Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu tiến hành nhằm đánh giá tính an toàn và hiệu quả của kỹ thuật cắt tuyến giáp nội soi với cách tiếp cận tuyến giáp từ vùng nách và quầng vú đồng thời báo cáo 20 trường hợp cắt tuyến giáp nội soi điều trị bướu giáp nhân lành tính tại bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM từ 21/12/2010 đến 24/06/2011.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TUYẾN GIÁP ĐIỀU TRỊ BƯỚU GIÁP NHÂN LÀNH TÍNH: 20 TRƯỜNG HỢP ĐẦU TIÊN * ** Phạm Cơng Khánh , Nguyễn Hữu Thịnh TĨM TẮT Mở đầu: Phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp thực nhiều nơi giới Mục tiêu: Chúng tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá tính an tồn hiệu kỹ thuật cắt tuyến giáp nội soi với cách tiếp cận tuyến giáp từ vùng nách quầng vú Phương pháp: Chúng báo cáo 20 trường hợp (18 nữ nam, tuổi trung bình 36,8 (25 - 56)) cắt tuyến giáp nội soi điều trị bướu giáp nhân lành tính bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM từ 21/12/2010 đến 24/06/2011 Kết quả: Kích thước trung bình bướu giáp siêu âm 3,2 ± 1,25 (2 - 4)cm Phương pháp phẫu thuật: 15 trường hợp cắt gần trọn thùy, trường hợp cắt gần trọn thùy tuyến giáp Thời gian mổ trung bình thùy 73 phút, hai thùy 137,5 phút Khơng có trường hợp bị tai biến biến chứng Thời gian nằm viện trung bình 1,5 (1 - 2) ngày Kết luận: Phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp kỹ thuật an toàn hiệu Phẫu thuật mang lại hài lòng cao bệnh nhân tính thẩm mỹ Từ khóa: phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp, cắt tuyến giáp nội soi, bướu giáp ABSTRACT TOTAL ENDOSCOPIC THYROIDECTOMY FOR BENIGN THYROID NODULES: EXPERIENCE OF 20 CASES Pham Cong Khanh, Nguyen Huu Thinh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 47 - 52 Background: Endoscopic thyroidectomy is widely applied by many centers worldwide Objectives: We perform this study with endoscopic thyroidectomy using breast areola and ipsilateral axillary approach to evaluate its safety and feasibility Methods: From December 21st 2010 to June 24th 2011, the study group was comprised of 20 consecutive patients with benign thyroid nodules (18 women and men; mean age, 36.8 (range, 25–56) years) Results: The mean maximum diameter of the tumor was 3.2 ± 1.25 cm (range, 2–4) cm Endoscopic procedures were 15 lobectomies, and subtotal thyroidectomies The mean operating time was 73 minutes for lobectomy and 137.5 minutes for subtotal thyroidectomy There was no case of complication and morbidity The mean length of the hospital stay was 1.5 (range, 1–2) days Conclusions: Endoscopic thyroidectomy using breast areola and ipsilateral axillary approach is safe and feasible The cosmetic results were considered good and excellent by all patients Keywords: Endoscopic thyroidectomy, thyroid nodules BV Đại học Y Dược TPHCM BM Ngoại – Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: Bs Phạm Công Khánh * ** ĐT: 0989702695 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Email : phckhanh@yahoo.com 47 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Trong nhiều thập niên qua, từ ca cắt túi mật nội soi thực vào năm 1982, phẫu thuật nội soi thu hút ý ứng dụng rộng rãi nhiều chuyên ngành phẫu thuật Với ưu điểm đau sau mổ, thời gian phục hồi sau mổ nhanh, thời gian nằm viện ngắn, thẩm mỹ… phẫu thuật nội soi thay mổ mở kinh điển phẫu thuật vùng ngực bụng Mổ mở cắt tuyến giáp phẫu thuật hiệu an toàn Tuy nhiên, phẫu thuật cần đường mổ ngang dài – 10cm vùng cổ trước Nhược điểm phẫu thuật bệnh nhân phải chịu sẹo mổ vùng cổ sẹo lồi ảnh hưởng lớn đến thẩm mỹ Sẹo mổ thường dính với cấu trúc cân bên da làm hạn chế tính di động lớp da vùng cổ trước, triệu chứng ảnh hưởng đến cử động đầu gây khó khăn động tác nuốt Một nguyên nhân khác làm cho vấn đề cần quan tâm phần lớn bệnh nhân phẫu thuật cắt tuyến giáp phụ nữ Do đó, đời phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp nhu cầu cần thiết Năm 1996, Gagner mô tả kỹ thuật cắt tuyến cận giáp qua nội soi(7) Huscher mơ tả kỹ thuật cắt thùy tuyến giáp hồn toàn qua nội soi với đường mổ bờ trước ức đòn chũm vào năm 1997(8) Tiếp sau đó, phẫu thuật cắt tuyến giáp tuyến cận giáp qua nội soi thực nhiều phẫu thuật viên nhiều trung tâm nội soi giới với nhiều cách tiếp cận tuyến giáp từ vùng cổ trước, thành ngực trước, quầng vú, vùng nách(5,15,17,19,20,21)… Tại Việt Nam, Trần Ngọc Lương thực phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp Bệnh viện nội tiết trung ương Đối tượng Mục tiêu Chúng tiến hành cơng trình nghiên cứu nhằm đánh giá tính an tồn hiệu kỹ thuật cắt tuyến giáp nội soi cách tiếp cận tuyến giáp từ vùng nách quầng vú 48 Từ 21/12/2010 đến 24/06/2011, 20 bệnh nhân cắt tuyến giáp nội soi Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM Tiêu chuẩn chọn bệnh Bướu giáp tích tuyến giáp < 25 mL, bướu giáp nhân lành tính có đường kính < cm Tiêu chuẩn loại trừ Viêm giáp Hashimoto, béo phì, bướu giáp thòng trung thất, bướu giáp tái phát, ung thư tuyến giáp Tất bệnh nhân siêu âm tuyến giáp trước mổ để đánh giá thương tổn thể tích tuyến giáp; làm FNA (Fine Needle Aspiration) để xác định thương tổn giải phẫu bệnh; xét nghiệm fT3, fT4, TSH để đánh giá chức tuyến giáp, xét nghiệm thường qui trước mổ Bệnh nhân giải thích kỹ ưu nhược điểm kỹ thuật mổ nội soi so với mổ mở ký cam kết đồng ý trước mổ Phương pháp nghiên cứu Báo cáo hàng loạt ca Chúng đánh giá tính hiệu an tồn kỹ thuật cắt tuyến giáp nội soi qua yếu tố: thời gian mổ, lượng máu mất, mức độ đau sau mổ, biến chứng sớm (tổn thương thần kinh quặt ngược quản, chảy máu sau mổ), thời gian nằm viện hài lòng bệnh nhân tính thẩm mỹ (4 mức độ: tốt, tốt, bình thường, xấu) Kỹ thuật mổ - Tư thế: Bệnh nhân gây mê nội khí quản, nằm ngửa, cổ ngửa tối đa, cánh tay bên phẫu thuật dạng - Đặt trocar: trocar 10mm vùng nách vào khoang trước ngực lớn, bơm CO2 với áp lực – 8mmHg để tránh tràn khí da Đặt thêm trocar 5mm quầng vú bên phẫu thuật trocar 5mm mỏm vai bên phẫu thuật quan sát kính soi 450(hình 1) Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học - Tạo phẫu trường: dùng móc đốt phẫu tích vào mặt phẳng vô mạch mô da ngực lớn, phẫu tích hướng lên phía hõm ức Tại vùng cổ: phẫu tích bên bám da cổ, phẫu tích phía đến sụn nhẫn phẫu tích phía bên đến bờ ngồi ức đòn chũm (hình 2) Hình 3: Thần kinh quặt ngược quản Hình 4: Kẹp bó mạch giáp hemo - lock Hình 1: Vị trí trocar Hình 5: Kẹp bó mạch giáp hemo - lock Hình 2: Tạo phẫu trường - Bộc lộ tuyến giáp: tiếp cận tuyến giáp theo đường bên, dùng harmonic scalpel (Johnson & Johnson Medical, Cincinnati, OH, USA) phẫu tích dọc theo đường ranh giới ức đòn chũm vai móng, cắt ức móng ức giáp để bộc lộ tuyến giáp - Kiểm soát mạch máu thần kinh: cắt tĩnh mạch giáp giữa, tìm bảo tồn thần kinh quặt ngược quản (hình 3) Phẫu tích, clip hemo - lock cắt bó mạch giáp (hình 4), phẫu tích cắt bó mạch giáp (hình 5) - Cắt nhu mơ tuyến giáp: dùng harmonic scalpel cắt nhu mơ tuyến giáp (hình 6) bảo tồn tuyến cận giáp, cắt dây chằng Berry - Lấy bệnh phẩm: đặt bệnh phẩm vào