Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết đặt vấn đề về ung thư đường mật vùng rốn gan - u klatskin, phân loại u klatskin và cho rằng mỗi dạng u có tiên lượng khác nhau. Liệu tại Việt Nam có kết quả tương đồng hay không là điều chưa được biết, đơn giản vì tỉ lệ có thể mổ triệt để quá thấp và giải phẫu bệnh không mô tả dạng đại thể sau mổ. Nhóm tác giả bài viết tiến hành nghiên cứu này nhằm giải đáp câu hỏi trên.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ ĐIỀU TRỊ U RỐN GAN: ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI BỆNH HỌC QUYẾT ĐỊNH TIÊN LƯỢNG SỐNG CỊN Đỗ Hữu Liệt, Nguyễn Tấn Cường, Đồn Tiến Mỹ, Phạm Hữu Thiện Chí, Lê Trường Chiến* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Ung thư đường mật vùng rốn gan- u Klatskin- loại ung thư gặp (chiếm 3% ung thư đường tiêu hóa), tiên lượng xấu, tỉ lệ phẫu thuật triệt để thấp (tỉ lệ châu Âu Mỹ từ 5-18%, Việt Nam từ 0-14,5%) Nhóm nghiên cứu ung thư gan Nhật Bản- LCSGJ- (2000) phân loại u Klatskin thành dạng: dạng nhú, dạng khối, dạng thâm nhiễm cho dạng u có tiên lượng khác Liệu Việt Nam có kết tương đồng hay khơng điều chưa biết, đơn giản tỉ lệ mổ triệt để thấp giải phẫu bệnh không mô tả dạng đại thể sau mổ Chúng tiến hành nghiên cứu nhằm giải đáp câu hỏi Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, đánh giá mức độ xâm lấn khối u (theo dạng đại thể) đường mật, tĩnh mạch cửa, động mạch gan, nhu mô gan sau mổ triệt để (cố gắng cắt u đến đầu phẫu thuật không tế bào ác tính, cắt ống mật chủ, kèm theo cắt gan trái, cắt gan phải cắt gan trung tâm cắt thùy đuôi gan cộng với nạo hạch vùng rốn gan) Ghi nhận tai biến, biến chứng, tử vong thời gian sống liên quan đến dạng đại thể u theo phân loại LCSGJ Kết quả: Từ tháng 6/2008 đến tháng 07/2011, 31 bệnh nhân gồm 22 nam (71%), nữ (29%) mổ triệt để điều trị u rốn gan Về đại thể, có 28 dạng thâm nhiễm 90,3%, dạng khối (9,7%), khơng có trường hợp dạng polyp Tai biến mổ gồm rách tĩnh mạch cửa 12 TH (38,8%), rách động mạch gan 11TH (35,5%), rò mật sau mổ điều trị bảo tồn thành công 15/16 TH (93,75%) Có TH tử vong sau mổ nhiễm khuẩn huyết suy gan Các tai biến, biến chứng 100% dạng thâm nhiễm Trong số bệnh nhân theo dõi có TH liên lạc sau tháng Kết luận: Đa số u Klatskin có dạng thâm nhiễm, loại có tai biến, biến chứng sau mổ cao thời gian sống ngắn so với dạng khối Trong nghiên cứu khơng có u dạng nhú ghi nhận Từ khoá: U Klatskin, dạng đại thể khối u, cắt đường mật, thời gian sống ABSTRACT HILAR CHOLANGIOCARCINOMA: MORPHOLOGIC CLASSIFICATION PATTERN HAD IMPACTS ON SURVIVAL AFTER EXTENSIVE RESECTION Do Huu Liet, Nguyen Tan Cuong, Doan Tien My, Pham Huu Thien Chi, Le Truong Chien * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 17 - 21 Background: Hilar cholangiocarcinoma- Klatskin’s tumor- is a rare type of bile duct cancer (comprises of 3% of overall malignancies of GI tract) with poor prognosis and low rate of radical resection (around 5-18% in Europe and America, 0-14.5% in Vietnam) The Liver Cancer Study group of Japan (2000)- LCSGJ- had advocated classification of Klatskin’s tumor into types according to morphologic aspects: papillary type, nodular type and infiltrative type with different prognosis between them Whether similar results will be found in Vietnam is unknown, simply because of low radical resection rate and no pathologic morphology has been Khoa Ngoại Gan Mật