Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm nhận xét nguyên nhân tử vong và nặng xin về tại khoa săn sóc đặc biệt Bệnh viện Bình Dân từ tháng 9/2005 đến tháng 8/2006. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học NHẬN XÉT NGUYÊN NHÂN TỬ VONG VÀ NẶNG XIN VỀ TẠI KHOA SĂN SĨC ĐẶC BIỆT BỆNH VIỆN BÌNH DÂN TỪ THÁNG 9/2005 ĐẾN THÁNG 8/2006 Lê Thị Hồng * cộng TÓM TẮT Mục tiêu: bệnh viện tử vong săn sóc đặc biệt ln cao nơn khoa khác, mục tiêu xem bệnh lý thường gặp gây tử vong nguy tử bệnh viện Bình Dân, để từ có cách tiếp cận điều trị trang bị thêm kiến thức trang thiết bị cần thiết để làm thấp tỉ lệ tử vong nguy tử Phương pháp: Mô tả hồi cứu, thu thập tất bệnh án tử vong nặng xin khoa Săn Sóc Đặc Biệt bệnh viện Bình Dân từ tháng 9/05 đến tháng /06 Kết quả: có tất 94 bệnh nhân nặng xin tử vong, bệnh khối tổng quát 71 ca, chiếm 75,53%, bệnh khối niệu 23 ca, chiếm 24,47%, tuổi cao 92, thấp 24.Các nguyên nhân tử vong nặng xin đa số : sốc nhiễm khuẩn, suy đa quan; sốc máu, rối loạn đông máu; viêm phổi nhiễm khuẩn bệnh viện gây suy hô hấp Các nguyên nhân gặp hơn: suy thận biến chứng, xơ gan gây suy gan biến chứng,tai biến mạch máu não; nhồi máu tim Có 13 ca chưa rõ nguyên nhân không đủ kiện lâm sàng cận lâm sàng để kết luận Bàn luận: Những yếu tố nguy góp phần tăng tỉ lệ tử vong: tuổi cao yếu tố tiên lượng quan trọng, kèm theo q trình lão hóa quan nên bệnh nhân dung nạp với biến chứng; tình trạng dinh dưỡng kém,điều trị khởi đầu chưa phù hợp bệnh chuyển xuống săn sóc đặc biệt trễ Tất thay đỗi dẫn đến diễn tiến nặng bệnh nhân có biểu thay đổi dấu hiệu sinh tồn, theo dõi kỹ dấu hiệu sinh tồn, tìm hiểu nguyên nhân hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, xem bệnh bệnh nhân bệnh để có chiến lược điều trị thích hợp từ đầu, áp dụng liệu pháp xuống thang kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng sốc nhiễm khuẩn, bên cạnh ý dinh dưỡng, ý yếu tố nguy viêm phổi nhiễm khuẩn bệnh viện góp phần cải thiện tỉ lệ tử vong ABSTRACT THE CAUSE OF DEATHS AND MORTALLY SERIOUS IN INTENSIVE CARE UNIT OF BINH DAN HOSPITAL FROM 9/2005 TO 8/2006 Le Thi Hong et al.* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No - 2008: 150 - 164 Objective: The mortality in ICU is one issue in which critical care provider are interested The research aims to determine cause of deaths mortality and infective factors in ICU Binh Dan hospital from 9/05 to 8/06 Method: All medical records of deaths and mortally serious in ICU during this period are assessed perspectively Result: There were ninety four patients deaths and mortally serious.Sevre sepsis, septic shock, coagulation disorder and multiorgan dysfunction are the most common cause of death and mortally serious Several effective factor are : age,severe chronic disease, patients severity score, bad nutrition, late of diagnosis posoperative peritonitis, late therapy