Đang tải... (xem toàn văn)
Cuốn sách Sổ tay điều trị nhi khoa: Hướng dẫn điều trị các bệnh lý nhi khoa thường gặp có 12 chương bao gồm hầu hết các bệnh lý nội – ngoại khoa từ sơ sinh đến trẻ lớn thường gặp trong thực hành hàng ngày, đặc biệt chương đầu tiên là lọc bệnh và xử trí cấp cứu và phần hướng dẫn quy trình kỹ thuật nhi khoa cơ bản ở phần phụ lục. Phần 1 của cuốn sách giới thiệu cho người học dấu hiệu Lọc bệnh và xử lý tình trạng cấp cứu, cách tiếp cận chẩn đoán trẻ bệnh hay các vấn đề của trẻ sơ sinh và trẻ nhũ nhi và các vấn đề xoay quanh các bệnh như ho, tiêu chảy, sốt và suy dinh dưỡng cấp nặng. Mời các bạn cùng tham khảo.
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH BỘ MÔN NHI SỔ TAY ĐIỀU TRỊ NHI KHOA Sách không bán TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH BỘ MÔN NHI Bạch Văn Cam Phạm Văn Quang Biên dịch SỔ TAY ĐIỀU TRỊ NHI KHOA HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH LÝ NHI KHOA THƯỜNG GẶP TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH BỘ MÔN NHI Bạch Văn Cam Phạm Văn Quang Biên dịch SỔ TAY ĐIỀU TRỊ NHI KHOA Hướng dẫn điều trị bệnh lý Nhi khoa thường gặp Được Tổ chức Y tế Thế giới xuất năm 2013 Với tựa đề “Pocket book of Hospital care for children - Guidelines for the Management of common childhood illnesses”, Second edition © World Health Organization (2013) ISBN: 978-924-15-4837-3 Tổ chức Y tế Thế giới cấp quyền dịch xuất ấn Tiếng Việt cho Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, nơi chịu trách nhiệm chất lượng dịch ấn tiếng Việt Trong trường hợp có mâu thuẫn tiếng Anh tiếng Việt, ấn gốc tiếng Anh ấn gốc để so sánh “Sổ tay điều trị Nhi khoa – Hướng dẫn điều trị bệnh lý Nhi khoa thường gặp” Bản quyền Việt Nam thuộc Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch theo Giấy chấp thuận dịch sang Tiếng Việt Tổ chức Y tế Thế giới ngày 14.4.2016 © Bộ mơn Nhi, Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch (2017) Chịu trách nhiệm xuất bản: Tổng giám đốc CHU HÙNG CƯỜNG Chịu trách nhiệm nội dung: Phó TBT BSCKI Nguyễn Tiến Dũng Biên tập: TS.BS Võ Thành Toàn Sửa in: Võ Thành Toàn Trình bày bìa: Phan Danh Thanh Kỹ thuật vi tính: Phan Danh Thanh In 500 khổ 11.5 x 18.5 cm Công ty TNHH NGUYỄN QUANG HUY, Lô CN1, Đường số 3, khu cơng nghiệp Sóng Thần, phường Phú Tân, thành phố Thủ Dầu Một, Bình Dương Số xác nhận đăng ký xuất bản: 07-2017/CXBIPH/57-01/YH ngày 04/01/2017 Quyết định xuất số: 29/QĐ-XBYH ngày 07/02/2017 In xong nộp lưu chiểu Quý I/2017 Mã ISBN: 978-604-66-2444-8 ii “Sổ tay điều trị Nhi khoa Hướng dẫn điều trị bệnh lý Nhi khoa thường gặp” Hiệu đính: TTND BS Bạch Văn Cam – TS BS Phạm Văn Quang Ban dịch thuật: Giảng viên Bộ môn Nhi: TS.BS Phạm Văn Quang TS.BS Trần Thị Hoài Thu ThS.BS Trần Thiện Ngọc Thảo ThS.BS Hoàng Ngọc Dung ThS.BS Huỳnh Tiểu Niệm ThS.BS Nguyễn Đức Toàn ThS.BS Lê Thị Vân Trang ThS.BS Đỗ Thị Mộng Hoàng Các bác sĩ nội trú Bộ môn Nhi: 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 BS Nguyễn Đặng Bảo Minh BS Vương Ngọc Thiên Thanh BS Trần Thị Hồng Minh BS Tơ Vũ Thiên Hương BS Nguyễn Thị Hương BS Trương Hoàng Anh Thiện BS Trần Minh Vương BS Lê Hồ Minh Thức BS Dương Tường Vy BS Trương Thị Phương Uyên BS Đào Đỗ Thị Thiên Hương BS Phạm Thị Lan Phương BS Phạm Thanh Uyên iii iv LỜI NÓI ĐẦU Nâng cao chất lượng điều trị nhiệm vụ quan trọng hàng đầu sở y tế nhằm giảm tử vong Để