Tụy, Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS Đỗ Hữu Liệt ĐT: 0913849434 E-mail: dohuuliet73@yahoo.com Ngoại Tổng Quát 17 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 mentioned This study has been set up in order to answer this question Methods: Prospective analysis of the invasiveness of Klatskin’s tumor- according to various tumor type- into bile duct, portal vein, hepatic artery, liver parenchyma CBD was resected together with the tumor and R0 resection confirmed with frozen section Left or right lobe, or central part of the liver plus the caudate lobe were removed, completed by regional lymph nodes dissection Morbity, complication, mortality and survival were recorded subject to various pathologic morphology according to LCSGJ classification Results: From August 2008 to July 2011, 31 patients (22 males - 71%, and females – 29%) with Klatskin’s tumor were radically operated, By gross morphology, 28 patients (90.3%) had infiltrative type and (9.7%) had nodular type, no papillary type has been noted There were incidental laceration of portal vein in 12 patients (38.8%), hepatic artery laceration in 11 patients (35.5%) 24/26 patients (92.31%) had bile leakage which were treated conservatively There were patients for post-op mortality due to septicemia and acute liver failure The morbidities and complications occurred in 100% of infiltrative group, respectively In 31 were radically operated, 28 patients were infiltrative group and patients in nodular One dropped of from follow-up after months Conclusion: Most Klatskin’s tumors were infiltrative type, which had higher rate of morbidities and complications comparing to the nodular type In this study, no papillary tumor has been noted so far Key words: Klatskin’s tumor, gross tumor morphology, extensive resection of bliver resection, survival rate MỞ ĐẦU Ung thư đường mật xuất phát từ biểu mô đường mật, chiếm khoảng 3% tất ung thư đường tiêu hóa(3) Dựa vào vị trí, phân chia thành ung thư đường mật gan ung thư đường mật gan Ung thư đường mật gan lại chia thành loại: ung thư đoạn gần, đoạn đoạn xa Trong viết đề cập đến ung thư đoạn gần (ung thư vùng rốn gan) đường mật, loại ung thư chiếm khoảng 60% ung thư đường mật gan Hình thái bệnh học mặt đại thể u vùng quan trọng ảnh hưởng đến yếu tố tiên lượng bệnh nhân(3) Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát đặc điểm hình thái bệnh học mặt đại thể (dạng thâm nhiễm, dạng khối dạng nhú) u rốn gan theo phân loại LCSGJ Đánh giá mối tương quan dạng đại thể u với tai biến, biến chứng, tử vong thời gian sống sau mổ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu mô tả cắt ngang 18 Phương pháp tiến hành Chúng thực phẫu thuật triệt để tùy theo phân độ Bismuth-Corrlette kèm theo nạo hạch Đánh giá mức độ xâm lấn khối u (theo dạng đại thể) đường mật, tĩnh mạch cửa, động mạch gan, nhu mô gan Cố gắng cắt u đến đầu phẫu thuật khơng tế bào ác tính đến khơng cắt tiếp tục ngưng lại (sinh thiết tức mổ thực 100% trường hợp), cắt ống mật chủ, kèm theo cắt gan trái, cắt gan phải cắt gan trung tâm cắt thùy đuôi gan cộng với nạo hạch vùng rốn gan) Sau mổ bệnh phẩm cố định với formol gởi làm giải phẫu bệnh theo loại bệnh phẩm có đánh số gồm toàn đường mật gan kèm u (± gan), hạch, bờ phẫu thuật (có thể cắt nhiều lần đến giải phẫu bệnh trả lời khơng tế bào ung thư) Sau có kết sinh thiết tức từ phòng giải phẫu bệnh, hỗng