Đặc điểm hội chứng ruột ngắn sau phẫu thuật cắt ruột non ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 và 2 từ 1/1/2005-31/12/2007

10 97 0
Đặc điểm hội chứng ruột ngắn sau phẫu thuật cắt ruột non ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 và 2 từ 1/1/2005-31/12/2007

Đang tải... (xem toàn văn)

Thông tin tài liệu

Đề tài này được tiến hành với mục tiêu nhằm xác định tỉ lệ các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, điều trị, các biến chứng của bệnh nhi hội chứng ruột ngắn sau phẫu thuật cắt ruột non. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.

ĐẶC ĐIỂM HỘI CHỨNG RUỘT NGẮN SAU PHẪU THUẬT CẮT RUỘT NON Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1& TỪ 1/1/2005-31/12/2007 Nguyễn Thị Thu Hậu*, Trần Thị Thanh Tâm** TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định tỉ lệ đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, điều trị, biến chứng bệnh nhi HCRN sau phẫu thuật cắt ruột non Phương pháp nghiên cứu: mô tả hàng loạt ca Kết quả: bệnh viện Nhi đồng từ 1/1/2005-31/12/2007 có 51 bệnh nhân 84,3 % sơ sinh, đa số bất thường giải phẫu đường tiêu hoá Tỉ lệ hồi tràng cao (88,4%), hậu môn tạm chủ yếu hỗng tràng Nuôi tĩnh mạch chưa đầy đủ, sử dụng catheter trung ương phải rút bỏ sớm nhiễm trùng Thời gian cho ăn đường miệng lại chậm rối loạn vận động ruột Các can thiệp nội ngoại khoa hỗ trợ chưa thường xuyên chưa thống Biến chứng chủ yếu nhiễm trùng huyết (95,3% sơ sinh 100% sơ sinh) Staphylococus coagulase(-), Candida albicans, Klebsiella pneumoniae, ứ mật, hạ natri máu, rối loạn vận động ruột Tử vong 56,9%, NTH chiếm 72,4%, có 33,3% tử vong hồi sức sau phẫu thuật Thời gian nằm viện thời gian nuôi tĩnh mạch dài nhóm van hồi manh tràng, đại tràng khơng ngun vẹn, ngồi tuổi sơ sinh, có bất thường giải phẫu đường tiêu hoá, hồi tràng, đặt catheter trung ương, nuôi qua sonde hỗ trợ Tỉ lệ tử vong cao nhóm van hồi manh tràng, đại tràng không nguyên vẹn, ăn đường miệng trở lại muộn hơn, tuổi sơ sinh, hồi tràng, nằm hồi sức sau mổ lâu hơn, có hạ Na máu Kết luận: HCRN sau phẫu thuật cắt ruột non chủ yếu xảy giai đoạn sơ sinh.Các can thiệp nội ngoại khoa chưa thống chưa thường xuyên Biến chứng chủ yếu nhiễm trùng huyết, ứ mật, hạ natri máu rối loạn vận động ruột Tỉ lệ tử vong cao dù có nhiều tiến Cần có phác đồ chăm sóc thống tích cực điều trị HCRN trẻ em để cải thiện tiên lượng bệnh ABSTRACT CHARACTERISTICS OF SHORT BOWEL SYNDROME IN CHILDREN AFTER SMALL INTESTINE RESECTION IN CHILDREN’S HOSPITAL No 1& FROM 01/01/2005- 31/12/2007 Nguyen Thi Thu Hau, Tran Thi Thanh Tam * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No - 2009: 134 - 141 Objectives: to determine the rate of epidemiological, clinical characteristics, treatment and complications of short bowel syndrome after small intestine resection Methods: Case series study Results: this study was conducted on 51 cases of children’s hospital and from 1.1.2005-31.12 2007 Neonates were 84.3 %, most of them had abnormal GI anatomy Ileal resection was approximately 88.4%, and stoma was mainly located at jejunum Parenteral nutrition supports seem to be inadequate, the use of central venous catheters was