Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân thiếu máu do nhiễm parvovirus B19 (PVB19) sau ghép thận theo dõi tại khoa Thận - Lọc máu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và nhận xét kết quả của các biện pháp điều trị thiếu máu do PVB19 cho các bệnh nhân nêu trên.
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC ĐẶC ĐIỂM THIẾU MÁU DO PARVOVIRUS B19 Ở BỆNH NHÂN SAU GHÉP THẬN Hà Phan Hải An1,2*; Hoàng Thị Điểm2; Nguyễn Thế Cường2 Trường Đại học Y Hà Nội; 2Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Parvovirus B19 (PVB19) nhằm vào tiền thân tế bào dòng hồng cầu bị kích hoạt sau ghép tạng Nghiên cứu nhằm mục đích mơ tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hiệu điều trị PVB19 bệnh nhân sau ghép thận bệnh viện Việt Đức Nghiên cứu hồi cứu mô tả 663 bệnh nhân theo dõi từ 2000 – 2018 Phát PVB19 phương pháp khuếch đại chuỗi ADN Đánh giá hiệu điều trị dựa vào Hemoglobin 9/663 bệnh nhân (1,4%) có thiếu máu PVB19 8/9 bệnh nhân (88,9%) chẩn đoán tháng đầu sau ghép Hồng cầu có kích thước bình thường, tỉ lệ hồng cầu lưới 0,15 ± 0,04%, 4/9 bệnh nhân (44,5%) có rối loạn chức thận ghép Điều trị gồm điều chỉnh mức độ ức chế miễn dịch, truyền tĩnh mạch Immunoglobulin, truyền khối hồng cầu Đáp ứng điều trị tốt có bệnh nhân (11,1%) tái phát sau dùng Immunoglobulin liều thấp Thiếu máu PVB19 thường xuất sớm sau ghép, kèm giảm rõ hồng cầu lưới Điều trị cho đáp ứng tốt bệnh có khả tái phát Từ khóa: Parvovirus B19, thiếu máu, ghép thận I ĐẶT VẤN ĐỀ nhân ghép thận xuất triệu chứng Hầu hết người trưởng thành cộng nhiễm PVB19 nhiễm trùng tiên phát qua đồng phơi nhiễm với PVB19, tỷ lệ đường hô hấp thông thường qua thận khoảng - 10% trẻ em, tăng lên 50% ghép, virus tiềm ẩn tái hoạt [5] Đáp độ tuổi 15,60% độ tuổi 30 90% độ tuổi ứng miễn dịch có hiệu giúp hạn chế tình từ 60 trở lên [1] Ở người khỏe mạnh, tình trạng tăng virus khoảng ngày Kháng trạng nhiễm PVB19 thường có diễn biến thuận thể đặc hiệu IgM phát sau lợi có tỷ lệ tử vong thấp [2] Bệnh nhân nhiễm trùng tuần tồn kéo dài đến suy giảm miễn dịch thường không phản ứng tháng Kháng thể đặc hiệu IgG tồn hiệu với PVB19, tạo điều kiện cho nhiều năm Trong thời gian virus tồn virus tồn dai dẳng máu, gây thiếu máu hồng cầu lưới giảm, mức máu mạn tính, bất thường huyết học, Hemoglobin (Hb) không giảm Ở bệnh viêm tim, viêm phổi [3] nhân bị suy giảm miễn dịch, không đủ đáp Trường hợp nhiễm PVB19 ứng thể dịch tế bào, PVB19 tồn báo cáo năm 1986, sau có nhiều trường gây thiếu máu mạn tính giảm sinh hợp nhiễm PVB19 sau ghép tạng ghép tế tủy [3] Về mặt hình thái, sinh thiết tủy xương bào gốc tạo máu báo cáo [4] Bệnh cho thấy tiền nguyên hồng cầu khổng lồ, nguyên hồng cầu ưa acid lớn, tế bào thối hóa Thời gian xuất bệnh PVB19 Địa liên hệ: Hà Phan Hải An, Bộ môn Nội Tổng hợp Trường Đại học Y Hà Nội Email: haphanhaian@hmu.edu.vn Ngày nhận: 14/6/2018 Ngày chấp thuận: 15/8/2018 TCNCYH 113 (4) - 2018 thường xuất sớm sau ghép, trung bình tuần Thiếu máu, giảm bạch cầu giảm tiểu cầu ghi nhận 98,8%, 37,5% 21,0% bệnh nhân Viêm gan, viêm 85 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC tim viêm phổi có liên quan đến ngày 30/4/2018 chọn bệnh nhân PVB19 Mất giảm chức tạng ghép chẩn đoán xác định thiếu máu ghi nhận vào thời điểm bệnh PVB19 PVB19 kỹ thuật