tràng cắt đôi đưa lên nối với ống mật gan (P) (T) ống gan trung tâm theo kiễu Roux-en-Y Ghi nhận phân tích số liệu dựa vào phần mềm SPSS 18.0 thiết kế theo mẫu định sẵn Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ BÀN LUẬN Từ tháng 6.2008 đến tháng 07.2011, thực cắt đường mật rộng rãi triệt để 31 trường hợp ung thư đường mật vùng rốn gan Có 22 nam (71%) nữ (29%), tuổi trung bình 50,97 (37-75) Theo phân loại Bismuth-Corrlette có trường hợp loại I (9,7%), trường hợp loại II (6,4%), trường hợp loại 3A (16,1%) 67,8 trường hợp loại 3B (67,8%) Ung thư đường mật vùng rốn gan chiếm khoảng 60% ung thư đường mật gan Phẫu thuật triệt để ung thư vùng thực từ năm 1965 Klatskin(1), nhiên đến ung thư đường mật vùng thách thức phẫu thuật viên gan mật nhiều nguyên nhân, bật đặc tính giải phẫu phức tạp vùng rốn gan dạng bệnh học khối u Dạng thâm nhiễm có 28 trường hợp (90,3%), 24/26 trường hợp (92,31%) xâm lấn tĩnh mạch cửa động mạch gan, rách tĩnh mạch cửa 12 trường hợp(38,8%), rách động mạch gan 11 trường hợp(35,5%) Có trường hợp mổ lại xì miệng nối mật ruột gây viêm phúc mạc Có trường hợp ung thư dạng thâm nhiễm với mặt cắt sau mổ tế bào ung thư (R1): trường hợp tử vong giai đoạn hậu phẫu suy gan nhiễm khuẩn huyết sau mổ (12,9%), trường hợp có thời gian sống sau mổ ngắn 175 ngày Biến chứng sau mổ cao: rò mật 16 trường hợp (51,61%), bệnh nhân tử vong sau mổ Dạng khối có trường hợp (9,7%) khơng xâm lấn tĩnh mạch cửa động mạch gan.Khơng có trường hợp tổn thương tĩnh mạch cửa động mạch gan.Tất trường hợp bệnh nhân sống, điều trị hỗ trợ hóa trị liệu Ung thư vùng rốn gan có dạng dựa phân loại nhóm nghiên cứu ung thư gan Nhật Bản (LCSGJ) năm 2000(5,6): Ung thư đường mật dạng khối: khối kích thước thường từ 1-2 cm dạng nốt màu trắng ngà U xuất phát từ niêm mạc, phát triển dọc theo lòng ống mật xâm nhiễm vào thành ống thành ống thành khối Chính u dạng dễ gây hẹp tắc lòng ống dẫn đến vàng da tắc mật Chúng gặp trường hợp dạng này, trường hợp bệnh nhân có tắc mật, nhiên việc phẫu tích vùng rốn gan khơng gặp nhiều trở ngại khối ung thư khơng xâm nhiễm với quan xung quanh (quan tĩnh mạch cửa động mạch gan riêng hay động mạch gan phải) Cả trường hợp khơng có trường hợp xâm nhiễm vào mạch máu vùng rốn gan Hình 1:Ung thư dạng khối cành có tiên lượng xấu Không may Ung thư đường mật dạng thâm nhiễm: Khối ung thư vùng rốn gan đa phần dạng thâm u thâm nhiễm phì đại quanh đường mật gây nhiễm.Trong nghiên cứu hầu hết dầy thành đường mật U xâm lấn vào khoảng dạng xâm nhiễm 28 trường hợp (90,3%), xâm cửa làm vùng dầy lên, hầu hết trường lấn tĩnh mạch cửa động mạch gan 24/26 hợp có xâm nhiễm nhu mơ gan dạng hình Ngoại Tổng Qt 19 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 trường hợp (92,31%) Tuy nhiên, nhận thấy việc u dạng xâm nhiễm xâm lấn vào tĩnh mạch cửa động mạch gan chiếm 92,31% cao, gây nhiều khó khăn việc phẫu tích vùng Với đặc tính xâm nhiễm mạnh sang quan lân cận việc phẫu thuật triệt để ung thư đường mật vùng rốn gan chứa nhiều nguy cơ, tỷ lệ biến chứng 3785% tử vong cao 10-20%(1) Chúng tơi có 12 trường hợp bị rách tĩnh mạch cửa 11 trường hợp rách động mạch gan cố gắng tách khối u khỏi mạch máu lớn Trong nghiên cứu tỷ lệ 38,8% 35,5% tất xảy ung thư dạng thâm nhiễm.