Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm xác định tỷ lệ nhiễm virut trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và xác định mối liên quan giữa nồng độ PCT huyết thanh với căn nguyên nhiễm virut và nhiễm khuẩn trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015 H ỨU T H PHỔ T H ỄM V RUT H HẤP Ở H MẠ TÍ H TRO H H ỢT ẤP Võ Phạm Minh Thư*; Tạ Bá Thắng** T MT T Mục tiêu: xác định tỷ lệ nhiễm virut mối liên quan nồng độ procalcitonin (PCT) huyết với nguy n nhiễm trùng đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) Đối tượng phương pháp: 99 bệnh nhân (BN) chẩn đoán xác định đợt cấp BPTNMT điều trị nội trú Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ từ 06 - 2012 đến 06 - 2013 BN lấy đờm phân lập virut kỹ thuật PCR, lấy máu xét nghiệm nồng độ PCT cấy đờm định ượng nhập viện Kết quả: 17/99 BN (17%) có kết virut dương tính, chủ yếu Influenza virus RHV; có mối liên quan triệu chứng vi m đường hô hấp kết phân lập virut (p = 0,03) Mức độ tăng PCT nhóm nhiễm khuẩn, virut nhóm theo mức độ đợt cấp khơng khác biệt có ý nghĩa Kết luận: 17% BN có kết virut dương tính, chủ yếu Influenza virus RHV Mức PCT huyết tăng không khác biệt đợt cấp nhiễm khuẩn hay virut BN BPTNMT * Từ khóa: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; Nhiễm virut hơ hấp; Nồng độ PCT huyết tương; Đợt cấp Study of the Rate of Viral Respiratory Infection in Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Summary Objective: To identify the rate of viral respiratory infection and the relation between the serum PCT concentration and results of bacterial and viral respiratory infection in exacerbation of COPD Subjects and methods: 99 patients with exacerbation of COPD were treated at Cantho Central Hospital from June, 2012 to June, 2013 Consecutive patients with a COPD exacerbation requiring an emergency visit were prospectively enrolled A serum sample was collected from each patient at the time of being to identify serum PCT concentration Quantitative sputum culture and polymerase chain reaction (PCR) for respiratory viruses on nasopharyngeal fluid was performed on-site Results: Of the 99 patients enrolled, viral infections were detected in 17 patients, mainly Influenza A and Rhinovirus; PCT levels did not differ significantly between patients with or without viral infection, patients in types of exacerbation Conclusions: Respiratory viral infections were detected in 17 patients, mainly Influenza A and Rhinovirus The high serum PCT value in exacerbation may not indicate whether a bacterial or viral infectious exacerbation in COPD patients * Key words: Chronic obstructive pulmonary disease; Viral respiratory infection; Serum CRP, PCT concentration; Exacerbation * Đại học Y - Dược Cần Thơ * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Tạ Bá Thắng (tabathang@yahoo.com) Ngày nhận bài: 30/12/2014; Ngày phản biện đánh giá báo: 01/03/2015 