Đang tải... (xem toàn văn)
Nội dung của bài viết trình bày về biến dạng bàn chân rớt chỉ tình trạng mất khả năng duỗi cổ bàn chân (hay gập lưng ) gây khó khăn trong đi lại, đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng cổ bàn chân của phương pháp phẫu thuật chuyển gân chày sau ra trước trong điều trị biến dạng bàn chân rớt.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 PHẪU THUẬT CHUYỂN GÂN CHÀY SAU TRONG ĐIỀU TRỊ BIẾN DẠNG BÀN CHÂN RỚT Phan Vĩnh Sơn*, Trương Trí Hữu* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Biến dạng bàn chân rớt chỉ tình trạng mất khả năng duỗi cổ bàn chân (hay gập lưng ) gây khó khăn trong đi lại, ngun do hay gặp là tổn thương thần kinh mác sâu hay một phần thần kinh tọa. Hiện nay với tình hình các phẫu thuật chỉnh hình phát triển mạnh như thay khớp háng, thay khớp gối… thỉnh thoảng có để lại biến chứng phẫu thuật bàn chấn rớt gây nỗi khó chịu lớn cho người bệnh. Phẫu thuật chuyển gân chày sau ra trước giúp phục hồi chức năng duỗi cổ bàn chân khi đi , cải thiện lại dáng đi cho người bệnh. Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng cổ bàn chân của phương pháp phẫu thuật chuyển gân chày sau ra trước trong điều trị biến dạng bàn chân rớt. Phương pháp: Nghiên cứu mô tả tiền cứu 6 bệnh nhân được phẫu thuật chuyển gân từ 1/2012 ‐ 11/2013 tại khoa Bệnh Viện Chấn Thương Chỉnh Hình , thời gian theo dõi trung bình 11 tháng. Gân chày sau được tách khỏi nơi bám tận và chuyển ra trước đi qua màng gian cốt cẳng chân sau đó được đính vào xương chêm giữa bằng vít sinh học. Đánh giá kết quả theo tiêu chuẩn của Carayon. Kết quả: 6 trường hợp sau mổ đạt kết quả tốt. Phục hồi gập lưng bàn chân Kết luận: Phẫu thuật chuyển gân chày sau là phương pháp có hiệu quả trong điều trị phục hồi gập lòng bàn chân vả cải thiện dáng đi trong biến dạng bàn chân rớt. Từ khóa: Bàn chân rớt, Phẫu thuật chuyển gân chày sau ra trước ABSTRACT TIBIALIS POSTERIOR TENDON TRANSFER FOR THE TREATMENT OF THE DROP FOOT Phan Vinh Son, Truong Tri Huu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 460 ‐ 463 Introduction: Foot drop is a gait abnormality in which the dropping of the forefoot happens due to weakness, damage to the common fibular nerve or partial injury of the sciatic nerve to cause the paralysis of muscles in the anterior portion of the lower leg. Now , the development the orthopedic surgery such as total hip arthroplasty , total knee arthroplasty…rarely had the complication of peroneal nerve palsy . If it is left untreated, the loss dorsi‐flexion of the ankle result in severe functional disability in walking. The transfer of the tibialis posterior tendon to the paralysed tendons on the anterior aspect of the foot to improve the function of the dorsi‐ flexion of the ankle and walking gait for the patient. Objectives: We evaluate the results in functional restore of the dorsi‐ flexion ankle of the patients who underwent tibialis posterior tendon transfer for the treatment of the drop foot Methods: Descriptive study 5 cases who underwent tibialis posterior tendon transfer for drop foot from 1/2012‐ 11‐2013. the mean follow‐up 11 months in Hospital for Traumatology‐ orthopedic