, thời điểm được dùng LPSH trễ hơn hoặc do liều lượng thuốc ít hơn(3,10). Đặc điểm về biến chứng Hội chứng thực bào máu là một biến chứng nặng, đe dọa tính mạng các bệnh nhân VKTNTP, nhất là thể hệ thống. 2/10 bệnh nhân thể hệ thống bị biến chứng thực bào máu, chiếm tỉ lệ 20% tương đương với nghiên cứu của Kejian Zhang (19,8%) và cao hơn ghi nhận trong y văn (7 ‐ 13%)(4,11). Một bệnh nhân không đáp ứng với phác đồ điều trị thực bào máu thứ phát và tử vong trong bệnh cảnh suy đa cơ quan. Biểu hiện của biến chứng thực bào máu gần giống với đợt tiến triển nặng của VKTNTP thể hệ thống nên cần phải cảnh giác biến chứng này trước khi nghĩ đến tiến triển nặng của bệnh. 71,4% bị chậm tăng trưởng chiều cao, cao hơn Nikishina I. và Shapovalenko A. (40% trong số 170 trẻ VKTNTP có thời gian mắc bệnh trung bình là 5,1 năm)(14). Chậm tăng trưởng chiều cao có liên quan đến mức độ nặng, thời gian bị bệnh cũng như thời gian điều trị Corticoids. 57,1% bị thiếu máu, tương đương nghiên cứu của Alexeeva EI.(1). Thiếu máu ở trẻ VKTNTP do nhiều yếu tố kết hợp như thiếu sắt, tăng nồng độ IL‐6 gây cản trở phân phối sắt, sắt không được sử dụng, mất máu mạn ở dạ dày ruột do dùng thuốc kháng viêm 14,3% bị viêm màng bồ đào, cao hơn Heiligenhaus A. là 12% trong nhóm trẻ VKTNTP chung(9). 17,9% bị đục thủy tinh thể do sử dụng Corticoids liều cao, kéo dài. Các trẻ này đều có thời gian sử dụng Corticoids > 2 năm. 82,1% bị loãng xương. Theo Cassidy JT. và Haughen M., loãng xương do hậu quả của q trình viêm tiến triển khơng được kiểm sốt tốt và có liên quan với thời gian, liều lượng Corticoids(4). 71,4% bị các biến chứng liên quan đến cơ xương khớp như cứng khớp, teo cơ quanh khớp, khác biệt chiều dài chi. Phòng ngừa cứng khớp, teo cơ bằng cách kiểm sốt hoạt tính bệnh, khống chế phản ứng viêm. 78,6% bị hội chứng Cushing; 28,6% bị tăng huyết áp; 3,6% bị suy thượng thận cấp do sử dụng Corticoids. 4 500 bệnh nhân bị tổn thương gan và 1 bệnh nhân bị viêm phổi kẽ khi dùng MTX. 2 bệnh nhân bị sốc phản vệ và 1 bệnh nhân bị dị ứng khi sử dụng Tocilizumab. KẾT LUẬN Tỉ lệ VKTNTP kháng trị là 10,9%, phần lớn thuộc thể hệ thống và thể đa khớp. Bệnh nhân nữ chiếm ưu thế với tỉ lệ nữ/nam là 1,8/1. Đây là nhóm bệnh có phản ứng viêm tăng cao, tổn thương xương khớp nặng với nhiều biến chứng tồn thân nguy hiểm do hoạt tính bệnh tiến triển và do thuốc điều trị. Trước khi có biểu hiện kháng trị, tất cả bệnh nhân đều cần DMARDs phối hợp với các thuốc kháng viêm và bị lệ thuộc Corticoids với liều khá cao (0,99 ± 0,33mg/kg/ngày). Khi kháng trị, nhiều biện pháp điều trị đã được áp dụng như tăng liều Corticoids, tối ưu hóa liều MTX, phối hợp các DMARDs cổ điển… nhưng kết quả còn hạn chế. Bệnh có đáp ứng với LPSH, giúp cải thiện triệu chứng và giảm liều Corticoids đang lệ thuộc. TÀI LIỆU THAM KHẢO Alexeeva EI (2011), “Efficacy and safety of repeat courses of Rituximab treatment in patients with severe refractory juvenile idiopathic arthritis”, Clin Rheumatol, 30, pp. 1163‐ 1235. American College of Rheumatology (2011), “ACR 2011 Recommendations for the Treatment of Juvenile idiopathic arthritis”, from: http://www.rheumatology.org. Baranov AA (2011), “Biologic Therapy in Patients with Juvenile Idiopathic Arthritis – A Unique Single Centre Experience at the Scientific‐Research Pediatric Centre in the Russian Federation”, Clin Rheumatol, 32, pp. 1153‐1175. Cassidy JT (2010), “Chonic arthritis”, Textbook of pediatric