Đang tải... (xem toàn văn)
Mục đích của nghiên cứu là đánh giá hiệu quả của việc sử dụng hỗn hợp Marcain-Fentanyl để gây tê tủy sống trong mổ lấy thai. Phương pháp nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng, tiến hành trên 120 sản phụ có chỉ định mổ lấy thai, đồng ý chọn tê tủy sống làm phương pháp vô cảm trong lúc tiến hành phẫu thuật.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 HIỆU QUẢ CỦA GÂY TÊ TỦY SỐNG BẰNG HỖN HP BUPIVACAINE (MARCAIN) VÀ FENTANYL TRONG MỔ LẤY THAI Phạm Đông An*, Nguyễn Văn Chừng** TÓM TẮT: Tê tủy sống phương pháp vô cảm thường áp dụng mổ lấy thai Phương pháp bộc lộ thuận lợi bất lợi Mục đích nghiên cứu đánh giá hiệu việc sử dụng hỗn hợp Marcain-Fentanyl để gây tê tủy sống mổ lấy thai Phương pháp nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng, tiến hành 120 sản phụ có đònh mổ lấy thai, đồng ý chọn tê tủy sống làm phương pháp vô cảm lúc tiến hành phẫu thuật Số sản phụ chia ngẫu nhiên thành nhóm; nhóm 60 người Nhóm I dùng đơn 12mg Marcain 0,5% tăng trọng, nhóm II dùng 12mg Marcain 0,5% tăng trọng có pha thêm 20 μg Fentanyl (0,4 ml) Kết nghiên cứu cho thấy nhóm II có thời gian đạt mức phong bế T5 nhanh nhóm I, thời gian tác dụng thuốc tê nhóm II kéo dài nhóm I (p 0,05 bình (kg) 73) 80) Chiều cao trung bình (cm) 154 ± 4,8 (145-165) 153,6 ± 4,5 (145-163) Bảng 2: Thời gian ức chế cảm giác trung bình mức T5 Nhóm I (M) Nhóm II (M+F) p 4,9 ± 1,8 (311,5) p < 0, 001 Giá trò (phút) ± 3,4 (3,5-17) Thời gian tác dụng thuốc tê Bảng 3: Thời gian tác dụng thuốc tê Giá trò (phút) Nhóm I (M) Nhóm II (M+F) P 103,4 ± 22,2 (60-140) 183,3 ± 31,6 (90-245) p < 0,001 Đánh giá mức độ giảm đau mổ Bảng 4: Đánh giá mức độ giảm đau Đau Nhóm I (M) n = 60 n % Nhoùm II (M+F) n = 60 n Tổng cộng % (p = 0,022 < 0,05) Tỷ lệ thất bại tê tủy sống Với trường hợp sản phụ đau nhiều phải chuyển sang mê nội khí quản tỷ lệ thất bại tê tủy sống mổ lấy thai ghi nhận chung cho nghiên cứu 2,5% Thay đổi nhòp tim sản phụ Không có trường hợp nhòp tim giảm 40 lần/phút, nhòp tim dao động từ 42-160 lần/phút Không có khác biệt có ý nghóa thống kê nhóm p > 0,05 53 Thay đổi huyết áp động mạch tối đa 140 120.4 120 119.6 mmHg 100 115.1 103.9 114.7 99.3 112.4 102.3 101.6 80 109.5 113.6 116.1 113.8 113.6 114.4 113.4 116.7 115.6 116.2 117.2 M 60 M+F 40 20 Thời gian Trước tê 2' 4' 6' 8' 10' 15' 20' 25' 30' Biểu đồ 1: Thay đổi huyết áp động mạch tối đa Thay đổi SpO2, nhòp thở mổ Liều lượng thuốc SpO2 ghi nhận 100% suốt mổ nhóm Nhòp thở dao động từ 13- 30 lần/phút Bupivacain tăng trọng dung dòch thuốc tê ưa chuộng để tiến hành TTS mổ lấy thai Bởi có khuynh hướng lan tới chỗ lõm vùng đốt sống ngực tư nằm giúp cho mức phong bế cảm giác dễ dàng đạt tới T6-T5 Đánh giá số Apgar Bảng 5: So sánh số Apgar Apgar phút Apgar phút p Nhóm I (M) n = 60 9,2 ± 0,4 (8 - 10) 10 p > 0,05 Nhoùm II (M+F) n = 9,2 ± 0,4 (8 - 10) 10 p > 0,05 60 Tác dụng không mong muốn hai nhóm sản phụ 80% 58.3% Nhóm I (M) 