Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá về việc dùng kháng sinh trong phẫu thuật đại trực tràng chương trình tại khoa Ngoại tiêu hóa bệnh viện Nhân dân Gia định (NDGĐ) trong năm 2007. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.
MỘT SỐ NHẬN XÉT VỀ VIỆC DÙNG KHÁNG SINH TRONG PHẪU THUẬT ĐẠI TRỰC TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Nguyễn Anh Dũng*, Võ Thị Mỹ Ngọc* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá việc dùng kháng sinh phẫu thuật đại trực tràng chương trình khoa Ngoại tiêu hóa bệnh viện Nhân dân Gia định (NDGĐ) năm 2007 Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu trường hợp phẫu thuật đại trực tràng chương trình khoa Ngoại tiêu hóa, ghi nhận yếu tố dịch tễ, giới, tiền nội khoa, vị trí phẫu thuật phương pháp mổ, cách thức chuẩn bị đại tràng, cách dùng kháng sinh, từ nhận xét khác kết dùng kháng sinh qua tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ, áp xe ổ bụng biến chứng miệng nối nhóm dùng kháng sinh dự phòng kháng sinh điều trị Kết quả: Nhiễm trùng vết mổ nói chung 5%, nhóm dùng kháng sinh dự phòng 9%, khơng có trường hợp áp xe ổ bụng hay bục miệng nối Kết luận: Đây bước đầu để thực nghiên cứu tiền cứu xa để tìm phác đồ kháng sinh phẫu thuật đại trực tràng chương trình bệnh viện NDGĐ Từ khóa: Kháng sinh, phẫu thuật đại trực tràng ABSTRACT REMARKS ON USING THE ANTIBIOTICS IN THE SELECTED OLORECTAL OPERATIONS AT NHAN DAN GIA DINH’S HOSPITAL Nguyen Anh Dung, Vo Thi My Ngoc * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No – 2009: 189 - 193 Objectives: To evaluate about using of antibitotics in elective colorectal operations at the digestive department of NDGD’ hospital in 2007 Patients and method: Cross sectional, descriptive, retrospective study All patients who had underwent elective colorectal operation were included The study focused on epidemiological factors, sex, medical history, site of lesion, surgical method, mechanical bowel preparation, the way of using antibiotics Then evaluating differences between using phrophylatic and treating antibiotics based on incidence of superficial surgical infection (SSI), intra-abdominal abscess and anastomotic leak Results: Incidence of SSI is 5%; in the study population of the group using prophylatic antibiotics 9%, there was no intra-abdominal abscess or anastomotic leak Conclusions: This was the first step to further prespective study to establish a strategy of using antibiotics in elective colorectal operations at our hospital Keywords: Antibiotics, colorectal operations ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý đại trực tràng thường gặp tất khoa ngoại bệnh viện giới Việt Nam Phẫu thuật đại trực tràng loại phẫu thuật nhiễm, tức có dây nhiễm khoang phúc mạc bề mặt vết mổ Hơn nữa, bệnh lý cần phẫu thuật quan lại thường xảy người bệnh lớn tuổi Sự kết hợp môi trường không sạch, phẫu thuật lớn địa người bệnh Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV Nhân dân Gia Định 2009 189 tạo nên nguy nhiễm trùng vết mổ cao Vì việc dùng kháng sinh phẫu thuật đại trực tràng ý nhiều nhằm làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ Một khảo sát từ 147 nghiên cứu lâm sàng từ năm 1984 đến năm 1995 thư viện Cochrane khẳng định hiệu việc dùng kháng sinh dự phòng để ngăn ngừa nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật đại trực tràng(15) Tại bệnh viện NDGĐ, năm có 100 trường hợp phẫu thuật liên quan đến đại trực tràng, phẫu thuật cấp cứu chương trình Do điều kiện khác quốc gia bệnh viện nên áp dụng công thức dùng kháng sinh bệnh viện Chúng tiến hành tổng kết nhằm đánh giá lại cách dùng kháng sinh phẫu thuật chương trình đại trực tràng bệnh viện NDGĐ Liệu chúng tơi cần dùng kháng sinh dự phòng đủ hay phải dùng kháng sinh dài ngày hơn? Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá việc dùng kháng sinh phẫu thuật chương trình đại trực tràng bệnh viện NDGĐ năm 2007 ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp: mô tả, hồi cứu hồ sơ người bệnh khoa Ngoại tiêu hóa, bệnh viện NDGĐ, có bệnh đại trực tràng cần mổ năm 2007 Tất trường hợp ghi nhận yếu tố dịch tễ, giới, tiền nội khoa, vị trí phẫu thuật phương pháp mổ, cách thức chuẩn bị đại tràng, cách dùng kháng sinh, từ nhận xét khác tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ, áp xe ổ bụng biến chứng miệng nối nhóm dùng kháng sinh dự phòng kháng sinh điều trị Trong nghiên cứu loại bỏ trường hợp có nhiễm trùng nơi khác trường hợp có dùng kháng sinh vòng 10 ngày trước mổ có ảnh hưởng đến việc dùng kháng sinh phòng ngừa nhiễm trùng vùng mổ Kháng sinh dự phòng: dùng liều trước mổ (30 phút), liều thứ sau 6-8 giờ, ngưng kháng sinh vòng 24 sau mổ Kháng sinh điều trị: dùng thêm kháng sinh sau 24 sau mổ KẾT QUẢ Trong năm 2007, tổng kết 42 trường hợp phẫu thuật chương trình đại trực tràng khoa Ngoại tiêu hóa bệnh viện NDGĐ, có 36 trường hợp đủ điều kiện đưa vào nhóm nghiên cứu trường hợp loại trừ có dùng kháng sinh vòng 10 ngày trước mổ có biến chứng viêm phổi sau mổ 36 trường hợp bao gồm 16 nam (44,6%) 20 nữ (55,4%) Tuổi trung bình 57,94 ± 16,88, lớn 87, nhỏ 20 Trong trường hợp có trường hợp có kèm bệnh đái tháo đường, trường hợp hen phế quản, trường hợp lao phổi, trường hợp tăng huyết áp trường hợp thiếu máu tim 24 trường hợp phẫu thuật đại tràng (9 trường hợp đại tràng phải, 16 đại tràng trái, trường hợp cắt đại tràng phải trái), 10 trường hợp phẫu thuật trực tràng Trong trường hợp đóng hậu mơn nhân tạo trường hợp làm hậu môn nhân tạo đại tràng trái, trường hợp phẫu thuật Miles Trong 36 trường hợp có 13 trường hợp thụt tháo, 21 dùng fortrans để chuẩn bị đại tràng trước mổ Có trường hợp khơng chuẩn bị đại tràng u lớn Có 15 trường hợp mổ nội soi 21 trường hợp mổ mở Về thời gian mổ: có 20 trường hợp thời gian mổ 16 trường hợp thời gian mổ Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV Nhân dân Gia Định 2009 190 Chúng làm phép kiểm X2 chi bình phương yếu tố giới, tuổi, bệnh lý nội khoa kèm, vị trí phẫu thuật, cách chuẩn bị đại tràng, phương pháp phẫu thuật thời gian mổ nhóm dùng kháng sinh dự phòng điều trị khơng thấy khác biệt có ý nghĩa (p> 0,05) Có trường hợp có nhiễm trùng vết mổ, nhiễm độ I, chiếm tỷ lệ 5%, lại trường lại tốt Trong trường hợp này, trường hợp phẫu thuật đại tràng (4,1%), trường hợp phẫu thuật trực tràng (8,33%) Về việc dùng kháng sinh: có 14 trường hợp dùng kháng sinh điều trị (5 trường hợp phẫu thuật trực tràng) 22 trường hợp dùng kháng sinh dự phòng (7 trường hợp phẫu thuật trực tràng) Loại kháng sinh thường dùng trước mổ 20 trường hợp dùng augmentin (55,6%), 12 trường hợp dùng unasyn (33,3%), trường hợp dùng ceftazidim (2,8%), trường hợp dùng cefuroxim (5,6%), dùng ciprofloxacin (2,8%) Ở trường hợp dùng kháng sinh dự phòng có 13 trường hợp dùng Augmentin, dùng ceftazidim, dùng cefuroxim dùng unasyn Trong số lại dùng augmentin, dùng unasyn, dùng cefuroxim, dùng ciprofloxacin Sau mổ có trường hợp dùng thêm metronidazole, trường hợp phải chuyển dùng ceftazidim người bệnh sốt sau augmentin (đã dùng augmentin trước ngày) Số ngày dùng kháng sinh