unusual and proportion of early withdrawed was high due to infection The introduction of oral feeding was delayed because of motility disorders Medical and surgical managements have not been applied adequately and consitently Significant complications are sepsis (95.3% in neonates and 100% in the others children) caused by Staphylococus coagulase(-), Candida albicans, Klebsiella pneumoniae, cholestasis, hyponatremia and motility disorders The mortality rate was 56.9%, in which sepsis was 72.4%, and 33.3% post* Bệnh viện Nhi đồng 2, ** Đại học Y dược TP HCM Chuyên Đề Nhi Khoa operation children was died during intensive care period Children with ileocecum valve resection, colon resection, out of neonatal period, abnormal GI anatomy, ileum resection, using central venous catheters and enteral nutrition required longer duration of hospitalization and parenteral support Higher mortality was seen in patients with ileocecum valve resection, colon resection, delayed oral feeding, out of neonatal period, ileum resection, long stay in ICU and hyponatremia Conclusions: Children SBS mainly occurs in neonatal period Medical and surgical managements have not been applied adequately and consitently Significant complications are sepsis, cholestasis, hyponatremia and motility disorders The mortality rate was high in spite of recent improvements.It’s necessary to get a consensus and more active protocol in clinical care to improve the outcome ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng ruột ngắn (HCRN) đặc trưng tình trạng hấp thu chất dinh dưỡng xảy sau cắt phần lớn ruột non sang thương bẩm sinh hay mắc phải(8,10,11) So với 30 năm trước, phát triển nuôi ăn tĩnh mạch đường tiêu hoá giới giúp cải thiện tiên lượng bệnh nhiều(4,9) Các kỹ thuật nuôi ăn giúp bệnh nhi bị HCRN phát triển bình thường quãng thời gian dài chờ đợi thích ứng phần ruột non lại Ngồi ra, bệnh nhi hỗ trợ can thiệp nội khoa ngoại khoa để cải thiện chức đoạn ruột lại Tuy nhiên, việc chăm sóc, điều trị bệnh nhân HCRN phức tạp tốn kém(1,5) Tại Việt nam, cơng trình tổng kết HCRN ít, đặc biệt trẻ em Chúng tiến hành nghiên cứu để bước đầu khảo sát đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, biến chứng, cách chăm sóc điều trị bệnh nhân Việt nam Từ đó, định hướng cho nghiên cứu sâu bệnh lý này, để góp phần đem lại cho bệnh nhân cải thiện tiên lượng bệnh chất lượng sống ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhi sau phẫu thuật cắt ruột non bệnh viện Nhi đồng Nhi đồng khoảng thời gian 1/1/2005-31/12/2007 có biểu HCRN (chọn từ sổ tường trình phẫu thuật) Dựa vào chiều dài hỗng hồi tràng lại sau phẫu thuật * Sơ sinh Chiều dài đoạn hỗng hồi tràng lại < 25% chiều dài hỗng hồi tràng ước đoán theo tuổi thai(8,9,12,14) - Nếu phẫu thuật RN < 35 tuần tuổi thai: chiều dài hỗng hồi tràng lại ≤50cm - Nếu phẫu thuật RN lúc ≥ 35 tuần tuổi thai: chiều dài hỗng hồi tràng lại ≤72 cm * Nếu giai đoạn sơ sinh -Từ tuổi trở xuống: chiều dài hỗng hồi tràng lại ≤ 75 cm -Trên tuổi: chiều dài hỗng hồi tràng lại ≤ 100 cm Dựa vào chức ruột sau phẫu thuật Sau phẫu thuật cắt ruột non phải nuôi tĩnh mạch hỗ trợ 42 ngày rối loạn chức ruột(13,15,16) Tiêu chuẩn loại - Hồ sơ không đầy đủ liệu - Có bệnh lý kèm đòi hỏi phải ni tĩnh mạch dài ngày bệnh tim bẩm sinh phức tạp, tràn dịch màng phổi dưỡng trấp, u vùng hầu họng không nuốt được, hội chứng giả tắc ruột mạn… Thu thập xử lý số liệu Tiêu chuẩn nhận vào Các bệnh nhân theo dõi suốt thời gian nằm viện vòng tháng kể từ nhập viện Bệnh nhân mổ cắt ruột non có tiêu chuẩn Số liệu từ hồ sơ thu thập theo phiếu thu thập Các biến số mã hoá xử lý Chuyên Đề Nhi Khoa phần mềm thống kê SPSS 10.0 for Windows Mô tả đặc điểm mẫu nghiên cứu tỉ lệ biến định tính Tính trung bình độ lệch chuẩn với biến định lượng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU: Có 51 trường hợp thoả tiêu chuẩn nhận bệnh Các đặc điểm dịch tễ học -Có 28 bệnh nhân bệnh viện Nhi đồng (54,9%) 23 bệnh nhân bệnh viện Nhi đồng (45,1%) -Có 15 bệnh nhân thành phố Hồ Chí Minh (29,4%) 36 bệnh nhân tỉnh khác (70,6%) -Tuổi trung vị: ngày tuổi, nhỏ nhất:1 ngày, lớn nhất: 13 tuổi Đa số tuần tuổi 37/51 ca (72,5%) - Nam chiếm 56,9% (29/51 trường hợp), nữ 43,1% (22/51) - Sơ sinh: 43/51 trường hợp (84,3%), ngồi sơ sinh: 8/51(15,7%) Trong đó, 30/43 bệnh nhân sinh đủ tháng (69,7%) 13/43 non tháng; tuổi thai từ 35 đến 37 tuần 5/43 (11,6%), 35 tuần 8/43 (18,6%), khơng có trường hợp tuổi thai 27 tuần Tỉ lệ tình trạng dinh dưỡng bình thường nhập viện 80,4% (41/51 trường hợp), suy dinh dưỡng nhẹ cân so với tuổi thai 19,6% (10/51), mức độ nhẹ Các đặc điểm lâm sàng Nguyên nhân gây HCRN Teo ruột non 21/51 bệnh nhân (41,2%), viêm hoại tử ruột non 6/51 (11,8%), xoay ruột bất toàn 8/51 (15,7%), tắc ruột dính 6/51(11,8%), hở thành bụng 4/51 (7,8%), bệnh Hirschsprung 4/51 (7,8%), nguyên nhân khác 2/51 (3,9%) Chuyên Đề Nhi Khoa Biểu đồ 1: Nguyên nhân gây HCRN (n=51) Chiều dài đoạn hỗng hồi tràng lại Chỉ có 47/51 bệnh nhân ghi nhận chiều dài hỗng hồi tràng lại sau phẫu thuật tường trình phẫu thuật, trung bình 45,19 ± 20,13 cm, ngắn 5cm dài 80 cm Các đặc điểm đoạn ruột cắt bỏ, van HMT, đại tràng, hậu mơn tạm -Có BN hỗng tràng, 22 BN hồi tràng 16 BN hỗng hồi tràng (chỉ 43/51 bệnh nhân ghi nhận đoạn ruột bị cắt bỏ tường trình phẫu thuật) -Tỉ lệ hậu môn tạm: 19/51, chiếm 37,2% HMT hỗng tràng: 15/51(29,4%), hồi tràng: 4/51 (7,8%) -Có 30/51(58,8%) bệnh nhân van hồi manh tràng, 32/51(62,7%) bệnh nhân bảo tồn đại tràng Các đặc điểm chăm sóc điều trị Thời gian nằm hồi sức sau phẫu thuật, thời gian điều trị số khoa điều trị - Thời gian nằm hồi sức sau phẫu thuật trung bình nhóm bệnh nhân xuất viện 12,57 ± 10,28 ngày nhóm bệnh nhân tử vong hay bệnh nặng xin 22,2 ± 25,39 ngày - Thời gian điều trị trung bình bệnh nhân xuất viện 67,33 ± 69,63 ngày (10-304 ngày), nhóm tử vong bệnh nặng xin 35.66± 29.49 ngày - Khơng tính khoa cấp cứu, trung bình bệnh nhân HCRN phải điều trị 2,08 ± 0,74 khoa, khoa nhiều khoa Chăm sóc dinh dưỡng Các biện pháp nội khoa hỗ trợ Bảng 1: Tỉ lệ biện pháp nội khoa hỗ trợ Nuôi tĩnh mạch: -Số ngày nuôi tĩnh mạch: 41,37 ± 46,3 ngày, nuôi đủ nhu cầu: 20,13 ± 23,82 ngày, nhu cầu bản: 25,70 ± 22,14 ngày -Các chất lượng qua đường tĩnh mạch: Số lượng dịch truyền tối đa hồi sức hồi sức, lượng tối đa chất dinh dưỡng cung cấp nhóm bệnh nhân không khác biệt nhiều