Đang tải... (xem toàn văn)
Suy tim vẫn còn là một trong những vấn đề lớn khó giải quyết. Tại Việt Nam, tỷ lệ nhồi máu cơ tim cấp ngày cũng tăng cao và quần thể người cao tuổi cũng đang tăng rất nhanh, nhưng chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này. Do vậy nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu khảo sát biến chứng suy tim cấp sau nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên ở người cao tuổi.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 KHẢO SÁT BIẾN CHỨNG SUY TIM CẤP SAU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN Ở NGƯỜI CAO TUỔI Nguyễn Thị Hoa*, Hồ Thượng Dũng** TÓM TẮT Cơ sở: NMCT bệnh xảy đột ngột, nhanh chóng, tình cấp cứu thường gặp người cao tuổi nguyên nhân dễ dẫn đến tử vong Các tiến điều trị tái tưới máu dù cải thiện diễn tiến tiên lượng bệnh, nhiều bệnh nhân có tim tổn thương rộng đến muộn, biện pháp can thiệp hiệu Suy tim sau NMCT hay gặp chiếm 10% Suy tim vấn đề lớn khó giải Tỷ lệ suy tim sau NMCT cao tiên lượng xấu người cao tuổi Tại Việt Nam, tỷ lệ NMCT cấp ngày tăng cao quần thể người cao tuổi tăng nhanh, chưa có nhiều nghiên cứu vấn đề Mục tiêu nghiên cứu: khảo sát biến chứng suy tim cấp sau NMCT cấp có ST chênh lên người cao tuổi Đối tượng phương pháp nghiên cứu: hồi cứu - cắt ngang - mô tả, thực 124 bệnh nhân (99 bệnh nhân nam 25 bệnh nhân nữ) tuổi từ 60 đến 94 chẩn đoán NMCT cấp ST chênh lên nhập viện điều trị khoa Tim mạch can thiệp Trung tâm cấp cứu Tim mạch BV Thống Nhất từ tháng 01/2009 đến 09/2010 Kết quả: Tuổi trung bình bệnh nhân: 70,82 8,98 Tỷ lệ nam/nữ: 3,95 Bệnh nhân NMCTC biến chứng thường đồng thời có nhiều bệnh kèm theo như: tăng huyết áp 83,9%, ĐTĐ 23,4%, RLLM 31,5% Vị trí bị tổn thương: NMCT thành trước chiếm 54,8%, thành 33,9% Nhồi máu thành kèm nhồi máu thất phải chiếm 11,3% ĐM LTT chiếm 51,2%, ĐMV phải chiếm 36,3%, ĐM mũ chiếm 8,7% thân chung ĐMV trái chiếm 3,8% BN suy tim có Killip II chiếm 44,3%, Killip III chiếm 16,9% Killip IV chiếm 6,5% LVEF giảm dần từ Killip I: 51,76 11,57%, Killip II: 47,84 15,55 %, Killip III: 45,85 14,92 %, Killip IV: 43,67 15,23 %, phân độ Killip tăng, khơng có ý nghĩa thống kê với p> 0,05 Có mối liên quan suy tim với yếu tố nguy như: hút thuốc lá, ĐTĐ, RLLM, tăng huyết áp Phối hợp yếu tố nguy độ nặng suy tim sau NMCT tăng Mối liên quan có ý nghĩa thống kê với p 0.05 Relate between heart failure with the factors of risk such as: diabetes, hypertension, dyslipidemia Co-ordinate ≥ factors of risk, the level of heart failure after myocardial infarction increases gradually This relationship has a statistical meaning with p < 0.05 The relation between heart failure with attached disease: The patient with serious heart failure has previous chronic heart failure, kidney failure about (54.5% and 72.7%) in turn higher than the group doesn’t have heart failure, kidney failure with statistical meaning p < 0.001 Common rate of death is 6.5% Conclusions: LVEF decreases gradually from Killip I to Killip IV The higher and higher the discrimination of Killip degree at the moment of hospitalization is, the sooner and sooner the rate of death is after acute myocardial infarction Key words: