Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá lại chỉ định và chiến lược can thiệp nội mạch điều trị phình ĐMCB dưới ĐM thận qua những trường hợp đã thực hiện tại Khoa Phẫu thuật Mạch máu, Bệnh viện Chợ Rẫy.
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 CAN THIỆP ĐẶT ỐNG GHÉP NỘI MẠCH ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG TẠI KHOA PHẪU THUẬT MẠCH MÁU, BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Phạm Minh Ánh*; Trần Quyết Tiến* CS TÓM TẮT Nghiên cứu đánh giá kết can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ bụng (ĐMCB) động mạch (ĐM) thận 22 bệnh nhân (BN) (17 nam nữ), tuổi trung bình 74,1 9,4, đường kính túi phình trung bình 54,7 13,2 mm Tất bung thành công với 16 trường hợp đặt ống ghép ĐMCB - ĐM chậu bên, trường hợp đặt ống ghép ĐMCB trường hợp đặt ống ghép ĐMCB - ĐM chậu bên trường hợp làm tắc ĐM chậu bên trường hợp làm tắc ĐM chậu bên Thời gian nằm viện sau can thiệp trung bình 8,4 2,7 ngày với 14 trường hợp cần truyền máu sau phẫu thuật trường hợp tử vong (1 BN tử vong hậu phẫu BN tử vong sau can thiệp gần tháng) BN rò ống ghép loại 3, BN tắc ĐM thận bên Can thiệp đặt ống ghép nội mạch phương pháp điều trị xâm lấn tối thiểu trường hợp phình ĐMCB ĐM thận Cần đánh giá kỹ tổng trạng BN giải phẫu học khối phình để đưa định phương pháp can thiệp thích hợp * Từ khóa: Phẫu thuật động mạch chủ bụng; Can thiệp đặt ống ghép nội mạch Endovascular repair of abdominal aortic aneurysm at Department of Vascular surgery, Choray Hospital SUMMARY The purpose of this study was to evaluate the endovascular repairs for abdominal aortic aneurysm (AAA) on 22 patients (17 men and women), mean age 74.1 9.4, mean AAA diameter was 54.7 13.2 mm All successful implantation with 16 bifurcated, straight and aorto-uni-iliac endoprotheses case with bilateral internal iliac artery (IIA) occlusion and cases with unilateral IIA occlusion Mean length of hospitalisation after intervention was 8.4 2.7 days, 14 cases needed blood transmission perioperative deaths with was perioperative death and died nearly months after operation cases with type endoleak, case with unilateral renal artery occlusion Endovascular repairs for AAA is a minimum invasive procedure Better to evaluate patient’s condition, AAA’s anatomy to decide suitable interventional indication and method * Key words: Repairs for abdominal aortic aneurysm; Endovascular repairs ĐẶT VẤN ĐỀ Phình ĐMCB chiếm tỷ lệ - 9% dân số, đó, 95% trường hợp phình ĐMCB ĐM thận Bệnh gây hậu nghiêm trọng với khoảng 50% trường hợp tử vong vỡ khối phình khơng điều trị [2] * Bệnh viện Chợ Rẫy Người phản hồi: (Corresponding): Trần Quyết Tiến (tienchoray@yahoo.com) Ngày nhận bài: 25/12/2013; Ngày phản biện đánh giá báo: 10/1/2014 Ngày báo đăng: 17/1/2014 157 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 Tỷ lệ vỡ khối phình hàng năm tăng theo kích thước khối phình: 1% (3 - cm), - 5% (4 - cm), - 7% (5 - cm), - 19% (6 - cm) > 20% kích thước khối phình cm [3] Hiện nay, mổ mở thay đoạn phình ĐMCB phương pháp điều trị triệt để, nặng nề với đa số trường hợp phình ĐMCB lớn tuổi, nhiều bệnh nội khoa kèm Can thiệp nội mạch điều trị phình ĐMCB