Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá hiệu quả vô cảm, giảm đau sau mổ và các tác dụng không mong muốn của gây tê khoang cùng bằng hỗn hợp levobupivacain và morphin trong phẫu thuật vùng dưới rốn ở trẻ em.
Tạp chí y - dược học quân số 2-2015 NGHIÊN CỨU GÂY TÊ KHOANG CÙNG BẰNG HỖN HỢP LEVOBUPIVACAIN VÀ MORPHIN CHO PHẪU THUẬT VÙNG DƢỚI RỐN Ở TRẺ EM Trịnh Xuân Cường*; Nguyễn Ngọc Thạch** TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá hiệu vô cảm, giảm đau sau mổ tác dụng không mong muốn gây tê khoang (GTKC) hỗn hợp levobupivacain morphin phẫu thuật vùng rốn trẻ em Đối tượng phương pháp: 80 bệnh nhi (BN) từ - tuổi phẫu thuật vùng rốn trở xuống vơ cảm GTKC, chia nhóm: nhóm I (nhóm nghiên cứu): GTKC levobupivacain mg/kg; morphin 30 µg/kg NaCl 9‰ vừa đủ để levobupivacain có nồng độ 0,2%, thể tích GTKC ml/kg; nhóm II (nhóm chứng): GTKC levobupivacain mg/kg NaCl 9‰ vừa đủ để levobupivacain có nồng độ 0,2%, thể tích GTKC ml/kg Kết quả: nhóm I có thời gian khởi tê mức T10 11,6 ± 1,6 phút, mức độ vô cảm tốt 97,5%; thời gian giảm đau sau GTKC 8,9 ± 1,5 giờ, dài so với nhóm II (p < 0,05) Nhóm I có tỷ lệ nơn, buồn nơn 12,5%, ngứa 5%, cao nhóm II (p < 0,05), tỷ lệ run 5% bí tiểu 2,5%, khác biệt so với nhóm II khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Kết luận: GTKC cho BN hỗn hợp levobupivacain morphin cho phẫu thuật vùng rốn có mức độ vơ cảm tốt hơn, giảm đau sau mổ kéo dài tỷ lệ nơn, buồn nơn, ngứa cao nhóm chứng * Từ khóa: Gây tê khoang cùng; Levobupivacain; Morphin; Phẫu thuật vùng rốn; Trẻ em Studying Caudal Anesthesia by Combination of Levobupivacaine and Morphine for Below Umbilical Sugery in Pediatric Patients Summary Objectives: To evaluate anesthesia efficacy, analgesia, and unwanted effects of caudal anesthesia by combination of levobupivacaine and morphine for under umbilical surgery in children Subject and methods: 80 pediatric patients, ages of - years old had caudal anesthesia for under umbilical surgery These patients were divided into two groups Group I (study group) had caudal anesthesia by combination of levobupivacaine mg/kg, morphine 30 µg/kg, and normal saline for levobupivacaine 2% Volume of caudal anesthesia in the group I was ml/kg Group II (control group) had caudal anesthesia by combination of levobupivacaine mg/kg, and normal saline for levobupivacaine 2% Volume of caudal anesthesia in the group II was ml/kg Results: Onset time at T10 in the group I was 11.6 ± 1.6 min, excellent anesthesia level in the group I was 97.5%; analgesia duration after caudal anesthesia in the group I was 8.9 ± 1.5 hours, longer than the group II (p < 0.05) Rates of nausea, vomitting and pruritus in the group I were 12.5% and 5%, respectively higher than in the group II (p < 0.05) Rates of shivering (5%) and urinary retention (2.5%) in the group I didn’t make significantly different from the group II (p > 0.05) * Bệnh viện Nhi tỉnh Thanh Hóa ** Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Ngọc Thạch (thachgmhs@gmail.com) Ngày nhận bài: 16/12/2014; Ngày phản biện đánh giá báo: 21/01/2015 Ngày báo đăng: 28/01/2015 146 Tạp chí y - dược học quân số 2-2015 Conclusions: Caudal anesthesia by combination of levobupivacaine and morphine for under umbilical surgeries in children had the higher excellent anesthesia level, the longer postoperative analgesia and the higher rates of nausea, vomiting, and pruritus than the control group * Key words: Caudal anesthesia; levobupivacaine; Morphine; Below umbilical sugery; Pediatric patient ĐẶT VẤN ĐỀ - Thể trạng BN xếp loại ASA I, II Gây tê khoang lựa chọn ưu cho vô cảm mổ vùng bụng trở xuống trẻ em Thuốc tê thường dùng GTKC có nhiều loại lidocain, bupivacain… Gần đây, levobupivacain giới thiệu thị trường Việt Nam với ưu điểm trội ổn định mặt huyết động, gây độc thần kinh Tại Việt Nam, levobupivacain sử dụng từ năm 2010 để GTKC, gây tê tủy sống (GTTS) để mổ chi dưới, mổ bụng dưới… Tuy nhiên, việc sử dụng levobupivacain phối hợp với morphin GTKC trẻ em để vô cảm cho phẫu thuật vùng rốn chưa có nghiên cứu cơng bố Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài với mục tiêu: Đánh giá hiệu vô cảm, giảm đau sau mổ tác dụng không mong muốn GTKC hỗn hợp levobupivacain morphin phẫu thuật vùng rốn trẻ em - Có định vô cảm phương pháp GTKC levobupivacain morphin bao gồm phẫu thuật vùng rốn phẫu thuật vùng đáy chậu, hậu môn, sinh dục, trực tràng, bàng quang ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng có đối chứng Đối tƣợng nghiên cứu 80 BN từ - tuổi có định phẫu thuật vùng rốn trở xuống, vô cảm phương pháp GTKC, Khoa Gây mê Hồi sức, Bệnh viện Nhi tỉnh Thanh Hoá từ tháng 02 - 2014 đến 06 - 2014 * Tiêu chuẩn lựa chọn BN: - Gia đình BN đồng ý với phương pháp GTKC 147 - Khơng có nhiễm khuẩn vùng cụt, khơng có rối loạn đơng máu, khơng có suy tim nặng bù, khơng có hẹp van động mạch chủ hẹp van hai khít, khơng có sốc, khơng có dị ứng với levobupivacain, morphin * Tiêu chuẩn loại trừ: - BN mắc thiểu trí tuệ, có bất thường đường hơ hấp, bệnh tim mạch bẩm sinh, béo phì, liệt chân, chống định GTKC với levobupivacain morphin - BN tai biến, biến chứng phẫu thuật, không thu thập đủ số liệu nghiên cứu Phƣơng pháp nghiên cứu - Nhóm I (nhóm nghiên cứu): GTKC hỗn hợp levobupivacain mg/kg; morphin 30 µg/kg NaCl 9‰ vừa đủ để hỗn hợp levobupivacain có nồng độ 0,2%; thể tích hỗn hợp GTKC ml/kg - Nhóm II (nhóm chứng): GTKC levobupivacain mg/kg NaCl 9‰ vừa đủ để hỗn hợp levobupivacain có nồng độ 0,2%; thể tích hỗn hợp GTKC ml/kg Tạp chí y - dược học quân số 2-2015 Thuốc, phƣơng tiện vật liệu nghiên cứu Levobupivacain 0,5% ống 10 ml sevofluran chai 250 ml (Hãng Abbott, Hoa Kỳ), morphin ống 10 mg/ml (Hãng Vidipha, Việt Nam), máy gây mê Datex Ohmeda S/5 kim luồn 22G Tiến hành BN nhịn ăn uống trước phẫu thuật giờ, bàn mổ đặt đường truyền tĩnh mạch dung dịch ringer lactat Tiền mê tiêm tĩnh mạch midazolam 0,1 mg/kg, BN úp mask