góp phần chuẩn hóa điều trị bệnh lý thường gặp nhi khoa nước phát triển với nguồn lực hạn chế, Tổ chức Y tế Thế giới cho xuất lần thứ sách “Sổ tay điều trị Nhi khoa” Trong lần xuất năm 2013 này, chuyên gia nhi khoa hàng đầu Tổ chức Y tế Thế giới cập nhật dựa kinh nghiệm y học chứng cớ Nhằm tạo điều kiện cho bác sĩ công tác bệnh viện, vùng sâu vùng xa sinh viên y khoa tiếp cận cập nhật điều trị bệnh lý nhi khoa đồng ý Tổ chức Y tế Thế giới, Bộ môn Nhi - Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch dịch sang tiếng Việt “Sổ tay điều trị Nhi khoa – Hướng dẫn điều trị bệnh lý Nhi khoa thường gặp”, ấn năm 2013 “Sổ tay điều trị Nhi khoa” có 12 chương bao gồm hầu hết bệnh lý nội – ngoại khoa từ sơ sinh đến trẻ lớn thường gặp thực hành hàng ngày, đặc biệt chương lọc bệnh xử trí cấp cứu phần hướng dẫn quy trình kỹ thuật nhi khoa phần phụ lục Chúng hy vọng sách tài liệu hữu ích cho bác sĩ đa khoa, bác sĩ chuyên khoa nhi, học viên sau đại học sinh viên y khoa Do sách trình bày ngắn gọn dạng sổ tay thực hành lưu đồ nên dễ tra cứu với khổ nhỏ nên bác sĩ bỏ túi sách mang theo bên khám điều trị giúp cứu sống nhiều bệnh nhi Đây dịch đầu tiên, cố gắng chuyển tải xác nội dung thiếu sót, chúng tơi mong Q đồng nghiệp góp ý để lần tái sau hoàn chỉnh TM Ban biên dịch TTND.BS BẠCH VĂN CAM Ngun Phó Chủ nhiệm Bộ mơn Nhi, Trường ĐHYK Phạm Ngọc Thạch Phó chủ tịch Hội Cấp cứu Hồi sức Chống Độc Việt Nam Chủ tịch Hội Cấp cứu Hồi sức TPHCM v vi Lưu đồ 12 Hồi sức sơ sinh Lau khô trẻ khăn sau sinh Giữ ấm tiếp xúc da kề da ủ ấm A Quan sát Trẻ thở khóc to Trương lực bình thường cử động tốt Có Chăm sóc thơng thường Khơng Chăm sóc thơng thường theo dõi sát tình trạng hơ hấp trẻ Kích thích trẻ cách xoa dọc cột sống lưng Thở lại 2-3 lần Chỉ hút đàm nhớt có dịch ối lẫn phân su miệng hay mũi đầy dịch tiết Ngưng thở thở gắng sức B Gọi giúp đỡ Chuyển vào đơn vị hồi sức sơ sinh Đặt đầu trẻ tư trung gian Bắt đầu bóp bóng với mặt nạ vòng phút a Đảm bảo lồng ngực nhơ bóp bóng Thở tốt Sau 30-60 giây < 60 lần/phút Kiểm tra nhịp tim ống nghe ≥ 60 lần/phút Nhịp tim 60-100 lần/ phút Thơng khí thích hợp Tiếp tục bóp bóng khoảng 40 lần/phút Cân nhắc nồng độ oxy cao Hút đàm nhớt (nếu cần) Đánh giá lại 1-2 phút Nhịp tim >100 lần/ phút Tiếp tục bóp bóng khoảng 40 lần/phút Mỗi 1-2 phút đánh giá xem trẻ có tự thở lại chưa Khi nhịp thở 30 lần/phút ngừng bóp bóng Chăm sóc sau hồi sức (xem phần 3.2.1 tr 50) > 100 lần/phút a Nếu trẻ thở tốt tiếp tục theo dõi sát Ấn tim lồng ngực đến nhịp tim≥100 lần/phút (xem tr 48) Cung cấp nồng độ oxy cao Nếu nhịp tim < 60 lần/phút, cân nhắc: Thở máy Adrenaline TM Chuyển viện Nếu ngưng tim >10 phút hay nhịp tim < 60 lần/phút kéo dài 20 phút → Ngưng hồi sức (xem phần 3.2.2) Nên bắt đầu bóp bóng qua mặt nạ với khí trời để hỗ trợ hơ hấp cho trẻ sơ sinh > 32 tuần Đối với sơ sinh non tháng nên bắt đầu với nồng độ oxy 30% A B bước hồi sức vii Lọc bệnh cấp cứu DẤU HIỆU CẤP CỨU: Nếu có dấu hiệu nào, gọi giúp đỡ, đánh giá xử trí cấp cứu, làm xét nghiệm cấp cứu (đường huyết, phết lame tìm KST sốt rét, thử Hb) ĐIỀU TRỊ Cố định cổ nghi ngờ chấn thương cột sống cổ, thông đường thở ĐÁNH GIÁ Đường thở thở Tắc nghẽn ngưng thở Tím trung ương Suy hơ hấp nặng Tuần hồn Da lạnh ẩm kèm: Thời gian đổ đầy mao mạch > giây Mạch nhanh nhẹ CÓ BẤT CỨ DẤU HIỆU NÀO Nếu có dị vật đường thở Thơng đường thở trẻ có dị vật