khuếch đại chuỗi ADN 10% số trường hợp [3] (PCR PVB19 – DNA) Các thông tin đặc Chẩn đoán bệnh PVB19 dựa vào phản điểm nhân học, lâm sàng, cận lâm ứng huyết học phát kháng thể đặc sàng, thuốc ức chế miễn dịch, biện pháp hiệu IgM IgG, PCR-DNA PVB19 điều trị PVB19 kết điều trị dựa vào máu mô [6] biến động số Hemoglobin (Hb) ghi Hiện chưa có thuốc đặc hiệu để điều trị PVB19 Các giải pháp điều trị bao gồm: giảm liều thuốc ức chế miễn dịch có triệu chứng nhận Những bệnh nhân chuyển sở khác, khơng có đủ chứng thiếu máu PVB19 loại khỏi nghiên cứu nhiễm PVB19, truyền Immunoglobulin tĩnh Xử lý số liệu mạch (IVIG), truyền máu trường hợp Các số liệu nhập xử lý theo phần thiếu máu nặng [7] Đã có nhiều báo cáo tác giả nước nhiễm PVB19 ảnh hưởng tình trạng bệnh nhân sau ghép Tuy nhiên Việt Nam thơng tin tình trạng bệnh lý nhóm bệnh nhân ghép thận ỏi Vì vậy, nghiên cứu thực nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân thiếu máu nhiễm parvovirus B19 (PVB19) sau ghép thận theo dõi khoa Thận - Lọc máu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Nhận xét kết biện pháp điều trị thiếu máu PVB19 cho bệnh nhân nêu II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng phương pháp mềm SPSS 16.0 tính tỷ lệ phần trăm, số trung bình Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu, không can thiệp, không gây tác động nguy hại trực tiếp đến bệnh nhân; Các xét nghiệm tiến hành nghiên cứu xét nghiệm thường quy theo dõi điều trị sau ghép, không gây thêm nguy hay phí tổn thêm cho bệnh nhân; Các thông tin thu thập dùng cho mục đích nghiên cứu bảo mật; Đề cương nghiên cứu thông qua hội đồng khoa học đạo đức bệnh viện (QĐ 970/QĐ-VĐ ngày 31/5/2018) III KẾT QUẢ Từ 1/1/2000 đến 30/4/2018 có 663 bệnh nhân sau ghép thận theo dõi khoa Thận - Lọc máu Bệnh viện Việt Đức, (1,4%) Chúng tiến hành nghiên cứu hồi cứu bệnh nhân chẩn đốn xác định thiếu mơ tả dựa vào hồ sơ bệnh án tất máu PVB19 Các đặc điểm nhân bệnh nhân ghép thận theo dõi định kỳ học, nguyên nhân suy thận, nguồn thận hiến, ngoại trú khoa Thận - Lọc máu Bệnh viện hòa hợp HLA nhóm bệnh nhân bị thiếu Hữu Nghị Việt Đức từ ngày 1/1/2000 đến máu PVB19 trình bày bảng 86 TCNCYH 113 (4) - 2018 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng Thông tin chung bệnh nhân thiếu máu PVB19 sau ghép thận Đặc điểm Số bệnh nhân (%) trung bình Tuổi khởi phát 29,3 ± 7,1 năm (17 - 39 tuổi) Giới nam 8/9 (88,9%) Nguyên nhân suy thận viêm cầu thận mạn 9/9 (100%) Nơi cư trú Hà Nội 4/9 (44,5%) Các tỉnh thành phía Bắc 5/9 (55,5%) Nơi ghép Bệnh viện Việt Đức 9/9 (100%) Nguồn hiến Sống huyết thống 1/9 (11,1%) Sống không huyết thống Chết não HLA mismatch (MM) 6/6MM 4/6MM 3/6MM 6/9 (66,7%) 2/9 (22,2%) 1/9 (11,1%) 5/9 (55,6%) 3/9 (33,3%) Đa số bệnh nhân có thiếu máu nặng trước ghép (Hb < 100g/l ghi nhận 6/9 (66,7%) bệnh nhân) Tất bệnh nhân có nước tiểu sau nối mạch số chức thận hồi phục giới hạn bình thường sau ghép thận tuần Tại thời điểm viện (sau ghép 10 ngày) 7/9 bệnh nhân (77,8%) có số Hb cao so với trước ghép Thông tin phác đồ thuốc ức chế miễn dịch ban đầu, tình trạng bệnh lý kèm theo thời điểm chẩn đốn thiếu máu PVB19 trình bày bảng Bảng Thuốc ức chế miễn dịch ban đầu, tình trạng bệnh lý kèm thời điểm chẩn đoán thiếu máu PVB19 Đặc điểm Phác đồ thuốc ức chế miễn dịch ban đầu