Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết Đánh giá liên quan giữa thân nhiệt của bệnh nhân chấn thương nặng với một số chỉ số hóa sinh máu trình bày nghiên cứu nhằm đánh giá mối liên quann giữa thân nhiệt của bệnh nhân chấn thương nặng khi và phòng mổ và một số chỉ số sinh hóa máu (pH, lactate, BE). 52 bệnh nhân chấn thương nặng, có chỉ định phẫu thuật được đưa vào nghiên cứu,... Mời các bạn cùng tham khảo.
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC ĐÁNH GIÁ LIÊN QUAN GIỮA THÂN NHIỆT CỦA BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG NẶNG VỚI MỘT SỐ CHỈ SỐ HÓA SINH MÁU Bùi Thị Hạnh1, Nguyễn Hữu Tú2 Bệnh viện Việt Đức, 2Trường Đại học Y Hà Nội Nghiên cứu nhằm đánh giá mối liên quan thân nhiệt bệnh nhân chấn thương nặng vào phòng mổ số số sinh hóa máu (pH, lactate, BE) 52 bệnh nhân chấn thương nặng, có định phẫu thuật đưa vào nghiên cứu Nhiệt độ thể (đo thực quản), pH, lactate, BE máu động mạch đánh giá đồng thời vào phòng mổ Hạ thân nhiệt định nghĩa nhiệt độ thực quản < 36oC Kết cho thấy 73,1% bệnh nhân chấn thương nặng có hạ thân nhiệt vào phòng mổ; 13,5% có hạ thân nhiệt trung bình (32,1 - 34 oC) Thân nhiệt bệnh nhân có mối tương quan tương đối chặt với pH, BE lactate máu: r = 0,64, 0,66 - 0,65 (p < 0,01) Thân nhiệt bệnh nhân chấn thương nặng vào phòng mổ tương quan đồng biến với số pH, BE, tương quan nghịch biến với lactate máu động mạch Từ khóa: chấn thương, hạ thân nhiệt, toan chuyển hoá I ĐẶT VẤN ĐỀ 2/3 bệnh nhân đa chấn thương có hạ thân vong biến chứng [1; 2] Tại Việt Nam, chưa nhiệt nhập viện Ở bệnh nhân chấn có nghiên cứu đánh giá mối liên quan thương nặng thường có máu, tụt huyết hạ thân nhiệt với số hoá sinh áp, thiếu oxy tổ chức, hậu chuyển hóa máu quan trọng pH, lactate BE Để yếm khí tế bào gây tình trạng toan góp phần cho tiên lượng định hướng điều chuyển hóa Các rối loạn xuất trị bệnh nhân chấn thương tốt hơn, nghiên sớm chưa có biểu sốc lâm sàng cứu tiến hành nhằm: Đánh giá mối chế bù trừ thể liên quan thân nhiệt vào phòng mổ muộn; dấu hiệu lâm sàng bình với số số hố sinh máu bệnh nhân thường có 85% bệnh nhân dấu hiệu chấn thương nặng giảm tưới máu tổ chức Hai số hóa sinh II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP phản ánh mức độ toan chuyển hóa lactate kiềm dư (BE) chứng minh có giá trị đánh giá độ nặng, tiên lượng đáp ứng điều trị bệnh nhân chấn thương Hạ thân nhiệt với toan chuyển hoá rối loạn đông máu coi “tam chứng chết” bệnh nhân chấn thương, làm tăng tỷ lệ tử Đối tượng Nghiên cứu tiến hành phòng mổ cấp cứu bệnh viện Việt Đức từ tháng 9/2012 Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân chấn thương có điểm tổn thương giải phẫu ISS ≥ 16, tuổi ≥ 16, có định phẫu thuật Loại trừ khỏi nghiên cứu bệnh nhân có Địa liên hệ: Bùi Thị Hạnh, khoa Gây mê Hồi sức, bệnh viện Việt Đức Email: trachoma76@yahoo.com Ngày nhận: 13/1/2013 chấn thương sọ não, bệnh nhân đặt Ngày chấp thuận: 20/6/2013 phẫu thuật sở y tế khác TCNCYH 83 (3) - 2013 ống nội khí quản dùng an thần, truyền bicarbornat trước đó, điều trị 75 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC hại có nguy có hại cho bệnh nhân Phương pháp Nghiên cứu tiến cứu mơ tả, có phân tích Tất bệnh nhân nghiên cứu vào Xét nghiệm số số sinh hóa máu định bắt buộc q trình gây mê hồi sức phòng mổ thăm khám lâm sàng đánh bệnh nhân nặng Nghiên cứu thông qua hội đồng khoa học Đại học Y Hà Nội giá theo mẫu phiếu nghiên cứu bao gồm: đặc điểm dịch tễ, số số hóa sinh máu (pH, hội đồng y đức bệnh viện Việt Đức lactat, BE), diễn biến gây mê hồi sức, phẫu thuật điều trị sửa chữa rối loạn III KẾT QUẢ Đặc điểm đối tượng nghiên cứu số hóa sinh máu Đo nhiệt độ thực quản (1/3 thực quản) tiếp nhận bệnh nhân dây đo Tuổi trung bình nghiên cứu: 34,2 ± 14,8 tuổi (16 - 75), nam chiếm 80,8% nhiệt độ liên tục: đo khoảng cách từ mũi tới ngang sụn nhẫn đánh dấu khoảng cách nữ 19,2% Đa số bệnh nhân có tổn thương sau đặt dây đo nhiệt độ qua đường mũi vị trí đánh dấu Nhiệt độ hiển thị liên Thân nhiệt bệnh nhân vào phòng tục máy theo dõi suốt mổ hai vùng thể chiếm 61,5% mổ: Nhiệt độ trung bình 35,5 ± 1,7oC (32,8 38,3), 73,1% bệnh nhân có hạ thân nhiệt từ nhẹ đến trung bình Tỷ lệ tử vong Xử lý số liệu tăng theo mức độ hạ thân nhiệt; 71,4% Số liệu nghiên cứu xử lý phần nhóm hạ thân nhiệt trung bình so với 25,8% mềm SPSS 16.0 Sử dụng test: t - stu- nhóm hạ thân nhiệt nhẹ 7,1% nhóm khơng dent, test χ2 so sánh giá trị trung bình hạ thân nhiệt (p < 0,01) tỷ lệ Xác định liên quan thân nhiệt với số số sinh hóa máu hệ số tương quan r, p < 0,05 coi khác biệt có ý nghĩa thống kê Mối tương quan số số sinh hóa với thân nhiệt 2.1 Tương quan thân nhiệt bệnh nhân pH máu Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu nhằm mục đích giúp phát hiện, dự phòng điều trị rối loạn hạ thân nhiệt gây ra, không sử dụng can thiệp có pH máu trung bình bệnh nhân 7,33 ± 0,12, 50% bệnh nhân có toan máu vào phòng mổ Bảng Đặc điểm thân nhiệt tỷ lệ tử vong theo pH máu Nhiệt độ (oc) Bệnh nhân hạ thân nhiệt (%) 36,02 ± 1,05 57,7 11,5 Nhẹ - vừa (pH 7,21 - 7,35) 35,28 ± 0,98 * 82,4 35,3* Nặng (pH ≤ 7,20) 34,60 ± 0,87** 100** 55,6** Mức toan máu Thông số Không toan (pH > 7,35) 76 Tử vong (%) TCNCYH 83 (3) - 2013 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Tỷ lệ tử vong tỷ lệ hạ thân nhiệt tăng lên theo mức độ giảm pH máu; *p < 0,01 so với nhóm khơng toan máu, **p < 0,01 so với nhóm lại Biểu đồ Tương quan thân nhiệt pH máu Thân nhiệt vào phòng mổ có tương quan tuyến tính đồng biến tương đối chặt với pH máu r = 0,64, p < 0,01 2.2 Tương quan thân nhiệt bệnh nhân lactate máu Nồng độ lactate máu trung bình 7,5 ± 5,2 mmol/l (0,7 - 20,1) Tỷ lệ bệnh nhân có lactate máu > mmol/l chiếm 59,6%; có 13,5% bệnh nhân có lactate máu bình thường Bảng Đặc điểm thân nhiệt tỷ lệ tử vong theo lactate máu Lactate (mmol/l) Thông số Nhiệt độ (oc) Bệnh nhân hạ thân nhiệt (%) Tử vong (%) - (bình thường) 36,4 ± 0,6 42,9 14,3 2.1 - (toan nhẹ) 36,2 ± 0,8 64,3* > (toan nặng) 35,0 ± 1,1** 83,9** 41,9** Nhiệt độ trung bình nhóm lactate máu > mmol/l thấp có ý nghĩa so với nhóm lại Tỷ lệ bệnh nhân có hạ thân nhiệt vào phòng mổ tăng lên theo mức độ tăng lactate máu Ở nhóm lactate máu > mmol/l, tỷ lệ tử vong 