đường thở (Lưu đồ 3) Nếu khơng có dị vật đường thở Thơng đường thở (Lưu đồ 4) Thở oxy (Lưu đồ 5) Giữ ấm trẻ CÓ BẤT CỨ DẤU HIỆU NÀO Cầm máu chảy máu Thở oxy (Lưu đồ 5) Giữ ấm trẻ Nếu không suy dinh dưỡng nặng Lấy đường truyền truyền dịch (Lưu đồ 7) Nếu khơng tìm thấy đường truyền ngoại biên, tiêm tủy xương đường truyền TM cảnh ngồi Nếu suy dinh dưỡng nặng: Nếu li bì hôn mê Truyền glucose (Lưu đồ 10) Lấy đường truyền truyền dịch (Lưu đồ 8) Nếu khơng li bì mê: Cho uống glucose cho qua ống thông dày Tiếp tục đánh giá lại xử trí viii Lọc bệnh cấp cứu DẤU HIỆU CẤP CỨU: Nếu có dấu hiệu nào, gọi giúp đỡ, đánh giá xử trí cấp cứu, làm xét nghiệm cấp cứu (đường huyết, phết lame tìm KST sốt rét, thử Hb) ĐIỀU TRỊ Cố định cổ nghi ngờ chấn thương cột sống cố, thông đường thở ĐÁNH GIÁ Hôn mê/Co giật Hơn mê, Đang co giật CĨ BẤT CỨ DẤU HIỆU NÀO Mất nước nặng (chỉ trẻ tiêu chảy) Tiêu chảy kèm ≥ TIÊU CHẢY KÈM ≥ DẤU HIỆU dấu hiệu sau: MẤT NƯỚC Li bì Mắt trũng Dấu véo da chậm Không uống uống Thông đường thở (Lưu đồ 4) Nếu co giật, bơm diazepam hậu môn (Lưu đồ 9) Tư an tồn trẻ mê (nếu nghi ngờ chấn thương đầu cổ, nên cố định cổ trước) (Lưu đồ 6) Truyền glucose (Lưu đồ 10) Giữ ấm trẻ Nếu không suy dinh dưỡng nặng: Lấy đường truyền truyền nhanh theo lưu đồ 11 điều trị theo phác đồ nước C (Lưu đồ 13) Nếu suy dinh dưỡng nặng: Khơng lấy đường truyền Tiếp tục đánh giá tồn diện điều trị DẤU HIỆU ƯU TIÊN Những trẻ cần khám trước điều trị kịp thời Trẻ nhỏ (< tháng) Kích thích, quấy li bì Sốt cao Giấy chuyển viện Chấn thương hay cần phẫu thuật Suy dinh dưỡng Xanh xao Phù mặt hai chân Ngộ độc Bỏng nhiều Đau dội Suy hơ hấp KHƠNG CĨ DẤU HIỆU CẤP CỨU HOẶC DẤU HIỆU ƯU TIÊN Khám điều trị theo thứ tự ix SUY DINH DƯỠNG GIAI ĐOẠN NUÔI ĂN BẮT KỊP TĂNG TRƯỞNG thẩm thấu thấp có lợi cho trẻ có tình trạng tiêu chảy kéo dài cần phải chế biến Thức ăn đựng ly chén, sử dụng muỗng, ống nhỏ giọt ống tiêm cho ăn trẻ yếu Lịch trình khuyến cáo, tăng dần lượng nuôi ăn ngày giảm cử ăn ngày, xem Bảng 22 tr 211 Với trẻ ăn tốt khơng phù, lịch trình hồn tất vòng 2-3 ngày Ghi chú: số lượng nhân viên y tế hạn chế, ưu tiên nuôi ăn cho trẻ có tình trạng nặng mục đích tối thiểu ban đầu ni ăn Yêu cầu mẹ người chăm sóc giúp cho trẻ ăn Hướng dẫn cách làm giám sát họ làm Cho ăn ban đêm quan trọng, bảng phân công nhân lực cần điều chỉnh hợp lý Mặc dù với tất nỗ lực tất cử cho ăn ban đêm thực hiện, việc nuôi ăn đêm cần cách quãng để tránh tình trạng khoảng thời gian dài không nuôi ăn (với nguy tăng hạ đường huyết tử vong) Nếu lượng thức ăn vào trẻ (sau trừ lượng trẻ ói) khơng đạt 80 kcal/kg/ngày mặc trẻ ăn thường xuyên, dỗ dành cho ăn, phần lại cần cho ăn qua ống thông dày Không cho vượt 100 kcal/kg/ngày giai đoạn đầu Ở nơi khí hậu nóng, trẻ cần thêm nước, thức ăn cung cấp khơng đủ nước trẻ đổ mồ hôi nhiều Theo dõi Theo dõi ghi nhận: • Lượng thức ăn cho trẻ ăn để lại • Nơn ói • Tình trạng tiêu tính chất phân • Cân nặng ngày 7.4.8 Giai đoạn nuôi ăn bắt kịp tăng trưởng Những trẻ giai đoạn hầu hết theo dõi ngoại trú Những dấu hiệu cho biết trẻ giai đoạn hồi phục bắt đầu tăng cường cho ăn: • Ăn ngon miệng lại • Khơng có dấu hiệu hạ đường huyết (giai đoạn ổn định) • Giảm hay hết tình trạng phù 210 Bảng 22 Thể tích lần nuôi ăn F-75 cho trẻ suy dinh dưỡng (gần 130 ml/kg/ngày) Cân nặng trẻ (kg) 2,0 2,2 2,4 2,6 2,8 3,0 3,2 3,4 3,6 3,8 4,0 4,2 4,4 4,6 4,8 