Steroid + Tac + MMF Số bệnh nhân (%) 8/9 (88,9%) Steroid + Tac + MPA Steroid + CsA + MMF 1/9 (11,1%) Steroid + CsA + MPA Steroid + Tac + ƯC mTor Steroid + CsA + ƯC mTor 0 TCNCYH 113 (4) - 2018 87 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Đặc điểm Số bệnh nhân (%) Đồng nhiễm Viêm gan (B C) 3/9 ( 33,3%) Nhiễm Cytomegalovirus máu Bệnh thận BKV (dựa vào sinh thiết thận đếm tải 1/9 (11,1%) 1/9 (11,1%) lượng BKV máu) Lao 1/9 (11,1%) Rối loạn chức thận ghép Thải ghép (dựa vào sinh thiết thận) Tăng creatinine máu phát PVB19 Hội chứng thận hư sau ghép 3/6 (50,0%) 4/9 (44,4%) 1/9 (11,1%) Thời gian phát thiếu máu PVB19 ≤ tháng đầu sau ghép > tháng sau ghép a 8/9 (88,9%) 1/9 (11,1%) * BN: bệnh nhân, ƯCMD: ức chế miễn dịch, Tac: Tacrolimus, MMF: mycophenolate mofetil, MPA: mycophenolic acid, CsA: Cyclosporin A, ƯC mTOR: ức chế thụ thể đích Rapamycin; BKV: polyoma virus BK a: xuất sau ghép năm, sau đợt điều trị hội chứng thận hư steroid liều cao kéo dài Bảng Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân thiếu máu PVB19 Đặc điểm Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi Nồng độ Hb trước thời điểm chẩn đốn PVB19 Nồng độ Hb thấp MCV bình thường Số bệnh nhân (%) trung bình 84,4 ± 13,2 g/l ( 57 - 99g/l) 64,3 ± 6,2 g/l (57 - 74g/l) 9/9 (100%) Bạch cầu tăng 6/9 (66,7%) Bạch cầu giảm Tiểu cầu tăng 0/9 (0%) 1/9 (11,1%) Tiểu cầu giảm 0/9 (0%) Huyết đồ Tỉ lệ hồng cầu lưới 0,15 ± 0,04% (0,11% - 0,20%) Bằng chứng nhân lên PVB19 PCR PVB19 - DNA định tính 2/9 ( 22,2%) PCR PVB19 - DNA định lượng 7/9 (78,8%) Tất bệnh nhân có Hb tăng lên giới hạn bình thường, trung bình 15 ± ngày sau kết thúc truyền IVIG Các biện pháp điều trị thực kết trình bày bảng 88 TCNCYH 113 (4) - 2018 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng Các biện pháp điều trị bệnh nhân thiếu máu PVB19 hiệu Biện pháp điều trị Số lượng bệnh nhân, n (%) Giảm liều Tac MMF Chuyển từ Tac + MMF sang CsA + ƯC mTOR 4/9 (44,5%) 4/9 (44,5%) Chuyển từ Tac + MPA sang CsA + MPA Truyền IVIG 1/9 (11,1%) 2g/kg/5 ngày 8/9 (88,9%) 1,2g/kg/5 ngày Truyền khối hồng cầu 1/9 (11,1%) 8/9 (88,9%) Erythropoietin 9/9 (100%) Kết điều trị sau ngừng IVIG Hb tăng giới hạn bình thường Hb ổn định vòng tháng liên tục 9/9 (100%) 8/9 (88,9%) Hb giảm lại Tải lượng PVB19 tăng lại 1/9 (11,1%) 1/9 (11,1%) BN: bệnh nhân, Tac: Tacrolimus, MMF: mycophenolate mofetil, MPA: mycophenolic acid, CsA: Cyclosporin A, ƯC mTOR: ức chế thụ thể đích Rapamycin IV BÀN LUẬN hồng cầu có kích thước bình thường Chúng Nghiên cứu chúng tơi ghi nhận tỷ lệ không gặp giảm bạch cầu hay giảm tiểu bệnh nhân thiếu máu PVB19 sau ghép cầu nhóm bệnh nhân nghiên cứu Tỷ lệ thận thấp (1,4%), so với tỷ lệ thiếu máu chung hồng cầu lưới giảm nặng, trung bình 0,15 ± sau ghép thận (28 - 51%) [7 - 10] Đại đa số 0,04% dấu hiệu gợi ý bệnh nhân (8/9 tương ứng 88,9%) xuất có giá trị cho nguyên nhân thiếu máu thiếu máu sớm vòng tháng đầu sau PVB19 quần thể bệnh nhân sau ghép tạng ghép, thể qua giảm nhanh Hb sau PVB19 sau tiếp cận với vật chủ nhắm số tăng tuần vào tế bào gốc tiền thân dòng hồng sau ghép Đây quãng thời gian bệnh nhân cầu tủy xương cách liên kết với phải tình trạng ức chế miễn dịch glycosphingolipid globoside (Gb4), mạnh Chỉ có bệnh nhân khởi phát gọi kháng nguyên nhóm máu P Kháng muộn sau ghép năm sau