Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá quy trình, tổ chức và thực hiện lấy - ghép tim từ người cho đa tạng chết não. Với những thế mạnh về ngoại khoa, Bệnh viện Việt Đức là một trong những cơ sở y tế đi đầu trong lĩnh vực ghép tạng, nhất là ghép tạng từ người cho chết não.
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT GHÉP TIM TỪ NGƢỜI CHO ĐA TẠNG CHẾT NÃO TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Nguyễn Hữu Ước*; Phạm Tiến Quân*; Đoàn Quốc Hưng*; Nguyễn Quốc Kính* Trịnh Hồng Sơn*; Hà Phan Hải An**; Nguyễn Tiến Quyết* CS TÓM TẮT Ghép tim người thành công thành tựu bật lĩnh vực ghép tạng Việt Nam năm qua Với mạnh ngoại khoa, Bệnh viện Việt Đức sở y tế đầu lĩnh vực ghép tạng, ghép tạng từ người cho chết não Người cho đa tạng chết não cho phép ghép tạng nhiều BN lúc, xu chung ghép tạng giới từ hàng chục năm Từ cuối năm 2010, Bệnh viện Việt Đức tập trung phát triển ghép tạng theo xu hướng Cho đến nay, bên cạnh thành công ghép gan, ghép thận, ghép van tim… Bệnh viện Việt Đức ghÐp thành công 02 ca ghép tim từ người cho đa tạng chết não Việc phân tích yếu tố liên quan đến ca ghép tim cho phép rút kinh nghiệm để hỗ trợ phát triển ghép tạng Bệnh viện Việt Đức nói riêng, bệnh viện khác Việt Nam nói chung * Từ khóa: Ghép tim; Người cho đa tạng chết não OUTCOMES OF HEART TRANSPLANTATION SURGERY FROM MULTIORGANIC BRAIN-DEATH DONOR AT VIETDUC HOSPITAL SUMMARY Success of heart transplant is one of the greatest achievements of organic transplant at Vietnam in the last years Vietduc Hospital, with the renowned advantages in surgery, is one of pioneered ones in the transplantation, especially from brain-death’donor, which is general trend in the world during tens of years Since the end of 2010, Vietduc Hospital has focused its development on this trend Up to now, besides success of liver, kidney, cardiac valve transplant, we have done successfully cases of heart transplant from poly-organic brain-death’donor A case-study related to two patients can permit to sum up the experiences for the future development of organic transplant at Vietduc Hospital in particular and other hospitals in Vietnam in general * Key words: Cardiac transplant; Poly-organic brain-death donor ĐẶT VẤN ĐỀ Sự đời phẫu thuật tim hở (1953) đánh dấu bước tiến quan trọng ngành phẫu thuật tim, cho phép điều trị nhiều bệnh tim khác Tuy nhiên, số bệnh khơng thể mổ sửa chữa được, bệnh tim thể giãn, bệnh mạch vành giai đoạn cuối…, mà điều trị cách thay tim khác vào, tim nhân tạo, tim bình thường người khác Do vậy, từ năm 60 * Bệnh viện Việt Đức ** Trường Đại học Y Hà Nội Phản biện khoa học: GS TS Lê Trung Hải PGS TS Ngô Văn Hồng Linh TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 kỷ trước, người ta nghiên cứu thực nghiệm Bernard C (Nam Phi) người thực thành công phẫu thuật ghép tim người vào ngày - 12 1967 cho BN 54 tuổi Cho đến nay, ghép tim trở thành phẫu thuật thường quy nước phát triển với số lượng > 3.000 ca/năm Ở Việt Nam, phẫu thuật tim hở phát triển 15 năm nay, song nhiều hạn chế khách quan nên ghép tim ý vài năm gần Một mốc quan trọng ca mổ ghép tim thành công Bệnh viện 103, Học viện Quân y (ngày 17 - 2010), với tim ghép lấy từ người cho tim chết não, khuôn khổ đề tài KHCN cấp Nhà nước "Nghiên cứu triển khai ghép tim người lấy từ người cho chết não” Bệnh viện Việt Đức trung tâm lớn ngoại khoa với truyền thống 50 năm phẫu thuật tim, có đầy đủ lực triển khai ghép đa tạng, đó, có ghép tim Cho tới tháng - 2012, bệnh