Hochiminh City. The tibialis posterior tendon was detached from its insertion , then transferred to the dorsum of the foot. The results were evaluated according the criteria of Crayon. Results: The mean preoperative drop foot angle was 35 degrees. The mean posoperative active dorsiflexion * Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình TP.HCM Tác giả liên lạc: TS.BS. Trương Trí Hữu ĐT 0918591576 460 Email: truongtrihuu@gmail.com Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học was 10,4 degree, plantar flexion 30,5 degrees. The resuls were good in all 5 feet. Conclusion: Tibialis posterior tendon transfer for drop foot highly succesful results in the restoration of active dorsiflexion and improves the gait walking. Key words: Foot drop, tibialis posterior tendon transfer ĐẶT VẤN ĐỀ Mục tiêu nghiên cứu Hiện nay các phẫu thuật lớn về chấn thương chỉn hình phát triển mạnh trong cả nước như thay khớp háng hay thay khớp gối toàn phần. Tuy nhiên thỉnh thoảng cũng xuất hiện các biến chứng do tổn thương thần kinh mác chung (hông khoeo ngồi) hay một phần thần kinh tọa để lại di chứng bàn chân rớt, làm mất chức năng duỗi cổ chân, gây khó chịu cho người bệnh khi đi. Bàn chân rớt là tình trạng mất khả năng gập lưng, ngun nhân từ việc yếu liệt nhóm cơ cẳng chân trước do thần kinh hơng khoeo ngồi chi phối, do đó ngón chân thường bị kéo lê trên đường khi bước đi. Người bệnh thường phải gấp gối và háng hơn bình thường, hoặc phải sử dụng một số loại nẹp nâng đỡ cổ chân để bước đi. Lâu dần, sự mất cân bằng phần mềm do sự co rút của nhóm cơ cẳng chân sau sẽ gây ra lỏng lẻo khớp cổ chân và biến dạng gập lòng bàn chân(4,9). Tại BV CTCH đa phần biến chứng bàn chân rớt đều không tự hồi phục, bệnh nhân đến muộn trên 6 tháng từ các nơi khác chuyển đến cho nên vấn đề điều trị phẫu thuật chuyển gân cần được đặt ra để tái lập cân bằng cơ vùng cổ bàn chân khi đi. Phẫu thuật cũng đều nhằm mục tiêu gập lưng bàn chân và có dáng đi bình thường. Trong đó, phẫu thuật chuyển gân chày sau ra trước vừa phục hồi chức năng gập lưng bàn chân vừa ngăn ngừa biến dạng gập lòng bàn chân(8). Đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng cổ bàn chân của phương pháp phẫu thuật chuyển gân chày sau ra trước trong điều trị biến dạng bàn chân rớt. Phẫu thuật chuyển gân lần đầu tiên được Ober mơ tả 1933, tác giả chuyển gân chày sau vòng qua xương chày dưới da đến đính vào nền xương bàn 3(8). Năm 1954, Watkins mô tả phương pháp chuyển gân chày sau tương tự nhưng đường đi qua màng gian cốt. Cả hai phương pháp đều cho kết quả tốt trong điều trị biến dạng bàn chân rớt(3,10). Chấn Thương Chỉnh Hình PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Theo dõi và đánh giá kết quả của 6 bệnh nhân sau mổ chuyển gân chày sau từ tháng 1/2012‐ 11/2013. Thời gian theo dõi trung bình 11 tháng (8 – 19 tháng), trong đó có 4 nam, 2 nữ, cả 6 trường hợp đều do ngun nhân tổn thương thần kinh mác chung trong đó 2 trường hợp sau mổ kết hợp xương mâm chày, 1 sau mổ đính nơi bám dây chằng chéo sau, 2 sau mổ thay khớp háng, 1 do vết thương vùng cẳng chân. Góc cổ chân biến dạng trước mổ là 250. Đánh giá bệnh nhân trước mổ về sức cơ, mức độ co rút gân gót, X‐quang cổ chân. Điều kiện phẫu thuật nhóm cơ chày sau, gấp ngón cái dài và gấp các ngón dài có sức cơ bình thường + 5. PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT Rạch da đường thứ nhất 3 cm mặt trước trên xương ghe, tách gân chày sau khỏi điểm bám vào củ xương ghe có lấy thêm một mảnh xương ghe 3‐ 5mm. Khâu chỉ đánh dấu đầu gân xương. Rạch da đường thứ hai phía trên mắt cá trong 5cm, xác định gân cơ chày sau và kéo gân tách riêng ra khỏi nhóm cơ gấp. Rạch da đường thứ ba sát bờ ngồi mào chày, bóc tách màng gian cốt cẳng chân, chuyển gân chày sau ra khoang trước cẳng chân đi qua màng gian cốt. Rạch da phía trước cổ chân nơi mâc giữ gân duỗi luồn gân qua khâu vào chỗ tách đơi gân duỗi ngón cái dài và duỗi chung. Tiếp tục rạch da đường cuối cùng ngay trên xương chêm giữa, luồn đầu gân chày sau đi xuống dưới mạc giữ gân duỗi đến điểm bám 461 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học mới là xương chêm giữa. Khoan đường hầm, cố định gân vào xương bằng một vít sinh học. Đóng vết mổ từng lớp, bó bột đùi bàn chân gối gập 300, gập lưng bàn chân 200. Hình 1: Mơ tả phẫu thuật chuyển gân chày sau ra trước qua màng gian cốt Theo dõi hậu phẫu và phục hồi chức năng BÀN LUẬN Bột cẳng bàn chân được giữ trong 8 tuần, sau đó được thay thế bằng giày nẹp cẳng bàn chân giữ cổ chân trung tính thêm 12 tuần. Biến dạng bàn chân rớt do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra, thường gặp do tổn thương thần kinh mác chung(1). Vấn đề thương tổn các trường hợp trên theo hỏi bệnh sử người bệnh đều xảy ra sau các phẫu thuật chỉnh hình, trong đó 2 trường hợp sau mổ kết hợp xương mâm chày, 1 sau mổ đính nơi bám dây chằng chéo sau, 2 sau mổ thay khớp háng, 1 do vết thương vùng cẳng chân. Đề tài này là một hồi chuông cần báo động cho các phẫu thuật viên chỉnh hình. Ngun tắc xử trí, cần điều trị tổn thương thần kinh trước, nếu khơng hồi phục theo dơi thần kinh trên 6 tháng sẽ tiến hành phẫu thuật chuyển gân. Đối với những tổn thương trong thời gian dài gây ra biến dạng xương vùng cổ bàn chân thì cần chỉnh biến dạng xương trước. Tập gập lưng bàn chân chủ động sau khi bỏ bột, trong thời gian này khơng khuyến khích bệnh nhân gập lòng bàn chân. Đi chống nặng chân vào tháng thứ 3 sau mổ. Đánh giá kết quả sau mổ dựa vào bảng tiêu chuẩn Carayon(3) bằng cách đo tầm vận động khớp cổ chân chủ động. Bảng 1: Bảng tiêu chuẩn Carayon(3) Gập lưng bàn chân Gập lòng bàn chân Tầm vận động Rất tốt >150 Tốt 5-150 >300 15-200 >40C 20-300 Trung bình Xấu 00 Khơng sửa 100 biến dạng KẾT QUẢ Trước mổ độ rớt bàn chân (bàn chân gấp lòng) trung bình 350.Dáng đi trước mổ các ngón chân quét mặt đất, mất cảm giác lưng bàn chân. Đo EMG tổn thương thần kinh mác chung thối hóa sợi trục hồn tồn khơng hồi phục. Sau mổ 8 tháng: Gập lưng bàn chân chủ động trung bình 10,40 (5‐120). Gập lòng bàn chân chủ động trung bình 30,50 (30‐400). Theo tiêu chuẩn phục hồi của Carayon 6 trường hợp đạt kết quả tốt (100%). Khơng phục hồi cảm giác Khơng nhiễm trùng. 