sau mổ ngày, nhiều ngày Ghi nhận triệu chứng để dùng thêm kháng sinh trường hợp dùng kháng sinh điều trị sốt sau mổ: trường hợp, trường hợp có cắt bàng quang kèm theo phẫu thuật u trực tràng Trong nhóm: dùng kháng sinh dự phòng điều trị tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ nhóm dự phòng 9%, nhóm dùng kháng sinh điều trị khơng có trường hợp có biến chứng Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ nói chung 5% Khơng ghi nhận có áp xe ổ bụng bục miệng nối sau mổ BÀN LUẬN Nhiễm trùng vết mổ thường gặp biến chứng phẫu thuật, làm tăng chi phí điều trị, kéo dài thời gian nằm viện dẫn đến tử vong(5,10,13) Trong phẫu thuật đại trực tràng, nhiễm trùng vết mổ nguyên nhân gây tử vong nhiều nhất, có báo cáo cho thấy tỉ lệ nhiễm trùng vế mổ đến 30%(3,17) Tần suất nhiễm trùng vết mổ phẫu thuật đại trực tràng phụ thuộc người bệnh thay đổi từ 12% tới 20% Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ nhiễm trùng 5% Chúng tìm lại nguyên nhân trường hợp nhiễm trùng vết mổ Một trường hợp mổ mở cắt đại tràng chậu hông, chuẩn bị đại tràng u lớn, gây bán tắc, có rửa đại tràng mổ, thời gian mổ 215 phút (3 35 phút) Một trường hợp thời gian mổ 256 phút (hơn giờ), thực phẫu thuật Miles qua nội soi hỗ trợ trường hợp nhiễm trùng độ I vết mổ tầng sinh môn Theo lý thuyết trường hợp có nguy nhiễm trùng vết mổ cao thời gian mổ dài (cả trường hợp), giờ, thực phẫu thuật trực tràng (trường hợp 2) định phải dùng kháng sinh điều trị Trong tổng kết trường hợp dùng kháng sinh liều trước liều sau mổ (dùng theo kiểu dự phòng) Mặc dù vậy, mức độ nhiễm trùng độ I, người bệnh ổn định với săn sóc vết mổ Bác sĩ thiếu sót khơng cho thêm liều mổ thời gian mổ hay không cần liều kháng sinh thứ hai? Như dùng kháng sinh dự phòng phẫu thuật trực tràng hay thời gian mổ lâu chăng? Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV Nhân dân Gia Định 2009 191 Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ phẫu thuật đại tràng trực tràng không giống nhau(4,12) Phẫu thuật trực tràng với nguy nhiễm trùng vết mổ cao có liên quan đến làm lỗ mở thơng ruột, xạ trị trước mổ cắt toàn mạc treo(7,19,20) Trong tổng kết chúng tôi, 15/24 (62,5%) trường hợp phẫu thuật đại tràng dùng kháng sinh dự phòng, 7/12 (58,33%) trường hợp phẫu thuật trực tràng dùng kháng sinh dự phòng Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ nhóm đại tràng 4,1%, nhóm trực tràng 8,33% Cả trường hợp nhiễm trùng nhóm dùng kháng sinh dự phòng Như phân tích trên, có thiếu sót khơng dùng thêm liều kháng sinh thứ hai mổ Theo Kingstonet cs, nguy cho nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật chương trình đại trực tràng qua nghiên cứu 618 người bệnh dây nhiễm phân vào khoang phúc mạc địa người bệnh Các yếu tố trước mổ bao gồm giới, tình trạng thể chất người bệnh kinh nghiệm nhà ngoại khoa Chúng tơi làm phép tính nhỏ để xem xét hiệu kháng sinh dự phòng điều trị Chúng tơi thử so sánh nhóm dùng kháng sinh dự phòng kháng sinh điều trị giới, tuổi, bệnh lý nội khoa sẵn có, vị trí phẫu thuật, phương pháp mổ, cách thức chuẩn bị đại tràng, thời gian mổ nhận thấy khơng có khác biệt yếu tố nhóm cách tương đối tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ nhóm khơng khác Việc sử dụng kháng sinh phòng ngừa người bệnh trải qua phẫu thuật đại trực tràng chương trình cần thiết để giảm tần suất nhiễm trùng vết thương sau mổ(1,18) Kháng sinh chọn lựa cần bao phủ vi khuẩn hiếu khí kỵ khí Một số nghiên cứu dùng ampicillin/sulbactam(11), cefoxitin (cephalosporin hệ 1)(9), hay metronidazole gentamycin