Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm trả lời câu hỏi: thực hiện mở khí quản qua da có cải thiện tỷ lệ chết, tỷ lệ viêm phổi liên quan thở máy (VAP) và thời gian nằm viện chủ yếu ở bệnh nhân nặng nằm điều trị tích cực.
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ MỞ KHÍ QUẢN SỚM Ở KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC, BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 Kiều Văn Khương* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá hiệu mở khí quản (MKQ) sớm bệnh nhân (BN) nặng điều trị Khoa Điều trị Tích cực, Bệnh viện Quân y 103 Đối tượng phương pháp: nghiên cứu tiến cứu, ngẫu nhiên 100 ca, chủ yếu BN ngoại khoa nặng vòng năm BN đƣợc nghiên cứu theo bệnh án thiết kế trƣớc: họ tên, nguyên nhân bệnh, đánh giá độ nặng bệnh dựa thang điểm APACHE II vào Khoa Điều trị Tích cực, thời gian nằm Điều trị Tích cực nằm viện, tỷ lệ tử vong Thực mở khí quản qua da (MKQQD) sớm (≤ ngày) muộn (≥ ngày) sau đặt ống nội khí quản (NKQ) thở máy Kết kết luận: so sánh với MKQ muộn (trung bình 8,1 ± 2,1 ngày), MKQQD sớm (trung bình 2,8 ± 0,8 ngày) sau đặt ống NKQ có liên quan đến giảm tỷ lệ viêm phổi liên quan thở máy Thời gian nằm viện nằm Điều trị Tích cực BN MKQ sớm ngắn MKQ sớm liên quan tới giảm thời gian hỗ trợ thơng khí, nhƣng khơng làm giảm tỷ lệ tử vong * Từ khóa: Mở khí quản qua da; Tỷ lệ tử vong; Thơng khí nhân tạo; Điều trị tích cực Evaluation of Efficacy of Early Tracheostomy in Intensive Care Unit of 103 Hospital Summary Objective: The aims of our study were to investigate whether early tracheostomy improved outcome in critically ill patients in Intensive Care Unit (ICU), 103 Hospital Subjective and method: Within years, 100 critically ill, predominantly surgical patients entered this prospective randomized study The patients were under a medical research design: name, causes of disease, assesse level of severity based on APACHE II score when they entered ICU, times in ICU and hospital; mortality A percutaneous dilatational tracheostomy was performed either early (≤ days) or late (≥ days) after intubation and ventilation Results and conclutions: In comparison with late tracheostomy (8.1 ± 2.1 days median after intubation), the performance of percutaneous dilatational tracheostomy early (2.8 ± 0.8 days median) after intubation is associated with decreased VAP incidence Early tracheostomy patients had a shorter time of hospitalization both in ICU and in hospital Early tracheostomy is associated with a decreased duration of ventilatory support but mortality is not significantly reduced * Key words: Percutaneous dilatational tracheostomy; Mortality; Mechanical ventilation; Intensive care unit * Bệnh viện Qu©n y 103 Người phản hồi (Corresponding): Kiều Văn Khương (phamdangninh103@yahoo.com) Ngày nhận bài: 16/01/2015; Ngày phản biện đánh giá báo: 13/03/2015 Ngày báo đăng: 31/03/2015 169 