Heart failure, myocardial infarction ĐẶT VẤN ĐỀ: NMCT bệnh xảy đột ngột, nhanh chóng, tình cấp cứu thường gặp người cao tuổi nguyên nhân dễ dẫn đến tử vong Các tiến điều trị tái tưới máu dù cải thiện diễn tiến tiên lượng bệnh, nhiều bệnh nhân có tim tổn thương rộng đến muộn, biện pháp can thiệp hiệu Suy tim sau NMCT hay gặp chiếm 10% Suy tim vấn đề lớn khó giải Các nghiên cứu tiên lượng bệnh nhân suy tim không khả quan: tỷ lệ sống Chuyên Đề Nội Khoa I năm sau chẩn đoán suy tim 25% nam, 38% nữ So với bệnh đái tháo đường, suy thận, suy dinh dưỡng, COPD… suy tim làm giảm chất lượng sống chi phí điều trị cao Tỷ lệ suy tim sau NMCT cao tiên lượng xấu người cao tuổi Tại Việt Nam, tỷ lệ NMCT cấp ngày tăng cao quần thể người cao tuổi tăng nhanh, chưa có nhiều nghiên cứu vấn đề Từ nhận xét trên, tiến hành thực đề tài “Khảo sát biến chứng suy tim cấp sau NMCT cấp có ST chênh lên người cao tuổi” 107 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu - Cắt ngang - Mô tả Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân ≥ 60 tuổi chẩn đoán NMCT cấp ST chênh lên nhập viện điều trị khoa Tim mạch can thiệp Trung tâm cấp cứu Tim mạch BV Thống Nhất từ tháng 01/2009 đến 09/2010 Theo tiêu chuẩn nhồi máu tim cấp loại I: ESC)/(ACCP)/(AHA)/(WHF) 2005-2007: * Giới tính Bảng Phân bố nhóm tuổi theo giới tính Nhóm tuổi 60 – 69 70 – 79 ≥ 80 Tổng Giới tính Nam Nữ 47 (85,5) (14,5) 33 (78,6) (21,4) 19 (70,4) (29,6) 99 (79,8) 25 (20,2) Tổng 55 42 27 124 2 = 2,623; p = 0,269 * Các yếu tố nguy nguy bệnh mạch vành Tiêu chuẩn loại trừ 23.4 Bệnh nhân có bệnh tồn thân nặng lúc với NMCT cấp Rối loạn lipid máu Bệnh nhân suy tim bệnh van tim, bệnh tim… Hút thuốc 31.5 83.9 42.7 20 40 60 80 100 Phương pháp thu thập số liệu Các yếu tố cần khảo sát BN NMCT cấp: tuổi, giới tính, tăng huyết áp, RLLM, ĐTĐ, tình trạng suy tim lúc nhập viện, nguyên nhân tử vong, tiền suy tim, vị trí NMCT dựa điện tim, siêu âm tim, tổn thương ĐMV Số liệu thu thập xử lý theo phần mềm thống kê SPSS for Windows 11.5 Biểu đồ 2: Yếu tố nguy bệnh mạch vành Đặc điểm lâm sàng Bảng 2: Tỷ lệ BN đau ngực lúc nhập viện Đau ngực Đau ngực điển hình Đau ngực khơng điển hình khơng đau ngực Tổng Tần số 92 Tỷ lệ % 74,2 32 25,8 124 100,0 Bảng 3: Vùng tim nhồi máu KẾT QUẢ Từ tháng 01/2009 đến tháng 09/2010 nghiên cứu 124 hồ sơ bệnh án nhập viện điều trị BV Thống Nhất, kết là: Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu Vùng tim nhồi máu Thành trước Thành Thành + thất phải Tổng Tần số 68 42 14 124 Tỷ lệ % 54,8 33,9 11,3 100,0 Bảng Phân bố tần suất ĐMV thủ phạm 50 44.3 33.9 40 21.8 30 20 10 60 – 69 70 – 79 ≥ 80 Biểu đồ 1: Phân bố theo nhóm tuổi * Tuổi: Tuổi trung bình: 70,82 8,98 108 ĐMV thủ phạm Động mạch liên thất trước Động mạch mũ Động mạch vành phải Thân chung ĐMV trái Tổng Tần số 41 29 80 Tỷ lệ % 51,2 8,7 36,3 3,8 100,0 Tần số Tỷ lệ % Bảng 5: Siêu âm tim Thông số EF PAPs Hở van lá> 2/4 48,42 14,34 27,14 5,59 Chuyên Đề Nội Khoa I Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Thơng số Có Khơng Rối loạn vận động vùng - vùng vùng Tần số 26 98 Tỷ lệ % 20,9 79,1 67 57 54 46 - EF trung bình 48,42 14,34 % EF thấp 20%, EF cao 75% - PAPs trung bình 27,14 5,59 