túi lấy bệnh phẩm qua lỗ trocar nách Hình 6: Cắt nhu mô tuyến giáp harmonic scalpel KẾT QUẢ Từ 21/12/2010 đến 24/06/2011, thực 20 trường hợp cắt tuyến giáp nội soi Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM Đặc điểm bệnh nhân Tuổi giới Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 49 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học Tuổi trung bình: 36,8 (25 - 56) tuổi thương thần kinh quặt ngược, hay tổn thương tuyến cận giáp sau phẫu thuật Giới: tỉ số nữ/nam 18/2 Sự hài lòng Bảng 5: Sự hài lòng bệnh nhân Chẩn đốn trước mổ Bảng 1: Chẩn đoán trước mổ Chẩn đoán Bướu giáp đơn nhân Bươu giáp đa nhân Nang giáp Sự hài lòng Rất tốt Tốt Bình thường Xấu N (%) 10 (50) (45) (5) Kích thước bướu giáp siêu âm Kích thước trung bình bướu giáp siêu âm 3,2 ± 1,25 (2 - 4)cm Đặc điểm phẫu thuật % 40 60 0 Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện trung bình 1,5 ngày (1 – ngày) Kết giải phẫu bệnh sau phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật Bảng 2: Phương pháp phẫu thuật Bảng 6: Kết giải phẫu bệnh sau phẫu thuật Phương pháp Cắt gần trọn thùy P Cắt gần trọn thùy T Cắt gần trọn thùy Giải phẫu bệnh Phình giáp nhân Phình giáp tăng sản Viêm giáp lympho bào N (%) 08 (40) 07 (35) 05 (25) N 17 % 85 10 BÀN LUẬN Thời gian phẫu thuật Bảng 3: Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật (phút) N 12 0 Một thùy 73 (60 - 120) Hai thùy 137,5 (120 - 180) Máu Tất trường hợp máu không đáng kể Kết sau phẫu thuật Mức độ đau sau phẫu thuật Bảng 4: Mức độ đau sau phẫu thuật Mức độ đau sau phẫu thuật Không đau Rất ít Vừa Nhiều Ngày 0 16 17 0 Như vậy, hầu hết trường hợp đau với mức độ vừa vào ngày thứ sau phẫu thuật Chúng thường dùng NSAID dạng tiêm (ketorolac) để giảm đau cho bệnh nhân Ngày thứ sau mổ, tất trường hợp đau và dùng paracetamol dạng uống để giảm đau Biến chứng sớm Không có trường hợp bị chảy máu, tổn Gần đây, bên cạnh mổ mở kinh điển, phẫu thuật nội soi vùng cổ nhiều phẫu thuật viên chấp nhận ứng dụng rộng rãi Miccoli giới thiệu kỹ thuật cắt tuyến giáp nội soi hỗ trợ vào năm 1998(12) Ikeda cộng mô tả kỹ thuật cắt tuyến giáp nội soi qua đường mổ nách vào năm 2000(9) Hiện nay, có hai kỹ thuật cắt tuyến giáp nội soi phổ biến Thứ nhất, cắt tuyến giáp qua phẫu thuật nội soi hoàn toàn Với kỹ thuật này, phẫu thuật viên đặt trocar nách, ngực quầng vú sử dụng CO2 bơm vào phẫu trường để tạo khoảng trống Đặc trưng kỹ thuật thời gian mổ dài phẫu tích nhiều để tạo phẫu trường trước tiếp cận tuyến giáp Thứ hai, cắt tuyến giáp với phẫu thuật nội soi hỗ trợ Kỹ thuật sử dụng đường mổ 1,5 – 2cm vùng xương ức vùng cổ bên để tiếp cận tuyến giáp không sử dụng bơm để tạo phẫu trường Các cơng trình nghiên cứu với số lượng lớn bệnh nhân ghi nhận kỹ thuật cắt tuyến giáp nội soi kỹ thuật an toàn hiệu Đặc biệt, yếu tố thẩm mỹ ưu điểm bật phẫu thuật nội soi(2,5,15,17,19,20,21) Chúng sử dụng kỹ thuật tiếp cận tuyến 50 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 giáp từ vùng nách quầng vú nhằm mang lại hiệu tối đa thẩm mỹ cho bệnh nhân Yeh CS dùng kỹ thuật nội soi hỗ trợ qua đường mổ nhỏ hõm ức(21) Kỹ thuật giúp tiếp cận tuyến giáp nhanh để lại sẹo vùng cổ trước Sẹo mổ vùng cổ ngực trước thường có nguy thành sẹo lồi nhiều vùng da khác Chỉ định phẫu thuật Phần lớn tác giả thực cắt tuyến giáp nội soi cho trường hợp bướu giáp nhân lành tính có đường kính cm thể tích tuyến giáp 20 mL Bướu giáp có kích thước lớn gây khó khăn cho mổ phẫu trường hẹp Khơng giống phẫu thuật nội soi lồng ngực hay ổ bụng, cần phải tạo phẫu