viện ghép tim thành công cho 02 ca Ca thứ BN nam, 58 tuổi bị bệnh tim giãn giai đoạn cuối, ghép ngày 14 - 2011 kỹ thuật tĩnh mạch chủ, hậu phẫu thuận lợi BN sống khỏe mạnh sau ghép năm Ca thứ hai BN nam, 47 tuổi bị bệnh tim giãn giai đoạn cuối, ghép ngày 15 - 2012 với kỹ thuật tĩnh mạch chủ, hậu phẫu thuận lợi BN sống khỏe mạnh sau ghép tháng Việc phân tích yếu tố liên quan đến ca ghép tim cho phép rút kinh nghiệm định để hỗ trợ phát triển ghép tạng Bệnh viện Việt Đức Việt Nam tương lai Do vậy, tiến hành đề tài nhằm: - Đánh giá quy trình, tổ chức thực lấy - ghép tim từ người cho đa tạng chết não - Nhận xét kết điều trị theo dõi sau ghép tim ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu Gồm cặp người cho - người nhận 02 ca ghép tim từ người cho đa tạng chết não Bệnh viện Việt Đức Phƣơng pháp nghiên cứu Mô tả tiến cứu, theo dõi dọc Các tham số nghiên cứu chính: đặc điểm chẩn đốn bệnh, phù hợp tổ chức người nhận - người cho trước mổ, tổ chức thực lấy - ghép đa tạng, đặc điểm kỹ thuật lấy - ghép tim theo quy trình, diễn biến hậu phẫu theo dõi lâu dài sau mổ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Thành công phẫu thuật ghép tim từ người cho chết não Học viện Quân y (6 - 2010) Bệnh viện TW Huế (3 2011) khẳng định khả phát triển phẫu thuật ghép tim Việt Nam tính khả thi việc áp dụng quy trình ghép tim giới vào điều kiện Việt Nam Trong năm, từ đầu 2011, Bệnh viện Việt Đức thực thành công 02 ca ghép tim từ người cho đa tạng chết não, với tạng/1 ca chết não, phù hợp với tiêu chuẩn đề Qua trình thực hiện, thu kết số kinh nghiệm sau: * Công tác tổ chức: Cần có phối hợp chặt chẽ, tinh thần hợp tác tốt nhiều chuyên ngành phẫu thuật phận liên quan, lãnh đạo thống Ban Giám đốc Bệnh viện Xây dựng sẵn sàng quy trình tổ chức - phân cơng nhân lực - kỹ thuật mổ nhóm lấy nhóm ghép tạng Có thể khởi động thực ghép đa tạng sau có thơng tin TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 người cho tạng Điểm thành công quan trọng huy động phối hợp tốt nhiều kíp phẫu thuật chuyên khoa sâu, tim mạch, gan mật, tiết niệu, tiêu hóa Đây mạnh Bệnh viện Việt Đức, trung tâm đầu ngành hầu hết lĩnh vực ngoại khoa, với đội ngũ thày thuốc chuyên khoa đông đảo chuyên ngành, có kinh nghiệm ghép tạng, liên kết, hợp tác tốt công việc thường quy bệnh viện Nhóm ghép tim phải tham gia vào khâu hoạt động ghép tạng bệnh viện, phối hợp tốt với nhóm khác, từ khâu lấy đa tạng đến ghép tạng, đảm bảo an toàn cho ghép tim ghép quan khác * Tuyển chọn nhiều BN nhận tạng: Tùy theo đặc thù chuyên khoa mà cách chuẩn bị khác nhau, song phải huy động người nhận tạng phù hợp vòng sau có thơng tin người cho tạng Riêng BN nhận tim, chúng tơi chọn bệnh tim giãn, bệnh điều trị ghép tim, với kết sau mổ tốt số bệnh tim có định ghép Do có nhiều BN tử vong gặp biến chứng nặng chờ ghép, danh sách chờ ghép có sẵn, cần giữ liên lạc tốt với sở tim mạch khác để tìm BN tình Ca ghép tim thứ đến từ ngồi danh sách chờ ghép, nên cơng tác chuẩn bị khẩn trương xác Các nhóm ghép cần liên tục giữ liên lạc để nhanh chóng tiết kiệm thời gian chuẩn bị BN, xét nghiệm hòa hợp tổ chức lên kế hoạch thực Tuổi người nhận ca cao, nhiên, yêu cầu gấp phẫu thuật, nên thời điểm đó, chúng tơi có BN phù hợp với thời gian chuẩn bị có 02 ngày Về vấn đề hòa hợp tổ chức người cho - người nhận, nhiều nghiên cứu giới nguyên tắc chọn nhóm máu người cho người nhận giống theo nguyên tắc truyền máu, với kết sớm lâu dài khơng có khác biệt ghép nhóm máu với ghép khác nhóm máu Crossmatch yếu tố