mmHg, thấp 20 mmHg cao 60mmHg 4,02 5,07 13,41 13,13 Hb (g/dl) 1,40 1,63 Creatinin 98,78 118.0 49.62 (µmol/l) 24,15 Ure 5,98 7,10 2,75 2,86 (µmol/l) Mạch(l/ph) < 60 60-100 >100 Tổng Bảng 6: Phân độ Killip Tần số 40 55 21 124 Tỷ lệ % 32,3 44,3 16,9 6,5 100,0 Bảng 7: Phân suất tống máu thất trái thời điểm nhồi máu EF EF% I 51,76 11,57 Killip II III 47,84 45,85 15,55 14,92 IV 43,67 15,23 P 0,371 Mạch (l/ph) Trung bình Độ lệch chuẩn HA tâm thu (mmHg) Trung bình Độ lệch chuẩn Hct (%) 43,36 40,09 IV Thành trước Thành Thành + thất phải Tổng P 39,09 37,96 0.036 Tổng 10 101 13 124 Killip I + II 77,54 14,49 III + IV 92,17 26,57 Tổng 80,96 18,97 Killip I + II 125,37 21,87 III + IV 127,24 28,89 Tổng 125,81 23,58 Bảng 13: Liên quan suy tim với vị trí nhồi máu Bảng 9: Mối liên quan suy tim với Hct, Hb, Creatinin, urê III III + IV (30) 17 (16,8) (69,2) 29 (23,4) F = 0,139; p = 0,710 Vùng nhồi máu II Killip I + II (70) 84 (83,2) (30,8) 95 (76,6) Bảng 12: Liên quan suy tim vớii HA tâm thu lúc nhập viện * Xét nghiệm máu I 0.005 F = 14,69; p < 0,001 T test = 5,083; p = 0,008 Killip 9.85 9.40 Bảng 11: Liên quan suy tim với mạch trung bình Bảng 8: Liên quan EF với vị trí nhồi máu Yếu tố khảo sát 9,10 3,28 2 = 17,92; p < 0,001 * Liên quan phân suất tống máu (EF) với vị trí nhồi máu Vị trí nhồi Thành Thành trước Thành máu + thất phải EF% 44,87 15,03 49,6 12,52 53,92 11,95 4,48 4,15 12,94 11,90 0.008 1,30 1,16 120,21 145,35 0.172 96,42 87,60 Bảng 10: Liên quan suy tim với mạch lúc nhập viện Tình trạng suy tim nhồi máu tim Phân độ Killip I II III IV Tổng Nghiên cứu Y học Killip I + II III + IV 48 (70,6) 20 (29,4) 37 (88,1) (11,9) Tổng 68 42 10 (71,4) (28,6) 14 95 (76,6) 29 (23,4) 124 2 = 17,358; p = 0,008 Bảng 14: Liên quan suy tim với yếu tố nguy Yếu tố nguy Hút thuốc - Có - Khơng THA: - Có - Khơng RL lipid máu: - Có Chun Đề Nội Khoa I Killip I (n = 40) 14 (26,4) 26 (36,7) 31 (29,8) (45) (23,1) II (n = 55) 15 (28,3) 40 (56,3) 48 (46,2) (35) 20 (51,4) III (n = 21) 18 (33,9) (4,2) 19 (18,3) (10) (17,9) IV (n = 8) (11,4) (2,8) (5,8) (10) (7,6) P 0,002 0,421 0,074 109 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học Killip Yếu tố nguy I (n = 40) 31 (36,5) (13,8) 36 (37,9) - Khơng ĐTĐ: - Có - Khơng II (n = 55) 35 (41,2) 11 (37,9) 44 (46,3) III (n = 21) 14 (16,4) 10 (34,5) 11 (11,6) IV (n = 8) (5,9) (13,8) (4,2) P 0,002 * Liên quan suy tim với nhiều yếu tố nguy BÀN LUẬN Bảng 15: Liên quan suy tim với nhiều yếu tố nguy * Tuổi BN 60 tuổi (theo tiêu chuẩn WHO 1980) Tuổi cao 94 Tuổi trung bình 70,82 ± 8,98 Nhóm từ 60-69 tuổi có tỷ lệ cao chiếm 44,3%; đặc điểm tuổi mẫu nghiên cứu tương tự với đặc điểm tuổi số tác giả khác như: Lê Thị Thu Ba BV Thống Nhất tuổi trung bình 72,14 ± 7,54; Ong Thị Tố Linh BV Thống Nhất tuổi trung bình 70,25 ± 11,92 Nguyễn Duy Khương BV Thống Nhất tuổi trung bình 70,61 ± 6,96 Nhưng so với số tác giả lấy mẫu nơi khác tuổi trung bình cao tác giả Nguyễn Thị Hoàng Thanh BV Đa khoa Đồng Nai 64,64 ± 14,58 tác giả Đỗ Kim Bảng Viện Tim mạch Việt Nam là: 62,64 ± 10,62 Nhóm YTNC 0,05 - Nồng độ trung bình urê máu gia tăng theo độ nặng suy tim có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) * Liên quan