Đây tỷ lệ tai biến cao tiềm ẩn nhiều nguy suy gan sau mổ việc phẫu tích, khâu nối lại mạch máu gây hẹp lòng mạch Điều dễ xảy động mạch tĩnh mạch gan (P) thường nhỏ bị xâm nhiễm tổ chức ung thư nên tổ xung quanh không thuận lợi cho việc khâu nối mạch máu vùng Có trường hợp u dạng thâm nhiễm, cố gắng cắt xa khối u đến mức cuối mặt cắt tồn tế bào ung thư (R1) Điều chứng tỏ việc ung thư dạng thâm nhiễm xâm lấn mạnh quan lân cận mà phát triển theo chiều dọc.Theo Sakamoto(7): U dạng thâm nhiễm ăn lan chủ yếu niệm mạc, chiều dài trung bình mm U dạng nhú dạng khối ăn lan chủ yếu lớp niêm mạc, chiều dài trung bình 20 mm sau mổ đến tử vong u tái phát miệng nối chèn ép quai hoàn toàn Qua trường hợp nhận thấy việc chọn bệnh nhân cho phẫu thuật triệt để quan trọng phẫu thuật để đạt bờ phẫu thuật khơng tế bào ác tính vi thể (R0) biến chứng cao khơng cải thiện nhiều thời gian sống bệnh nhân Ebata+ khảo sát 80 bệnh phẩm có mặt cắt vi thể (+) R1: Thâm nhiễm niêm mạc phạm vi 10 mm: 100% Ăn lan theo niêm mạc phạm vi 20 mm: 90% Dạng nhú đặc trưng nhiều polyp lòng đường mật, gây tắc mật đợt dãn đường mật Ung thư dạng gặp có tiên lượng tốt nhất.Trong nghiên cứu không gặp trường hợp Như vậy, với u dạng xâm nhiễm: Về đại thể nên cắt giới hạn u >10 mm Đối với u dạng nhú dạng khối: Về đại thể nên cắt giới hạn u> 20 mm Tuy nhiên, cắt đủ rộng để đạt đầu khơng tế bào ác tính R0 Chúng tơi gặp trường hợp tử vong ngày sau mổ, trường hợp sống 175 ngày, nhiên bệnh nhân bị rò mật nhiễm khuẩn từ 20 Hình 2: Ung thư đường mật dạng xâm nhiễm KẾT LUẬN Bệnh học ung thư đường mật vùng rốn gan có dạng xâm nhiễm cao Hầu hết trường hợp có xâm nhiễm tĩnh mạch cửa động mạch gan khả phẫu thuật triệt để khó khăn, có tiên lượng xấu Việc chọn lọc bệnh nhân trước mổ quan trọng định khả Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 phẫu thuật triệt để nhằm cải thiện tỷ lệ sống bệnh nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO Diant S, Gerhards M.F, Rauws E.A.J et al (2006) Improved outcome of resection of hilar cholangiocarcinoma(Klatskin tumor) Annals of surgical oncology, 13(6): 872-880 Ebata T, Watanabe H, Ajioka Y, Oda K, Nimura Y (2002) Pathological appraisal of lines of resection for bile duct carcinoma Br J Surg, 89: 1260-1267 Esposito I (2008) Pathological aspects of cholangicarcinoma HPB, 10: 83-86 Ngoại Tổng Quát Nghiên cứu Y học Guglielmi A, Ruzzenente A, Lacono C (2006) Surgical treatment of hilar and intrahepatic cholangiocarcinoma Springer-Verlag Italia, 3-15 Lim JH (2003) Cholangiocarcinoma:morphologic classification according to growth pattern and imaging findings AJR, 181: 819-827 Lim JH, Park CK (2004) Pathology of cholangiocarcinoma Abdom Imaging, 29: 540-547 Sakamoto E, Nimura Y, Hayakawa N, Kamiya J, Kondo S, Nagino M, Kanai M, Miyachi M, Uesaka K (1998) The pattern of infiltration at the proximal border of hilar bile duct carcinoma: a histologic analysis of 62 resected cases Ann Surg, 227: 405-411 21 ... thấy việc chọn bệnh nhân cho ph u thuật triệt để quan trọng ph u thuật để đạt bờ ph u thuật khơng tế bào ác tính vi thể (R0) biến chứng cao khơng cải thiện nhi u thời gian sống bệnh nhân Ebata+... rốn gan) Sau mổ bệnh phẩm cố định với formol gởi làm giải ph u bệnh theo loại bệnh phẩm có đánh số gồm tồn đường mật gan kèm u (± gan), hạch, bờ ph u thuật (có thể cắt nhi u lần đến giải ph u. .. mặt đại thể u vùng quan trọng ảnh hưởng đến y u tố tiên lượng bệnh nhân(3) Mục ti u nghiên c u Khảo sát đặc điểm hình thái bệnh học mặt đại thể (dạng thâm nhiễm, dạng khối dạng nhú) u rốn gan theo