Tuy nhiên, lượng cung cấp tối đa theo đường tĩnh mạch cho nhóm xuất viện 94,43 ± 22,5 kcal/kg/ngày, cao nhóm tử vong xin 82,33 ± 32,37 kcal/kg/ngày -Chỉ có 26/51 bệnh nhân đặt catheter trung ương, nhóm xuất viện đặt trung bình 1,92 ± 1,38 lần, cao nhóm bệnh nặng xin tử vong 1,14 ± 0,36 lần Số bệnh nhân lại ni tĩnh mạch qua catheter ngoại biên Số ngày dùng catheter trung ương nhóm xuất viện 28,64 ±30,43 ngày, cao nhóm tử vong bệnh nặng xin (18,57 ± 11,04 ngày) Ni đường tiêu hố - Ăn đường tiêu hố: Có 43 bệnh nhân ăn đường miệng thời gian nằm viện, ngày bắt đầu sớm ngày muộn 51 ngày sau phẫu thuật, nhóm xuất viện sớm so với nhóm tử vong bệnh nặng xin (8,9 ngày so với 19,9 ngày) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p= 0,01< 0,05 Những BN không ăn đường miệng tử vong trước - Ni ăn hỗ trợ qua sonde: 29/43 bệnh nhân nuôi qua sonde, chiếm 65,1%, 15/43 không nuôi hỗ trợ qua sonde, chiếm 34,9% bolus 3/51 Nhỏ giọt /1h 10/51 Nhỏ giọt chậm, liên tục 16/51 Không nuôi qua sonde 15/51 Biểu đồ 2: Các hình thức ni qua sonde hỗ trợ Chuyên Đề Nhi Khoa Loại can thiệp Có sử dụng Thuốc giảm tiết Anti H2: 26/51(51%) PI: (9,8%) 3/51 (5,9%) 6/51 (11,8%) 8/51 (15,7%) 13 (25,5%) 27/51(52,9%) 25/51 (49%) 5/51 (9,8%) (5,9%) Vit K:18 Motilium 11 KS dự phòng 1, DLDD Thuốc ức chế NĐR Cholestyramin Probiotic Dung dịch bù Natri Vitamin Vi lượng Vit B12 tiêm bắp Ursodeoxycholic Các biện pháp khác Các biện pháp ngoại khoa hỗ trợ Tỉ lệ bệnh nhân có can thiệp ngoại khoa sau phẫu thuật đầu tiên: 18/51 trường hợp, chiếm 35,3% Can thiệp ngoại thường đóng HMT (11/18 trường hợp) Tình trạng dinh dưỡng xuất viện Trong 49 bệnh nhân có ghi nhận cân nặng xuất viện, có ca lên cân đủ (8,2%), 18 ca bị sụt cân (36,7%) 27 ca không lên cân lên không đủ (55,1%) Phân bố thời gian nằm viện nuôi tĩnh mạch theo đặc điểm lâm sàng biến chứng BN không tử vong giai đoạn hồi sức sau phẫu thuật Thời gian nằm viện thời gian ni tĩnh mạch dài nhóm van hồi manh tràng, đại tràng khơng ngun vẹn, ngồi tuổi sơ sinh, có bất thường giải phẫu đường tiêu hố, hồi tràng, đặt catheter trung ương, nuôi qua sonde hỗ trợ Các đặc điểm liên quan đến biến chứng Nhiễm trùng huyết 41/43 sơ sinh (95,3%) 8/8 (100%) lứa tuổi sơ sinh bị NTH thời gian nằm viện Loại vi khuẩn gây NTH: tỉ lệ cao Staphylococus coagulase negative (17/51 trường hợp, chiếm 33,3%), Candida albicans (11/51, chiếm 21,6%), Klebsiella pneumoniae (5/51,chiếm 9,8%), Acenitobacter nhóm Enterobacter (mỗi loại 4/51, chiếm 7,3%), Escherichia Coli (3/51, chiếm 5,9%) (13,8%) 1/21 nguyên nhân khác(3,4%) Viêm mô tế bào viêm khớp nhiễm trùng Có 3/51 bệnh nhân, Staphylococcus aureus Klebsiella pneumoniae Phân bố đặc điểm lâm sàng biến chứng theo kết điều trị Tỉ lệ tử vong thấp nhóm van hồi manh tràng, đại tràng thời gian ăn đường miệng trở lại sớm hơn.Tỉ lệ tử vong cao nhóm ngồi tuổi sơ sinh, cắt đoạn dài ruột non, hồi tràng, nằm hồi sức sau mổ lâu hơn, có hạ Na máu Thời gian điều trị, thời gian nuôi tĩnh mạch, thời gian nuôi tĩnh mạch đủ nhu cầu, thời gian dùng catheter trung ương, lượng tối đa cung cấp qua đường tĩnh mạch cao nhóm xuất viện so với nhóm tử vong Ứ mật 23/46 BN (50%) với 17/ 23 BN (73,9%) có NTH