5,0 5,2 5,4 5,6 5,8 6,0 6,2 6,4 6,6 6,8 7,0 7,2 7,4 7,6 7,8 8,0 8,2 8,4 8,6 8,8 9,0 9,2 9,4 9,6 9,8 10,0 Mỗi (ml/lần) 20 25 25 30 30 35 35 35 40 40 45 45 50 50 55 55 55 60 60 65 65 70 70 75 75 75 80 80 85 85 90 90 90 95 95 100 100 105 105 110 110 Mỗi (ml/lần) 30 35 40 45 45 50 55 55 60 60 65 70 70 75 80 80 85 90 90 95 100 100 105 110 110 115 120 120 125 130 130 135 140 140 145 145 150 155 155 160 160 Mỗi (ml/lần) 45 50 55 55 60 65 70 75 80 85 90 90 95 100 105 110 115 120 125 130 130 135 140 145 150 155 160 160 165 170 175 180 185 190 195 200 200 205 210 215 220 211 SUY DINH DƯỠNG GIAI ĐOẠN NUÔI ĂN BẮT KỊP TĂNG TRƯỞNG SUY DINH DƯỠNG GIAI ĐOẠN NI ĂN BẮT KỊP TĂNG TRƯỞNG Cơng thức nuôi ăn F-75 F-100 Bột sữa không kem (g) Đường (g) Hương ngũ cốc (g) Dầu thực vật (g) Dung dịch điện giải/ khoáng chất (ml) Nước: cho đủ (ml) Thành phần 100 ml Năng lượng (kcal) Đạm (g) Lactose (g) Kali (mmol) Natri (mmol) F-75a (bắt đầu: dựa ngũ cốc) F-100b (bắt kịp) 70 50 25 35 80 - 27 60 1.000 1.000 75 100 1,3 4,2 20 1,1 4,2 0,6 20 2,9 6,3 1,9 Magne (mmol) 0,46 0,73 Đồng (mg) 0,25 0,25 32 53 Kẽm (mg) % lượng từ đạm % lượng từ chất béo Độ thẩm thấu (mOsm/l) 2,0 334 2,3 12 419 a Nấu phút thêm khoáng chất, vitamin sau nấu Tốt cho trẻ bị lỵ hay tiêu chảy kéo dài b Công thức giai đoạn tăng cường làm từ 110 g bột sữa, 50 g đường, 30 g dầu, 20 ml dung dịch khoáng chất/khoáng chất nước cho đủ 1.000 ml Nếu sử dụng sữa bò tươi lấy 880 ml sữa, 75 g đường, 20 ml dầu, 20 ml dung dịch điện giải/khống chất nước cho đủ 1.000ml 212 Cơng thức thay cho F-75 F-100 Thay cho F-75 khơng có sữa Sử dụng hỗn hợp xay nấu sẵn: đậu nành-bắp lúa mìđậu nành Đậu nành-bắp lúa mì- đậu nành: 50 g Đường: 85 g Dầu: 25 g Hỗn hợp điện giải/khoáng chất: 20 ml Nước nấu chín cho đủ 1.000 ml Thay cho F-100 khơng có sữa Sử dụng hỗn hợp xay nấu sẵn: đậu nành-bắp lúa mìđậu nành Đậu nành-bắp lúa mì- đậu nành: 150 g Đường: 25.g Dầu: 40.g Hỗn hợp điện giải/khoáng chất: 20 ml Nước nấu chín cho đủ 1.000 ml Điều trị Dần dần chuyển từ công thức bắt đầu F-75 sang công thức bắt kịp tăng trưởng F-100 thức ăn sẵn dùng để điều trị khoảng đến ngày: Thay F-75 lượng tương đương công thức bắt kịp tăng trưởng F-100 vòng ngày Sử dụng sữa công thức, công thức bắt kịp tăng trưởng F-100 có 100 kcal/100ml 2,9g đạm 100 ml (xem công thức tr 212) sử dụng thức ăn sẵn dùng để điều trị (xem phía dưới) Ở ngày thứ 3, dùng F-100 tăng cữ ăn 10ml đến trẻ không ăn Mục tiêu đến lượng thức ăn không hấp thu lượng thức ăn đưa vào đạt tới 200 ml/kg/ngày Sau giai đoạn chuyển tiếp: - Nuôi ăn thường xuyên theo nhu cầu, không hạn chế - 150 – 220 kcal/kg/ngày - Đạm: – g/kg/ngày Nếu sử dụng sử dụng thức ăn sẵn dùng để điều trị: - Bắt đầu với lượng nhỏ cho ăn thường xuyên khuyến khích cho trẻ ăn, cữ/ngày sau – cữ/ngày Nếu trẻ 213 SUY DINH DƯỠNG GIAI ĐOẠN NUÔI ĂN BẮT KỊP TĂNG TRƯỞNG SUY DINH DƯỠNG GIAI ĐOẠN NUÔI ĂN BẮT KỊP TĂNG TRƯỞNG khơng ăn hết tồn lượng thức ăn sẵn dùng để điều trị cho bữa giai đoạn chuyển tiếp nên chuyển qua F-75 để ni ăn hồn tồn đến trẻ có khả ăn đủ cữ thức ăn điều trị - Nếu trẻ ăn ½ lượng nhu cầu thức ăn điều trị vòng 12 dừng chuyển qua F-75 Cố gắng chuyển lại thức ăn sẵn dùng để điều trị vòng – ngày đến trẻ có khả ăn đủ lượng cần thiết - Nếu trẻ bú mẹ cho bú mẹ trước cho ăn thức ăn sẵn dùng để điều trị Sau giai đoạn chuyển tiếp, trẻ thường giai đoạn hồi phục cần