Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu của bài viết là xác định giá trị của X quang cắt lớp vi tính trong chẩn đoán, đánh giá xâm lấn tại chỗ của u Wilms. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp và phân tích cắt ngang 62 bệnh nhi được chẩn đoán và phẫu thuật u thận tại Bệnh viện Nhi đồng 2, TP. Hồ Chí Minh từ 01 - 6 - 2013 đến 01 - 6 - 2017, được chụp X quang cắt lớp vi tính (CLVT) trước mổ, có kết quả mô bệnh học và mô tả rõ ràng.
Tạp chí y - dợc học quân số 4-2018 NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ X QUANG CẮT LỚP VI TÍNH TRONG ĐÁNH GIÁ XÂM LẤN CỦA U WILMS Ở TRẺ EM Mai Tấn Liên Bang*; Trần Cơng Đồn** Huỳnh Quang Huy***; Trương Minh Thương** TÓM TẮT Mục tiêu: xác định giá trị X quang cắt lớp vi tính chẩn đoán, đánh giá xâm lấn chỗ u Wilms Đối tượng phương pháp: nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp phân tích cắt ngang 62 bệnh nhi chẩn đoán phẫu thuật u thận Bệnh viện Nhi đồng 2, TP Hồ Chí Minh từ 01 - - 2013 đến 01 - - 2017, chụp X quang cắt lớp vi tính (CLVT) trước mổ, có kết mơ bệnh học mô tả rõ ràng Kết quả: X quang CLVT chẩn đốn u Wilms có độ nhạy 86,7%, độ đặc hiệu 52,9%, giá trị tiên đoán dương 83%, giá trị tiên đốn âm 60%, độ xác 77,4%; chẩn đốn dấu hiệu xâm lấn quanh thận: độ nhạy 75,0%, độ đặc hiệu 73,7%, giá trị tiên đoán dương 80,8%, giá trị tiên đốn âm 66,7%, độ xác 74,5%; dấu hiệu xâm lấn hạch: độ nhạy 66,7%, độ đặc hiệu 95,5%, giá trị tiên đoán dương 50%, giá trị tiên đoán âm 97,7%, độ xác 93,6%; dấu hiệu xâm lấn mạch máu độ nhạy 60,0%, độ đặc hiệu 100%, giá trị tiên đoán dương 100%, giá trị tiên đoán âm 95,5%, độ xác 95,7%; dấu hiệu vỡ u: độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 97,7%, giá trị tiên đoán dương 80,0%, giá trị tiên đốn âm 100%, độ xác 97,8% Kết luận: chụp X quang CLVT chứng minh vai trò quan trọng đánh giá xâm lấn: tạng xung quanh, hạch, mạch máu phát di xa * Từ khoá: U Wilms; X quang cắt lớp vi tính; Trẻ em The Value of Computed Tomography in Evaluation of Invasion of Wilms’ Tumor in Children Summary Objectives: To determine the value of computer tomography in diagnosis and evaluation of Wilms’ tumor localization Subjects and methods: A case series and cross-sectional analysis on 62 pediatric patients who were diagnosed and operated at the Children Hospital Hochiminh City from 01, June 2013 to 01, June 2017 The patients have had an computer tomographic study before surgery and had biopsy finding clearly Results: Computer tomography could diagnose Wilms’ tumors with a sensitivity of 86.7%, specificity of 52.9%, positive predictive value of 83%, negative predictive value of 60%, accuracy of 77.4%; diagnosis of perineal renal involvement with sensitivity 75.0%, specificity 73.7%, positive predictive value 80.8%, negative predictive value 66.7%, accuracy 74.5%; signs of invasive lymph nodes: sensitivity 66.7%, specificity 95.5%, positive predictive value 50%, negative predictive value 97.7%, accuracy 93.6%; * Bệnh viện Nhi đồng - Thành phố Hồ Chí Minh ** Bệnh viện Quân y 175 *** Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch - Thành phố Hồ Chí Minh Người phản