suy tim với mạch- huyết áp lúc nhập viện Mạch Tần số mạch trung bình nhóm suy tim nhẹ: 77,54 14,49 lần/phút thấp nhóm suy tim nặng: 92,17 26,57 lần/phút Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Kết nghiên cứu tương tự với kết nhiều nghiên cứu khác Nếu xét theo tần số mạch nhóm (mạch < 60 lần/phút) (mạch > 100 lần/phút) tỷ lệ suy tim nặng cao nhóm (mạch 60-100 lần/phút) Huyết áp tâm thu Không ghi nhận khác biệt HATT trung bình lúc nhập viện nhóm suy tim nhẹ nhóm suy tim nặng (p > 0,05) * Liên quan suy tim với vị trí nhồi máu Tỷ lệ suy tim nặng BN NMCT thành trước cao thành dưới, so riêng với thành + thất phải tương đương Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Kết tương tự với tác giả Ong thị Tố Linh: NMCT thành trước nguy suy tim cao EF thấp so với NMCT thành thành + thất phải * Liên quan suy tim với yếu tố nguy Hút thuốc Tỷ lệ BN suy tim nặng sau NMCT cấp nhóm có tiền hút thuốc cao nhóm khơng hút thuốc Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Tăng huyết áp 112 Tỷ lệ BN suy tim nặng có tăng huyết áp 24% cao nhóm khơng tăng huyết áp 20% khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Kết tương tự với số tác giả: Lê Thị Thu Ba, Ong Thị Tố Linh …đều khơng tìm mối liên quan BN NMCT cấp có tiền tăng HA với biến chứng suy tim tử vong Đái tháo đường Tỷ lệ BN suy tim nặng nhóm BN ĐTĐ cao nhóm BN khơng ĐTĐ có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Kết tương tự với nhận định số tác giả: Jacques Puel: BN NMCT cấp có ĐTĐ tỷ lệ tử vong bệnh viện 28% cao có ý nghĩa so với nhóm khơng có ĐTĐ, thân bệnh nhân ĐTĐ bị NMCT đáp ứng với chiến lược điều trị can thiệp mạch vành Rối loạn lipid máu Tiền RLLP máu chiếm tỷ lệ cao nhóm suy tim nặng khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Phối hợp yếu tố nguy BN có YTNC độ nặng suy tim sau NMCT tăng Mối liên quan có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Kết tương tự với tác giả: Regina G(8): Nguy suy tim sau NMCT tăng gấp lần nhóm có YTNC tăng lần nhóm có YTNC Các tác giả nước Dương Vân Ngọc, Hoàng Nghĩa Đài BN NMCT có YTNC tỷ lệ tử vong biến chứng cao nhóm có từ – YTNC * Liên quan suy tim với bệnh kèm ● Suy tim: Chúng ghi nhận BN suy tim nặng có tiền sử suy tim chiếm tỷ lệ 54,5% cao nhóm khơng tiền sử suy tim có ý nghĩa thống kê p < 0,001 - Nghiên cứu GUSTO - I: Tiền sử suy tim làm tăng tỷ lệ tử vong bệnh viện lên 0,4% so với trường hợp NMCT cấp khơng có tiền sử suy tim Chuyên Đề Nội Khoa I Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 ● Suy thận mạn: nghiên cứu này, BN NMCT cấp có tiền sử suy thận kèm theo làm tăng độ nặng suy tim sau NMCT cấp Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,001 ● COPD: tỷ lệ BN suy tim nặng có tiền sử COPD chiếm tỷ lệ cao nhóm khơng có tiền sử COPD khơng có ý nghĩa thống kê p > 0,05 ● NMCT cũ: tỷ lệ BN suy tim nặng có tiền sử NMCT cũ chiếm tỷ lệ 33,3% cao nhóm khơng có tiền sử NMCT cũ khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 ● TBMMN: tỷ lệ BN suy tim nặng có tiền sử TBMMN chiếm tỷ lệ 77,8% cao nhóm khơng có tiền sử TBMMN Tuy nhiên, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 * Liên quan suy tim tử vong sớm Tỷ lệ t vong chung