chăm sóc ngoại trú chương trình dinh dưỡng cộng đồng Nhu cầu khuyến cáo ngày thức ăn điều trị chứa 500 kcal Cân nặng trẻ (kg) Giai đoạn chuyển tiếp 150 kcal/kg/ngày Số gói ngày (92 g/gói có 500 kcal) Số gói ngày (92 g/gói có 500 kcal) 5,0 – 6,9 2,1 2,5 8,5 – 9,4 2,8 10,5 – 11,9 3,6 4,0 – 4,9 7,0 – 8,4 9,5 – 10,4 ≥ 12 Giai đoạn hồi phục 200 kcal/kg/ngày 1,5 2,5 3,1 4,0 2,0 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 Rửa tay trước cho ăn: - Cho trẻ ngồi vào lòng, cho ăn nhẹ nhàng - Khuyến khích trẻ ăn thức ăn điều trị mà không cần hỗ trợ khác - Khi trẻ ăn thức ăn điều trị, cho trẻ ly nước trắng Theo dõi Tránh gây suy tim: theo dõi dấu hiệu sớm suy tim (mạch nhanh, thở nhanh, ran ẩm đáy phổi, gan to, gallop T3, tĩnh mạch cổ nổi) Nếu mạch nhịp thở tăng (nhịp thở tăng l/ph mạch tăng 25 l/ph) tăng lần cho ăn liên tiếp giờ: • Giảm thể tích cho ăn xuống 100 ml/kg/ngày vòng 24 214 • Sau tăng trở lại dần dần: - 115ml/kg/ngày vòng 24g - 130ml/kg/ngày vòng 48g tiếp • Sau đó, tăng cữ 10 ml theo hướng dẫn phía dưới: Đánh giá tiến triển: sau giai đoạn chuyển tiếp, trình theo dõi tăng cân nặng: • Cân trẻ buổi sáng trước cho ăn đánh dấu biểu đồ cân nặng • Tính tốn ghi lại cân nặng ngày theo g/kg/ngày (nhìn bảng phía dưới) Tính tốn cân nặng: Ví dụ cho cân nặng tăng vòng ngày: Cân nặng trẻ: 300 g Cân nặng ngày trước: 6.000 g Bước 1: Tính tốn lượng tăng cân: 6.300-6.000 = 300g Bước 2: Tính phần trăm tăng cân ngày: 300 g: ngày = 100 g/ngày Bước 3: Chia cho cân nặng trung bình trẻ (kg) 100 g/ngày: 6,15 kg = 16,3g /kg/ngày Nếu tăng cân: • Kém (< g/kg/ngày), trẻ cần khám đánh giá lại tồn • Trung bình (5-10 g/kg/ngày) kiểm tra lại mục tiêu cho ăn có đạt chưa hay có tình trạng nhiễm trùng chưa phát • Tốt (> 10 g/kg/ngày) 7.4.9 Yếu tố tâm lý Cung cấp: • Chăm sóc cẩn thận thương u • Khơng khí niềm nở vui tươi • Vui chơi khoảng 15-30 phút/ngày • Hoạt động thể lực sớm tốt giúp trẻ khỏe • Vai trò người mẹ nhiều tốt (như vỗ về, cho ăn, tắm, vui chơi) Cung cấp đồ chơi phù hợp hoạt động vui chơi phù hợp cho trẻ (xem tr 315) 215 SUY DINH DƯỠNG YẾU TỐ TÂM LÝ SUY DINH DƯỠNG SUY DINH DƯỠNG CẤP NẶNG Ở TRẺ < THÁNG TUỔI 7.4.10 Suy dinh dưỡng cấp nặng trẻ < tháng tuổi Suy dinh dưỡng cấp nặng xảy trẻ < tháng tuổi trẻ lớn Những nguyên nhân gây suy dinh dưỡng hay chậm lớn cần lưu ý điều trị thích hợp Những trẻ nhỏ tháng tuổi bị suy dinh dưỡng cấp nặng có biến chứng sau cần nhập viện điều trị nội trú: • Những dấu hiệu nguy hiểm toàn thân dấu hiệu lâm sàng nặng trẻ tháng tuổi lớn • Sụt cân không tăng cân • Bú mẹ không hiệu cần quan sát trực tiếp khoảng 15-20 phút, lý tưởng nơi giám sát riêng rẽ • Phù hai chân • Những dấu hiệu lâm sàng cần đánh giá chi tiết • Những yếu tố xã hội cần đánh giá chi tiết can thiệp tích cực (như thiếu người chăm sóc, hay yếu tố xã hội khác) Điều trị Nhập viện trẻ nhũ nhi có biến chứng Cho kháng sinh tiêm để điều trị nhiễm khuẩn huyết có điều trị biến chứng khác Bắt đầu cho bú mẹ lại hiệu Nếu không thể, sử dụng sữa cơng thức với khuyến cáo cách sử dụng an toàn Những trẻ suy dinh dưỡng nặng phù, cần nuôi ăn theo cơng thức F-75 pha lỗng F-100 (thêm nước vào cơng thức tr 212 cho đủ 1,5 lít thay lít) để bổ sung cho ni ăn sữa mẹ Với trẻ suy dinh dưỡng cấp nặng khơng phù, cho bú mẹ; khơng sử dụng sữa cơng thức, hay F-75 hay pha loãng F-100 Trong giai đoạn hồi phục, nguyên tắc cho trẻ lớn áp