quan trọng, u cầu phải âm tính Hòa hợp tổ chức 3/6 tốt, nhiên 2/6 cho phép ghép với kết tốt * Lấy đa tạng từ người cho chết não: Việc lấy đa tạng lúc từ người cho chết não, phổ biến giới có nhiều quy trình khác nhau, song vấn đề đặt là: quy trình thực bảo vệ đa tạng - lần áp dụng Việt Nam cho hợp lý; chọn giải pháp bảo vệ riêng tạng hay tất tạng lúc; vô trùng lấy đa tạng; phối hợp kíp nhận tạng Chúng giải theo hướng sau: + Tôn trọng quy trình vơ trùng giống ca phẫu thuật tim hở Các nhóm phẫu thuật phối hợp nhịp nhàng theo quy trình có sẵn để hạn chế lỗi vơ khuẩn Kíp mổ lấy tạng ghép tạng thực phòng mổ riêng biệt + Chọn giải pháp bảo vệ đa tạng lúc Với trợ giúp nhóm chạy máy tuần hồn ngồi thể, thực đặt ống truyền - tháo dịch bảo vệ tạng (custodiol) cách hợp lý Sử dụng nhiều đá vô trùng để bảo vệ tạng từ bên (bụng, ngực) Lượng dịch bảo vệ tạng bơm vào khoảng 10 - 12 lít, lít để bảo vệ tim Về bản, sau nhóm phẫu thuật tiêu hóa tiết niệu phẫu tích chuẩn bị tạng ổ bụng xong, nhóm lấy tim vào mở xương ức + chuẩn bị tim; sau đó, đặt hệ thống ống bơm - tháo dịch bảo vệ tạng Cuối cùng, bắt đầu trình bảo vệ + lấy đa tạng Cần liên tục liên lạc với kíp nhận tạng để phối hợp đồng bộ, đặc biệt kíp ghép tim Thứ tự lấy tạng: tim, gan, sau TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 thận phận khác (2 giác mạc) Sau bảo vệ tim xong, cắt cuống mạch tim dài tối đa quy trình, thận trọng chuyển tim sang buồng mổ nhận tạng Phía kíp nhận tim bắt đầu cưa xương ức có thơng tin chắn khả cho tim (tim bình thường) từ phía kíp lấy tim sau mở ngực Bảng 1: Một số thông tin trước mổ ghép tim THAM SỐ CA (14 - - 2011) Người cho Tuổi, giới Nam, 27 Người nhận CA (15 - - 2012) Người cho Người nhận Nam, 58 Nam, 37 Nam, 47 Nhóm máu B B O A Cân nặng 55 - 60 kg 62 kg 55 - 60 kg 55 kg Crossmatch HLA Thời gian chuẩn bị Âm tính Âm tính Phù hợp 2/6 Phù hợp 2/6 ngày tháng Số tạng ghép 04 (tim, gan, thận)* 04 (tim, gan, thận) (* Kết hợp lấy giác mạc cho Bệnh viện Mắt TW) * Ghép tim song hành với ghép quan khác: Do đặc thù ghép tạng Bệnh viện Việt Đức chuyên ngành phẫu thuật mạch máu tham gia vào nối mạch tất nhóm ghép tạng khác, nên cần có đủ nhân lực phân phối hợp lý cho - bàn mổ lúc Đảm bảo chất lượng phẫu thuật ghép tạng tương đương ca ghép Tiến hành ghép tim theo quy trình ghép tĩnh mạch chủ, có ưu kỹ thuật kinh điển (kiểu nhĩ) kỹ thuật đơn giản hạn chế biến chứng rối loạn nhịp số vấn đề khác sau ghép tim + Đánh giá lần cuối sửa đầu mạch ghép nối tim cho Cắt bỏ tim bệnh lý người nhận + Thực miệng nối khâu ghép tim theo thứ tự: nhĩ trái - tĩnh mạch chủ tĩnh mạch chủ - động mạch phổi động mạch chủ Thận trọng chắn cho miệng nối sâu mặt sau tim, tránh chảy máu lúc cuối mổ Cân nhắc dùng kéo sinh học gia cố miệng nối + Cho tim đập lại hoàn thành quy trình mổ mổ tim hở thường quy * Hậu phẫu sau ghép tim: Mọi diễn biến hậu phẫu ca ghép tim thuận lợi giống ca mổ tim hở thông thường Điều trị thuốc chống thải ghép theo phác đồ, không thấy tượng thải ghép cấp BN giữ khu cách ly cao từ 10 - 15 ngày, sau đó, cho phòng bệnh riêng Thời gian nằm viện dài ca đầu tiên, muốn giữ BN lại để đảm bảo kết chắn * Quá trình theo dõi điều trị sau ghép: Sau viện, hẹn BN kiểm tra lại sau tuần, sau đó, tháng/1 lần Ca thứ nhất: diễn biến thuận lợi qua lần kiểm tra đầu tiên, lần thứ 9: men gan tăng BN tự uống rượu thuốc, điều trị nội khoa ổn định sau 10 ngày Ca thứ 2: kiểm tra sau tuần tốt, sau tháng có biểu suy thận rõ, xác định thuốc chống thải ghép điều trị nội khoa tích