Ngày báo đăng: 10/05/2015 68 TẠP ẶT VẤ Ề Đợt cấp biến cố tiến trình BPTNMT, thúc đẩy suy giảm nhanh chóng chức phổi, chất ượng sống gia tăng tỷ lệ tử vong Nhiễm trùng yếu tố kích phát quan trọng đợt cấp Trong BPTNMT, nhiễm khuẩn thường phức tạp tượng thường trú vi khuẩn có liên quan đến tình trạng tắc nghẽn nặng tăng vi m đường thở, kèm với xâm nhập dòng vi khuẩn Vai trò virut đợt cấp BPTNMT nhiều nghiên cứu khẳng định Sử dụng phản ứng chuỗi po ymerase (PCR) phát khoảng 30 - 60% axít nucleic virut đợt cấp BPTNMT [1, 4] Tuy nhiên, chủng loại virut đa dạng, nên nghiên cứu mô tả đầy đủ, đặc biệt biến thể chúng Vì vậy, tỷ lệ nhiễm virut ghi nhận từ nghiên cứu chưa thể chứng minh vai trò nhiễm virut đợt cấp Hơn nữa, nhiều nghiên cứu chưa xác định vai trò tác nhân vi sinh riêng rẽ hay phối hợp virut vi khuẩn, thúc đẩy đợt cấp yếu tố nguy cho BN BPTNMT tái nhập viện đợt cấp PCT chứng minh dấu ấn chẩn đoán nhiễm khuẩn Khi giá trị PCT thấp, đợt cấp xem kích phát nhiễm virut Các nghiên cứu vai trò PCT dự đoán đáp ứng điều trị kháng sinh nhiễm trùng đường hô hấp tương đối lớn [5, 6] Tuy nhi n, chưa có nhiều nghiên cứu mối liên quan nguyên nhân vi khuẩn virut với nồng độ PCT huyết đợt cấp Mục tiêu nghiên cứu đề tài: HÍ Y DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015 - Xác định tỷ lệ nhiễm virut đợt cấp BPTNMT - Xác định mối liên quan nồng độ PCT huyết với nguyên nhiễm virut nhiễm khuẩn đợt cấp BPTNMT Ố TƯỢ V PHƯ NG PHÁP NGHIÊN CỨU ối tượng nghiên cứu 99 BN chẩn đoán xác định đợt cấp BPTNMT BN điều trị nội trú Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ từ 01 - 06 - 2012 đến 01 - 06 - 2013 Tiêu chuẩn lựa chọn BN: chẩn đoán xác định BPTNMT phân giai đoạn theo tiêu chuẩn Chiến ược Toàn cầu Chẩn đốn, Điều trị Dự phòng BPTNMT (GOLD 2010) Chẩn đoán đợt cấp BPTNMT theo Anthonisen (1987) Loại trừ BN: dị dạng lồng ngực, nhiễm trùng hô hấp cấp vòng tuần, chẩn đốn ao phổi giãn phế quản, sử dụng kháng sinh trước nhập viện; có bệnh lý tim mạch, bệnh tồn thân chưa ổn định, chủng ngừa cúm, phế cầu; BN hút thuốc khơng đồng ý tham gia Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang Khám lâm sàng ghi nhận bệnh sử, triệu chứng thực thể, tiền sử, bệnh đồng phát, trình điều trị trước vào viện Chụp X quang phổi chuẩn cho tất BN Đo thông khí phổi máy Koko, đánh giá số FEV1, FVC, FEV 1/FVC, 69 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015 PEF làm test hồi phục phế quản với salbutamol khuẩn lạc xem dương tính, < 105 xem âm tính Lấy dịch nhày họng thời điểm BN nhập viện, xác định nhiễm virut hô hấp Adenovirus, Rhinovirus, RSV, Influenza virus A, B kỹ thuật PCR Lấy máu tĩnh mạch xét nghiệm nồng độ PCT thời điểm xét nghiệm vi khuẩn, Cấy đờm định ượng vi khuẩn với thời điểm lấy dịch nhày họng xét nghiệm virut: số ượng vi khuẩn ≥ 105 đơn vị Số liệu nhập, xử lý phần mềm virut Giá trị PCT gợi ý nhiễm khuẩn > 0,25 ng/ml SPSS thuật toán thống kê y học K T QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Bảng 1: Đặc điểm chung BN nghiên cứu Đ C ĐI M GIÁ TR Tuổi trung bình (năm) 73,74 ± 10,4 Giới tính Nam 98 (99%); nữ (1%) Hút thuốc (số gói-năm trung bình) 37,17 ± 12 Giai đoạn BPTNMT I: 19 (19,2%); II: 32 (32,3%); III: 31 (31,3%); IV: 17 (17,2%) Bệnh đồng phát Suy tim: (1%); đái tháo đường: (5,1%) Thời gian nằm viện (số ngày trung bình) 6,89 ± 4,3 Tử vong/sống (6,1%)/93 (93,9%) Sử dụng ICS 22 (22,2%) Sử dụng giãn phế quản (có/khơng) 14 (14,1%)/73 (73,7%) Đàm đục (có/khơng) 36 (36,4%)/62 (63,6%) Triệu chứng cảm (có/khơng) 20 (20,2%)/79 (79,8%) Nhóm tuổi thường gặp từ 70 - 79, tuổi trẻ 44, cao 88 tuổi, phù hợp với đa số nghiên cứu BPTNMT thường lứa tuổi > 40 Tiền sử hút thuốc trung bình 377 gói-năm Sự phân bố giai đoạn BPTNMT tập trung giai đoạn II, III chiếm 63%, giai đoạn I IV có tỷ lệ thấp (17 - 19%) Bệnh kết hợp gặp chủ yếu đái tháo đường (5%) Ngày điều trị trung bình 6,8 ngày * Kết phân lập virut: âm tính: 72 BN (82,8%); dương tính: 17 BN (17,2%) Các loài virut: Influenza virus A: BN (47%); 70 Rhinovirus: BN (35%); Influenza virus A kết hợp Rhinovirus: BN (8%) Kết xét nghiệm virut 99 mẫu dịch nhày họng đạt tỷ lệ dương tính chung 17,2% BN đợt cấp BPTNMT Tỷ lệ nhiễm virut lần ượt là: Influenza virus 47% (8/17 BN), Rhinovirus 35% (6/17 BN), phù hợp với nghiên cứu gần giới [1, 3, 4] Nhiễm kết hợp loại Influenza virus Rhinovirus phát BN (8%) Các nghiên cứu cho thấy nhiễm virut yếu tố quan trọng làm bùng đợt cấp BPTNMT [1, 3, 4, 7, 8, 9], TẠP Rhinoviruses, Influenza virus, Coronavirus virut hợp bào hô hấp (RSV) chiếm tỷ lệ lớn Nhiễm virut thường thay đổi theo mùa thời điểm lấy mẫu dương tính cao vào tháng 12 đến tháng Rhinovirus virut quan trọng gây đợt cấp Nghiên cứu Stott (1968) BN viêm phế quản mạn, tỷ lệ nhiễm Rhinovirus 13/87 BN (14,9%) Theo Gump (1976), có 3,4% đợt cấp tác nhân Có đến 27% đợt cấp BPTNMT có i n quan đến nhiễm virut hơ hấp, 44% BN có bệnh hơ hấp cấp khác virut [10] Tỷ lệ nhiễm Rhinovirus 43% nhóm BPTNMT 12% nhóm có đợt cấp [8] Theo Rohde [1], virut tìm thấy 56% đợt cấp BPTNMT, Rhinovirus 36% có đến 21% đợt cấp nhiễm nhiều loại virut Khi sử dụng PCR để xác định nhiễm virut đợt cấp giai đoạn ổn định, Seemungal [4] thấy 40% đợt cấp liên quan nhiễm virut, Rhinovirus phổ biến (58%), Coronavirus 11%, Influenza virus A B (16%), Parainfluenza virus, Adenovirus RSV chiếm 29% đợt cấp Các tác giả cho tỷ lệ phát virut thấp phương pháp chẩn đốn có độ nhạy thấp, đặc biệt Rhinoviruses Bảng 2: Mối liên quan triệu chứng lâm sàng kết virut, vi khuẩn TRI U CH NG VI M Đ NG H H P TRÊN (+) VI M Đ NG H H P TRÊN (-) Virut (+) Vi khuẩn (+) Virut, vi khuẩn âm tính p (test 2) Đ M Đ C Đ M TRONG 10 10 45 22 29 24 24 0,03 0,15 HÍ Y DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015 Trong nghiên cứu chúng tơi, có mối liên quan triệu chứng viêm đường hô hấp kết phân lập virut (p = 0,03) Một số nghiên cứu