63.3% Nhoùm II (M+F) 60% 40% 16.7% 20% 10.0% 5.0% 3.3% 10.0% 6.7% 0.0% 5.0% 0% Tụt HA Nôn, buồn nôn Lạnh run Bứt rứt khó chòu Ngứa Biểu đồ 2: Tác dụng không mong muốn BÀN LUẬN Qua khảo sát đặc điểm chung hai nhóm nghiên cứu ghi nhận tuổi, cân nặng, chiều cao sản phụ tương tự (p> 0,05) Như số liệu thu hai nhóm hoàn toàn ngẫu nhiên khách quan 54 Liều bupivacaine tăng trọng nhiều tác giả thống dùng 12mg(9) Theo Chestnut liều nên “giảm chút gây tê cho sản phụ có chiều cao thấp, tăng nhẹ chút gây tê cho sản phụ tư ngồi”(9) Norris(16) nhận xét, tương quan có ý nghóa thống kê chiều cao, cân nặng mức độ tê lan lên cao gây tê tủy sống mổ lấy thai cho sản phụ có chiều cao từ 146-175 cm, cân nặng từ 57,3- 93,6 kg với liều bupivacaine tăng trọng 12mg Mức ức chế cảm giác đau đánh giá kim đầu tù (pinprick) đạt từ T7- C8 Thuốc nhóm morphinique thêm vào dung dòch thuốc tê giới hạn an toàn khuyến cáo morphine 0,1-0,25 mg, fentanyl 10-20 μg(9,13) Trong nghiên cứu liều bupivacaine tăng trọng dùng là12mg liều fentanyl thêm vào 20 μg nằm khuyến cáo Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 nhiều tác giả, kết có áp dụng thực tế lâm sàng Tác dụng ức chế cảm giác Thời gian đạt ức chế cảm giác mức T5 Franchis ghi nhận mức vô cảm thích hợp để mổ lấy thai mà sản phụ không bò đau phải từ T6 trở lên(8) F.J Mercier nhận đònh mức phong bế vô cảm phải đạt tới T5 Norris nhấn mạnh: “Chỉ mức độ vô cảm đạt T5 sản phụ không đau suốt mổ lấy thai”(14) Hầu hết tác giả nhấn mạnh mức độ phong bế phải lên đến T4 bảo vệ sản phụ không bò đau mổ lấy thai(8,9,10,13,14,21,24,25) Chúng chọn mức ức chế cảm giác đau T5 để đánh giá thời gian khởi đầu tác dụng bupivacaine (marcain) có pha thêm fentanyl vào Kết đạt nhóm II(M+F) có thời gian nhanh gần gấp đôi so với nhóm I(M) (4,9 ± 1,8 phút so với ± 3,4 phút) khác biệt có ý nghóa thống kê (p < 0,001) Khi mức ức chế cảm giác đau đạt đến T5 thời điểm phẫu thuật viên bắt đầu rạch da để mổ lấy thai Sự khởi đầu tác dụng thuốc tê nhanh thêm fentanyl vào đem lại lợi điểm: sản phụ tiến hành mổ sớm hơn, giảm bò ức chế tâm lý thời gian chờ đợi, tạo an tâm, tin tưởng PTV, sản phụ BS GM Kết phù hợp với nhận đònh tác giả Deborah(11) với bupivacaine tăng trọng liều từ 12 - 15mg thời gian khởi đầu tác dụng thuốc tê từ -8 phút, Datta(21) thêm fentanyl liều 15μg vào dung dòch bupivacain tăng trọng liều từ 12 15mg thời gian khởi đầu tác dụng phút Bùi Quốc Công(1) Nguyễn Tiến Dũng(3) có nhận đònh tương tự, thời gian khởi đầu tác dụng nhóm bupivacaine kết hợp với fentanyl nhanh so với nhóm dùng bupivacaine đơn Thời gian tác dụng thuốc tê Kết nghiên cứu ghi nhận nhóm II(M+F) có thời gian tác dụng kéo dài nhóm I (M) (183,3 ± 31,6 phút so với 103,4 ± 22,2 phút) Sự khác biệt có ý nghóa thống kê (p < 0,001) Sự kéo dài thời gian tác dụng thuốc tê giúp cho sản phụ không bò đau trường hợp thời gian mổ kéo dài (ca mổ khó, dính nhiều, phẫu thuật viên kinh nghiệm ) kéo dài thời gian giảm đau sau