hồi (Corresponding): Trương Minh Thương (thuongbs175l@gmail.com) Ngày nhận bài: 30/01/2018; Ngày phản biện đánh giá báo: 29/03/2018 Ngày báo đăng: 05/04/2018 98 tạp chí y - dợc học quân sè 4-2018 signs of invasive blood vessels: sensitivity 60.0%, specificity 100%, positive predictive value 100%, negative predictive value 95.5%, accuracy 95.7%; signs of breakage: sensitivity 100%, specificity 97.7%, positive predictive value 80.0%, negative predictive value 100%, accuracy 97.8% Conclusions: Computer tomography have been shown to play an important role in invasive assessment: The surrounding organs, lymph nodes, blood vessels and distant metastases * Keywords: Wilms’ tumor; Computed tomography; Children ĐẶT VẤN ĐỀ U Wilms hay u nguyên bào thận loại ung thư thường gặp nhất, chiếm 95% tất loại u thận trẻ em [6] Tại châu Âu, năm gần 1.000 trẻ chẩn đoán mắc Việc hiểu biết rõ chế sinh u, tiến sinh học phân tử, phát triển nhanh chóng phương tiện chẩn đốn hình ảnh với phương pháp điều trị giúp 90 - 95% trẻ sống năm [5] Ở Việt Nam, Bệnh viện Nhi đồng từ thành lập Khoa Ung bướu năm 2011 đến chẩn đoán điều trị > 100 trường hợp u thận, khoảng 80 trường hợp u Wilms Bệnh viện áp dụng điều trị u Wilms theo phác đồ SIOP 2001, kết tốt với tỷ lệ trẻ sống sau năm gần 90% [2] Những yếu tố quan trọng góp phần điều trị thành cơng u Wilms chẩn đốn, đánh giá xâm lấn xếp giai đoạn xác Với phác đồ SIOP 2001, chẩn đốn hình ảnh có vai trò lớn, giúp cho nhà lâm sàng định chiến lược điều trị đắn, an toàn hiệu [1, 7] Cùng với tiến khoa học cơng nghệ, chun ngành chẩn đốn hình ảnh có bước tiến vượt bậc, phát chẩn đốn khối u, sau chứng minh vai trò quan trọng đánh giá xâm lấn tạng xung quanh, hạch, mạch máu, phát di xa… Hiện nay, nước chưa có nghiên cứu vai trò X quang CLVT chẩn đoán, đánh giá xâm lấn phân giai đoạn u Wilms trẻ em Chúng tiến hành đề tài nhằm: Xác định giá trị X quang CLVT chẩn đoán, đánh giá xâm lấn chỗ u Wilms ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhi < 15 tuổi, chẩn đoán, phẫu thuật u thận Bệnh viện Nhi đồng từ 01 - - 2013 đến 01 - - 2017, chụp X quang CLVT trước mổ, có kết mơ bệnh học mơ tả rõ ràng Phương pháp nghiên cứu - Thiết kế nghiên cứu: mô tả hàng loạt trường hợp phân tích cắt ngang - Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện, hồi cứu Chúng chọn 62 trường hợp u thận - Công cụ, phương tiện nghiên cứu: máy CT Light Speed dãy đầu dò (Hãng GE, Hoa Kỳ) - Quy trình chụp X quang CLVT u thận trẻ em: + Trường khảo sát: ngực bụng, kéo dài từ vùng cổ đến b di xng mu, 99 Tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 4-2018 đánh giá tồn khối u khảo sát tổn thương nghi ngờ di vùng bụng chậu ngực, thực theo thông số thiết lập sẵn + Đánh giá: hình ảnh X quang CLVT tái tạo mặt phẳng axial, coronal, sagittal, hai bác sỹ chẩn đốn hình ảnh có kinh nghiệm > 10 năm đánh giá Tất u phân chia giai đoạn theo SIOP Bác sỹ đọc phân chia giai đoạn mà trước kết mô bệnh học, ý chứng tính tồn vẹn vỏ bao u, hạch, xâm lấn tĩnh mạch di xa - Quy trình thu thập hồ sơ: + Lập danh sách bệnh nhi từ biên hội chẩn nhóm ung bướu với chẩn đốn u thận Khoa Ung bướu - Huyết học, Bệnh viện Nhi đồng + Xem lại bệnh án từ phòng lưu trữ hồ sơ (Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Bệnh viện Nhi đồng 2) + Thu thập hình ảnh X quang CLVT, lưu trữ ổ đĩa cứng đĩa CD Khoa Chẩn đốn Hình ảnh phim lưu trữ kho hồ sơ Bệnh viện Nhi đồng Hai bác sỹ chẩn đốn hình ảnh nhi khoa có kinh nghiệm > 10 năm đọc kết X quang CLVT Bác sỹ mơ tả hình ảnh, đánh giá phân chia giai đoạn, kết không thống nhất, hội chẩn đưa kết cuối Ghi biến số phiếu thu thập số liệu thiết kế sẵn + Chọn lọc phiếu thu thập số liệu theo tiêu chuẩn chọn mẫu tiêu chuẩn loại trừ - Phân tích số liệu nghiên cứu phần mềm STATA 12.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 62 bệnh nhi có đầy đủ tiêu chuẩn đưa vào mẫu nghiên cứu, đó: - 47 trường hợp u Wilms - 15 trường hợp u thận khác, bao gồm: u nguyên trung mô thận, u hậu thận, sarcoma tế bào sáng, u dạng vân, u biểu mô tế bào thận, u nguyên bào thần kinh, u nang thận X quang CLVT chẩn đoán u Wilms Bảng 1: Giá trị X quang CLVT chẩn đốn u Wilms Mơ bệnh học Chẩn đốn u Wilms X quang CLVT U Wilms Khơng u Wilms Tổng số U Wilms 39 45 Không u Wilms 17 47 15 62 Tổng số Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đốn âm, độ xác chẩn đốn u Wilms X quang CLVT là: 86,7%; 52,9%; 83%; 60%; 77,4% 100 tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 4-2018 X quang CLVT đánh giá xâm lấn Bảng 2: Giá trị X quang CLVT đánh giá xâm lấn quanh thận Mô bệnh học Xâm lấn quanh thận Có Khơng Tổng số Có 21 26 Khơng 14 21 Tổng số 28 19 47 X quang CLVT Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm, độ xác chẩn đốn u Wilms phim X quang CLVT là: 75%; 73,7%; 80,8%; 66,7%; 74,5% X quang CLVT đánh giá xâm lấn hạch Bảng 3: Giá trị X quang CLVT đánh giá xâm lấn hạch Mô bệnh học Xâm lấn hạch X quang CLVT Có Khơng Tổng số Có 2 Không 42 43 Tổng số 44 47 Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đốn dương, giá trị chẩn đốn âm, độ xác chẩn đoán u Wilms phim X quang CLVT là: 66,7%; 95,5%; 50%; 97,7%; 93,6% X quang CLVT đánh giá xâm lấn mạch máu Bảng 4: Giá trị X quang CLVT đánh giá xâm lấn mạch máu Mô bệnh học Xâm lấn mạch máu X quang CLVT Có Khơng Tổng số Có 3 Không 42 44 Tổng số 42 47 Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán dương, giá trị chẩn đốn âm, độ xác chẩn đoán u Wilms phim X quang CLVT là: 60%; 100%; 100%; 95,5%; 95,7% 101 T¹p chÝ y - dợc học quân số 4-2018 X quang CLVT đánh giá vỡ u Bảng 5: Giá trị X quang CLVT đánh giá vỡ u Mơ bệnh học Vỡ u X quang CLVT Có Khơng Tổng số Có Khơng 42 42 Tổng số 43 47 Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán dương, giá trị chẩn đoán âm, độ xác chẩn đốn u Wilms phim X quang CLVT là: 100%; 97,7%; 80%; 100%; 97,8% BÀN LUẬN X quang CLVT chẩn đoán u Wilms Độ nhạy độ đặc hiệu X quang CLVT chẩn đoán u Wilms nghiên cứu 86,7% 52,9% Nghiên cứu Trần Đức Hậu [1] Bệnh viện Nhi Trung ương cho kết X quang CLVT có độ nhạy chẩn đoán u Wilms 78,3%, thấp nghiên cứu Nghiên cứu Miniati CS [12]: độ nhạy độ đặc hiệu chẩn đoán u Wilms 92% 55% X quang CLVT đánh giá xâm lấn quanh thận Theo Kim CS [11]: X quang CLVT tốt siêu âm đánh giá xâm lấn quanh thận, kích thước u, nốt thâm nhiễm mỡ quanh thận, bờ u dấu hiệu tiên