41,9%, *p < 0,01 so với nhóm lactate máu bình thường, **p < 0,01 so với nhóm lại Thân nhiệt có mối tương quan tuyến tính nghịch biến chặt với nồng độ lactate máu (r = - 0,65, p < 0,01) (biểu đồ 2) 2.3 Tương quan thân nhiệt bệnh nhân BE máu BE máu trung bình - 5,4 ± 7,4; 40,4% bệnh nhân có BE máu < - Ở nhóm có BE máu < - 6: nhiệt độ trung bình giảm, tỷ lệ bệnh nhân có hạ thân nhiệt tỷ lệ tử vong tăng lên cách đáng kể, *p < 0,01 so với nhóm lại (bảng 3) TCNCYH 83 (3) - 2013 77 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Biểu đồ Tương quan thân nhiệt lactat máu Bảng Đặc điểm thân nhiệt tỷ lệ tử vong theo BE máu Thông số BE máu Nhiệt độ (oc) Bệnh nhân hạ thân nhiệt (%) Tử vong (%) ≥ -2 36,2 ± 0,8 52,4 9,5 -2.1 → -6 35,6 ± 0,9 80 10 < -6 34,8 ± 1,1* 90,5* 52,4* Biểu đồ Mối tương quan thân nhiệt BE máu Thân nhiệt bệnh nhân vào phòng mổ có mối tương quan đồng biến chặt với BE máu r = 0,66, p < 0,01 IV BÀN LUẬN Nhiệt độ trung bình bệnh nhân vào theo mức độ hạ thân nhiệt; 71,4% nhóm hạ phòng mổ nghiên cứu 35,5 ± 1,7 thân nhiệt trung bình so với 25,8% nhóm hạ thân nhiệt nhẹ 7,1% nhóm khơng hạ thân (32,8 – 38,3oC) 73,1% bệnh nhân có hạ thân nhiệt vào phòng mổ Tỷ lệ tử vong tăng nhiệt Kết nghiên cứu Jurkovich cộng cho thấy tỷ lệ tử vong tăng theo 78 TCNCYH 83 (3) - 2013 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC mức độ hạ thân nhiệt 40% với bệnh nhân o Các nghiên cứu đưa kết luận lactate có thân nhiệt < 34 C 69% với thân nhiệt < 33oC, 100% với thân nhiệt < 32oC [1] Các máu có liên quan trực tiếp với tỷ lệ tử vong, số tốt tiên lượng tử vong đánh giá nghiên cứu đưa kết luận hạ thân nhiệt bệnh nhân chấn thương làm tăng tỷ lệ tử đáp ứng điều trị bệnh nhân chấn thương nặng [6] vong, tăng thời gian điều trị ICU thời gian nằm viện [2; 4] Kết cho thấy nhiệt độ trung bình nhóm bệnh nhân có lactat máu > 4mmol/l pH máu trung bình nghiên cứu thấp có ý nghĩa so với nhóm lại chúng tơi là: 7,33 ± 0,12, 50% bệnh nhân có toan máu vào phòng mổ Tỷ lệ tử (p < 0,01) Do chấn thương nặng, máu nhiều, thiếu oxy nặng dẫn đến vong tăng lên theo mức độ toan máu, 55,6% nhóm toan máu nặng so với 35,3% nhóm tăng chuyển hóa yếm khí, hậu làm tăng lactate máu Hơn nữa, bệnh nhân chấn toan máu vừa nhẹ Nghiên cứu tác giả Cerovic, Abramson, Husain cho thấy tỷ lệ thương nặng hạ thân nhiệt xảy sớm nhiều Tình trạng toan chuyển hóa tử vong bệnh nhân chấn thương tăng có làm nặng thêm tình trạng hạ thân nhiệt toan chuyển hóa hạ thân nhiệt Các nghiên cứu đưa kết luận pH yếu tố để theo ngược lại Khi xem xét mối tương quan thân nhiệt lactate máu dõi điều trị tiên lượng tử vong bệnh nhân chấn thương [5; 7] nhận thấy thân nhiệt vào phòng mổ có mối tương quan tuyến tính chặt với nồng độ Tỷ lệ bệnh nhân có hạ thân nhiệt tăng theo mức độ toan máu, 100% bệnh nhân toan lactate máu (r = - 0,65, p < 0,01) Để đánh giá độ nặng toan chuyển hóa nặng có hạ thân nhiệt vào phòng mổ (32,8 ngồi pH lactate máu số kiềm dư (BE) o - 35,5 C) Kết nghiên cứu cho thấy pH máu có mối tương quan tuyến tính với thường sử dụng lâm sàng Trong nghiên cứu chúng tôi, BE dao động nhiệt độ thể vào phòng mổ (r = 0,64, p < 0,01) từ - 20,6 đến 6,9 Trong có 40,9% bệnh nhân có BE < - 6, mốc tiên lượng nguy Lactate máu sản phẩm chuyển hóa yếm khí tế bào, tăng cao trường hợp hiểm bệnh nhân chấn thương [3] Các nghiên cứu tác giả nước giảm tưới máu, thiếu oxy Vì vậy, dùng cho thấy bệnh nhân chấn thương có để đánh giá mức độ toan chuyển hóa [5] Trong nghiên cứu lactate máu trung BE < - tỷ lệ tử vong, thời gian nằm viện biến chứng cao cách có ý nghĩa bình 7,5 ± 5,2 mmol/l, bệnh nhân có lactat máu > chiếm tỷ lệ cao (59,6%) tử so với nhóm bệnh nhân có BE > - [8; 9] Vũ Thị Thu Giang nghiên cứu số kiềm dư vong nhóm 41,9% Abramson cộng nghiên cứu bệnh nhân chấn tiên lượng bệnh nhân chấn thương đưa kết luận BE yếu tố có giá trị thương nặng thấy thời gian lactate máu bình tiên lượng bệnh nhân chấn thương: bệnh thường yếu tố tiên lượng quan trọng Những bệnh nhân có lactate bình thường nhân coi tiên lượng tốt BE trước mổ > - 6, coi nặng, có nguy tử 24 sống sót nhóm lactate máu kiểm soát sau 24 - 48 vong BE trước mổ ≤ - [3] Tỷ lệ tử vong tăng theo độ giảm BE máu, sau 48 tỷ lệ tử vong 25% 86% [5] 52,4% tử vong nhóm bệnh nhân có BE < - TCNCYH 83 (3) - 2013 79 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC so với nhóm lại David nhận thấy mức số pH, BE tương quan nghịch biến với lac- độ toan chuyển hóa tăng lên, phối hợp BE với điểm ISS dự đốn xác 81% tat máu động mạch với r = 0,64, 0,66 - 0,65 (p < 0,01) rối loạn đông máu, 77% ARDS suy đa tạng [8] Tác giả đưa kết luận diễn biến Lời cảm ơn BE có giá trị tiên lượng sống sót tốt pH Kincaid chứng minh bệnh nhân chấn thương có nồng độ lactate máu bình thường, BE cao kéo dài yếu tố đánh giá mức độ suy giảm tiêu thụ oxy tổ chức làm tăng nguy suy đa tạng [10] Chính vậy, thay đổi BE nhiều tác giả nghiên cứu chứng minh có giá trị tiên lượng bệnh nhân chấn thương Kết nghiên cứu cho thấy nhiệt độ trung bình bệnh nhân giảm đáng kể; tỷ lệ bệnh nhân có hạ thân nhiệt tăng BE máu < -6 Nhiệt độ thể vào phòng mổ có tương quan đồng biến chặt với BE máu (r = 0,66, p < 0,01) Watts cộng phân tích 112 bệnh nhân chấn thương thời điểm sau chấn thương thấy nhiệt độ ảnh hưởng gấp lần độ nặng tổn thương q trình đơng máu Do đó, nhiễm toan dường hậu hạ thân nhiệt chấn thương nặng Ông cho nhiễm toan tam chứng chết góp phần làm tăng rối loạn đông máu kết hạ thân nhiệt không yếu tố độc lập [11] Nghiên cứu tiến hành thời gian ngắn nên số lượng bệnh nhân chưa nhiều đề cập đến hạ nhiệt độ bệnh nhân chấn thương nặng vào phòng mổ Vì vậy, cần Chúng tơi xin chân thành cám ơn khoa Gây mê Hồi sức phòng Mổ cấp cứu, bệnh viện Việt Đức tạo điều kiện giúp đỡ suốt q trình thực Chúng tơi đặc biệt cám ơn giúp đỡ quý báu ThS Nguyễn Thị Thuý Ngân TÀI LIỆU THAM KHẢO Jurkovich GJ, Greiser WB et al (1987) Hypothermia in trauma victims: An ominous predictor of survival, J Trauma, 27, 1019 - 1024 Wang HE, Callaway CW et al (2005) Admission hypothermia and outcome after major trauma Crit Care Med, 33, 1296 - 1301 Vũ Thị Thu Giang, Nguyễn Thụ (2000) Nghiên cứu số kiềm dư tiên lượng bệnh nhân chấn