Parodi giới thiệu vào năm 1991 [10] ngày phát triển Nhiều nghiên cứu cho thấy can thiệp nội mạch có kết 30 ngày tốt kết lâu dài tương đương với mổ mở kinh điển [4, 5, 8] Tại Việt Nam, số trung tâm triển khai can thiệp kỹ thuật [1], nhiên, số lượng hạn chế Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tơi tiến hành can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị bệnh lý §M chủ từ tháng - 2012 Đề tài thực với mục đích: Đánh giá lại định chiến lược can thiệp nội mạch điều trị phình ĐMCB ĐM thận qua trường hợp thực Khoa Phẫu thuật Mạch máu, Bệnh viện Chợ Rẫy PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Báo cáo hàng loạt ca, thực tất trường hợp can thiệp nội mạch điều trị phình ĐMCB ĐM thận Khoa Phẫu thuật Mạch máu, Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng - 2012 đến 12 - 2013 Khi chẩn đốn xác định phình ĐMCB ĐM thận, BN can thiệp nội mạch có định: (1) Phình ĐMCB khơng triệu chứng đường kính 45 mm; (2) Phình ĐMCB khơng triệu chứng đường kính >2 lần đường kính bình thường; (3) Phình ĐMCB khơng triệu chứng đường kính tăng > mm tháng; (4) Phình ĐMCB hình túi; (5) Phình ĐMCB có triệu chứng; (6) Phình ĐMCB vỡ, huyết động ổn định * Khối phình có giải phẫu thích hợp: (1) Cổ túi phình có chiều dài 15 mm, khơng vơi hố, huyết khối nhiều, góc gập 75; (2) §ường kính ĐM chậu - 22 mm; (3) §ường kính ĐMCB bình thường 14 - 32 mm * Chống định tuyệt đối: (1) §ặc điểm giải phẫu khơng thích hợp: cổ túi phình có chiều dài < 10 mm, góc gập > 90, tắc ĐM chậu; (2) Dị ứng chất cản quang; (3) BN toàn trạng già yếu, nhiều bệnh nội khoa trầm trọng phối hợp, có nguy cao biến chứng tử vong * Chống định tương đối: (1) §ặc điểm giải phẫu khơng phù hợp: cổ túi phình có chiều dài 10 - 15 mm, góc gập 75 - 90, cổ túi phình hình nón, huyết khối vơi hố nhiều; ĐM chậu - đùi hay bên hẹp, ngoằn ngoèo, phẫu thuật; (2) Tiên lượng sống chung < năm; (3) Suy thận Phân tích hình ảnh CT-scan phần mềm OsiriX đánh giá cấu trúc giải phẫu phình ĐMCB Quá trình can thiệp tiến hành hướng dẫn máy chiếu X quang C-arm, vơ cảm mê nội khí quản hay tê tuỷ sống, heparin tĩnh mạch 50 đơn vị/kg Bộc lộ ĐM đùi chung bên để tạo đường đưa ống ghép vào lòng ĐMCB ĐM chậu Thân ống ghép có đường kính lớn cổ túi phình từ 10 - 20% bung ĐM thận thấp sau chụp cản quang xác định vị trí ĐM thận, việc luồn dây dẫn vào chân ngắn thân ống ghép kiểm tra chắn cách xoay ống dẫn pigtail thân ống ghép, ống ghép nối tiếp từ thân đến ĐM chậu bung sau chụp xác định vị trí ĐM chậu Chụp kiểm tra lần cuối 159 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng - 2012 đến 12 - 2013, nghiên cứu 22 BN, 17 nam (77,3%) nữ (22,7%) Tuổi trung bình 74,1 9,4, nhỏ 50 tuổi, lớn 87 tuổi * Đặc điểm 22 BN can thiệp: Tuổi trung bình: 74,1 9,4; hút thuốc lá: 10 BN (45,5%); tăng huyết áp: 14 BN (63,6%); bệnh tim: 11 BN (50%); hẹp mạch vành cần can thiệp: BN (27,3%); bệnh lý van tim: BN (18,2%); phình vách thất: BN (4,5%); rối loạn lipid máu: 16 BN (72,7%); đái tháo đường (4,5%); bệnh §M ngoại biên: BN (13,6%); bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: BN (4,5%); phẫu thuật thay đoạn phình ĐMCB: BN (4,5%) Về giải phẫu học phình ĐMCB, có 10 BN (45,5%) phình