sepsis before admission to the ICU, apprance of multiorgan failure, decrease of albumin concentration, appearance of nosocomia Conclusion: Close up vital signals, when the patients have the systematic inflamatory respond * Bệnh viện Bình Dân Tp.HCM Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 149 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học syndrome we have to find the cause for accuracy treatment, good nutrition, early therapy sepsis effectively reduce the incidence of multiorgan dysfunction mortality - Mỗi loại chia nhỏ nhóm theo chẩn ĐẶT VẤN ĐỀ đốn ban đầu, phẫu thuật chương trình, cấp Trong bệnh viện, tử vong khoa săn sóc đặc cứu, số lần phẫu thuật,hay không phẫu thuật, biệt luôn cao khoa khác, tỉ lệ ghi nhận kiện có bệnh án tử vong khoa săn sóc đặc biệt khác - Chẩn đoán lúc xin tử vong nhau, bên cạnh tiến chẩn đoán - Nêu nhận xét theo chứng có điều trị ứng dụng khoa săn sóc đặc được, từ đưa đề xuất phù hợp biệt bệnh viện Bình Dân, từ thành lập khoa săn sóc đặc biệt (15 năm) chưa có nghiên KẾT QUẢ VÀ NHẬN XÉT cứu vấn đề Với mục đích nhìn lại Qua 12 tháng, có tất 94 bệnh nhân xin cách khách quan trường hợp tử vong tử vong, bao gồm: nam56, nữ 38, tuổi cao xin khoa, nguyên nhân yếu tố 92 thấp 24, tuổi trung bình cho ảnh hưởng đến tử vong, từ đóng góp số phái 62,58, bệnh khối niệu 23 ca, ý kiến điều trị, theo dõi diễn tiến bệnh lại thuộc khối tổng quát 71 ca bao gồm nhân, trang bị kiến thức cần nhiều bệnh thuộc chuyên khoa tiêu hoá, gan thiết cho tập thể bác sĩ khoa để trình mật, lồng ngực, mạch máu bệnh lý khác chăm sóc điều trị bệnh nhân khoa săn sóc Kết đặc biệt bệnh viện Bình Dân tốt Bảng : Phân bố theo loại phẫu thuật, lần phẫu mục tiêu nghiên cứu thuật, thời gian tử vong Mục tiêu tổng quát: xem bệnh lý thường gặp khoa gây tử vong nguy tử Mục tiêu chuyên biệt: cố thêm kiến thức cần thiết cho bác sĩ khoa tiêu chuẩn chẩn đoán sớm tiếp cận điều trị thích hợp đề xuất trang bị thêm trang thiết bị cần thiết, để theo dõi điều trị cho bệnh nhân tốt ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Bao gồm tất bệnh nhân nặng xin tử vong nhập khoa hồi sức cấp cứu 12 tháng, từ tháng 9-05 đến 8-06 Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Mô tả hồi cứu Cách thức tiến hành - Thu thập tất hồ sơ bệnh án tử vong xin khoa hồi sức cấp cứu thời gian - Thống kê theo loại bệnh: tổng quát, niệu Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 150 Phẫu thuật Số lần phẫu thuật Không Tử vong Tử vong (>30ng) ≤24h Phẫu thuật CT CC PT KPT 30 60 49 09 05 02 26 05 04 04 Trong 94 trường hợp, số có phẫu thuật 68 ca, 68 ca phẩu thuật có 30 ca phẫu thuật chương trình, 38 ca phẫu thuật cấp cứu, bệnh nhân phẫu thuật 01 lần 49, 09 bệnh nhân phẫu thuật 02 lần, 05 bệnh nhân phẫu thuật 03 lần 02 bệnh nhân phẫu thuật 04 lần với số lần phẫu thuật cấp cứu 60 lần Có 04 ca tử vong sau 01 tháng nằm viện 02 ung thư đường