kèm -Thử Bilirubin máu, PAL GGT chưa thực thường xuyên để phát biến chứng -Thời gian xuất ứ mật: trung bình 18,48 ± 23,13 ngày (5-90) Nhóm sơ sinh, trung bình 15,45 ± 18,27 ngày Nhóm ngồi tuổi sơ sinh, trung bình 38,67 ± 44,86 ngày Hạ natri máu -Hạ natri máu nhẹ gặp 26 bệnh nhân, hạ natri máu nặng gặp 13 bệnh nhân -Mức Na máu thấp bệnh nhân có hạ Na 119,65 ± 8,47 mEq/l (93-129) Biến chứng ngoại khoa - Sa HMT: bệnh nhân bị lần, bệnh nhân bị lần, bệnh nhân bị lần - Tắc ruột: bệnh nhân bị lần, bệnh nhân bị lần, bệnh nhân bị lần - Chậm vận động ruột: có 20 bệnh nhân ghi nhận có chậm vận động ruột Tử vong 21/51 BN xuất viện (41,2%), 29/51(56,9%) BN tử vong xin bệnh nặng, 1/51 bỏ điều trị (2%) Bảng 2: Kết điều trị bệnh viện Bệnh viện Được xuất Tử vong, Bỏ điều trị Tổng số viện bệnh nặng xin Nhi đồng (32,1%) 18 (64,3%) (3,6%) 28 (100%) Nhi đồng 12 (52,2%) 11 (47,8%) 23 (100%) 21 (41,2%) 29 (56,9%) (2%) 51 (100%) -Có 17/51 bệnh nhân tử vong thời gian nằm hồi sức sau phẫu thuật, chiếm 33,3% - Lý xin tử vong: có 21/29 trường hợp nhiễm trùng huyết (72,4%), 3/21 trường hợp suy hô hấp (10,3%), 4/21 suy kiệt nặng Chuyên Đề Nhi Khoa BÀN LUẬN Sơ sinh chiếm đa số, tương tự với kết tác giả khác giới Như vậy, nguy nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) tử vong cao khả đề kháng nhiễm trùng lứa tuổi chưa hoàn thiện (5) Tuổi thai trung bình nhóm bệnh nhân sơ sinh chúng tơi cao Nguyên nhân tập trung bệnh lý bẩm sinh đường tiêu hóa (chiếm 76,4% với 39/51 trường hợp) viêm ruột hoại tử (6/51 trường hợp, chiếm 11,8%) Điều tương tự y văn: HCRN trẻ em đa số xảy tuổi sơ sinh bắt nguồn từ bất thường bẩm sinh đường tiêu hóa VHTRN Tuy nhiên nghiên cứu này, tỉ lệ teo ruột non cao hẳn, VHTRN hở thành bụng thấp nhiều so với giới, có lẽ tỉ lệ trẻ sinh non thấp Chúng ghi nhận nguyên nhân bệnh Hirschsprung, tắc ruột dính tác giả khác đề cập tới(9,11,12,13) Bảng 3: Nguyên nhân gây HCRN trẻ em Tác giả TRN VHTR XRBT Gastroc Hirsprs TRD khác N hisis ung D Nghiên 41,2 11,8% cứu % (12) Quiros 24,4 20,5% % (13 Spencer 17,5 45% ) % (16) Wales 21% 20% 15,7 7,8% 7,8% 11,8 3,9% % % 19,2 24,4% 3,8% 7,7% % 17,5 23,8% 12,5 % % 7,5% 12,5% 19,8% 19,2 % (9) Galea (11) Goulet 31,25 21,9% 31,25 15,6% % % 39% 14% 24% 14% 32/43 trường hợp (74,4%) 88,9% trẻ sơ sinh bị cắt đoạn dài ruột non hồi tràng.Những trường hợp tiên lượng xấu hồi tràng có khả thích ứng cao hỗng tràng, chức hấp thu muối mật vitamin B12, tiết hormon ruột hồi tràng thay được(6,15) Van hồi manh tràng có vai trò đặc biệt quan trọng viêc ngăn vi trùng xâm nhập lên ruột non gây phát vi khuẩn ruột, đồng thời giúp thức ăn lưu giữ lâu để hấp thu tốt Bảo tồn van hồi manh tràng đại tràng giúp rút ngắn thời gian phải nuôi tĩnh mạch giảm biến chứng, giảm tỉ lệ tử vong(8) Tỉ lệ giữ van hồi manh tràng đại tràng mẫu nghiên cứu cao nghiên cứu khác Tỉ lệ hậu môn thấp hơn, đa số hỗng tràng, phân bố nguyên nhân gây bệnh khác nhau, nhóm tuổi sinh non bị VHTRN thấp hơn, bệnh nhân dễ bị nước điện giải nhóm HMT thấp Đa số bệnh nhân nằm viện lâu qua nhiều khoa, việc thống phác đồ điều trị cần thiết Thời gian nằm hồi sức điều trị bệnh nhân HCRN dài nhiều so với phẫu thuật tiêu hố thơng thường