đoán u xâm lấn quanh thận Hóa trị trước phẫu thuật cho thấy có thay đổi chất u, hoại tử u nhiều hơn, lớp mỡ quanh thận hay xoang thận thay đổi gây khó khăn việc phân giai đoạn I II Bảng 6: So sánh xâm lấn quanh thận với nghiên cứu khác Độ nhạy Độ đặc hiệu Giá trị tiên đoán dương Giá trị tiên đoán âm 87% 77% 63% 93% 68,6% 86,5% Đào Thị Huyền Trang [3] 75% 73,7% 70,6% 77,8% Chúng 75% 73,7% 80,8% 66,7% Nghiên cứu Silva Servaes 102 t¹p chÝ y - dợc học quân số 4-2018 Hỡnh 1: Xõm lấn quanh thận Hình 1: Huyết khối tĩnh mạch cửa (Nguồn: Nguyễn Gia K, SHS 14091723) (Nguồn: Hon Hi D, SHS 16008488) X quang CLVT đánh giá xâm lấn hạch Chẩn đốn hạch di có diện tế bào u hạch xếp vào giai đoạn III, lâm sàng cần phải hóa trị tăng cường xạ trị hỗ trợ Di hạch yếu tố tiên đoán nguy tái phát thời gian sống bệnh nhi .Điều Oue Jereb [9] mơ tả nghiên cứu * So sánh tỷ lệ di hạch với nghiên cứu khác: gặp tỷ lệ di hạch 6,4% Một số nghiên cứu gặp di hạch Silva 7,7%, Jereb 15% Servaes 15,8% X quang CLVT đánh giá xâm lấn mạch máu Kết nghiên cứu chúng tôi, trường hợp (6,4%) có xâm lấn hạch vùng, X quang CLVT chẩn đoán trường hợp dương tính giả (chỉ hạch tăng sinh phản ứng), trường hợp âm tính giả (bác sỹ đọc X quang CLVT không phát được) Một số nghiên cứu giới cho thấy X quang CLVT đa dãy đầu dò có độ xác cao chẩn đoán huyết khối bệnh nhân u thận Dấu hiệu điển hình xác định huyết khối tĩnh mạch thận tĩnh mạch chủ X quang CLVT tĩnh mạch tăng kính khối u lớn lòng hình khuyết thuốc u Khi tĩnh mạch chủ tắc hoàn toàn qua thời gian thấy tĩnh mạch bàng hệ rõ quanh cột sống Nghiên cứu Servaes CS: độ nhạy độ đặc hiệu X quang CLVT phát hạch di 76,5% 90,4% Kết tương tương với nghiên cứu chúng tôi, lấy ngưỡng hạch bất thường X quang CLVT có đường kính trục ngắn ≥ 10 mm Chúng ghi nhận 5/47 trường hợp (10,6%) u Wilms phẫu thuật mô bệnh học xác nhận có huyết khối lòng mạch (1 trường hợp xâm lấn tĩnh mạch chủ lên đến nhĩ phải), tương tự nghiên cứu khác giới với tỷ lệ từ - 11% [4] 103 T¹p chÝ y - dợc học quân số 4-2018 X quang CLVT đánh giá vỡ u Chúng ghi nhận 4/47 trường hợp (8,5%) u Wilms vỡ, xác định qua tường trình phẫu thuật, trường hợp vỡ ổ phúc mạc, trường hợp vỡ sau phúc mạc khoang quanh thận X quang CLVT chẩn đoán trường hợp, trường hợp dương tính giả (phẫu thuật mơ bệnh học khơng xác nhận tình trạng vỡ u) Độ nhạy độ đặc hiệu X quang CLVT chẩn đoán vỡ u nghiên cứu 100% 97,7%, cao so với nghiên cứu khác Có thể bệnh nhi nghiên cứu phát bệnh muộn, kích thước u lớn làm tăng nguy vỡ, tất chụp X quang CLVT với chẩn đoán vỡ u phẫu thuật cấp cứu sau Nghiên cứu Khanna CS [10] sử dụng liệu 3.000 trường hợp COG cho thấy độ nhạy độ đặc hiệu X quang CLVT chẩn đoán vỡ u 53,7% 88,4% so sánh với kết phẫu thuật Việc sử dụng X quang CLVT làm tăng đáng kể số lượng bệnh nhi phát vỡ u, góp phần định hướng điều trị, giúp phẫu thuật viên lập kế hoạch trước mổ, cải thiện tiên lượng sau Hình 3: U Wilms thận phải vỡ ổ phúc mạc Hình 4: U Wilms thận trái vỡ sau phúc mạc bao thận (Nguồn: BN Ng T T D, SHS: 15015068) (Nguồn: BN Trần Bảo N, SHS:16058141) KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 62 bệnh nhi chẩn đoán phẫu thuật u thận