rheumatology, 6th edition, Elsevier Saunders, Philadelphia, pp. 221‐324. Cynthia S (2009), “Dental and facial characteristics of patients with juvenile idiopathic arthritis”, Rev. Bras. Reumatol, 49, pp. 87‐112 De Kleer IM (2004), “Autologous stem cell transplantation for refractory juvenile idiopathic arthritis: analysis of clinical effects, mortality, and transplant related morbidity”, Ann Rheum Dis, 63(2), pp. 1318‐1326. Femke HM (2009), “Long‐term effectiveness and safety of Etanercept in Juvenile Idiopathic Arthritis”, Annals of the Rheumatic Diseases, 68, pp. 635‐676. Flato M (2003), “Prognostic factors in juvenile rheumatoid arthritis: a case‐conrtrol study revealing early predic‐tors and outcome after 14.9 years”, J Rheumatol, 30(3), pp. 386‐479. Heiligenhaus A, Niewerth M, Ganser G, et al (2007), “Prevalence and complications of uveitis in juvenile idiopathic arthritis in a population‐based nation‐wide study Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 10 11 12 13 14 in Germany: suggested modification of the current screening guidelines”, Rheumatology, 46(6), pp. 1015‐1024. Imagawa T, Ozawa R, Miyamae T, et al (2007), “Efficacy and safety in 48‐week treatment of Tocilizumab in children with polyarticular course juvenile idiopathic arthritis with polyarticular or oligoarticular onset”, Ann Rheum Dis, 66, pp. 550‐552. Kejian Z (2008), “Macrophage Activation Syndrome in Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis is Associated With MUNC13‐4 Gene Polymorphisms”, Arthritis Rheum, 58(8), pp. 2892‐2896. Kuo HC, Yu HR, Wu CC, Chang LS, Yang KD (2011), “Etanercept treatment for children with refractory juvenile idiopathic arthritis”, J Microbiol Immunol Infect, 44(9), pp. 52‐ 56. Liz W (2009), “The adult patient with polyarticular juvenile idiopathic arthritis”, Rev. Bras. Reumatol.,49, pp. 120‐132. Nikishina I and Shapovalenko A (2008), “Growth retardation in patients with juvenile idiopathic arthritis and growth hormone therapy” Pediatric Rheumatology, 6, pp. 50‐51. Nhi Khoa 15 16 17 18 Nghiên cứu Y học Ravelli A, Martini A (2003), “Early predictors of outcome in juvenile idiopathic arthritis”, Clin Exp Rheumatol, 21, pp. 89‐ 93. Spiegel LR (2000), “Early predictors of poor functional outcome in systemic‐onset juvenile rhematoid arthritis: a multicenter cohort study”, Arthritis Rheum, 4, pp. 2409‐2411. Taunton RS and Ilona SS (2010), “Juvenile Idiopathic Arthritis”, ABC of Rheumatology, 2, pp. 85‐97. Van Rossum MA (2003), “Radiologic features in juvenile idiopathic arthritis: a first step in the development of a standardized assessment method”, Arthritis Rheum, 48, pp. 507‐522. Ngày nhận bài báo: 01/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/11/2013 Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014 501 ... Tất cả trẻ dưới 16 tuổi nhập viện vào khoa Tim mạch bệnh viện Nhi Đồng 2 được chẩn đốn VKTNTP có biểu hiện kháng trị từ 01 /20 08 đến tháng 7 /20 13. Tiêu chí chọn mẫu Tiêu chí đưa vào ... trị VKTNTP kháng trị( 4,16). Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu về nhóm VKTNTP kháng trị, việc điều trị còn gặp nhi u khó khăn. Tiêu chuẩn kháng trị: VKTNTP được coi là kháng trị khi các triệu chứng của bệnh vẫn tồn ... thuốc điều trị xảy ra càng cao(15). Đặc điểm lâm sàng Số khớp viêm Số khớp viêm trung bình khi bệnh nhân kháng trị là 10,7 ± 5,6 khớp; tương đương với Alexeeva EI. là 11,8 ± 2, 4 khớp( 1). Điều