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015 ĐẶT VẤN ĐỀ Thơng khí dài ngày BN nặng có liên quan với biến chứng nặng Viêm phổi liên quan thở máy ( AP - Ventilator Associated Pneumonia) nguyên nh n g y tử vong hở máy dài ngày dẫn đến tăng nguy biến chứng nhƣ: tuột ống NKQ, tắc đờm, lo t quản khí quản Để giải vấn đề đòi h i nhiều nh n lực, vật lực, làm tăng chi phí điều trị ì vậy, r t ngắn thời gian thơng khí nằm viện mang lại lợi ích cho BN sở điều trị Mặc d đ có nhiều nghiên cứu ph n tích lợi ích MKQ, nhƣng thời điểm tối ƣu ch định MKQ bàn c i rong tác động tích cực MKQ sớm đến thời gian nhập viện, thời gian thơng khí, tỷ lệ mắc phải AP đ đƣợc ch nhiều nghiên cứu, nhiên kết tỷ lệ tử vong trái ngƣợc ậy MKQQD thực sớm sau chấn thƣơng sau phẫu thuật có thực cải thiện kết BN nặng hay không? Mục tiêu nghiên cứu nhằm trả lời câu h i: thực MKQQD có cải thiện tỷ lệ chết, tỷ lệ VAP thời gian nằm viện chủ yếu BN nặng nằm Điều trị Tích cực ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu - Nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên 100 BN nặng (64 nam, 36 nữ) năm (2013 - 2014), điều trị Khoa Điều trị Tích cực, Bệnh viện Quân y 103 - Tiêu chuẩn lựa chọn: BN đƣợc đặt ống NKQ nhập viện thời gian nằm viện; tuổi > 18, thời gian thơng 171 khí dự kiến > 21 ngày; BN ngƣời nhà đồng ý tham gia vào nghiên cứu - Tiêu chuẩn loại trừ: dị dạng (bất thƣờng giải phẫu) biến dạng quản, khí quản cổ; đ mở khí quản; có viêm phổi từ trƣớc; chấn thƣơng cột sống cổ nặng; rối loạn đông máu (tiểu cầu < 60 G/l, thời gian prothrombin > 40 giây, INR > 1,4); tiên lƣợng tử vong vòng 24 tiếp theo; đ có kế hoạch MKQ vĩnh viễn thơng khí nhân tạo > ngày trƣớc vào nghiên cứu Phƣơng pháp nghiên cứu Sau đặt ống NKQ, đánh giá điểm APACHE II, chia BN thành nhóm: nhóm có APACHE II > 25 nhóm có APACHE II ≤ 25 Sắp xếp BN ngẫu nhiên, danh sách độc lập vào nhóm MKQ sớm (MKQ SỚM - Early racheostomy) (≤ ngày sau đặt ống NKQ) MKQ muộn (MKQ MUỘN - Late racheostomy) (≥ ngày sau đặt ống NKQ) Tất quy trình can thiệp điều trị giống nhóm, ch khác thời điểm thực MKQQD BN đƣợc MKQQD cai thở máy theo quy trình thống Ghi nhận thời điểm tử vong Thời điểm kết th c thông khí đƣợc xác định thời điểm BN khơng cần thơng khí hỗ trợ (nhƣ thở liên tục áp lực dƣơng) khơng phải thơng khí hỗ trợ trở lại suốt thời gian nằm viện Sau MKQ, áp dụng thang điểm CPIS chẩn đoán AP BN nặng Để loại trừ trƣờng hợp bị VAP từ trƣớc, CPIS đƣợc tính lần trƣớc thực MKQQD * Xử lý số liệu: phần mềm SPSS 20.0.0 Tỷ lệ mắc phải AP đƣợc đánh giá test “khi bình phƣơng” TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QN SỰ SỐ 4-2015 Hình 1: Sơ đồ nghiên cứu KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung Bảng 1: Đặc điểm chung ĐẶC ĐIỂM NGHIÊN CỨU NHÓM MKQ SỚM NHÓM MKQ MUỘN p 50 50 > 0,05 52,5 ± 4,1 47,9 ± 6,3 > 0,05 29/21 35/15 21,2 ± 5,75 22,6 ± 6,52 n Tuổi (năm) Giới (nam/nữ) Điểm APACHE II > 0,05 