ĐMCB đơn thuần, BN (36,4%) phình ĐMCB kèm theo phình ĐM chậu chung, BN (4,5%) kèm phình ĐM chậu chung trái, BN (9,1%) kèm phình ĐM chậu chung phải BN (4,5%) phình ĐM chậu chung mà khơng phình ĐMCB Bảng 1: Đặc điểm giải phẫu học phình ĐMCB ĐẶC ĐIỂM TRUNG BÌNH LỚN NHẤT NHỎ NHẤT Chiều dài cổ túi phình (mm) 34,1 14,4 80 15 Đường kính cổ túi phình (mm) 20,5 2,6 26 15 Góc cổ túi phình (độ) 47,7 20,2 90 14 Đường kính túi phình (mm) 54,7 13,2 77 21 Chiều dài túi phình (mm) 87,0 27,5 133 42 Đường kính ngã chủ chậu (mm) 31,4 12,0 64 17 BN (13,6%) vơ cảm mê nội khí quản, 18 BN (81,8%) tê tuỷ sống BN (4,5%) tê chỗ 21 BN (95,5%) sử dụng ống ghép loại Endurant Medtronic, BN (4,5%) sử dụng ống ghép Treovance Bolton Thời gian phẫu thuật trung bình 262,5 93,5 phút, ngắn 110 phút dài 450 phút Về phương pháp can thiệp, BN (9,1%) đặt ống ghép ĐMCB, 16 BN (72,7%) đặt ống ghép ĐMCB - ĐM chậu bên, BN (18,2%) đặt ống ghép ĐMCB - ĐM chậu bên với BN (13,6%) thực bắc cầu nối ĐM đùi - đùi BN (4,5%) bắc cầu nối ĐM nách - đùi ống ghép PTFE (polytetrafluoroethylene) BN (31,9%) làm tắc ĐM chậu trong: 11 BN bên(4,5%); v BN suy(4,5%) thn mn: BN làm tắc §M chËu bªn 14 BN (63,6%) cần truyền máu và/hoặc sau phẫu thuật 21 BN (95,5%) theo dõi hậu phẫu ổn định, BN (4,5%) tử vong thời gian hậu phẫu nhồi máu tim Thời gian xuất viện sau can thiệp trung bình 8,4 2,7 ngày, ngắn ngày dài 14 ngày Qua theo dõi tái khám định kỳ 21 BN, dài 15 tháng, tháng, BN (4,5%) tử vong không rõ nguyên nhân sau can thiệp gần tháng, BN (9,1%) rò ống ghép loại BN (4,5%) tắc động mạch thận bên BÀN LUẬN Đa số BN nghiªn cøu lớn tuổi, trung bình > 70 tuổi, tỷ lệ rối loạn lipid máu cao (72,7%), tỷ lệ có bệnh lý tim mạch 50%, đó, BN (27,3%) cần can thiệp mạch vành trước can thiệp ĐMCB Theo nhiều nghiên cứu, BN phình ĐMCB có nguy phẫu thuật cao điều trị mổ hở can thiệp nội mạch, tỷ lệ bệnh lý tim phối hợp từ 41 - 46% [4] Đây bệnh lý chủ yếu làm tăng tỷ lệ tử vong sau mổ Để giảm thiểu biến chứng sau mổ, đề quy trình tầm sốt bệnh lý kèm theo BN phình ĐMCB, đặc biệt lưu ý tầm soát bệnh lý tim mạch BN chụp mạch vành chẩn đốn có tiêu chuẩn sau: (1) Tiền bệnh lý mạch 160 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 vành chẩn đoán nhồi máu tim, thiếu máu tim, can thiệp hay phẫu thuật mạch vành; (2) Tiền sử đau thắt ngực điển hình; (3) §iện tâm đồ có dấu hiệu thiếu máu hay nhồi máu tim; (4) Siêu âm tim có rối loạn vận động vùng (5) Trên hình ảnh CT-scan thấy vơi hố mạch vành Nếu có định, BN can thiệp hay phẫu thuật mạch vành trước can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình ĐMCB Hầu hết BN khơng có khó khăn đáng kể bung ống ghép BN hợp ống ghép bung không tốt: trường hợp có cổ túi phình gập góc lớn (90), xử trí cách đặt thêm đoạn ống ghép vào vị trí cổ túi phình trường hợp có ĐM chậu ĐM nhân tạo, xử trí cách bắc cầu ĐM nách-đùi BN chụp kiểm tra thấy rò ống ghép loại thân chính, xử trí cách đặt thêm ống ghép bên thân Về kỹ thuật can thiệp, đa số (16/22 BN = 72,7%) can thiệp đặt ống ghép ĐMCB ĐM thận đến ĐM chậu bên BN đặt ống ghép ĐMCB túi phình gọn, khoảng cách từ túi phình đến ngã chủ chậu đủ để ống ghép bám vào BN đặt ống ghép ĐMCB ĐM thận đến