trường trước tiếp cận tuyến giáp phẫu trường hẹp giới hạn khoang da vùng ngực cổ Mặt khác, giới hạn áp lực bơm từ – 9mmHg để tránh biến chứng CO2 (toan hơ hấp, thun tắc khí, chậm nhịp tim ) nguyên nhân gây giới hạn phẫu trường phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp(3,4,17,18,19) Theo Miccoli, 5000 trường hợp cắt tuyến giáp có 10% trường hợp có định cắt tuyến giáp nội soi(12,13) Tuy nhiên, kinh nghiệm kỹ phẫu thuật viên ngày nâng cao mở rộng định cắt tuyến giáp nội soi(4,10,17,15) Chúng tơi có trường hợp bướu giáp lớn 3cm, tất trường hợp có kết tốt sau mổ Thời gian mổ Thời gian mổ trung bình thùy hai thùy 73 phút 137,5 phút Chúng nhận thấy nguyên nhân kéo dài thời gian mổ đặt trocar không vào khoang trước ngực lớn, tạo phẫu trường trường hợp bướu kích thước lớn Thời gian mổ giảm đáng kể phẫu thuật viên có kinh nghiệm định mổ phù hợp(5,9,15) Nghiên cứu Y học Tai biến biến chứng Chảy máu sau mổ, suy tuyến cận giáp tổn thương thần kinh quản tai biến biến chứng nặng phẫu thuật tuyến giáp Maeda báo cáo tỉ lệ liệt thần kinh quặt ngược quản tạm thời 5,9% vĩnh viễn 0% sau cắt gần toàn tuyến giáp(11) Bron ghi nhận 2,3% 1,1% liệt tạm thời vĩnh viễn sau cắt toàn tuyến giáp(3) Sasaki báo cáo 92 trường hợp cắt tuyến giáp nội soi, tỉ lệ tổn thương thần kinh quặt ngược quản 1,1%(15) Trong nghiên cứu chúng tôi, trường hợp bị biến chứng sau mổ Chúng tơi sử dụng kính soi 450 hệ thống máy nội soi có độ phân giải cao Những phương tiện giúp phẫu thuật viên có phẫu trường rộng quan sát cấu trúc giải phẫu rõ ràng Ngồi ra, chúng tơi sử dụng harmonic scalpel để cắt nhu mô tuyến giáp, dùng hemo – lock kẹp bó mạch giáp Qua nghiên cứu ngẫu nhiên, Marcin ghi nhận harmonic scalpel giúp giảm thời gian phẫu thuật biến chứng tác dụng cầm máu tốt nhanh giảm tổn thương nhiệt mô xung quanh(1).Tất yếu tố có lẽ giúp tránh biến chứng mang lại kết tốt sau phẫu thuật cho bệnh nhân Đau sau mổ Chúng tạo phẫu trường từ vùng nách để tiếp cận tuyến giáp hầu hết bệnh nhân có mức độ đau vừa vào ngày hậu phẫu thứ đau vào ngày thứ hai Do đó, bệnh nhân xuất viện vào ngày thứ thứ hai sau mổ Theo Ikeda, đau cảm giác tê vùng phẫu tích sau mổ hết sau ngày hậu phẫu thứ tư(9) Sự hài lòng 100% bệnh nhân (60% tốt 40% tốt) hài lòng ưu điểm thẩm mỹ kết kỹ thuật cắt tuyến giáp nội soi Đặc biệt, bệnh nhân nữ trẻ tuổi hài lòng tránh sẹo mổ vùng cổ Maik dùng thang điểm đánh giá sẹo mổ thời gian theo dõi sau mổ trung bình 22,4 (1 - 64) tháng, khẳng định hài lòng Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 51 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 bệnh nhân tính thẩm mỹ kỹ thuật cắt tuyến giáp nội soi hỗ trợ cao(14) Tương tự, ưu điểm thẩm mỹ phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp ghi nhận nhiều cơng trình nghiên cứu khác(5,6,9,13,15,16) KẾT LUẬN 10 Qua 20 trường hợp cắt tuyến giáp nội soi, nhận thấy kỹ thuật an toàn hiệu quả, mang lại hiệu cao mặt thẩm mỹ Kỹ phẫu thuật nội soi, phẫu tích cẩn thận, kiến thức tốt giải phẫu sử dụng trang thiết bị phù hợp yếu tố làm nên thành công phẫu thuật Chúng tiến hành nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn thời gian theo dõi dài để khẳng định ưu điểm kỹ thuật cắt tuyến giáp nội soi so với mổ mở kinh điển 52 11 12 13 14 15 16 TÀI LIỆU THAM KHẢO Barczyński M, Konturek A, Cichoń S (2008) Minimally invasive video-assisted thyreoidectomy (MIVAT) with and without use of harmonic scalpel—a randomized study Langenbecks Arch Surg, 393: 647–654 Bellantone R et al (2002) Video – assisted vs