Từ 1998, phân tích gộp gồm nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm chứng cho thấy dùng phòng ngừa kháng sinh đơn liều trước mổ phẫu thuật đại trực tràng chương trình hiệu cơng thức nhiều kháng sinh có tác dụng giảm chi phí điều trị tác dụng ngược không mong muốn đồng thời giảm đề kháng kháng sinh nhiễm độc thể(2,18) (chứng mức độ I) Mặc dù vậy, nhiều nhà ngoại khoa giới có xu hướng dùng cơng thức nhiều kháng sinh dùng nhiều ngày sau mổ (cả khơng có định)(8,22) Trong nghiên cứu này, chúng tơi thường dùng đơn kháng sinh để dự phòng Đa số dùng Augmentin (Acid Clavulanic Amoxycillin) (55,6%) hay Unasyn (Ampicillin Sulbactam) (33,3%) lại dùng Cefuroxime Ciprofloxacin, có trường hợp dùng Ceftazidim Kết theo chúng tơi khả quan tỷ lệ nhiễm trùng thấp so với nghiên cứu khác khơng có trường hợp có biến chứng bục miệng nối hay áp xe ổ bụng Tuy nhiên, việc định dùng kháng sinh hệ thứ III để phòng ngừa nhiễm trùng sau mổ đắn hay không, nghiên cứu giới hạn chế vấn đề Một số nghiên cứu bàn đến việc dùng thêm Metronidazole phẫu thuật đại trực tràng Trong tổng kết có trường hợp dùng thêm Metronidazole sau mổ, trường hợp phẫu thuật trực tràng, phẫu thuật đại tràng mổ kéo dài Như việc dùng thêm Metronidazole trường hợp hợp lý Tuy nhiên trường hợp phẫu thuật trực tràng thời gian mổ không dùng thêm Metronidazole kết ổn định Như vậy, vấn đề cần phải xem lại Nói thêm việc dùng thêm kháng sinh thứ hai hay trì kháng sinh sau mổ Chỉ có trường hợp lý giải có sốt sau mổ, phẫu thuật thêm bàng quang Còn lại 10 trường hợp khơng tìm lý định kháng sinh thêm Điều cho thấy việc dùng kháng sinh dễ dãi, chủ yếu thói quen, hay kinh nghiệm cá nhân, thực tế lo sợ theo chủ quan Đây vấn đề cần rút kinh nghiệm Chúng ta áp dụng nhất theo phác đồ bệnh viện khác giới hay nước nơi có kháng sinh đồ riêng với Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV Nhân dân Gia Định 2009 192 chủng vi khuẩn khác sử dụng kháng sinh cách khơng có sở Việc dùng kháng sinh dự phòng làm giảm rõ rệt tần suất biến chứng Nếu khơng có kháng sinh dự phòng có tới 40% trường hợp nhiễm trùng vết mổ Nguy giảm xuống 11-22% dùng kháng sinh dự phòng Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có người bệnh bị nhiễm trùng vết mổ nhóm dùng kháng sinh điều trị tỷ lệ nhiễm trùng nhóm dùng kháng sinh dự phòng hay tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ nói chung thấp KẾT LUẬN Kháng sinh phẫu thuật đại trực tràng góp phần đáng kể giảm tỉ lệ nhiễm trùng sau mổ, cần thực cách hệ thống Trong thời gian qua, việc sử dụng kháng sinh không mức định cách dùng Việc lựa chọn cách dùng loại kháng sinh cần thực nghiêm túc để tránh việc lạm dụng kháng sinh đề kháng kháng sinh Đây nhiệm vụ thời gian tới TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Baum ML et al (1981) A survey of clinical trials of antibiotic prophylaxis in colon surgery: evidence against further use of no-treatment controls N Engl J Med; 305:795- 799 Brachman PS et al (1980) Nosocomial surgical infections: incidence and cost Surg Clin North Am; 60:15-25 Bullard KM et al (2005) Primary perineal wound closure after preoperative radiotherapy and abdominoperineal resection has a high incidence of wound failure Dis Coslon Rectum; 48:438– 443 Coppa GF, Eng K (1988) Factors involved in antibiotic selection in elective colon and rectal surgery Surgery; 104: 853– 858 Cruse PJ, Foord R (1980) The epidemiology of wound infection: a 10-year prospective study of 62,939 wounds Surg Clin North Am; 60: 27– 40 Elie Aoun et al (2005) The use and abuse of antibiotics in elective colorectal surgery: The Saga Continues International Journal of Surgery; 3: 69-74 Enker WE et al (1999) Safety and efficacy of low anterior resection for rectal cancer: 681 consecutive cases from a specialty service Ann Surg; 230: 544 – 552; discussion 552–554 Gul YA, Lian LH, Jabar FM, Moissinac K.