nguyên P biểu dồi hồng đợt điều trị steroid liều cao có hội chứng cầu, nhiên kháng nguyên chưa đủ để thận hư sau ghép giúp virus xâm nhập nhân tế bào Tất bệnh nhân tình người Các nghiên cứu gần đề cập đến trạng thiếu máu nặng, với nồng độ Hemoglo- vai trò hỗ trợ đồng thụ thể tế bào, bin thấp, trung bình 64,3 ± 6,2 g/l α5β1 integrin, điều gây TCNCYH 113 (4) - 2018 89 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC tranh cãi Integrin biểu mức độ điều khó khăn Thơng thường, bệnh cao tế bào gốc dòng hồng cầu, nhân chuyển sang dùng CsA thay cho tế bào khác có kháng nguyên Tac, giảm liều MMF số trường hợp không biểu đồng thụ thể thấy chuyển sang dùng ức chế mTOR thay cho khơng thích hợp cho nhiễm trùng Một phân tử MMF thứ ba, Ku80, đề xuất Mặc dù có số khuyến cáo hạn chế sử đồng thụ thể cần thiết cho nhiễm dụng Erythropoietin, bệnh nhân chúng PVB19 Sau tế bào gốc hồng cầu bị dùng liều giai đoạn sau IVIG nhiễm PVB19, tế bào chết ly giải chờ đợi đáp ứng chưa thấy theo chương trình qua trung gian protein NS1 có bệnh nhân khơng đáp ứng điều trị [11; 12] nhóm nghiên cứu Chẩn đốn xác định thiếu máu PVB19 bệnh nhân thực kỹ V KẾT LUẬN thuật PCR PVB19 – DNA, định tính 2/9 Tỷ lệ thiếu máu PVB19 bệnh nhân bệnh nhân đầu tiên, định lượng 7/9 bệnh ghép thận theo dõi khoa Thận - Lọc máu nhân sau Để chẩn đốn sớm, cần theo dõi bệnh viện Việt Đức thấp, 1.4% sát công thức máu nhận thời điểm Hb Giảm nặng hồng cầu lưới với kích thước hồng bắt đầu tụt giảm cầu bình thường máu ngoại vi dấu Hiện chưa có thuốc đặc hiệu diệt hiệu gợi ý chẩn đốn có giá trị Đếm tải lượng PVB19 Các biện pháp điều trị hỗ trợ bao gồm PVB19 kỹ thuật PCR PVB19-DNA giúp điều chỉnh giảm mức độ ức chế miễn dịch xác định chẩn đoán theo dõi điều trị Bên phải cân nhắc nguy thải ghép, cạnh biện pháp hỗ trợ điều chỉnh mức bệnh nhân thường giai đoạn sớm sau độ ức chế miễn dịch, IVIG tỏ có hiệu ghép Chúng tơi nhận thấy IVIG có hiệu điều trị thiếu máu PVB19 bệnh điều trị bệnh nhân nhiễm PVB19, mặc nhân sau ghép thận dù liều dùng IVIG y văn chưa hoàn toàn Lời cám ơn thống nhất, với nhiều khuyến cáo liều từ 1,2g đến 2g/kg/5 ngày [7; 13] Nếu thiếu máu nặng, Trân trọng cảm ơn tập thể nhân viên khoa có triệu chứng lâm sàng cân nhắc Thận - Lọc máu bệnh nhân đóng truyền khối hồng cầu Mặc dù bệnh nhân góp cho nghiên cứu nghiên cứu đáp ứng tốt với điều trị, trường hợp bệnh nhân dùng IVIG liều thấp ban đầu xuất tái phát sau ngừng TÀI LIỆU THAM KHẢO điều trị tháng phải lặp lại đợt điều trị Cohen BJ, Buckley MM (1988) The prevalence of antibody to human parvovirus IVIG Vì vậy, cho nên điều B19 in England and Wales J Med Microbiol; trị liều đủ từ đầu, chi phí điều trị 25, 151 - 153 cao, điều giúp hạn chế tái phát Điều chỉnh mức độ ức chế miễn dịch để Young NS, Brown KE (2004) Parvovirus B19 NEJM, 350(6), 586 - 597 đảm bảo cân đối lợi ích nguy Eid AJ, Brown RA, Patel R, Razonable 90 TCNCYH 113 (4) - 2018 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC RR (2006) Parvovirus B19 infection after transplantation: a review of 98 cases Clin In- Shah N, Al-Khoury S, Afzali B et al fect Dis, 43(1), 40 - 48 (2006) Posttransplantation anemia in adult renal allograft recipients: prevalence and pre- Neild G, Anderson M, Hawes S, Colvin BT (1986) Parvovirus infection after dictors