ĐM chậu bên, đó, BN ngã chủ chậu có đường kính nhỏ (17 mm), BN có cổ túi phình dài (80 mm) túi phình ngắn (42 mm) khơng thích hợp để bung chân ống ghép; BN có nguy phẫu thuật cao, chúng tơi chủ động đặt ống ghép ĐMCB ĐM chậu bên để rút ngắn thời gian can thiệp; BN giả phình miệng nối gần ống ghép ĐMCB - ĐM đùi bên tắc nhánh nối vào ĐM đùi trái kèm theo suy thận mạn với độ lọc cầu thận trước mổ 15,21 ml/phút/1,73 m2 da, phình thất trái, lựa chọn phương pháp can thiệp đặt ống ghép nội mạch với hạn chế tối đa thuốc cản quang cách luồn dây dẫn từ ĐM cánh tay vào ĐM thận để xác định vị trí ĐM thận thấp hơn, từ bung ống ghép ĐMCB - ĐM chậu phải vị trí dây dẫn Như vậy, can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình ĐMCB phải tuỳ trường hợp cụ thể Có thể đặt ống ghép ĐMCB vùng bám ống ghép đủ, đặt ống ghép ĐMCB đến ĐM chậu bên trường hợp khơng đủ khoảng trống lòng mạch để bung chân thân ống ghép như: (1) Lòng túi phình nhỏ ( 21 mm); (2) Chiều dài túi phình ngắn; (3) §ường kính ngã chủ chậu nhỏ ( 21 mm); (4) Tắc hay hẹp ĐM chậu bên (5) Những trường hợp nguy phẫu thuật cao, cần rút ngắn thời gian can thiệp Do đó, can thiệp đặt ống ghép nội mạch ĐMCB - ĐM chậu bên phù hợp với trường hợp phình ĐMCB vỡ, cần can thiệp cấp cứu, rút ngắn thời gian phẫu thuật Nhiều nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ đặt ống ghép ĐMCB đến ĐM chậu bên chiếm khoảng 3% trường hợp can thiệp [9] phương pháp an tồn, nhanh chóng, thích hợp cho BN có nguy cao [6] Ngồi ra, trường hợp suy thận hay tắc hẹp ĐM chậu bên can thiệp đặt ống ghép nội mạch có chiến lược cụ thể để hạn chế tối đa việc sử dụng thuốc cản quang chọn đường vào thích hợp BN (31,9%) làm tắc ĐM chậu bên BN (4,5%) làm tắc ĐM chậu bên Mục đích việc làm tắc ĐM chậu để tránh rò ống ghép týp đặt ống ghép ĐM chậu tới ĐM chậu ngồi BN phình gần toàn chiều dài ĐM chậu chung, BN ĐM chậu chung ngắn (8 mm) BN phình ĐM chậu (20 mm) Làm tắc ĐM chậu áp dụng cho trường hợp cần đặt ống ghép ĐMCB - ĐM chậu hay bên mà: (1) ĐM chậu chung ngắn (< 10 mm); (2) Phình ĐM chậu trong; (3) Phình ĐM chậu chung mà đoạn ĐM chậu chung bình thường lại < 10 mm Nhiều nghiên cứu giới cho thấy việc làm tắc ĐM chậu cần thiết an toàn 161 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 Theo dõi 12 tháng, tỷ lệ đau cách hồi vùng mông từ 27 - 57%, khơng có trường hợp thiếu máu trực tràng hay tuỷ sống [7] Thời điểm làm tắc ĐM chậu thực trước ngày hay lúc can thiệp đặt ống ghép nội mạch Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, thực trước ngày nếu: (1) Cần làm tắc ĐM chậu làm tắc trước bên để tránh thiếu máu đột ngột vùng chậu; (2) Cần rút ngắn thời gian can thiệp đặt ống ghép BN nguy cao làm tắc ĐM chậu trước với phương pháp vô cảm tê chỗ tắc ĐM chậu ống ghép ĐM chậu cần kéo dài đến ĐM chậu ngồi hay trường hợp có phình ĐM chậu Thời điểm làm tắc ĐM chậu nên thực trước hay lúc với can thiệp đặt ống ghép, tuỳ trường hợp cụ thể Ngoài ra, trường hợp suy thận, phẫu thuật ĐMCB, ĐM chậu, tắc hẹp ĐM chậu can thiệp với phương pháp giúp hạn chế tối đa thuốc cản quang sử dụng đường vào thích hợp Tỷ lệ tử vong thời điểm 9,1%, cao so với nhiều nghiên cứu lớn giới với tỷ lệ tử vong