cho thấy đặc điểm lâm sàng khơng khác biệt đáng kể nhóm có không nhiễm virut, triệu chứng vi m đường hô hấp tr n thường xuất nhóm BN có PCR virut dương tính khả xác định virut đợt cấp cao gấp lần có triệu chứng [4] Có thể đợt cấp thường xảy vào mùa đông hay nhiệt độ thấp, tần suất ưu hành virut hô hấp cộng đồng tăng cao Hơn nữa, chức phổi BN BPTNMT giảm rõ rệt nhiệt độ giảm nhanh suốt mùa đông giảm ưu ượng đỉnh i n quan đến triệu chứng khó thở, cảm lạnh thời gian hồi phục chậm sau đợt cấp Trong nghiên cứu chúng tôi, 64% đợt cấp có i n quan đến triệu chứng vi m đường hơ hấp Vì vậy, khả đợt cấp thúc đẩy nhiễm virut Chúng nhận thấy triệu chứng đờm đục không liên quan với phân lập virut (p = 0,15) Hầu hết nghiên cứu cho thấy tất đợt cấp xuất tăng bạch cầu đa nhân đờm điều àm thay đổi màu sắc đờm Một nghiên cứu gần [3] chứng minh tăng bạch cầu đờm xảy BN đợt cấp virut, đặc biệt tăng số ượng bạch cầu toan Nhiều nghiên cứu chứng minh nhiễm Rhinovirus gây tăng bạch cầu toan đường hô hấp Khi tế bào biểu mô nhiễm Rhinovirus phóng thích chất trung gian tiền vi m, thúc đẩy huy động bạch cầu toan vào đường thở, diện bạch cầu toan đờm dấu ấn vi m để phân biệt đợt cấp virut vi khuẩn 71 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015 Bảng 3: Giá trị trung bình nồng độ PCT huyết nhóm nhiễm virut nhiễm khuẩn CÁC VI KHU N (+) VIRUT (+) NH M VIRUT V VI KHU N (-) Chúng 0,72 [0,13 - 1,39] 0,12 [0,05 - 0,88] 0,25 [0,05 - 0,72] Kherad 0,06 [0,03 - 0,55] 0,08 [0,01 - 17,02] Chang 0,24 [0,17 - 0,28] 0,13 [0,10 - 0,18] Daniels 0,60 [0,4 - 1,1] 0,60 [0,4 - 0,8] Pazarli 0,09 0,02 NGHI N C U Trong nhóm nhiễm virut, trung vị PCT 0,12 [0,05 - 0,88] ng/ml, cao so với 0,08 [0,01 - 17,02] mg/l Nhóm nhiễm khuẩn, trung vị PCT 0,72 [0,13 1,39] ng/ml Giá trị trung vị PCT nhóm cao so với nghiên cứu trước (0,06 [0,03 - 0,55] mg/ Điều lý giải, nghiên cứu chọn lọc BN chưa sử dụng kháng sinh trước vào viện Trong nghiên cứu Kherad, có đến 1/3 số BN sử dụng kháng sinh trước nhập viện, điều làm giá trị PCT thấp Theo Chang, mức PCT nhóm đợt cấp nhiễm khuẩn (n = 15) 0,24 [0,17 - 0,28] ng/ml, cao đáng kể so với nhóm không p 0,288 0,05 0,00 nhiễm khuẩn (n = 30) 0,13 [0,10 - 0,18] ng/ml (Z = 3,531l p = 0,0001) Chúng nhận thấy PCT đợt cấp nhiễm khuẩn nhiễm virut tăng rõ rệt so với nhóm khơng phân lập vi khuẩn virut (p = 0,028) Tuy nhiên, nhóm nhiễm khuẩn nhiễm virut, mức độ tăng PCT khơng khác biệt có ý nghĩa thống k Điều Kherad ghi nhận khơng có tương quan PCT với cấy khuẩn đờm xét nghiệm virut Theo Falsey, PCT tăng đáng kể BN viêm phổi so với đợt cấp BPTNMT Tuy nhiên, sử dụng ngưỡng 0,25 ng/m để phân biệt nhiễm virut nhiễm khuẩn BN BPTNMT đợt cấp khó Biểu đồ 1: Thay đổi nồng độ trung bình PCT theo nguy n nhiễm trùng 72 TẠP Kết cho thấy khơng có khác biệt mức độ PCT nhóm có kết xác định vi khuẩn, virut dương tính âm tính (p = 0,4) Martinez cho khơng có khác biệt mức độ PCT BN có khơng có