khác, nhiên, ngắn so với nước khác(2,9,12) Tất bệnh nhân nuôi tĩnh mạch mức độ chưa đầy đủ, lượng cung cấp thời gian Tác giả Phạm Duy Hiền báo cáo thời gian truyền dịch sau mổ nhóm bệnh nhân mổ teo ruột non 11.5 ± 15.6 ngày Tác giả Quiros, sau 25 năm theo dõi bệnh nhân HCRN nhận thấy 56% số bệnh nhân cai ni tĩnh mạch sau trung bình năm (0.4-14.8 năm) Thời gian nuôi tĩnh mạch nghiên cứu 55,86 ± 64,87 ngày, dài thời gian nuôi tĩnh mạch bệnh nhân không bị HCRN ngắn nhiều so với nghiên cứu HCRN giới Như vậy, ruột bệnh nhân chưa đạt thích ứng đầy đủ với ni ăn đường miệng đơn khó tăng trưởng tốt, Chuyên Đề Nhi Khoa bệnh nhân phải tái nhập viện nhiều lần suy kiệt, suy dinh dưỡng nặng nước điện giải trầm trọng Việc sử dụng catheter trung ương hạn chế tất có định Thời gian sử dụng cho lần đặt catheter q ngắn, chứng tỏ việc chăm sóc catheter chưa cách chưa đảm bảo vơ trùng Để sử dụng hiệu đường truyền này, cần huấn luyện kỹ thuật chăm sóc cho điều dưỡng tạo mơi trường bị lây nhiễm cho bệnh nhân Ni ăn đường tiêu hố phù hợp sinh lý, đơn giản, biến chứng có tác dụng kích thích hồi phục ruột sau mổ(8,15) Tuy nhiên, thời điểm bệnh nhân ăn lại đường tiêu hoá chậm so với phẫu thuật đường tiêu hoá khác, ảnh hưởng rối loạn vận động ruột HCRN nguyên nhân gốc gây phẫu thuật Tỉ lệ ni qua sonde hình thức ni qua sonde chưa tối ưu để tránh tăng tải trọng thẩm thấu ruột gây tiêu chảy Các biện pháp điều trị nội ngoại khoa chưa tích cực Việc sử dụng thuốc hỗ trợ ít, chưa tiến hành thủ thuật giúp kéo dài chiều dài đoạn ruột Tình trạng dinh dưỡng xuất viện chưa tốt việc chăm sóc điều trị chưa đáp ứng đủ nhu cầu bệnh nhân Nhiễm trùng huyết NHT liên quan đến catheter trung ương cao so với nghiên cứu nước (chỉ khoảng đợt/ tháng) Tác nhân gây bệnh tương tự ghi nhận HCRN, gần giống nghiên cứu có đối tượng sơ sinh có sử dụng thiết bị lòng mạch nhiều, khác với nghiên cứu dân số chung với chủ yếu vi khuẩn gram âm(5,8) Tỉ lệ giảm Natri máu mức độ nhẹ nặng cao, đặc biệt nhóm có HMT hồi tràng, cần ý bù dung dịch natri thích hợp cho bệnh nhân Kết phù hợp với việc sử dụng nước uống có Na thuốc kháng tiết bệnh nhân HCRN chưa đầy đủ Tổn thương gan nuôi tĩnh mạch cao PAL GGT dấu hiệu nhạy, dùng để phát sớm tổn thương gan nuôi tĩnh mạch chưa bác sĩ ý Thời gian xuất ứ mật giống với nghiên cứu tác giả nước ngoài, thường vào khoảng 2-10 tuần sau bắt đầu ni tĩnh mạch, sớm vào tuần lễ 1-2 với sơ sinh(7,12,13,16) Tỉ lệ bị biến chứng tắc ruột sau mổ HCRN cao phẫu thuật bụng khác, chậm vận động ruột biến chứng thường gặp Biến chứng cản trở việc cho ăn sớm đường miệng, dễ gây phát vi khuẩn ruột, làm tăng nguy tổn thương gan nuôi tĩnh mạch giảm khả phục hồi đường ruột Tỉ lệ tử vong lô nghiên cứu cao nhiều so với giới Điều chứng tỏ việc điều trị chăm sóc bệnh nhân bị HCRN sau phẫu thuật chưa tích cực, tỉ lệ NKBV cao, thời gian nuôi tĩnh mạch, lượng, chất dinh dưỡng cung cấp cho bệnh nhân chưa đủ Bảng 4:So sánh tỉ lệ tử vong HCRN sau phẫu thuật Tác giả Galea Năm 19781988 Wales 19971998 Anagnostopoulos 1990 Quiros-Tejeira 19752000 Andorsky 2001 Bueno 1999 Goulet 1991 Nguyễn Thuyên 19581973 NC 20052007 Số bệnh nhân Tử vong Nơi tiến hành 73 22% Anh &Scotland 