mật, 01 ung thư bóng vater phẫu thuật 03 lần tử vong bệnh cảnh viêm phúc mạc tiếp diễn dò tiêu hóa gây sốc nhiễm khuẩn suy đa quan, 01 làviêm phúc mạc tiếp diễn dò manh tràng bệnh nhân lao phổi Trong số ca tử vong ≤ 24h nằm viện có 05 ca phẫu thuật: 02 ca bệnh lý mạch máu (01 phình động mạch chủ bụng dạng túi, 01 ca tắc động mạch chủ bụng, tử vong sốc máu không hồi phục), 01 ca định phẫu thuật chưa thời điểm bệnh nhân suy Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 tim độ 3, 01 rối loạn đông máu xơ gan biến chứng /viêm gan siêu vi C, 01 AIDS gây viêm phúc mạc thủng ruột non nhiều chỗ; 04 ca chưa phẫu thuật có 02 ca đột quỵ theo dõi xuất huyết màng nhện, 01 ca vào viện bệnh cảnh sốc nhiễm khuẩn suy đa quan, 01 nghi ngờ sốc phản vệ ultravist /bệnh nhân thận ứ nước nhiễm khuẩn Bảng : Phân bố theo tuổi Tuổi 21- 31- 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 9130 40 100 Số ca 94 15 18 20 19 13 Tỷ lệ 2,13 5,32 15,96 19,15 21,28 20,21 13,83 2,13 % Nhóm tuổi 50 tuổi chiếm đa số Bảng 3: Phân bố theo loại bệnh niệu (theo chẩn đoán lúc vào) Chẩn đoán bệnh lý Số ca lúc vào Niệu U xơ tiền liệt tuyến 23 Nhiễm khuẩn niệu Thận ứ nước Suy thận→ chạy thận Bườu thận, bàng quang %khối % chung 21,74 30,43 17,39 17,39 5,32 7,45 4,25 4,25 13,04 3,19 Trong 05 ca liên quan đến u xơ tiền liệt tuyến phẫu thuật, 03 phẫu thuật chương trình, 02 phẫu thuật cấp cứu, có 01 ca phẫu thuật 02 lần Nguyên nhân tử vong : có 03 liên quan đến nhiễm khuẩn/02 ung thư tiền liệt tuyến, 01 rối loạn đông máu bệnh nhân rối loạn tăng sinh tuỷ, 01 suy hơ hấp hít thiếu máu bệnh nhân hậu phẫu ngày Trong 07 ca liên quan đến nhiễm khuẩn niệu : 04 ca phẫu thuật cấp cứu, 03 không phẫu thuật, nguyên nhân tử vong : 01 phẫu thuật bệnh cảnh sốc nhiễm khuẩn suy đa quan bệnh nhân tử vong sau h phẫu thuật (bệnh nhân có nhập viện trước 28 ngày có thận phải ứ nước II, phẫu thuật viêm ruột thừa sung huyết), 01 vào viện bệnh cảnh sốc nhiễm khuẩn sốc tim (bệnh nhân đặt JJ bệnh viện xuất viện 01 ngày sốt→ bệnh viện tỉnh 02 ngày sau → BVBD), 01 sốc nhiễm khuẩn suy đa quan lúc nhập viện, 01 chảy máu từ Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân Nghiên cứu Y học thận độc nhiễm khuẩn gây suy hô hấp, suy thận, 01 thận ứ nước nhiễm khuẩn mở thận da không hiệu gây sốc nhiễm khuẩn suy đa quan, 01 nhiễm khuẩn tiểu gây viêm phổi nhiễm khuẩn bệnh viện / bệnh nhân tiểu đường type 2, 01 thận ứ nước u sau phúc mạc chèn ép - Trong nhóm bệnh nhân suy thận có chạy thận: có 01 đặt JJ, 03 không phẫu thuật, nguyên nhân xin 02 ca nghi ngờ tai biến mạch máu não: 01 xảy lúc chạy thận, 01 đêm;01 tràn máu màng phổi viêm phổi gây suy hô hấp, 01 sốc nhiễm khuẩn thận ứ nước ung thư cổ tử cung chèn ép 02 niệu quản - Trong 04 ca liên quan đến thận ứ nước có 01 phẫu thuật cấp cứu sau 30 ngày nằm viện, 01 phẫu thuật chương trình, 02 khơng phẫu thuật Ngun nhân xin liên quan đến nhiễm