thương, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện, Đại học Y Hà Nội Aitken LM et al (2009) Hypothermia and associated outcomes in seriously injured trauma patients in a predominantly subtropical climate, Resuscitation, 80, 217 - 223 Abramson D, Scalea TM et al (1993) Lactate clearance and survival following injury, J Trauma, 35, 584 - 589 Cerovic O, Golubovic V et al (2003) Relationships between injury severity and lactate levels in severely patients, Int Care Med, nghiên cứu thêm sau trình phẫu thuật 29, 1300 - 1305 Husain FA, Martin MJ et al (2003) Serum lactate and base deficit as predictor V KẾT LUẬN of mortality and morbidity, Am J Surg, 185, 485 - 491 Hạ thân nhiệt gặp 73,1% bệnh nhân chấn thương nặng vào phòng mổ Thân nhiệt bệnh nhân chấn thương nặng Davis JW, Parks SN et al (1996) Admission base deficit predicts transfusion requirements and risk of complication, J Trau- vào phòng mổ tương quan đồng biến với ma, 41, 769 - 774 80 TCNCYH 83 (3) - 2013 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Eberhard LW et al (2000) Initial severity of metabolic acidosis predicts the development of acute lung injury in severely traumatized patients, Crit Care Med, 28, 125 - 131 10 Kincaid EH et al (1998) Elevated base deficit in trauma patients, Am Coll Surg, 187, 384 - 392 11 Watts DD, Trask A et al (1998) Hypothermic coagulopathy in trauma: effect of varying levels of hypothermia on enzyme speed, platelet function, and fibrinolytic activity, J Trauma, 44, 846 - 854 Summary CORRELATION OF BODY TEMPERATURE OF SERIOUSLY INJURED TRAUMA PATIENTS AND SERUM pH, LACTATTE The purpse of this study was to evaluate the correlation between the body temperatures of the seriously injured trauma patients and the serum pH, lactate and BE level upon surgery A study was conducted on 52 seriously injured trauma patients who had to undergo operations Esophageal temperature, arterial serum pH, lactate and BE were measured on admission Hypothermia was considered as esophageal temperature was below 36oC 73.1% patients had hypothermia; among them 13.5% were with moderate hypothermia Esophageal temperature correlated relatively highly with serum pH, lactate and BE (r = 0.64, -0.65 and 0.66, p < 0.01, respectively) In conclusion, the body temperature of seriously injured trauma patients on admission for surgery had direct linear correlations with pH, BE and an inverse linear correlation with serum lactate Key words: trauma, hypothermia, metabolic acidosis TCNCYH 83 (3) - 2013 81 ... định liên quan thân nhiệt với số số sinh hóa máu hệ số tương quan r, p < 0,05 coi khác biệt có ý nghĩa thống kê Mối tương quan số số sinh hóa với thân nhiệt 2.1 Tương quan thân nhiệt bệnh nhân. .. mức độ hạ thân nhiệt 40% với bệnh nhân o Các nghiên cứu đưa kết luận lactate có thân nhiệt < 34 C 69% với thân nhiệt < 33oC, 100% với thân nhiệt < 32oC [1] Các máu có liên quan trực tiếp với tỷ... tương quan thân nhiệt BE máu Thân nhiệt bệnh nhân vào phòng mổ có mối tương quan đồng biến chặt với BE máu r = 0,66, p < 0,01 IV BÀN LUẬN Nhiệt độ trung bình bệnh nhân vào theo mức độ hạ thân nhiệt;