Khơng có khác biệt tuổi mức độ nặng nhóm nghiên cứu Bảng 2: Phân nhóm tổn thƣơng bệnh lý NHIỄM U NÃO, ĐỘT QUỴ NÃO CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO NẶNG PHẪU THUẬT TIÊU HÓA KHUẨN HUYẾT MKQ sớm 19 MKQ muộn 18 NGUYÊN NHÂN HẤP CẤP SUY TIM MẠN TÍNH NHIỄM ĐỘC NẶNG 14 5 ĐA CHẤN THƢƠNG SUY HÔ BN nghiên cứu với nhiều dạng tổn thƣơng khác nhau: 66 BN hồi sức cấp cứu ngoại khoa, chủ yếu chấn thƣơng sọ não nặng đa chấn thƣơng; 34 BN hồi sức cấp cứu nội khoa, BN nhiễm độc nặng thuốc trừ c đƣờng tiêu hóa 171 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015 Bảng 3: Tỷ lệ tử vong theo mức độ nặng tổn thƣơng, bệnh lý (theo điểm APACHE II) NHÓM NHÓM MKQ SỚM (n = 50) NHÓM MKQ MUỘN (n = 50) p ĐIỂM APACHE II n % n % APACHE II > 25 15 30 14 28 > 0,05 APACHE II ≤ 25 14 10 20 < 0,05 22/50 44 24/50 48 Tổng > 0,05 46/100 (46%) Tổng số BN tử vong 46/100 (46%) Tỷ lệ tử vong nhóm khơng khác biệt có ý nghĩa thống kê Bảng 4: Nguyên nhân tử vong nhóm điều trị NHĨM MKQ SỚM PHÂN NHĨM NHĨM MKQ MUỘN APACHE II > 25 APACHE II ≤ 25 APACHE II > 25 APACHE II ≤ 25 TỔNG Suy hô hấp 23 Sốc bù 3 Nhồi máu tim 1 Nhiễm khuẩn huyết Nhiễm độc nặng 2 15 14 10 46 NGUYÊN NHÂN Cộng Tổng 100 100 Nguyên nhân chủ yếu gây tử vong nhóm suy hơ hấp 23/46 (50%), sau sốc bù 9/46 (19,6%) Bảng 5: Một số đặc điểm đánh giá hiệu MKQ sớm ĐẶC ĐIỂM NGHIÊN CỨU NHÓM MKQ SỚM NHÓM MKQ MUỘN p Thời gian thở máy trung bình trƣớc MKQ (ngày) 2,8 ± 0,8 9,4 ± 2,1 < 0,05 Tỷ lệ tử vong bệnh viện (%) 22 24 > 0,05 Tỷ lệ tử vong Khoa Điều trị Tích cực (%) 20 17 > 0,05 Thời gian nằm viện (ngày) 21,5 48 < 0,05 Thời gian nằm Khoa Điều trị Tích cực (ngày) 14,5 24,2 < 0,05 Thời gian thơng khí (giờ) 264,5 480,8 < 0,01 Tỷ lệ VAP (%) 36,5 60,3 < 0,01 18 36 < 0,01 Mang ống MKQ viện (%) Tỷ lệ tử vong bệnh viện điểm nghiên cứu Nghiên cứu cho thấy, tử vong Khoa Điều trị Tích cực chiếm tỷ lệ nhiều toàn tỷ lệ chết bệnh viện 172 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015 (nhóm MKQ sớm 22%; nhóm MKQ muộn 24%) Về tỷ lệ tử vong Khoa Điều trị Tích cực, khơng có khác biệt đáng kể nhóm MKQ sớm (20%) MKQ muộn (16%) Thời gian nằm Khoa Điều trị Tích cực đ giảm đáng kể nhóm MKQ sớm (14,5 ngày) so với nhóm MKQ muộn (24,2 ngày) (p < 0,05) Trong thời gian nằm viện nhóm MKQ muộn trung bình 48 ngày, thời gian nằm viện đƣợc rút ngắn đáng kể nhóm MKQ sớm (21,5 ngày) (p < 0,05) Thời gian thơng khí giảm đáng kể nhóm MKQ sớm (264,5 giờ) so với nhóm MKQ muộn (480,8 giờ) (p < 0,01) Tỷ lệ VAP nhóm MKQ sớm giảm có ý nghĩa so với nhóm MKQ muộn (36,5% so với 60,3%) (p < 0,01) Có khác biệt đáng kể tỷ lệ mang ống MKQ viện nhóm BÀN LUẬN Về thời điểm MKQ Có nhiều quan điểm khác thời điểm MKQ, y văn đề cập đến khoảng thời gian từ ngày - tuần Gần đ y có quan điểm chuyển thời gian MKQ sớm Nghiên cứu Yaseen Arabi CS, MKQ sớm đƣợc thực vòng ngày MKQ muộn sau ngày đặt ống Nghiên cứu Rumbak CS, MKQ sớm đƣợc thực vòng 48 sau đặt