khuẩn từ đường niệu - Trong 03 ca bệnh lý khác: 01 đột tử / bệnh nhân hậu phẫu cắt thận bướu, 01 bướu bàng quang chèn ép 02 niệu quản có định mở bọng đái da; 01 có bệnh phổi phế quản tắc nghẽn, tiểu đường type bướu bàng quang, không đồng ý điều trị tiếp xin Bảng : Phân bố theo bệnh tổng quát (theo chẩn đoán lúc vào): Tổng quát 71 Bệnh lý mạch máu Tai biến mạch máu não 21 29,58 4,22 22,34 3,19 Xơ gan→ XHTH,suy gan Bệnh lý đường mật Bệnh lý liên quan đến tụy Bệnh lý tiêu hóa Phẫu thuật tuyến giáp Phẫu thuật thực quản Bệnh lý khác 11,27 8,51 8,45 5,63 6,38 4,25 15 12,13 4,22 5,63 9,86 15,96 3,19 4,25 7,45 - Trong 21 ca liên quan đến bệnh lý mạch máu, có 12 ca bệnh lý động mạch chủ bụng (01 ca chẩn đoán phẫu thuật tắc ruột, phẫu thuật phình động mạch chủ bụng dạng túi, 01 ca phẫu thuật phình động mạch chủ bụng, bị xuất huyết tiêu hóa dò mảnh ghép vào hổng 151 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 tràng): có 05 ca phẫu thuật chương trình, 07 ca phẫu thuật cấp cứu, 02 ca phẫu thuật 04 lần, 01 phẫu thuật 03 lần Nguyên nhân xin về: 09 ca liên quan đến sốc máu hội chứng khoang bụng, 01 tai biến mạch máu não lúc chạy thân suy thận sau phẫu thuật, 01 suy thận cấp sau phẫu thuật, 01 đột tử theo dõi nhồi máu tim cấp/ hậu phẫu phình động mạch chủ –chậu Bệnh lý mạch máu khác 09 ca: 02 tắc động mạch chủ bụng, 03 ca tắc động mạch đùi (01 viêm nội tâm mạc bán cấp), 01 ca hẹp động mạch chậu đùi bên, 01 tắc động mạch mu chân tiểu đường, 02 tắc tĩnh mạch - Trong bệnh tai biến mạch máu não, 02 vào viện bệnh cảnh đột quỵ chọc dò dịch não tuỷ có máu, 01 ca dập não - Trong bệnh lý xơ gan,đa số viêm gan siêu vi vào viện với đủ biến chứng xơ gan, có 01 trường hợp khai khí đạo chưa thời điểm Nguyên nhân xin hôn mê gan rối loạn đông máu, 01 suy gan cấp gây hội chứng gan thận sau phẫu thuật chích FU vào khối u buộc động mạch gan / ung thư gan tái phát - Trong bệnh lý đường mật, có 02 ca nằm viện 01 tháng ung htư đường mật gây tắc mật nhiễm khuẩn, 01 ca vào bệnh cảnh sốc, 01 ca viêm túi mật địa suy tim độ 3, 01 ca vào bệnh cảnh sốc nhiễm khuẩn, 01 ca phẫu thuật nhiều lần bệnh viện tỉnh Nguyên nhân tử vong 03 rối loạn đông máu, 01 chưa rõ nguyên nhân, lại sốc nhiễm khuẩn - Trong bệnh lý liên quan đến tuỵ, có 01 viêm tuỵ cấp, 03 trường hợp khác ung thư (01 không phẫu thuật), 01 ung htư bóng vater, bị xuất huyết mô tuỵ hoại tử ăn lan vào mạch máu dò chỗ nối ruột gây viêm phúc mạc tiếp diễn không hồi phục(phẫu thuật lần) - Trong bệnh lý tiêu hóa có 06 ca vào viện viêm phúc mạc, 01 VPM thủng ruột non / AIDS thân nhân không đồng ý điều trị tiếp xin về, 03 ung thư đại tràng, 01 ung thư dày, 01 vào viện vị bẹn, 01 vào để đóng hậu Chun Đề HN KH KT BV Bình Dân 152 Nghiên cứu Y học môn tạm, 03 tắc ruột, 01 hẹp mơn vị Chỉ có 01 ca chưa phẫu thuật, tất ca lại phẫu thuật, có 02 ca phẫu thuật 02 lần, 02 ca phẫu thuật 03 lần Nguyên nhân tữ vong đa