khởi mê với sevofluran 8%, FiO2 100%, lưu lượng khí lít/phút; trẻ phản xạ mi mắt, giảm sevofluran xuống - 3%, FiO2 40% GTKC với tư nằm nghiêng “cong lưng tôm” Sát khuẩn vùng chọc kim betadin, cồn 70º, xác định khe cùng, chọc kim luồn số 22G vào khe cùng, kim luồn nằm khoang cùng, lắp bơm tiêm ml vào kim luồn hút thử khơng có máu dịch não tủy chảy ra, bơm liều test ml hỗn hợp thuốc tê (theo nhóm) thấy nhẹ bóng khí bơm tiêm khơng biến dạng, tiến hành tiêm nốt tồn hỗn hợp thuốc tê lại (theo nhóm) Sau tiêm thuốc tê, rút kim, dán opsite, đặt BN tư phẫu thuật, trì mê sevofluran 2%, FiO2 40% Trong mổ, nhịp tim huyết áp tăng > 20% tăng sevofluran lên - 5% tiêm fentanyl - µg/kg Khi phẫu thuật kết thúc, chuyển buồng bệnh BN tỉnh táo hồn tồn, hơ hấp tuần hoàn ổn định Các tiêu nghiên cứu * Đặc điểm chung BN: Giới tính, cân nặng, tuổi, phân loại phẫu thuật, thời gian phẫu thuật * Chất lượng vơ cảm: - Thời gian khởi tê: tính từ tiêm hỗn hợp thuốc tê đến thuốc tê bắt đầu có tác dụng cảm giác đau nghiệm pháp châm kim sử dụng kim đầu tù vị trí nếp bẹn ngang rốn (mốc T10, T12) - Mức tê cao sau 20 phút gây tê: nghiệm pháp châm kim vùng rốn rốn đến tìm vùng giới hạn đau không đau cao - Chất lượng tê: đánh giá dựa vào bảng điểm Gunter Bảng 1: Bảng điểm Gunter [4] ĐIỂM DẤU HIỆU XÁC ĐỊNH Không thể hạ nồng độ thuốc mê bốc thời điểm phẫu thuật Tăng lại nồng độ thuốc mê bốc sau hạ lúc chọc tê Nồng độ thuốc mê bốc giảm nhịp tim, huyết áp (HA) tăng > 20% so với trước mổ Nồng độ thuốc mê bốc giảm nhịp tim, HA tăng < 20% so với trước mổ (0 - điểm: kém, điểm: trung bình, điểm: tốt) * Điểm FLACC thời gian giảm đau sau GTKC: Thời gian giảm đau sau GTKC tính từ tê mức T10 đến phải dùng thuốc giảm đau Đánh giá đau sau mổ dựa vào thang điểm FLACC 148 Tạp chí y - dược học quân số 2-2015 Bảng 2: Thang điểm FLACC [5] ĐÁNH GIÁ ĐIỂM Khuôn mặt (Face) Trẻ cười khơng có biểu đặc biệt Đơi nhăn nhó hay khó chịu, từ chối hứng thú Thường run run hay nghiến Chân (Legs) Tư bình thường hay thư giãn Không thoải mái, căng thẳng hay phải thay đổi tư Đạp chân hay giơ chân Hoạt động (Activity) Nằm yên tư bình thường, cử động dễ dàng Tư oằn mình, căng thẳng hay phải thay đổi tư Cong vẹo, cứng đờ hay giật Khóc (Crying) Khơng khóc (Trẻ ngủ thức) Kêu rền rĩ khóc thút thít, kêu to, kêu đau Khóc liên tục, hét lên, thổn thức Khả tự ngi ngoai (Consolabylity) Bằng lòng thư giãn Trấn an cách vỗ hay ôm nói chuyện làm phân tán ý Khó ngi ngoai hay thoải mái Tổng điểm (0 điểm: thoải mái, - điểm: khó chịu nhẹ, - điểm: đau vừa, - 10 điểm: đau nhiều Sử dụng thuốc giảm đau sau mổ FLACC ≥ 4, nhịp tim nhanh, HA tăng, thở nhanh nông > 20% so với trước mổ Nếu FLACC - 6, đặt hậu môn paracetamol 10 - 15 mg/kg Nếu FLACC - 10, tiêm tĩnh mạch chậm morphin 0,1 mg/kg) 149 * Tác dụng không mong muốn sau mổ: - Co giật: BN giật tay, chân, giật toàn thân, trụy tim mạch Xử trí: tiêm tĩnh mạch midazolam 0,1 mg/kg, tăng sevofluran lên - 5%, đặt ống nội khí quản - Nơn, buồn nơn: trẻ có cảm giác khó chịu buồn nơn nơn nước, dịch tiêu hóa Xử trí: trẻ nôn > lần, tiêm tĩnh mạch atropin 0,125 - 0,25 mg, primperan - mg/kg, truyền dịch - Bí tiểu: chia thành mức độ: khơng phải đặt sonde, cần chườm ấm ngồi dậy; BN tự tiểu phải đặt sonde bàng quang niệu đạo - Ngứa: trẻ khó chịu tăng động với trẻ nhỏ có mẩn đỏ, trẻ lớn gãi kêu ngứa Xử trí: tiêm tĩnh mạch solumedron - mg/kg - Run: trẻ run thành liên tục Xử trí: ủ ấm, truyền dịch ấm * Thời điểm theo dõi: trước lúc gây tê, sau gây tê đến kết thúc phẫu thuật: phút/lần, phòng hồi tỉnh: 30 phút/lần; buồng bệnh: giờ/lần đến 24 sau mổ * Xử lý kết nghiên cứu: phần mềm SPSS 16.0, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Bảng 1: Thời gian khởi tê (phút) NHÓM NHÓM I (n = 40) NHÓM II (n = 40) p T12 9,7 ± 1,5 11,4 ± 1,5 > 0,05 T10 11,6 ± 1,6 13,5 ± 1,5 > 0,05 MỨC TÊ Tạp chí y - dược học quân số 2-2015 Khác biệt thời gian khởi tê nhóm T12 T10 khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Thời gian khởi tê mức T10 nhóm I 11,6 ± 1,6 phút, phù hợp với thời gian khởi tê mức T10 Nguyễn Thị Thu Hằng (2013) GTKC levobupivacain 0,2% kết hợp 30 μg/kg morphin 12,4 ± 2,9 phút [1] Breschan C (2005) GTKC levobupivacain 0,2% 11,4 ± 3,3 phút [3] Bảng 2: Mức tê cao NHÓM NHÓM I (n = 40) n % n % T10 29 72,5 28 70 T9 20 10 25 T8-6 7,5 MỨC TÊ p NHÓM II (n = 40) > 0,05 Mức tê cao thay đổi từ T6 - T10, khác biệt nhóm khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Kết phù hợp với nghiên cứu Nguyễn Thị Thu Hằng (2013): mức tê cao thay đổi từ T6 - T11 [1] Bảng 3: Chất lượng tê NHÓM NHÓM I (n = 40) NHÓM II (n = 40) CHẤT LƯỢNG n % n % Kém 0 0 Trung bình 2,5 Tốt 39 97,5 38 95 p > 0,05 Chất lượng tê tốt đạt 97,5% nhóm I 95% nhóm II, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05), phù hợp với nghiên cứu Beyaz (2012) GTKC levobupivacain 0,25% kết hợp morphin 50 μg/kg cho mổ mở viêm ruột thừa cấp trẻ em đạt chất lượng tê tốt 95% [2] Bảng 4: Điểm FLACC sau mổ NHÓM I (n = 40) NHÓM NHÓM II (n = 40) p THỜI GIAN 1-3 4-6 - 10 1-3 4-6 - 10 20 phút 100 0 100 0 100 0 100 0 70 30 0 60 40 55 45 0 42,5 57,5 47,5 37,5 15 0 100 > 0,05 < 0,05 < 0,05 150 Tạp chí y - dược học quân số 2-2015 Thang điểm FLACC dùng để đánh 0,65 [3], Beyaz SG (2012) 37,3 giá đau sau mổ cho trẻ từ - tuổi [5] Ưu ± 10,7 phút [2] Nguyễn Thị Thu Hằng 9,9 điểm thang điểm cách quan ± 2,3 [1] sát biểu khuôn mặt, hoạt động chân, hoạt động tồn thân, khóc người Bảng 6: Các tác dụng không mong muốn sau mổ thân dỗ dành trẻ, mà không tác động kích thích người trẻ Chính NHĨM CHỈ TIÊU NHÓM I (n = 40) NHÓM II (n = 40) n % n % thế, lượng giá xác mức Nơn, buồn nơn 12,5 2,5 độ đau thực trẻ Ngoài ra, trẻ sau mổ Ngứa 0 đau thực thường ngủ Run 7,5 mà biểu theo dấu hiệu thang Bí tiểu 2,5 0 điểm FLACC đánh giá [5] Sau trẻ tỉnh lại, bắt đầu đánh giá điểm FLACC theo dõi 24 sau mổ Kết quả: đầu sau mổ, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê điểm FLACC nhóm (p > 0,05) Tuy nhiên, thứ 3, 