462 Đường đi của gân có thể lựa chọn dưới da hoặc màng gian cốt. Đường dưới da có thể gây mất thẩm mỹ, thiếu gân và dễ gây lật ngửa bàn chân. Đường đi qua màng gian cốt sinh lý hơn tuy nhiên có thể gây dính, tổn thương mạch máu(1,7). Nghiên cứu của Goh và cộng sự cho thấy đường đi qua màng gian cốt hiệu quả hơn trong gập lưng bàn chân về mặt cơ sinh học(5). Gân chày sau được chuyển ra trước cổ chân có thể được đính xương ghép vào xương chêm, kèm khâu vào gân vùng cổ chân trên đường đi ngang qua vùng mạc gân duỗi(9). Chúng tơi có áp dụng kỹ thuật tiến bộ chọn phương pháp cố định vào xương chêm giữa bằng vít sinh học, phương pháp cố định khá vững chắc giúp dễ lành. Do có khâu một phần vào gân duỗi trên đường đi để giảm bớt biến Chun Đề Ngoại Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 dạng rũ của ngón chân(7). Tuy nhiên khoan đường hâm xương chêm giữa ở bàn chân trước có thể gây đau viêm tại nơi khoan đường hầm(6,8). KẾT LUẬN Biến chứng bàn chân rớt sau phẫu thuật lớn chỉnh hình chi dưới như thay khớp cần phải được quan tâm đối với các phẫu thuật viên chỉnh hình. Phẫu thuật chuyển gân chày sau đi qua màng gian cốt, cố định vào xương chêm giữa có hiệu quả trong điều trị biến dạng bàn chân rớt. 10 Nghiên cứu Y học D’Atous JL, Mac William BA (2005). Superficial versus deep transfer of the posterior tibialis tendon. J Pediatr Orthop; 25: 245‐8. Goh JC, Lee PY, Lee EH, Bose K (1995). Biomechanical study on tibialis posterior tendon transfers. Clin Orthop Relat Res; 319: 297‐302. Harris JR, Brand PW (1966). Patterns of disintegration of the tarsus in the anaesthetic foot. J Bone Joint Surg; 48: 4‐16. Hove LM, Nilsen PT (1998). Posterior tibial tendon transfer for drop foot. 20 cases followed for 1‐5 years. Acta Orthop Scand; 69: 608‐10. Richard BM (1989), Interosseous transfer of tibialis posterior for common peroneal palsy. J Bone Joint Surg; 71: 834‐837. Wiesseman GJ (1981). Tendon transfers for peripheral nerve injuries of the lower extremity. Orthop Clin North Am;12: 459‐67. Yeap JS, Birsch R, Singh D (2001). Long‐term results of tibialis posterior tendon transfer for drop foot. Int Orthop; 25: 114‐8. TÀI LIỆU THAM KHẢO Andersen JG (1963). Foot drop in leprosy and its surgical correction. Acta Orthop Scand; 33: 151‐71. Bari MM, Islam AK, Haque AK (1996). Surgical reconstruction of leprotic foot drop. Lepr Rev; 67(3):200‐202 Carayon A, Bourrel P (1967). Dual transfer of the posterior tibial and flexor digitorum longus tendons for drop foot. Report of thirty cases. J Bone Joint Surg; 49: 144‐8. Chấn Thương Chỉnh Hình Ngày nhận bài báo: 30/10/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 18/11/2013 Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014 463 ... bàn chân vừa ngăn ngừa biến dạng gập lòng bàn chân( 8). Đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng cổ bàn chân của phương pháp phẫu thuật chuyển gân chày sau ra trước trong điều trị biến dạng ... đối với các phẫu thuật viên chỉnh hình. Phẫu thuật chuyển gân chày sau đi qua màng gian cốt, cố định vào xương chêm giữa có hiệu quả trong điều trị biến dạng bàn chân rớt. 10 Nghiên cứu Y học... gân chày sau ra trước trong điều trị biến dạng bàn chân rớt. Phẫu thuật chuyển gân lần đầu tiên được Ober mơ tả 1933, tác giả chuyển gân chày sau vòng qua xương chày dưới da đến đính vào nền xương bàn