số sốc nhiễm khuẩn suy đa quan,trong có 01 ca chạy thận liên tục 02 lần không hiệu ổ nhiễm khuẩn chưa giải quyết, 03 ca phẫu thuật trễ, 01 ca chưa rỏ nguyên nhân - 03 ca phẫu thuật tuyến giáp, 01 cường giáp ổn, 01 nhân giáp độc/ rung nhĩ suy tim 2, 01 u giáp đa nhân / bệnh nhân 85 tuổi Nguyên nhân tử vong liên quan đến suy hô hấp cấp, 01 viêm phổi nhiễm khuẩn bệnh viện, 01 vào suy hô hấp cấp, ngưng tim - Trong bệnh lý liên quan đến phẫu thuật thực quản, tất ung thư nguyên nhân tử vong: 01 bàn phẫu thuật, tử vong chưa rõ nguyên nhân,03 trường hợp lại liên quan đến suy hô hấp, 01 xảy ngày hậu phẫu 3, 01 hậu phẫu 9,01 hậu phẫu 18, liên quan đến xì chỗ nối - Trong nhóm bệnh lý khác có 04 ung thư (01 ung htư phổi, 01 u trung thất tái phát chèn ép khí quản thấp gây suy hô hấp, 01 u sau phúc mạc di gan) 01 sốc ultravist, 01 viêm túi mật,01 tràn máu màng phổi lao, suy gan, thận thuốc Nguyên nhân xin 01 định phẫu thuật, 01 tử vong bàn mỗ, 01 ngưng tim chưa rõ nguyên nhân / hậu phẫu thứ 2h30 sau cắt thùy phổi, 01 suy gan suy kiệt nặng, 01 suy đa quan,01 sốc phản vệ, 02 suy hô hấp Bảng 4: Phân bố theo nguyên nhân tử vong xin Chẩn đoán tử vong, xin Số bệnh nhân Không rõ nguyên nhân 13 Sốc nhiễm khuẩn từ đường tiêu 15 hóa, gan mật, tuỵ Sốc nhiễm khuẩn từ đường niệu Suy hô hấp VPNTBV 15 Sốc máu, rối loạn đông máu 13 Tai biến mạch máu não Xơ gan biến chứng Nhiễm khuẩn huyết Suy thận suy hô hấp Bệnh lý khác Nhồi máu tim Tỉ lệ% 13,83 15,96 8,51 15,96 13,83 7,45 8,51 4,25 4,25 3,20 4,25 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN Tuổi Tử vong liên quan đến phẫu thuật cấp cứu nhiều chương trình (khơng tính lần phẩu thuật lại, 68 ca phẫu thuật có 38 ca phẫu thuật cấp cứu) Theo kết trên, tuổi trung bình nhóm bệnh nhân tử vong 62,58, không phẫu thuật chiếm 27,66%, tuổi 60 tử vong 57,45% Tuổi cao yếu tố tiên lượng quan trọng, kèm theo q trình lão hóa tất quan Tuổi cao không chống định phẫu thuật nhiên họ dung nạp với biến chứng, dễ bị nhiễm khuẩn suy đa quan Nghiên cứu Y học thơng fogarty fasciotomie sau lên rung thất TV, NMCT cấp - 01 ca đột tử sau phẫu thuật bướu thận hậu phẫu 3, liên quan đến thuyên tắc phổi - 02 ca liên quan đến phẫu thuật tuyến giáp, 01 ca khởi phát suy hơ hấp, có 01 ca sau suy hơ hấp có phù áo khoát, X quang ghi nhận trung thất rộng có Hb giảm, ngun nhân gây tình trạng suy hơ hấp có xn troponin I âm - 02 ca tử vong phòng mỗ, liên quan đến sốc máu? Thuyên tắc phổi? - 01 ca hậu phẫu 2h30 sau cắt thùy phổi K, có Hb=13,4→7,2g/dl Thời gian chuyển bệnh nhân đến Khoa Hồi Sức Cấp Cứu (HSCC) Tử vong liên quan đến sốc máu rối loạn đông máu Đa số trễ, trừ số có q trình nằm HSCC2 lúc diễn tiến nặng Đa số trường hợp có truyền máu khối lượng lớn, rối loạn đơng máu pha loảng máu, có kết hợp tình trạng gan xấu thiếu máu gan, thường gặp phình động mạch chủ bụng thận siêu âm có đầy dịch ổ bụng, bệnh nhân đa số thở máy, bụng