cực, sau ngày, chức thận trở lại bình thường Qua đó, rút kinh nghiệm: cần theo dõi hướng dẫn chặt chẽ chế độ ăn uống; nên thời gian kiểm tra rút ngắn xuống tuần/1 lần tháng đầu sau ghép để kịp thời điều chỉnh rối loạn có Bảng 2: Một số thông tin sau mổ ghép tim THAM SỐ Thời gian cặp động mạch chủ CA CA 78 phút 84 phút TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012 Thời gian mổ giờ Bảo vệ tim (custodiol) lần lần Thời gian thở máy sau mổ 15 14 Lượng dịch dẫn lưu/12 đầu 140 ml 280 ml Biến chứng sau mổ Không Không Thời gian cách ly 25 ngày 20 ngày Thời gian nằm viện 29 ngày 25 ngày 10 lần lần (-) (-) Rất tốt Rất tốt Khám kiểm tra sau mổ Sinh thiết tim sau mổ Tình trạng Diễn biến thường quy giống ca mổ tim hở Trong đó, lưu ý ca mổ thứ 2, thời gian thiếu máu nóng tim > giờ, chưa chắn kết thúc sớm miệng nối, nên cho bảo vệ tim lần Chúng gặp tượng chảy máu giảm đông/ca thứ (máu chảy rỉ rả nhiều diện khác nhau), sau kiểm tra kỹ khơng có chảy máu ngoại khoa, nên định ngừng tuần hoàn thể cho thuốc trung hòa heparin, kết máu cầm tốt sau phút Cầm máu kỹ tổ chức mỡ quanh tim người cho kinh nghiệm rút từ ca Vấn đề sinh thiết tim chúng tơi chưa đặt ra, qua tham khảo tài liệu trao đổi ý kiến với nhiều chuyên gia cho thấy quan điểm là: không thiết phải sinh thiết tim tình trạng lâm sàng tốt thông số xét nghiệm chức bình thường Xét góc độ tâm lý, thân người bệnh ghép tim gia đình họ vơ hạnh phúc hài lòng với kết ghép Cả BN trở lại với sống sinh hoạt lao động bình thường, giống trước phát bệnh KẾT LUẬN Nam Việc thực thành công ca ghép tim từ người cho đa tạng chết não Bệnh viện Việt Đức chứng tỏ hướng đắn bệnh viện lực đội ngũ thầy thuốc Việt Nam, tạo tiền đề cho việc phát triển ghép đa tạng tương lai TÀI LIỆU THAM KHẢO Học viện Quân y Nghiên cứu triển khai ghép tim người lấy từ người cho chết não Cơng trình KH & CN trọng điểm cấp Nhà nước KC.10.32/06-10 Nghiệm thu năm 2010 Bùi Đức Phú CS Quy trình kỹ thuật hệ thống tổ chức ghép tim lấy từ người cho chết não Nhà xuất Đại học Huế 2009 Copeland JG, Emery RW, Levinson MM, et al Selection of patients for cardiac transplantation Circulation 1987, Jan, 75 (1), pp.2-9 Hill JD Bridging to cardiac transplantation Ann Thorac Surg 1989, Jan, 47 (1), pp.167-71 Kfoury AG, Renlund DG, Snow GL, Stehlik J, Folsom JW, Fisher PW, et al A clinical correlation study of severity of antibodymediated rejection and cardiovascular mortality in heart transplantation J Heart Lung Transplant 2009, Jan, 28 (1), pp.51-57 Niloo M Edwards, Jonathan M Chen, Pamela A Mazzeo, Cardiac Transplantation Humana Press Inc 2004 Ramakrishna H, Jaroszewski DE, Arabia FA Adult cardiac transplantation: A review of perioperative management Part - I Ann Card Anaesth 2009, Jan-Jun, 12 (1), pp.71-78 Ghép tim từ người cho đa tạng chết não xu chung giới Việc lấy đa tạng thực ghép tim lúc tạng khác đặt thách thức không nhỏ thực tiễn Việt ... từ người cho chết não Bệnh viện Việt Đức trung tâm lớn ngoại khoa với truyền thống 50 năm phẫu thuật tim, có đầy đủ lực triển khai ghép đa tạng, đó, có ghép tim Cho tới tháng - 2012, bệnh viện. .. dụng quy trình ghép tim giới vào điều kiện Việt Nam Trong năm, từ đầu 2011, Bệnh viện Việt Đức thực thành công 02 ca ghép tim từ người cho đa tạng chết não, với tạng/ 1 ca chết não, phù hợp với tiêu... công phẫu thuật ghép tim từ người cho chết não Học viện Quân y (6 - 2010) Bệnh viện TW Huế (3 2011) khẳng định khả phát triển phẫu thuật ghép tim Việt Nam tính khả thi việc áp dụng quy trình ghép