mổ Kết phù hợp với nghiên cứu Laurence(8), Datta thêm fentanyl vào thuốc tê Bupivacain thời gian ức chế vô cảm kéo dài từ 120 – 240 phút Mức độ giảm đau mổ: Cả 60 sản phụ nhóm II (M+F) không đau suốt mổ Ở nhóm I (M) có sản phụ cần phải thêm thuốc giảm đau fentanyl vào cuối mổ (VAS 2) sản phụ phải chuyển sang mê nội quản mức tê không đủ Sự khác biệt có ý nghóa mặt thống kê (p < 0,05) Với fentanyl thêm vào dung dòch thuốc tê bupivacaine tăng trọng, tăng cường tác dụng giảm đau mổ giúp cho khả phong bế vô cảm trở nên hoàn hảo rõ rệt so với dùng bupivacaine tăng trọng đơn Kết phù hợp với tác giả Dahlgren G(7), Ngiam SK Chong JL(15), Choi DH(5) đồng thời nhận đònh việc thêm opioids vào dung dòch thuốc tê để gây tê tủy sống làm tăng cường khả phong bế vô cảm lúc mổ kéo dài thời gian giảm đau sau mổ nhiều tác giả khác đồng ý(8,9,10,11,14,21,22,23,24,25) Vớiù sản phụ phải chuyển qua mê nội khí quản, tỷ lệ thất bại 2,5% Khi tìm hiểu tác giả khác: Deborah(11) ghi nhận tỷ lệ thất bại tê tủy sống mổ lấy thai từ 1-5% chọc kim khoảng gian sống thấp gây tê sản phụ tư ngồi Datta(21) có tỷ lệ thất bại 2,8, Laurence(9) 1% Tỷ lệ thất bại nằm giới hạn tỷ lệ thất bại tác giả khác gặp lan lên dung dòch thuốc tê tăng trọng nguyên nhân tiến hành gây tê tư ngồi khoảng gian sống mà chọc kim thấp (L3-L4) Ảnh hưởng huyết động Truyền dòch trước Các sản phụ cung cấp lượng dòch cần thiết trước mổ theo khuyến cáo nhiều tác giả Tuy nhiên có nghiên cứu khác 55 việc truyền dòch trước không giúp giảm tỷ lệ tụt HA gây tê tuỷ sống mổ lấy thai Mặc dù vậy, sản phụ làm tăng thể tích trước gây tê giúp làm giảm biên độ tụt HA sau gây tê Nhòp tim Ảnh hưởng thai nhi Đánh giá sức khỏe trẻ sơ sinh qua số apgar nhận thấy số apgar sau phút dao động từ - 10, sau phút số apgar 10 cho tất trẻ sơ sinh hai nhóm sản phụ Như việc thêm vào thuốc tê bupivacaine liều nhỏ fentanyl không làm ảnh hưởng đến sức khỏe trẻ sơ sinh Nhận đònh đồng ý nhiều tác giả qua nghiên cứu khác nhau(5,7,9,16,19,22) Không có trường hợp nhòp tim giảm 40 nhòp/phút Nhòp tim chậm thường biểu kèm với tình trạng tụt HA phong bế giao cảm gây ra, sau nâng HA ephedrine, nhòp tim trở bình thường Các tác dụng không mong muốn Huyết áp động mạch Tụt huyết áp Huyết áp ĐM tối đa, trung bình, tối thiểu biến đổi tương tự nhau, khác biệt có ý nghóa thống kê theo thời điểm ghi nhận hai nhóm Đường biểu diễn HA hai nhóm ghi nhận có tụt HA xảy mạnh vào phút thứ sau gây tê Đây điều đáng quan tâm theo dõi sản phụ sau gây tê để điều trò nâng HA kòp thời Tụt HA xử trí tiêm nhanh liều 10mg ephedrine Chúng ghi nhận số ống ephedrine 10 mg dùng để nâng HA tương tự hai nhóm, khác biệt có ý nghóa thống kê Ephedrine thuốc vận mạch kinh điển dùng sản khoa không làm co thắt mạch máu tử cung giúp trì cách đặc biệt dòng máu qua tử cung Ảnh hưởng hô hấp Nhòp thở sản phụ dao động từ 13 - 30 lần/phút, sản phụ coi suy hô hấp nhòp thở 10 lần/phút Norris(16) dùng liều 12mg bupivacaine 0,5% tăng