căng, suy hô hấp liên quan đến hội chứng tăng áp lực ổ bụng gây suy đa quan, chứng lâm sàng có số trường hợp xn Hb> 8g/dl, X quang tim phổi không thấy tổn htương bệnh nhân bị suy hơ hấp Tình trạng dinh dưỡng Đa số bệnh nhân (BN) chuyển đến khoa có tình trạng dinh dưỡng kém, biểu lâm sàng suy kiệt, xn máu lympho đạm máu thấp Các tử vong không rõ nguyên nhân Trong 13 ca tử vong chưa rõ nguyên nhân, - 01 trường hợp nhiễm khuẩn huyết không rõ nguyên nhân, điều trị tích cực, nhiên có yếu tố góp phần hạ đường huyết dùng insulin không định - 01 trường hợp phẫu thuật chưa đùng thời điểm bệnh nhân có bệnh suy tim - 01 bệnh nhân có đủ hội chứng đáp ứng viêm hệ thống khơng ý sau bệnh nhân vào sốc, có hội chứng khoang bụng - 02 ca liên quan đến phẫu thuật cầu nối nách đùi hẹp tắc động mạch chậu đùi liên quan đến nhồi máu tim (NMCT) sốc máu (Hb: 12,3 → 5,13g/dl) Theo 38 ca phẫu thuật cầu nối nách đùi BVBD có ca tử vong/38 ca, NMCT xuất huyết - 01 ca phẫu thuật chương trình phình động mạch chủ, sau có biến chứng tắc mạch đùi Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân Tử vong liên quan đến sốc nhiễm khuẩn Thường xử trí chậm có 10 ca xử trí bệnh cảnh vào sốc nhiễm khuẩn, bệnh nhân có HCĐUVHT từ đầu Trong điều trị nhiễm khuẩn nặng quan trọng xử trí sớm đầu, dùng kháng sinh thích hợp Cấy máu dịch chưa thực thường quy, nên kết vi sinh hạn chế, số có kết cấy máu Pseudomonas, E coli, Enterobacter, Staphylo Kết vi sinh nhiễm khuẩn niệu thường E coli, Enterobacter, nhiễm khuẩn đường mật, tiêu hóa thường E coli, Enterobacter, Enterocoque, Klebsiela, Pseudomonas, Acinobacter 153 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Một số dò tiêu hóa gây viêm phúc mạc tiếp diễn, cuối dẫn đến suy đa quan cố gắng ni dinh dưỡng tồn thân bù sinh tố yếu tố vi lượng, nhiều bệnh nhân không đủ khả Nuôi ăn qua hổng tràng chưa ứng dụng nhiều Tử vong liên quan đến viêm phổi nhiễm khuẩn bệnh viện (VPNTBV), suy hơ hấp Đa số bệnh nhân VPNTBV có đầy đủ yếu tố nguy VPNTBV tuổi lớn, phẫu thuật bụng trên, phẫu thuật ngực, có bệnh nặng, dùng kháng sinh trước, thời gian nằm bệnh viện lâu Một số trường hợp có biểu suy hơ hấp, có ghi nhận chưa điều trị thích hợp chuyển đến khoa bệnh cảnh ngưng hô hấp, trụy mạch Kết đàm VPNTBV hạn chế chưa thực cách thường qui thời điểm BN đến khoa nguy tử nên chưa thực Một số kết cấy vi khuẩn thường gặp khoa săn sóc đặc biệt mức độ đề kháng kháng sinh cao Trong nhóm bệnh nhân suy hơ hấp có trường hợp liên quan đến khai khí đạo, bệnh nhân trụy mạch khai khí đạo xong, liên quan đến kỹ thuật Tử vong liên quan đến xơ gan Đa số liên quan đến biến chứng xơ gan rối loạn đông máu, hội chứng gan thận, ascite trơ với trị bệnh lý não gan Trong hồ sơ bệnh án ghi nhận thường dùng paracetamol chống viêm không corticoid mà để ý đến tình trạng gan bệnh nhân Nên hạn chế can thiệp xâm nhập nhựng bệnh nhân xơ gan có rối loạn đơng máu, có 