nghiên cứu 6,5% Kết thấp số tác giả nước Điều BN nhập viện sớm (< 6giờ) thời gian can thiệp mạch vành tốt làm hạn chế biến chứng giảm tỷ lệ tử vong Tử vong Killip (III + IV) chiếm tỷ lệ cao 87,5% có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Kết phù hợp với y văn Theo John G Canto cs: ghi nhận diện suy tim lúc nhập viện với Killip phân độ cao tăng nguy tử vong BN nhập viện với Killip II có khả tử vong gấp 1,61 lần (KTC 95%: 1,57-1,65) với BN có Killip I BN Killip III, IV có khả tử vong gấp 2,63 lần (KTC 95%: 2,56-2,7) so với BN có Killip II Theo John G Canto cs: ghi nhận diện suy tim lúc nhập viện với Killip phân độ cao tăng nguy tử Chuyên Đề Nội Khoa I Nghiên cứu Y học vong BN nhập viện với Killip II có khả tử vong gấp 1,61 lần (KTC 95%: 1,571,65) với BN có Killip I BN Killip III, IV có khả tử vong gấp 2,63 lần (KTC 95%: 2,56-2,7) so với BN có Killip II Theo Steven M Hollenberg ghi nhận choáng tim nguyên nhân hàng đầu tử vong BV sau NMCT tỷ lệ tử vong dao động từ 50 - 80%(9) Kết nghiên cứu này, tử vong 50% phù hợp với nhận định KẾT LUẬN - EF giảm dần từ Killip I đến Killip IV - Phân độ Killip lúc nhập viện cao tỷ lệ tử vong sớm sau NMCT lớn TÀI LIỆU THAM KHẢO Cao Thanh Ngọc (2007) “Khảo sát điều trị nhồi máu tim cấp có đoạn ST chênh lên BV Chợ Rẫy năm 2005-2006 “ Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú, Đại học Y dược TP.HCM.tr.79-85 Đặng Vạn Phước, Lê Thanh Liêm, Lê Thị Thanh Thái (2000), “Suy tim nhồi máu tim”, Suy tim thực hành lâm sàng, Nhà xuất Đại học Quốc gia TP.HCM, trang 143-175 Elliott M Antman, Eugene Braunwald ST segment Elevation Myocardial Infarction Harrison’s Principlesof Internal Medecine Edition 16th 2005 Chapter 228 1448 1459 Grundy SM, Benjamin IJ, Burke GL, et al (1999), “Diabetes and Cardiovascular Disease”, A Statement for Healthcare professionnals From the American Heart Association, pp 1134 Guido parodi, Nazario Carrabba et al (2006), “Heart failure and left ventricular remodeling after reperfused acute myocardial infarction in patients with hypertension”, Hypertension, 47, pp 706-710 Hồ Huỳnh Quang Trí, Phạm Nguyễn Vinh (2003), “Choáng tim hội chứng ĐMV cấp”, Bệnh học tim mạch tập 2, NXB y Học TP HCM, tr 99-102 Kannel WB, Belanger AJ (1991), “Epidemiology of Heart Failure”, Am Heart J, 121, pp 951-957 Regina G, Virginija D (2006), “Risk factors for heart failure in survivors after firs myocardial infarction ”, Medicina (kaunas), 42(10), pp 810-815 Steven M Hollenberg(2004), “Recognition and trement of cardiogenic shock”, Semin Respir Crit Care Med, (25), pp 661 – 67 113 ... cao quần thể người cao tuổi tăng nhanh, chưa có nhiều nghiên cứu vấn đề Từ nhận xét trên, tiến hành thực đề tài Khảo sát biến chứng suy tim cấp sau NMCT cấp có ST chênh lên người cao tuổi 107... Chuyên Đề Nội Khoa I Nghiên cứu Y học Tình trạng suy tim cấp sau nhồi máu tim cấp * Mức độ suy tim cấp sau NMCT dựa phân độ Killip BN suy tim có Killip II chiếm 44,3%, Killip III chiếm 16,9%... Đài BN NMCT có YTNC tỷ lệ tử vong biến chứng cao nhóm có từ – YTNC * Liên quan suy tim với bệnh kèm ● Suy tim: Chúng ghi nhận BN suy tim nặng có tiền sử suy tim chiếm tỷ lệ 54,5% cao nhóm khơng