5, sau mổ, khác biệt điểm đau FLACC nhóm có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) p < 0,05 > 0,05 Tỷ lệ nôn, buồn nôn (2,5%) ngứa (0%) nhóm II thấp nhóm I (12,5% 5%), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Nghiên cứu Beyaz SG (2012) cho thấy nhóm GTKC levobupivacain kết hợp morphin có tỷ lệ nơn, buồn nôn 20,8% tỷ lệ ngứa 4,2% [2] Tỷ lệ run bí tiểu nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Bảng 5: Thời gian giảm đau sau GTKC KẾT LUẬN (giờ) NHÓM NHÓM I NHÓM II (n = 40) (n = 40) ± SD 8,9 ± 1,5 5,1 ± 0,8 Min - max - 13 3-7 THỜI GIAN X p < 0,05 Qua nghiên cứu GTKC cho 40 BN hỗn hợp levobupivacain morphin cho phẫu thuật vùng rốn, rút kết luận: Thời gian giảm đau sau GTKC nhóm I (8,9 Thời gian khởi tê mức T10 11,6 ± 1,6 ± 1,5 giờ) dài nhóm II (5,1 ± 0,8 giờ), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Thuốc tê phút, mức độ vô cảm tốt 97,5%, thời gian giảm đau sau GTKC 8,9 ± 1,5 giờ, dài so có tác dụng kết hợp với morphin làm tăng với nhóm chứng (p < 0,05) lượng morphin gắn vào receptor tăng khả ức chế dẫn truyền cảm giác đau nội tạng, kéo dài thời gian giảm đau sau mổ so với dùng thuốc tê đơn [1, 2] Kết phù hợp với Breschan (2005) 5,75 ± 151 Tỷ lệ nôn, buồn nơn 12,5%, ngứa 5%, cao nhóm chứng (p < 0,05) Tỷ lệ run 5% bí tiểu 2,5%, khác biệt so với nhóm chứng khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Tạp chí y - dược học quân số 2-2015 TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Thị Thu Hằng Nghiên cứu phối hợp GTKC hỗn hợp levobupivacain morphin với gây mê nội khí quản cho phẫu thuật bụng trẻ em Luận án Tiến sỹ Y học Trường Đại học Y Hà Nội 2013 Beyaz SG, Eman A Comparison of caudal levobupivacaine versus levobupivacaine plus morphine mixture for postoperative pain management in children J Anesthe Clinic Res 2012, 4, pp.1-4 152 Breschan C, Jost R et al A prospective study comparing the analgesic efficacy of levobupivacaine, ropivacaine, and bupivacaine in pediatric patients undergoing caudal blockade Pediatric Anesthesia 2005, 15 (4), pp.301-306 Gunter JB Optimum concentration of bupivacaine for combined caudal general anesthesia in children Anesthesiology 1991, 75, pp.57-61 Merkel SI et al Practice applications of research The FLACC: a behavioral scale for scoring postoperative pain in young children Pediatric Nursing 1997, 23 (3), pp.293-297 ... không mong muốn GTKC hỗn hợp levobupivacain morphin phẫu thuật vùng rốn trẻ em - Có định vô cảm phương pháp GTKC levobupivacain morphin bao gồm phẫu thuật vùng rốn phẫu thuật vùng đáy chậu, hậu... tủy sống (GTTS) để mổ chi dưới, mổ bụng dưới Tuy nhiên, việc sử dụng levobupivacain phối hợp với morphin GTKC trẻ em để vô cảm cho phẫu thuật vùng rốn chưa có nghiên cứu cơng bố Vì vậy, chúng... với levobupivacain morphin - BN tai biến, biến chứng phẫu thuật, không thu thập đủ số liệu nghiên cứu Phƣơng pháp nghiên cứu - Nhóm I (nhóm nghiên cứu) : GTKC hỗn hợp levobupivacain mg/kg; morphin