01 trường hợp xơ gan, vỡ dãn tỉnh mạch thực quản, ascite, có rối loạn đơng máu suy hô hấp tăng áp lực bụng, thở máy nội khí quản định khai khí đạo bất thường nặng TQ, TCK, hậu bệnh nhân xuất huyết nhiều hôn mê Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 154 Nghiên cứu Y học Tử vong liên quan đến tai biến mạch máu não Ngoài trường hợp đột quỵ nhập bệnh viện, nguyên nhân nghĩ nhiều dị dạng mạch máu não (02 trường hợp) gây xuất huyết nhện,và 01 trường hợp xuất huyết não dập não Các trường hợp khác: 01 liên quan đến heparin gây xuất huyết não trình chạy thận có dùng heparin bệnh nhân có rối loạn tri giác suy thận sau phẫu thuật PĐMCB, 01 mê có HA tăng lúc chạy thận, 01 nghi xuất huyết não giảm tiểu cầu nặng nhiễm khuẩn huyết, 01 đột quỵ đêm/ chạy thận định kỳ Nhồi máu tim Theo y văn nghiên cứu phẫu thuật PĐMCB bvBình Dân nguyên nhân thường gặp BN phẫu thuật PĐMCB, chứng có cuả hồ sơ bệnh án có trường hợp NMCT khơng sóng Q, 01 NMCT có sóng Q, 01 NMCT tối cấp bệnh cảnh sốc nhiễm khuẩn NMCT xảy bệnh cảnh vừa phẫu thuật xong có số hạn chế dùng thuốc ly giải huyết khối, chống đơng, khơng có echo tim giường để đánh giá tình trạng chức thất trái, điều làm điều trị vơ khó khăn Về định phẫu thuật Có 02 ca khơng nên phẫu thuật Đó ca u xơ tiền liệt tuyến phẫu thuật mở bàng quang da / bệnh nhân 86 tuổi, có rối loạn tăng sinh tuỷ gây giảm dòng tiểu cầu bạch cầu (nguy nhiễm khuẩn rối loạn đông máu), sau phẫu thuật bị tai biến thủng bàng quang phải phẫu thuật lại gây rối loạn đông máu không hồi phục.Trường hợp lại la u giáp đa nhân bệnh nhân 85 tuổi, suy kiệt, khơng có chứng chèn ép khí quản hay nghi ngờ ung thư cả, bệnh nhân nhập viện chờ phẫu thuật sau phẫu thuật bị suy hô hấp viêm phổi nhiễm khuẩn bệnh viện, phải thở máy Có 02 ca phẫu thuật khơng thời điểm - 01 xơ gan, ascite gây hội chứng khoang bụng làm suy hô hấp phải thở máy, rối loạn Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 đông máu, chưa điều chỉnh rối loạn đơng máu lại phẫu thuật khai khí đạo hậu sau phẩu thuật bệnh nặng nặng thêm - 01 trường hợp viêm túi mật cấp/ bệnh nhân suy tim độ khai thác thăm khám chưa sát nên định phẫu thuật bệnh nhân truỵ mạch lúc phẫu thuật - Có 01 ca bị truỵ mạch sau khai khí đạo bệnh nhân bệnh phổi phế quản tắc nghẽn bệnh nhân tắc động mạch đùi trái thông fogarty không hiệu nên phẫu thuật đoạn chi thở máy suy hơ hấp, liên quan đến kỹ thuật Về theo dõi dấu sinh tồn điều trị nhiễm khuẩn - Trong nhiễm khuẩn liên quan đến niệu khoa hay bệnh lý thuộc khoa ngoại tổng quát, tất có thay đổi dấu hiệu sinh tồn lâm sàng, ý, chẩn đốn để phẫu thuật lại thường trễ nên phẫu thuật bệnh cảnh sốc kết khơng khả quan - Trong điều trị nhiễm khuẩn nặng hay sốc nhiễm khuẩn chưa điều trị theo biện pháp xuống thang, cấy máu dịch chưa thực thường qui - Những trường hợp suy hơ hấp, số có tổn thương nhu mơ phổi, số lại suy hơ hấp liên quan đến hội chứng