Bệnh viện Nhi đồng 2, TP Hồ Chí Minh, chúng tơi rút số kết luận: - Giá trị X quang CLVT chẩn đoán u Wilms: độ nhạy 86,7%; độ đặc hiệu 52,9%; giá trị tiên đoán dương 83%; 104 giá trị tiên đốn âm 60%; độ xác 77,4% - Giá trị X quang CLVT chẩn đoán xâm lấn chỗ u Wilms: + Dấu hiệu xâm lấn quanh thận: độ nhạy 75,0%; độ đặc hiệu 73,7%; giá trị tiên đoán dương 80,8%; giá trị tiên đốn âm 66,7%; độ xỏc 74,5% tạp chí y - dợc học quân sè 4-2018 + Dấu hiệu xâm lấn hạch: độ nhạy 66,7%; độ đặc hiệu 95,5%; giá trị tiên đoán dương 50%; giá trị tiên đốn âm 97,7%; độ xác 93,6% Baldisserotto Wilms' tumor: Is computed tomography specific to detect lymph node metastasis? Radiologia Brasileira 2014, 47, pp.8-9 + Dấu hiệu xâm lấn mạch máu: độ nhạy 60,0%; độ đặc hiệu 100%; giá trị tiên đoán dương 100%; giá trị tiên đốn âm 95,5%; độ xác 95,7% Chiou Malignant renal tumors in childhood Pediatrics & Neonatology 2012, 55 (3), pp.159-160 + Dấu hiệu vỡ u: độ nhạy 100%; độ đặc hiệu 97,7%; giá trị tiên đoán dương 80,0%; giá trị tiên đốn âm 100%; độ xác 97,8% TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Đức Hậu Nghiên cứu kết điều trị u nguyên bào thận theo phác đồ SIOP 2001 Bệnh viện Nhi Trung ương Tạp chí Nhi khoa 2013, tr.54-59 Ngơ Thụy Minh Nhi Kết điều trị bướu Wilms theo phác đồ SIOP 2011 Luận văn Thạc sỹ Y học Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 2015, tr.100 Chung, Graeber, Conran Renal tumors of childhood: Radiologic-pathologic correlation, st part The Decade: From the radiologic pathology archives Radio Graphics 2016, 36 (2), pp.499-522 Davidoff Andrew M Wilms tumor Advances in Pediatrics 2012, 59 (1), pp.247-267 Jereb, Tournade, Lemerle et al Lymph node invasion and prognosis in nephroblastoma Cancer 1980, 45 (7), pp.1632-1636 10 Khanna, Naranjo, Hoffer et al Detection of preoperative Wilms tumor rupture with CT: A report from the children’s oncology group Radiology 2013, 266 (2), pp.610-617 Đào Thị Thùy Trang Đặc điểm hình ảnh CLVT u nguyên bào thận trẻ em Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh 2013, 17 (1), tr.504 11 Kim Choi Cho Diagnostic value of multidetector computed tomography for renal sinus fat invasion in renal cell carcinoma patients Eur J Radiol 2014, 83 (6), p.914 Al Diab, Hirmas, Almousa et al Inferior vena cava involvement in children with Wilms tumor Pediatric Surgery International 2017, 33 (5), pp.569-573 12 Miniati, Gay, Parks et al Imaging accuracy and incidence of Wilms' and nonWilms' renal tumors in children J Pediatr Surg 2008, 43 (7), pp.1301-1307 105 ... độ x c chẩn đốn u Wilms phim X quang CLVT là: 75%; 73,7%; 80,8%; 66,7%; 74,5% X quang CLVT đánh giá x m lấn hạch Bảng 3: Giá trị X quang CLVT đánh giá x m lấn hạch Mô bệnh học X m lấn hạch X quang. .. hi u, giá trị chẩn đoán dương, giá trị chẩn đốn âm, độ x c chẩn đoán u Wilms phim X quang CLVT là: 66,7%; 95,5%; 50%; 97,7%; 93,6% X quang CLVT đánh giá x m lấn mạch m u Bảng 4: Giá trị X quang. .. hi u chẩn đoán u Wilms 92% 55% X quang CLVT đánh giá x m lấn quanh thận Theo Kim CS [11]: X quang CLVT tốt si u âm đánh giá x m lấn quanh thận, kích thước u, nốt thâm nhiễm mỡ quanh thận, bờ u