(2002) Antibiotic prophylaxis in elective colorectal surgery ANZ J Surg; 72: 275-8 Jewesson Pet al (1997) A Double-Blind, Randomized Study of Three Antimicrobial Regimens in the Prevention of Infections after Elective Colorectal Surgery Diagn Microbiol Infect Dis; 29:155-165 Mangram AJ et al (1999) Guideline for prevention of surgical site infection Hospital Infection Control Practices Advisory Committee Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20:250 –278; 279–280 Menzel J et al (1996) Perioperative use of ampicillin /sulbactam, cefoxitin and piperacillin/metronidazole in elective colon and rectum surgery: a prospective and randomized quality control study in 422 patients International Journal of Antimicrobial Agents; 6: 79-82 Nichols RL, Choe EU, Weldon CB (2005) Mechanical and antibacterial bowel preparation in colon and rectal surgery Chemotherapy; 51(suppl 1): 115– 121 Olson MM, Lee JT Jr (1990) Continuous, 10-year wound infection surveillance: results, advantages, and unanswered questions Arch Surg 1990; 125:794– 803 Platell C, Hall JL, Hall JC (1999) A multivariate analysis of the factors associated with wound infection after colorectal surgery Colorect Dis; 1:267- 271 Platell C Hall JC, (2001) The prevention of wound infection in patients undergoing colorectal surgery Journal of Hospital Infection; 49: 233- 238 Rau HG et al (2000) Perioperative infection prophylaxis and risk factor impact in colon surgery Chemotherapy; 46:353-363 Smith RL (2004) Wound infection after elective colorectal resection Ann Surg; 239:599–605; discussion 605–607 Song F, Glenny AM (1998) Antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery: a systematic review of randomized controlled trials Br J Surg; 85:1232- 1241 Sutton CD cs (2002) A technique for wound closure that minimizes sepsis after stoma closure Aust NZ J Surg; 72:766 – 767 Tang R (2001) Risk factors for surgical site infection after elective resection of the colon and rectum: a single-center prospective study of 2,809 consecutive patients Ann Surg; 234: 181– 189 Tsuyoshi K (2006) Elective Colon and Rectal Surgery Differ in Risk Factors for Wound Infection Results of Prospective Surveillance Ann Surg; 244: ss758–763 Zmora O et al (2003) Trends in preparation for colorectal surgery: survey of the members of the American Society of Colon and Rectal Surgeons Am Surg; 69:150-4 Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV Nhân dân Gia Định 2009 193 Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV Nhân dân Gia Định 2009 194 ... hợp phẫu thuật đại tràng (4,1%), trường hợp phẫu thuật trực tràng (8,33%) Về việc dùng kháng sinh: có 14 trường hợp dùng kháng sinh điều trị (5 trường hợp phẫu thuật trực tràng) 22 trường hợp dùng. .. hiệu việc dùng kháng sinh dự phòng để ngăn ngừa nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật đại trực tràng( 15) Tại bệnh viện NDGĐ, năm có 100 trường hợp phẫu thuật liên quan đến đại trực tràng, phẫu thuật. .. khác quốc gia bệnh viện nên áp dụng công thức dùng kháng sinh bệnh viện Chúng tiến hành tổng kết nhằm đánh giá lại cách dùng kháng sinh phẫu thuật chương trình đại trực tràng bệnh viện NDGĐ Liệu