khoang bụng, nguyên nhân gây hội chứng khoang bụng viêm phúc mạc, sau hồi sức lượng dịch máu nhiều, sau phẫu thuật phình động mạch chủ bụng vỡ, dịch đỏ khơng đơng ổ bụng, chướng quai ruột, gây đẩy hồnh lên cao hậu suy hơ hấp, trụy mạch, suy gan, thận (nhưng chưa có chứng cụ thể đo áp lực ổ bụng nên chưa thuyết phục) KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ Qua nhận xét hồi cứu chứng có hồ sơ bệnh án tử vong bệnh nặng xin khoa HSCC vòng 12 tháng, với 94 ca,tỉ lệ tử vong thấp so với bệnh nhân toàn diện, nhiên chăm sóc điều trị tích cực Chun Đề HN KH KT BV Bình Dân Nghiên cứu Y học hạ tỉ lệ đến mức thấp Nguyên nhân tử vong gặp nhiều nhiễm khuẩn (viêm phổi nhiễm khuẩn bệnh viện gây suy hô hấp, sốc nhiễm khuẩn gây suy đa quan), sốc máu rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu nhiễm khuẩn nặng, số xử trí chậm định chưa phù hợp, qua thực tế để q trình chăm sóc điều trị bệnh nhân bệnh viên Bình Dân, chúng tơi có số đề nghị sau: Về thuốc - Dùng kháng sinh đủ liều, dùng kháng sinh dự phòng nên theo hướng dẫn kháng sinh phòng ngừa phẫu thuật, trường hợp nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn lực chọn kháng sinh khởi đầu nên theo nghiệm pháp xuống thang, - Điều trị heparin liệu pháp chống đơng phải đạt mục đích TCK gấp 1,5 lần bình thường - Hạn chế dùng: paracetamol trị giảm đau hạ sốt bệnh cảnh xơ gan, suy gan, thuốc chống viêm noncorticosteroid giảm đau bệnh nhân lớn tuổi - Ngưng aspirin nhiều ngày trước phẫu thuật để phòng chảy máu sau phẫu thuật - Trong cấp cứu ngưng hô hấp tuần hồn, điều trị nhịp chậm vơ tâm thu, liều atropin tối thiểu cho lần ống (0,5mg) tổng liều 2mg dùng liều tối thiểu < 0,5mg gây nhịp tim chậm -Trong phòng lt kích xúc tốt nên dùng ranitidin hoăïc sulcralfate dùng nhóm ức chế bơm proton trừ bệnh nhân có bệnh lý viêm loét dày rõ Trong theo dõi tắc động mạch → đánh giá triệu chứng 5P, xử trí sớm có liệt hay dị cảm chi - Trong suy thận mãn nên kiểm soát HA≤ 130/80mmHg theo khuyến cáo JNC VII Vì suy dinh dưỡng kéo dài tiến trình nhiễm khuẩn tăng nguy biến chứng ý dinh dưỡng cho bệnh nhân dinh dưỡng đóng vai trò quan trọng lành bệnh bệnh 155 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 nhân hạn chế nhiễm khuẩn, nuôi ăn sớm tốt, có ống ni ăn qua hổng tràng đặt bác sĩ nội soi tiêu hóa để thực nuôi ăn sớm ống Theo dõi sát dấu sinh tồn (khoa phòng) đa số có thay đổi dấu hiệu sinh tồn trước có dấu chứng nặng, ứng dụng tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn chẩn đốn để có kế hoạch điều trị kịp thời Cấy máu thường qui lần vị trí khác trường hợp nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết Cấy soi tươi dịch ổ bụng, dịch vết mổ, dịch mật, dịch dẫn lưu thường qui Cấy đầu catheter tỉnh mạch trung tâm, nước tiểu nghi ngờ nhiễm khuẩn Cấy đàm nội khí quản bệnh nhân có thở máy > 24h Giảm tối đa yếu tố nguy VPNTBV: hút thuốc, albumin máu thấp(