đờm mủ, týp đợt cấp Theo Pazarli, có khác biệt nồng độ PCT týp đợt cấp so với týp có ý nghĩa thống kê (p = 0,0001) T UẬN Qua kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm virut mối liên quan với nồng độ PCT BN BPTNMT đợt cấp, nhận thấy: - Tỷ lệ virut dương tính 17,2%, Influenza virus 47%, Rhinovirus 35% - Có mối liên quan triệu chứng vi m đường hô hấp kết phân lập virut (p = 0,03) Nồng độ PCT huyết tăng không khác biệt nhiễm virut nhiễm khuẩn đợt cấp BPTNMT HÍ Y DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015 Papi A et al Infections and airway inflammation in chronic obstructive pulmonary disease severe exacerbations Am J Respir Crit Care Med 2006 173 (10), pp.1114-1121 Seemungal T et al Respiratory viruses, symptoms, and inflammatory markers in acute exacerbations and stable chronic obstructive pulmonary disease Am J Respir Crit Care Med 2001, 164 (9), pp.1618-1623 Simon L et al Serum procalcitonin and C-reactive protein levels as markers of bacterial infection: a systematic review and meta-analysis Clin Infect Dis 2004, 39 (2), pp.206-217 Christ-Crain M et al Effect of procalcitoninguided treatment on antibiotic use and outcome in lower respiratory tract infections: clusterrandomised, single-blinded intervention trial Lancet 2004, 363 (9409), pp.600-607 Aaron SD et al, Granulocyte inflammatory markers and airway infection during acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease Am J Respir Crit Care Med 2001, 163 (2), pp.349-355 TÀI LI U THAM KHẢO Wedzicha JA Role of viruses in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease Proc Am Thorac Soc 2004, (2), pp.115-120 Rohde G et al Respiratory viruses in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease requiring hospitalisation: a casecontrol study Thorax 2003 58 (1), pp.37-42 Beckham JD et al Respiratory viral infections in patients with chronic, obstructive pulmonary disease J Infect 2005, 50 (4), pp.322-330 Cameron RJ et al Virus infection in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease requiring ventilation Intensive Care Med 2006 32 (7), pp.1022-1029 10 Greenberg SB et al Respiratory viral infections in adults with and without chronic obstructive pulmonary disease Am J Respir Crit Care Med 2000, 162 (1), pp.167-173 73 ... có nhiều nghiên cứu mối liên quan nguyên nhân vi khuẩn virut với nồng độ PCT huyết đợt cấp Mục tiêu nghiên cứu đề tài: HÍ Y DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015 - Xác định tỷ lệ nhiễm virut đợt cấp BPTNMT... tác nhân Có đến 27% đợt cấp BPTNMT có i n quan đến nhiễm virut hơ hấp, 44% BN có bệnh hơ hấp cấp khác virut [10] Tỷ lệ nhiễm Rhinovirus 43% nhóm BPTNMT 12% nhóm có đợt cấp [8] Theo Rohde [1], virut. .. 56% đợt cấp BPTNMT, Rhinovirus 36% có đến 21% đợt cấp nhiễm nhiều loại virut Khi sử dụng PCR để xác định nhiễm virut đợt cấp giai đoạn ổn định, Seemungal [4] thấy 40% đợt cấp liên quan nhiễm virut,