dụng Tuy nhiên, trẻ nhũ nhi, khả tiết muối ure nước tiểu thấp, đặc biệt khí hậu nóng Vì thế, chế độ ăn thích hợp giai đoạn ổn định là: • Sữa mẹ (nếu cung cấp đủ nhu cầu) • Sữa cơng thức 216 Cần đánh giá tình trạng thể chất tinh thần bà mẹ người chăm sóc, đồng thời tiến hành điều trị hỗ trợ cách thích hợp Xuất viện Những trẻ tháng tuổi sau nhập viện điều trị nội trú, xuất viện ngoại trú mà: • Tất triệu chứng lâm sàng biến chứng giải bao gồm phù trẻ khỏe mạnh bình thường • Trẻ bú mẹ hiệu ni ăn tốt • Tăng cân hợp lý ngưỡng trung bình tốc độ tăng trưởng chuẩn theo biểu đồ tăng trưởng WHO > mg/kg/ngày ngày liên tục Trước xuất viện, tình trạng chủng ngừa trẻ cần kiểm tra đánh giá Mẹ bé người chăm sóc trẻ nên để lại thơng tin liên lạc cần thiết để theo dõi hỗ trợ Trẻ nên xuất viện từ trung tâm dinh dưỡng khi: • Trẻ bú mẹ hiệu nuôi ăn tốt với thực phẩm thay • Tăng cân đầy đủ • Có tỷ lệ cân nặng theo chiều cao -2 z scores (tr 386) 7.5 Điều trị bệnh lý phối hợp 7.5.1 Bệnh lý mắt Nếu trẻ có dấu hiệu thiếu vitamin A (tr 199): Cho trẻ uống vitamin A ngày 1, 14 (< tháng: 50.000 UI; 6-12 tháng: 100.000 UI; trẻ lớn 200.000 UI) Nếu liều đầu cho, điều trị ngày 14 Nếu trẻ có dấu hiệu mờ hay loét giác mạc, cần theo bước điều trị để phòng ngừa rách giác mạc tổn thương thủy tinh thể: Đầu tiên nhỏ mắt chloramphenicol hay tetracyclin lần/ngày, 7-10 ngày Nhỏ mắt với atropine, giọt/3 lần/ngày 3-5 ngày Thấm ướt mắt với đắp tẩm saline Băng bảo vệ mắt 217 SUY DINH DƯỠNG ĐIỀU TRỊ NHỮNG BỆNH LÝ PHỐI HỢP SUY DINH DƯỠNG THIẾU MÁU NẶNG 7.5.2 Thiếu máu nặng Nên truyền máu 24 đầu khi: • Hb < 4g/dl • Hb < 4-6 g/dl trẻ suy hô hấp Ở trẻ suy dinh dưỡng nặng, truyền máu phải chậm thể tích nhỏ trẻ bình thường Máu toàn phần, 10ml/kg, truyền chậm tiếng Furosemide 1mg/kg tiêm tĩnh mạch trước truyền máu Nếu trẻ có dấu hiệu suy tim, cho 10 ml/kg hồng cầu lắng máu tồn phần làm nặng thêm Trẻ suy dinh dưỡng nặng với tình trạng phù tái phân phối dịch thể dẫn đến giảm nồng độ Hb nên không thiết phải truyền máu Theo dõi Theo dõi mạch nhịp thở, nghe phổi, khám bụng đánh giá kích thước gan kiểm tra áp lực tĩnh mạch cổ 15 phút trình truyền máu - Nếu nhịp thở mạch tăng (mạch tăng 25 lần/phút, nhịp thở tăng lần/phút), tốc độ truyền chậm - Nếu có ran ẩm đáy phổi hay gan lớn, dừng truyền máu cho furosemide 1mg/kg tĩnh mạch Ghi chú: không lặp lại truyền máu Hb giảm vòng ngày sau lần cuối truyền máu 7.5.3 Tổn thương da Kwashiorkor Thiếu kẽm thường xuyên xảy trẻ với Kwashiorkor, tổn thương da cần bổ sung kẽm, cách: Tắm phủ lên vùng da tổn thương khoảng 10 phút/ngày với dung dịch potassium permanganate Bôi lớp kem bảo vệ (thuốc mỡ chứa kẽm thầu dầu, vaselin, mỡ khống) lên chỗ trầy dung dịch tím gentian kem nystatin lên chỗ loét Tránh sử dụng tã để trẻ khơ thống 218 7.5.4 Tiêu chảy kéo dài Điều trị Nhiễm Giardia Cần phải soi phân kính hiển vi: Nếu có nang hay bào tử Giardia lambila, cho metronidazole (7,5 mg/kg ngày) Có thể điều trị với metronidazole soi phân âm tính có dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ nhiễm Giardia Kém hấp thu lactose Tiêu chảy kéo dài xảy nguyên nhân hấp thu lactose Kém hấp thu chẩn đoán mà tiêu chảy lượng nhiều xảy sau sử dụng sữa công thức tiêu chảy giảm lượng sữa đưa vào giảm ngưng Bắt đầu sử dụng F-75 với lượng lactose thấp Trong trường hợp đặc biệt: Thay sữa nuôi ăn yoghurt sữa công thức với