ống MKQ muộn sau 14 ngày Chúng định lấy mốc thời gian ngày để xác định MKQQD sớm hay muộn có tƣơng đồng số lƣợng BN thời gian tiến hành nghiên cứu so với Tillo Koch CS Trong nghiên cứu chúng tơi, MKQ sớm đƣợc tiến hành trung bình 2,8 ± 0,8 ngày sau đặt ống 9,4 ± 2,1 ngày MKQ muộn Bảng 6: Một số nghiên cứu so sánh MKQ sớm muộn TÁC GIẢ NĂM THỜI GIAN MKQ SỚM (ngày) THỜI GIAN MKQ MUỘN (ngày) GIẢM THỜI GIAN THƠNG KHÍ GIẢM THỜI GIAN NẰM VIỆN Yaseen Arabi [1] 2004 ≤7 >7 + + - Rodriguez [5] 1990 ≤7 >7 + + - Rumbak [6] 2004 ≤2 ≥ 14 + + + + Tillo Koch [3] 2012 ≤4 ≥6 + + + - Lesnik [4] 1992 ≤4 ≥5 + Barquist 2004 ≤8 ≥ 28 + + + Chúng 2014 ≤4 ≥6 + + + Về hiệu MKQQD sớm tỷ lệ tử vong Chúng tơi thấy, BN phải thơng khí kéo dài có nhiều lợi ích MKQQD sớm giảm đáng kể tỷ lệ VAP (bảng 5: nhóm MKQ sớm 36,5% so với 60,3%), thời gian 173 GIẢM VAP TỶ LỆ TỬ VONG + - thở máy (264,5 so với 480,8 giờ) nhập viện, nhƣng tỷ lệ tử vong giảm khơng đáng kể (44% nhóm MKQ sớm so với 48% nhóm MKQ muộn Kết phù hợp với Tillo Koch CS, Yaseen Arabi CS, nhƣng mâu TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015 thuẫn với số nghiên cứu khác, đ chứng minh lợi ích MKQ sớm số quần thể nh có rối loạn nặng làm tăng tỷ lệ BN đƣợc cứu sống, nhƣ nghiên cứu Rumbak CS 120 BN điều trị Khoa Điều trị Tích cực (tỷ lệ tử vong nhóm MKQ sớm (< 48 giờ) 31,7% so với 61,7% nhóm MKQ muộn (14 - 16 ngày)) Trong phạm vi nghiên cứu tiến cứu với 100 BN, để phát khác biệt có ý nghĩa tỷ lệ tử vong MKQ sớm MKQ muộn khơng đủ mạnh, cần nghiên cứu với số lƣợng BN nặng nhiều đƣợc MKQQD sớm rút tính đồng tranh rõ nét tác động lâm sàng nằm Khoa Điều trị Tích cực, đồng thời Trong khuyến cáo thực hành thời thơng khí Hoặc khác nhóm có gian MKQ, Michele Holevar CS [2] tổng hợp 24 báo gồm nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên, nghiên cứu lâm sàng từ năm 1966 - 2004, để trả lời câu h i: (1) Liệu việc MKQ sớm có đem lại lợi ích sống còn?; (2) Những BN đƣợc lợi từ việc MKQ sớm?; (3) MKQ sớm có làm giảm thời gian thơng khí thời gian nằm điều trị Khoa Điều trị Tích cực khơng? (4) MKQ sớm có liên quan đến tỷ lệ VAP không? Tác giả đƣa kết luận: khơng có khác biệt tỷ lệ tử vong BN MKQ sớm MKQ muộn hay đặt NKQ kéo dài; MKQ sớm làm giảm có ý nghĩa thời gian thơng khí, nhƣ thời gian nằm Khoa Điều trị Tích cực BN chấn thƣơng sọ não; đồng thời MKQ sớm giảm thời gian thơng khí, thời gian 172 giảm tỷ lệ VAP BN chấn thƣơng khác chấn thƣơng sọ não Từ đƣa khuyến cáo nên MKQ sớm BN chấn thƣơng sọ não xem xét tất BN chấn thƣơng có dự kiến thơng khí kéo dài > ngày Trong nghiên cứu chúng tôi, cấu bệnh lý đa dạng, cấp cứu hồi sức nội khoa ngoại khoa, trƣớc sau phẫu thuật nên có khác biệt lớn độ nặng bệnh loại rối loạn bệnh lý ảnh hƣởng đến thời điểm ch định MKQ Rõ ràng, thời điểm MKQ có khác biệt nhóm có rối loạn thơng khí phổi tiên phát so với nhóm tổn thƣơng thứ phát có yêu cầu hỗ trợ hay khơng có chấn thƣơng