conventional thyroid lobectomy – A randomized trial Arch surgery, 137: 301 – 304 Bron LP, O’Brien CJ (2004) Total thyroidectomy for clinically benign disease of the thyroid gland Br J Surg, 91: 569–574 Chen XD et al (2008) Meta analysis “Endoscopic thyroidectomy: an evidence – based research on feasibility, safety and clinical effectiveness” China medical journal, 121(20): 2088 – 2094 Choe JH, Kim SW, Chung KW, et al (2007) Endoscopic thyroidectomy using a new bilateral axillo-breast approach World J Surg, 31: 601–606 Del Rio P et al (2010) Minimally invasive video-assisted thyroidectomy (MIVAT): what is the real advantage? Langenbecks Arch Surg, 395: 323–326 17 18 19 20 21 Gagner M (1996) Endoscopic subtotal parathyroidectomy inpatients with primary hyperparathyroidism Br J Surg, 83:875 Huăscher CS, Chiodini S, Napolitano C, Recher A (1997) Endoscopic right thyroid lobectomy Surg Endosc, 11:877 Ikeda Y, Takami H, Sasaki Y, et al (2000) Endoscopic resection of thyroid tumors by the axillary approach J Cardiovasc Surg, 41: 791–792 Liu S et al (2009) The learning curve for endoscopic thyroidectomy: a single surgeon’s experience Surgical endoscopy, 23: 1802 -1806 Maeda S, Uga T, Hayashida N, et al (2006) Video-assisted subtotal or near-total thyroidectomy for Graves’ disease Br J Surg, 93: 61–66 Miccoli P, Berti P, Raffaelli M, et al (2001) Minimally invasive video-assisted thyroidectomy Am J Surg,181: 567–570 Miccoli P, Rago R, Massi M, et al (2010) Standard versus videoassisted thyroidectomy: objective postoperative pain evaluation Surg Endosc, 24: 2415–2417 Sahm M et al (2011) Long-term cosmetic results after minimally invasive video-assisted thyroidectomy Surg Endosc 2011 Oct;25(10):3202-8 Sasaki A, Nakajima J, Ikeda K et al (2008) Endoscopic thyroidectomy by the breast approach: a single institution’s year experience World J Surg, 32: 381–385 Slotema E et al (2008) What is the evidence for endoscopic thyroidectomy in management of benign thyroid disease? World journal of surgery, 32: 1325 – 1332 Snissarenko EP et al (2009) Minimally invasive video – assisted thyroidectomy: a retrospective study over two years of experience Otolaryngology – Head and neck surgery, 141: 29 – 33 Tan CTK et al (2008) “Scarless” endoscopic thyroidectomy (SET): An evidence – based review of published techniques World journal of surgery, 32: 1349 – 1357 Terris DJ et al (2008) Minimally invasive video – assisted thyroidectomy – A multi – institutional North American experience Arch otolaryngology head and neck surgery, 134 (1): 81 – 84 Timon C et al (2008) Minimally invasive video – assisted thyroidectomy: technical advantages and disadvantages Operative technique in Otolaryngology, 19: – 14 Yeh TS, Jan YY, Hsu BRS (2000) Video-assisted endoscopic thyroidectomy Am J Surg, 180: 82–85 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 ... tim ) nguyên nhân gây giới hạn phẫu trường phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp( 3,4,17,18,19) Theo Miccoli, 5000 trường hợp cắt tuyến giáp có 10% trường hợp có định cắt tuyến giáp nội soi( 12,13) Tuy... kỹ thuật cắt tuyến giáp nội soi qua đường mổ nách vào năm 200 0(9) Hiện nay, có hai kỹ thuật cắt tuyến giáp nội soi phổ biến Thứ nhất, cắt tuyến giáp qua phẫu thuật nội soi hoàn toàn Với kỹ thuật. .. giáp nội soi cho trường hợp bướu giáp nhân lành tính có đường kính cm thể tích tuyến giáp 20 mL Bướu giáp có kích thước lớn gây khó khăn cho mổ phẫu trường hẹp Khơng giống phẫu thuật nội soi lồng