trọng để gây tê cho sản phụ mổ lấy thai Ông nhận thấy mức phong bế cảm giác đánh giá kim đầu tù (pinprick) đạt từ T7 - C8 Với mức phong bế hoạt động hoành không bò ảnh hưởng thần kinh hoành xuất phát rể thần kinh từ C3 - C5 Như hô hấp sản phụ bò ảnh hưởng tác dụng gây tê tủy sống, liều fentanyl thêm vào thuốc tê không ức chế hô hấp sản phụ 56 Tỷ lệ tụt HA hai nhóm tương đương khác biệt có ý nghóa thống kê Nhóm II (M+F) tỷ lệ tụt HA nhiều nhóm I (M) (63,3% so với 58,3%) có lẽ fentanyl thêm vào làm cho phong bế giao cảm xảy sâu sắc Tỷ lệ tụt HA chung ghi nhận 120 sản phụ gây tê 60,8% truyền dòch trước nghiêng tử cung sang trái sau gây tê Tụt HA biểu thường gặp xảy với tần xuất cao gây tê tuỷ sống mổ lấy thai(8,9,14,21) Chestnut(9) kết luận: “Tỷ lệ tụt HA chung cho sản phụ tê tủy sống mổ lấy thai 75% cho dù truyền dòch trước nghiêng tử cung sang trái” So sánh với tác giả nước ghi nhận tụt HA GTTS mổ lấy thai Bùi Quốc Công(1) 55%, Nguyễn Hoàng Ngọc(4) 80% Như tụt HA biểu thường gặp tránh khỏi Nhấn mạnh vai trò theo dõi, dự phòng điều trò kòp thời tụt HA xảy Buồn nôn nôn Ghi nhận mức nhẹ (buồn nôn, muốn nôn không nôn được) Có 16 sản phụ có biểu (13,3%), có sản phụ nhóm II (M+F) (10%) 10 sản phụ nhóm I (M) (16,7%) Tỷ lệ sản phụ bò buồn nôn nhóm II nhóm I khác biệt ý nghóa thống kê Chúng nhận thấy có 14 sản phụ có biểu buồn nôn sau có biểu tụt HA, HA đưa bình thường biểu Như với phối hợp fentanyl vào dung dòch thuốc tê bupivacaine làm giảm tỷ lệ nôn buồn nôn xảy lúc mổ Datta, Obara(18), Bùi Quốc Công(1) Nguyễn Hoàng Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 Ngọc(4) có nhận đònh Nôn buồn nôn biểu không thường xuyên sau gây tê tủy sống, chế tụt HA hệ thống làm giảm tưới máu não(8,9,13) Tần suất nôn giảm rõ rệt sau nâng HA ephedrine(8,9) Datta(22) giải thích nôn kích thích động tác mổ lên phúc mạc tạng ổ bụng đưa đến đáp ứng dây thần kinh phế vò gây kích thích lên trung tâm nôn Lạnh run Có sản phụ chiếm tỷ lệ (4,2%) Nhóm II có sản phụ (3,3%) nhóm I có sản phụ (5%) Không có khác biệt có ý nghóa thống kê hai nhóm Tỷ lệ sản phụ bò lạnh run thấp nghiên cứu Bùi Quốc Công(1) (30%), Lê Đức Dũng(2)(32,2%) Nguyễn Hoàng Ngọc(4) (26,7%) Nhức đầu sau gây tê Có trường hợp nhức đầu sau gây tê với kim gây tê Quincke 29 G sử dụng, chiếm tỷ lệ 0,83% Tỷ lệ 1,2% dùng kim Quincke 29 G chuyên gia có kinh nghiệm 2,5% người huấn luyện để gây tê tủy sống(12) Bùi Quốc Công(1) ghi nhận tỷ lệ nhức đầu sau GTTS để mổ lấy thai với kim gây tê 25G 1,33%, Nguyễn Hoàng Ngọc(4) 33,3%, Lê Đức Dũng(2) 16,7% So sánh với tác giả nước kết có thấp nhất, dùng kim gây tê với kích thước nhỏ 29G, làm hạn chế tối đa thoát dòch não tủy Ngứa Ngứa biểu chung opioids pha vào thuốc tê để gây tê tủy sống Chỉ có sản phụ nhóm II (M+F) có biểu ngứa nhẹ lúc mổ sau mổ chiếm tỷ lệ 5% Với liều fentanyl 20μg thêm vào thuốc tê biểu ngứa nhẹ xảy không đáng ngại gian đạt mức phong bế thời gian tác dụng tê tốt rõ rệt so với nhóm I (p