lactose free Bắt đầu cho ăn sữa lại giai đoạn hồi phục Tiêu chảy thẩm thấu Tiêu chảy thẩm thấu nghi ngờ tiêu chảy nặng thêm với F-75 thẩm thấu cao ngừng hẳn mà thành phần đường nồng độ thẩm thấu giảm Trong trường hợp này: Sử dụng bột ngũ cốc công thức khởi đầu F-75 (xem công thức, tr 212) cần thiết, sử dụng công thức khởi đầu F-75 đẳng trương Dần chuyển qua sử dụng công thức bắt kịp F-100 thức ăn sẵn dùng để điều trị 7.5.5 Nhiễm lao Nếu thật nghi ngờ lao: • Test Mantoux dương tính (ghi chú: tình trạng âm tính giả thường xảy ra) • X-quang ngực thẳng Nếu dương tính thật nghi ngờ, điều trị theo phác đồ điều trị lao quốc gia (xem mục 4.7.2, tr 115) 7.6 Xuất viện theo dõi 7.6.1 Chuyển sang điều trị ngoại trú Trẻ nhập viện với tình trạng suy dinh dưỡng cấp nặng xuất viện điều trị ngoại trú giai đoạn hồi phục Những yếu tố xã hội mẹ bé thất nghiệp phải chăm sóc đứa trẻ khác, nên tính đến 219 SUY DINH DƯỠNG XUẤT VIỆN VÀ THEO DÕI SUY DINH DƯỠNG XUẤT VIỆN SAU ĐIỀU TRỊ DINH DƯỠNG yếu tố quản lý điều trị ngoại trú cộng đồng Cần đánh giá cẩn thận trẻ hỗ trợ xã hội Những đứa trẻ tiếp tục chăm sóc nội trú để hồn tất giai đoạn hồi phục phòng ngừa tái phát Quyết định cho trẻ xuất viện điều trị ngoại trú không nên dựa phép đo nhân trắc đạt hay tỷ lệ cân nặng theo chiều cao/chiều dài Trẻ xuất viện điều trị ngoại trú chuyển qua chương trình dinh dưỡng khi: • • • • Ngưng điều trị kháng sinh lâm sàng ổn Biến chứng giải Dấu hiệu thèm ăn hồi phục hoàn toàn trẻ ăn tốt Triệu chứng phù giảm hết Điều quan trọng chuẩn bị cho cha mẹ bé để điều trị ngoại trú tham gia vào chương trình dinh dưỡng cộng đồng nơi mà có nhiều dịch vụ hỗ trợ Yêu cầu người chăm sóc trẻ cho trẻ quay trở lại tuần để lấy thực phẩm điều trị bảo đảm trẻ chủng ngừa đầy đủ cung cấp đầy đủ vitamin A Mẹ bé người chăm sóc nên: • Sẵn sàng chăm sóc trẻ • Nhận hướng dẫn xác ni ăn cách (lượng, loại thức ăn thời gian cho ăn) • Có đầy đủ ngun liệu để ni ăn trẻ Nếu khơng có, cần hỗ trợ thích hợp 7.6.2 Xuất viện sau điều trị dinh dưỡng Trẻ suy dinh dưỡng nặng xuất viện từ chương trình điều trị dinh dưỡng khi: • Tỷ lệ cân nặng theo chiều cao/chiều dài ≥-2 z score khơng có tình trạng phù tuần, • Chu vi đường kính cánh tay ≥125 mm khơng có tình trạng phù tuần Quyết định nên dựa phép đo nhân trắc sử dụng lúc nhập viện Nếu chu vi đường kính cánh tay sử dụng, sau nên dùng lại để đánh giá xác định tình trạng dinh dưỡng phục hồi tương tự với tỷ lệ cân nặng theo chiều cao/chiều dài Những trẻ nhập viện với tình trạng phù hai chân, xuất viện nên dựa vào số chu vi cánh tay hay tỷ lệ cân nặng theo chiều cao/ chiều dài tuỳ theo số sử dụng thường quy theo chương trình dinh dưỡng quốc gia Không nên sử dụng phần trăm tăng cân tiêu 220 chuẩn xuất viện Trẻ nên nuôi ăn lần/ngày với thức ăn chứa khoảng 100 kcal 2-3g đạm 100 g thức ăn Điều quan trọng phải cho trẻ ăn thường xuyên thức ăn có lượng cao chứa đạm Mẹ bé nên hướng dẫn cho ăn cách phù hợp: Những bữa ăn thích hợp (và lượng thức ăn đầy đủ) lần/ngày Những bữa ăn phụ với lượng cao xen bữa (ví dụ sữa, chuối, bánh mì, bánh qui) Hỗ trợ khuyến khích đứa trẻ hoàn thành bữa ăn Chia nhỏ thức ăn cho trẻ lượng trẻ đưa vào kiểm tra Cho bú sữa mẹ thường xuyên trẻ đòi 7.6.3 Theo dõi Khi trẻ xuất viện điều trị ngoại trú, cần có kế hoạch theo dõi đến trẻ hồi phục hoàn toàn liên lạc với khoa ngoại trú, trung tâm hồi phục dinh