sọ não KẾT LUẬN Thở máy dài ngày Khoa Điều trị Tích cực có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong, tăng tỷ lệ VAP kéo dài thời gian nằm viện Dù lợi ích MKQ cho BN nặng điều trị Khoa Điều trị Tích cực rõ ràng, nhƣng ph n tích tác động thủ thuật MKQ sớm BN hồi sức cấp cứu ngoại khoa đáng bàn Kết cho thấy, MKQ sớm có hiệu làm giảm có ý nghĩa thống kê tỷ lệ VAP (36,5% so với 60,3%; p < 0,01), giảm thời gian thở máy (264,5 so với 480,8 giờ; p < 0,01), giảm thời gian nằm viện nói chung (21,5 ngày so với 48 ngày; p < 0,05) thời gian nằm Khoa Điều trị Tích cực nói riêng (14,5 ngày so với 24,2 ngày; p < 0,05) so sánh với MKQ muộn TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015 Nghiên cứu củng cố thêm kết nghiên cứu nhiều tác giả giới, nhấn mạnh vai trò quan trọng việc MKQ sớm đƣa khuyến cáo BN hồi sức cấp cứu ngoại khoa nghi ngờ, dự kiến phải thơng khí dài ngày việc thực sớm MKQQD cần thiết, mang lại nhiều lợi ích Chƣa thấy có khác biệt tỷ lệ tử vong nhóm MKQ sớm MKQ muộn (22/50 BN = 44% so với 24/40 BN = 48%) Vì vậy, cần nghiên cứu thêm phạm vi rộng, tiến cứu, ngẫu nhiên, đa trung t m để đánh giá liệu MKQ sớm có tác động làm giảm tỷ lệ tử vong hay không TÀI LIỆU THAM KHẢO Arabi Y CS Early tracheostomy in intensive care trauma patients improves resource utilization: a cohort study and literature review Crit Care 2004, (5), pp.347-352 173 Holevar M CS Practice management guidelines for timing of tracheostomy: the EAST Practice management guidelines work group J Trauma 2009, 67 (4), pp.870-874 Koch T CS Early tracheostomy decreases ventilation time but has no impact on mortality of intensive care patients: a randomized study Langenbecks Arch Surg 2012, 397 (6), pp.1001-1008 Lesnik I CS The role of early tracheostomy in blunt, mu MKQ muộn iple organ trauma Am Surg 1992, 58 (6), pp.346-349 Rodriguez JL CS Early tracheostomy for primary airway management in the surgical critical care sMKQ sớmting Surgery 1990, 108 (4), pp.655-659 Rumbak MJ CS A prospective, randomized, study comparing early percutaneous dilational tracheotomy to prolonged translaryngeal intubation (delayed tracheotomy) in critically ill medical patients Crit Care Med 2004, 32 (8), pp.1689-1694 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015 172 ... th y, tử vong Khoa Điều trị Tích cực chiếm tỷ lệ nhiều toàn tỷ lệ chết bệnh viện 172 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015 (nhóm MKQ sớm 22%; nhóm MKQ muộn 24%) Về tỷ lệ tử vong Khoa Điều trị Tích. .. điều trị Khoa Điều trị Tích cực, Bệnh viện Quân y 103 - Tiêu chuẩn lựa chọn: BN đƣợc đặt ống NKQ nhập viện thời gian nằm viện; tuổi > 18, thời gian thơng 171 khí dự kiến > 21 ng y; BN ngƣời nhà... y tử vong hở m y dài ng y dẫn đến tăng nguy biến chứng nhƣ: tuột ống NKQ, tắc đờm, lo t quản khí quản Để giải vấn đề đòi h i nhiều nh n lực, vật lực, làm tăng chi phí điều trị ì v y, r t ngắn