Transplantation, 81(8), 1112 - 1118 Emad Abdallah, Emam Waked, Malak renal transplant Lancet, 2, 1226 - 1227 Nabil (2010) Anemia after kidney transplantation African Journal of Nephrology, 14, 40 - 45 Waldman M, Kopp JB (2007) Parvovirus B19-associated complications in renal transplant recipients Nat Clin Pract Nephrol; (10), 540 - 550 Brown KE (2015) Parvovirus B19 In: Bennet JE, Dolin R, Blaser M, Mandell, Douglas and Bennet’s Principals and Practice of Infectious Diseases 8th ed Philadelphia, Churchill Livingstone Elsevier; 2, 1840 - 1847 Krisnan P, Ramadas P, Rajendran PP, 10 Yves Vanrenterghem (2003) Prevalence and Management of Anemia in Renal Transplant Recipients: A European Survey AJT; 3, 835 – 845 11 Anat Gafter-Gvili (2007) Posttransplantation anemia in kidney transplant recipients Medicine, 96, 32 12 Meryl Waldman, Jeffrey B.Kopp (2007) Parvovirus B19 and the kidney Clin J Am Soc Nephrol; 2, 47 - 56 tive review of three cases Int J Angiol; 24(2), 13 Jordan SC, Toyoda M, Kahwaji J, Vo AA (2011) Clinical aspects of intravenous immunoglobulin use in solid organ transplant 87 - 92 recipients AJT, 11, 196 - 202 et al (2015) Effects of Parvovirus B19 infection in renal transplant recipients: a retrospec- Summary PARVOVIRUS B19 - ASSOCIATED ANEMIA IN KIDNEY TRANSPLANT RECIPIENTS Parvovirus B19 (PVB19) has incorporated into red blood cell progenitors, and can be reactivated after organ transplantation The purpose of this study is to describe clinical manifestations, laboratory findings, treatment and its effectiveness in kidney recipients at Viet Duc hospital A retrospective descriptive study was performed on 663 kidney recipients who had regular followups from 2000 - 2018 PVB19 was detected by PCR PVB19-DNA and the effectiveness of therapy was assessed by Hemoglobin level 9/663 kidney recipients (1.4%) were been diagnosed with PVB19-associated anemia Eight of these recipients (88.9%) were diagnosed within the first months following transplantation All patients had normoscopic anemia with an average of reticulocyte percentage of 0.15 ± 0.04% Graft dysfunction was registered in 4/9 (44.5%) patients Treatment included adjustment of immunosuppression, intravenous Immunoglobulin (IVIG) and blood transfusion All patients responded well to treatment except one (11.1%) who experienced relapse after using low dose of IVIG PVB19-associated anemia usually occurred early after transplantation, and was associated with very low reticulocyte percentage Actual treatment was effective, but the risk of relapse was present Key words: Parvovirus B19, anemia, kidney transplantation TCNCYH 113 (4) - 2018 91 ... định thiếu máu PVB19 bệnh nhân thực kỹ V KẾT LUẬN thuật PCR PVB19 – DNA, định tính 2/9 Tỷ lệ thiếu máu PVB19 bệnh nhân bệnh nhân đầu tiên, định lượng 7/9 bệnh ghép thận theo dõi khoa Thận - Lọc máu. .. gợi ý bệnh nhân (8/9 tương ứng 88,9%) xuất có giá trị cho nguyên nhân thiếu máu thiếu máu sớm vòng tháng đầu sau PVB19 quần thể bệnh nhân sau ghép tạng ghép, thể qua giảm nhanh Hb sau PVB19 sau. .. đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân thiếu máu nhiễm parvovirus B19 (PVB19) sau ghép thận theo dõi khoa Thận - Lọc máu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Nhận xét kết biện pháp điều trị thiếu máu