năm khoảng - 6% [4, 5] Thời gian phẫu thuật trung bình 262,5 93,5 phút 63,6% BN cần truyền máu và/hoặc sau mổ cho thấy khó khăn kỹ thuật 22 trường hợp Với kinh nghiệm thu nhận hồn thiện quy trình can thiệp, hy vọng thời gian phẫu thuật mức độ máu mổ giảm xuống nhng ca tip theo Văn n, Cardon M, De outter Kết ban đầu điều trị phình ĐMCB d-ới ĐM thËn qua đỈt ống ghép néi mạch Tạp chí học ViƯt Nam 2006, 328, tr.160-168 KẾT LUẬN Phình ĐMCB biểu bệnh lý mạch máu tồn thân, trước can thiệp phình ĐMCB cần thăm dò đánh giá chức tất quan khác, đặc biệt lưu ý bệnh lý tim mạch, đó, bệnh lý mạch vành cần thám sát xử trí triệt để Chỉ định can thiệp đa số sử dụng ống ghép nội mạch ĐMCB đến ĐM chậu bên Sử dụng ống ghép ĐMCB đến ĐM chậu bên kết hợp với bắc cầu ĐM đùi - đùi trường hợp đặc điểm giải phẫu phình ĐMCB khơng phù hợp để bung trọn chân thân ống ghép, tắc hay hẹp ĐM chậu bên, đặc biệt ưu trường hợp cấp cứu, nguy phẫu thuật cao, rút ngắn thời gian can thiệp Chỉ định làm TÀI LIỆU THAM KHẢO Alan T Hirsch, Ziv J Haskal, Norman R Hertzer et al ACC/AHA guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease American College of Cardiology Web Site 2005, pp.101-135 Alfio Carroccio, Larry H Hollier Abdominal aortic aneurysm Haimovici’s Vascular Surgery 5th edition Blackwell Publishing 2004, 59, pp.703-735 De Bruin JL, Baas AF, Buth J, Prinssen et al Longterm outcome of open or endovascular repair of abdominal aortic aneurysm N Engl J Med 2010, 362, pp.1881-1889 Greenhalgh RM, Brown LC, Powell JT et al Endovascular versus open repair of abdominal aortic aneurysm N Engl J Med 2010, 362, pp.1863-1871 JGM Smit, J van Marle Repair of abdominal aortic aneurysms with aorto-uni-iliac stentgraft and femoro-femoral bypass SAJS 2012, 5, pp.33-36 Kristen Rhodes, Paul Didomenico, George Vatakencherry Bilateral internal iliac artery occlusion for EVAR Vascular Disease Management 2011, 8, pp.1-5 Lederle FA, Freischlag JA, Kyriakides TC et al Outcomes following endovascular vs open 162 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 repair of abdominal aortic aneurysm: a randomized trial JAMA 2009, 302, pp.1535-1542 Nicola T, Giovanni T, Konstantinos PD et al Endurant Stent-Graft: a 2-year, single-center experience with a new commercially available device for the treatment of AAA J Endovasc Ther 2010, 17, pp.439-448 10 Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms Ann Vasc Surg 1991, 5, pp.491-499 163 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 164 ... thực Khoa Phẫu thuật Mạch máu, Bệnh viện Chợ Rẫy PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Báo cáo hàng loạt ca, thực tất trường hợp can thiệp nội mạch điều trị phình ĐMCB ĐM thận Khoa Phẫu thuật Mạch máu, Bệnh viện. .. viện Chợ Rẫy, chúng tơi tiến hành can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị bệnh lý §M chủ từ tháng - 2012 Đề tài thực với mục đích: Đánh giá lại định chiến lược can thiệp nội mạch điều trị phình. .. bung ống ghép ĐMCB - ĐM chậu phải vị trí dây dẫn Như vậy, can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị phình ĐMCB phải tuỳ trường hợp cụ thể Có thể đặt ống ghép ĐMCB vùng bám ống ghép đủ, đặt ống ghép