40 59 78 37,5% Toronto,Canada 20% 27% Hy lạp Texas, Mỹ 30 203 64 21 30% Mỹ 47% Mỹ 18% Pháp 80,9% Hà nội, Việt nam 51 56,9% TP HCM,Việt nam Tỉ lệ tử vong BN nằm hồi sức sau phẫu thuật liên quan trực tiếp đến độ nặng bệnh bệnh lý kết hợp khác Trong nghiên cứu này, tỉ lệ 33,3%, tức khoảng 1/3 số bệnh nhân không qua khỏi giai đoạn hồi sức sau phẫu thuật Trong đó, tỉ lệ trẻ sơ sinh chiếm 86,5% Điều phù hợp với tỉ lệ trẻ sơ sinh mẫu nghiên cứu lên tới Chuyên Đề Nhi Khoa 84,3% Bảng 5: Nguyên nhân gây tử vong HCRN Tác giả Nhiễm Suy Suy Suy Suy hô Nguyên trùng gan kiệt tạng hâp nhân huyết ni tm ghép tuần khác hồn Nghiên cứu 72,4% 13,8% 10,3% 3,4% Galea 54% 40% + + Wales 26,7 60% + + Anagnosto + + + poulos Quiros- 38,1% 28,6% 9,52% 14,3% 9,52% Tejeira Spencer 18,2% 63,6% 9,1% 9,1% 9,1% Vantini 50% 13,63% 36,3% Nhiễm trùng huyết suy gan nuôi tĩnh mạch nguyên nhân gây tử vong đa số nghiên cứu Trong nghiên cứu này, tỉ lệ tử vong nhiễm trùng huyết cao hẳn, chiếm 2/3 tổng số bệnh nhân tử vong bệnh nặng xin về, suy kiệt bệnh nhân nuôi tĩnh mạch chưa đủ xuất viện sớm Chúng không ghi nhận nguyên nhân suy gan nuôi tĩnh mạch Do tỉ lệ NKBV cao hơn, bệnh nhân dễ bị nhiễm trùng tái tái lại, tử vong trước ruột kịp thích ứng để cai ni ăn tĩnh mạch Do đó, suy gan ni tĩnh mạch chưa kịp biểu hiện, phần chưa bác sĩ quan tâm để phát Phân bố đặc điểm lâm sàng phương pháp can thiệp theo kết điều trị Bệnh nhân van hồi manh tràng, đại tràng khơng liên tục khả ăn đường miệng trễ có tỉ lệ tử vong cao Có thể giải thích van hồi manh tràng đại tràng có vai trò thích ứng đường ruột, ảnh hưởng tới tiên lượng sống bệnh nhân Tuy nhiên, nghiên cứu tác giả nước thường ghi nhận yếu tố ảnh hưởng tới khả cai nuôi tĩnh mạch Chúng nhận thấy tỉ lệ tử vong cao bệnh nhân tuổi sơ sinh, hồi tràng, nằm hồi sức sau mổ lâu, có biến chứng hạ Na máu Nhóm bệnh nhân xuất viện có thời gian điều trị, thời gian ni tĩnh mạch, thời gian nuôi tĩnh mạch đủ nhu cầu, thời gian dùng catheter trung ương lượng tối đa cung cấp qua đường tĩnh mạch nhiều so với nhóm tử vong KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 51 trường hợp HCRN sau phẫu thuật cắt ruột non điều trị bệnh viện Nhi đồng bệnh viện Nhi đồng từ 1/1/200531/12/2007 nhận thấy: việc phòng ngừa nhiễm trùng quan trọng bên cạnh biện pháp điều trị hỗ trợ khác TÀI LIỆU THAM KHẢO Dịch tễ học Đa số trẻ tuổi sơ sinh (43/51, chiếm 84,3%) Lâm sàng Nguyên nhân: TRN 21/51 (41,2%), XRBT 8/51(15,7%), VHTRN 6/51(11,8%), TRDD 6/51(11,8 %) Tỉ lệ hồi tràng cao 88,4%, tỉ lệ hậu môn tạm thấp (37,2%), chủ yếu hỗng tràng Điều trị chăm sóc Thời gian nằm hồi sức sau phẫu thuật thời gian điều trị dài so với phẫu thuật tiêu hoá khác chưa đủ so với HCRN, bệnh nhân phải xuất viện non Nuôi tĩnh mạch chưa đầy đủ, sử dụng catheter trung ương phải rút bỏ sớm nhiễm trùng Thời gian ăn đường miệng lại chậm chậm vận động ruột, ngày bắt đầu 14,30 ± 13,68 ngày Nuôi qua sonde chưa tối ưu (tỉ lệ nhỏ giọt chậm qua sonde thấp) Tình trạng dinh dưỡng xuất viện chưa tốt, đa số sụt cân lên cân khơng đủ Cần có phác đồ chuẩn tích cực chăm sóc bệnh nhi HCRN sau phẫu thuật cắt ruột non Biến chứng Nhiễm trùng huyết 41/43 sơ sinh (95,3%) 8/8 (100%) sơ sinh Tác nhân gây bệnh đa số Staphylococus coagulase (-), Candida albicans, Klebsiella pneumoniae Ứ mật: gặp 23/46 BN (50%) với 73,9% có NTH kèm Thử Bil máu, PAL GGT chưa thực thường xuyên để phát biến chứng Hạ natri máu chậm vận động ruột cao Tử vong 56,9%, NTH chiếm 72,4% 17/51(33,3%) tử vong hồi sức sau phẫu thuật Như vậy, Chuyên Đề Nhi Khoa 8 10 11 12 13 14 15 16 Trương Quang Định(2002),” Tắc ruột sơ sinh: yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng hậu phẫu tỷ lệ tử vong,” Hội nghị KHKT bệnh viện Nhi đồng 2, tr.101-106 Phạm Duy Hiền, Nguyễn Duy Việt, Nguyễn Thanh Liêm (2006), “Kết điều trị sớm sau mổ 52 trường hợp teo ruột non bẩm sinh nối ruột tận tận sau tạo hình nhỏ bớt đầu trên”, Hội nghị ngoại nhi, tr.126-135 Nguyễn Thuyên, Tôn Thất Tùng (1973),”Di chứng cắt ruột non rộng rãi”, Ngoại khoa, tập1, tr.142-146 Hà Mạnh Tuấn(2006), “Yếu tố nguy tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện nhi đồng 1”, Luận án tiến sĩ y học Buchman, A (1997) "The Clinical Management of SBS: Steps to Avoid PN." Nutr.13(10):pp 907-1104 Campbell, K and W Balistreri (2006) "The liver and parenteral nutrition." Hepatology -a textbook of liver diseases Torronto, Saunder Elsevier 2:pp 1089-1098 Cohran, V C and S A Kocoshis (2007) "Short Bowel" Pediatric Nutrition Support S S Baker NY, Jones and Bartlett 1:pp 477-492 Galea, M., H Holliday, et al (1992) "SBS: A Collective Review " J Pediatr Surg 27(5):pp 592-596 Goulet, O (2004) "Short Bowel Syndrome" Textbook of Pediatric Gastroenterology and nutrition S Guandalini London, Taylor and Francis 1:pp 461-78 Goulet, O and C Samson (2002) "Syndrome de grêle court" Alimentation de l'Enfant en Situations Normale et Pathologique O Goulet Paris Pediatrique 13:pp 283-294 Quiros-Tejeira, R., M Ament, et al (2004) " Long-term parenteral nutritional support and intestinal adaptation in children with SBS: a 25-year experience." J Pediatr 145:pp 157– 163 Spencer, A U., A Neaga, et al (2005) "Pediatric Short Bowel Syndrome: Redefining Predictors of Success." Ann Surg 242:pp 403-412 Touloukian, R, G Smith (1983) "Normal intestinal length in preterm infants." J Pediatr Surg 18: pp 720–723 Vanderhoof, J., RJ.Young (2007) "Pathophysiololy of SBS in children."UpToDate 15.3 Wales, P W., N.Silva, et al (2005) "Neonatal SBS: A cohort study." J Pediatr Surg 40:pp 755-762 Chuyên Đề Nhi Khoa Chuyên Đề Nhi Khoa 10 ... Bỏ điều trị Tổng số viện bệnh nặng xin Nhi đồng ( 32 ,1% ) 18 (64,3%) (3,6%) 28 (10 0%) Nhi đồng 12 ( 52, 2%) 11 (47,8%) 23 (10 0%) 21 ( 41, 2% ) 29 (56,9%) (2% ) 51 (10 0%) -Có 17 / 51 bệnh nhân tử vong thời... 19 ,2 24,4% 3,8% 7,7% % 17 ,5 23 ,8% 12 ,5 % % 7,5% 12 ,5% 19 ,8% 19 ,2 % (9) Galea (11 ) Goulet 31, 25 21 , 9% 31, 25 15 ,6% % % 39% 14 % 24 % 14 % 32/ 43 trường hợp (74,4%) 88,9% trẻ sơ sinh bị cắt đoạn dài ruột. .. HCRN Teo ruột non 21 / 51 bệnh nhân ( 41, 2% ), viêm hoại tử ruột non 6/ 51 (11 ,8%), xoay ruột bất toàn 8/ 51 (15 ,7%), tắc ruột dính 6/ 51( 11, 8%), hở thành bụng 4/ 51 (7,8%), bệnh Hirschsprung 4/ 51 (7,8%),

Ngày đăng: 20/01/2020, 15:38

Từ khóa liên quan

Tài liệu cùng người dùng

  • Đang cập nhật ...

Tài liệu liên quan