dưỡng, trạm y tế địa phương nhân viên y tế có nhiệm vụ tiếp tục giám sát đứa trẻ Nhìn chung, trẻ nên cân tuần sau xuất viện Nếu trẻ giảm tăng cân khoảng thời gian tuần sụt cân hai lần đo biếng ăn phù, trẻ nên đưa trở lại bệnh viện đánh giá toàn diện lại Nếu trước xuất viện sau điều trị dinh dưỡng, trẻ nên theo dõi định kì để tránh tái phát 7.7 Theo dõi chất lượng chăm sóc 7.7.1 Tỷ lệ tử vong Những số liệu nhập viện, xuất viện tử vong nên lưu giữ Bao gồm thông tin trẻ (cân nặng, tuổi, giới tính), ngày nhập viện, ngày xuất viện ngày tử vong Để xác định yếu tố thay đổi để cải thiện chăm sóc giảm tử vong: • Trong vòng 24 giờ: xem xét liệu khơng điều trị trì hỗn điều trị hạ đường huyết, hạ thân nhiệt, nhiễm khuẩn huyết hay thiếu máu nặng, dịch bù nước khơng hay thể tích bù nước hay truyền dịch tĩnh mạch • Trong vòng 72 giờ: kiểm tra liệu thể tích ni ăn giai đoạn bắt đầu có q nhiều hay cơng thức sai Có cho thêm kháng sinh hay kali khơng? • Q 72 giờ: xem xét liệu có nhiễm trùng bệnh viện, hội chứng cho ăn lại, suy tim, nhiễm HIV 221 SUY DINH DƯỠNG THEO DÕI CHẤT LƯỢNG CHĂM SÓC SUY DINH DƯỠNG SỰ TĂNG CÂN TRONG GIAI ĐOẠN HỒI PHỤC • Vào ban đêm: xem xét liệu có hạ thân nhiệt giữ ấm cho trẻ không đủ không nuôi ăn • Khi bắt đầu sử dụng F-100 hay thức ăn sẵn dùng để điều trị: xem xét liệu có chuyển tiếp nhanh từ giai đoạn bắt đầu đến giai đoạn bắt kịp tăng trưởng 7.7.2 Sự tăng cân giai đoạn hồi phục Chuẩn hóa cân nặng bệnh viện Chỉnh lại cân ngày Cân trẻ vào thời điểm ngày (ví dụ: buổi sáng) sau cởi hết quần áo (nhưng tránh tình trạng hạ thân nhiệt) Tăng cân chia thành mức độ: - Kém: < g/kg/ngày - Trung bình: 5–10 g/kg/ngày - Tốt: > 10 g/kg/ngày Nếu tăng cân < g/kg/ngày cần xác định nguyên nhân: - Đối với trẻ điều trị (rà soát tổng thể trường hợp theo dõi) - Đối với trường hợp cụ thể (đánh giá lại trẻ nhập viện) Những khía cạnh cần kiểm tra trẻ tăng cân gồm: Cho ăn không đầy đủ: Kiểm tra lại • Cho ăn ban đêm • Đạt lượng protein mục tiêu Năng lượng protein thể nhận (tức lượng lượng cung cấp trừ lượng lượng ) có ghi nhận xác hay khơng? Lượng thức ăn có tính tốn phù hợp với cân nặng trẻ cần đạt khơng? Trẻ có bị nơn ói hay nhai lại khơng? • Phương pháp cho ăn: trẻ có cho ăn thường xun với lượng khơng giới hạn khơng? • Chất lượng chăm sóc: người chăm sóc có tích cực, nhẹ nhàng, u thương kiên nhẫn khơng? • Các bước chuẩn bị cho bữa ăn: cân, đo lường thành phần, pha trộn thức ăn, mùi vị, bảo quản thức ăn vệ sinh, trộn • Những thực phẩm bổ sung có đủ lượng • Cung cấp đầy đủ loại vitamin • Pha chế sử dụng hỗn hợp khống chất có phù hợp không Nếu khu vực lưu hành bệnh bướu cổ bổ sung lượng kali iodide vào hỗn hợp muối khoáng (12 mg/2500 ml), cho tất trẻ uống Lugol iodine (5 – 10 giọt/ngày) 222 • Nếu cho ăn thực phẩm bổ sung cần kiểm tra lượng điện giải, muối khống hòa tan Tình trạng nhiễm trùng chưa điều trị: Khi cho ăn đầy đủ khơng có tình trạng hấp thu, cần nghi ngờ có nhiễm trùng tiềm ẩn lâm sàng thấy có tình trạng phù tái tái lại, hạ đường huyết, hạ thân nhiệt Những tình trạng nhiễm trùng dễ bỏ sót: nhiễm trùng tiểu, viêm tai giữa, lao, nhiễm Giardia Trong trường hợp này: • Thăm khám cẩn thận • Làm lại xét nghiệm soi nước tiểu tìm bạch cầu • Xét nghiệm phân • Chụp X-quang ngực Cân nhắc điều trị chưa có chẩn đoán xác định HIV/AIDS Những trẻ bị nhiễm HIV/AIDS hồi phục sau suy dinh dưỡng, thường cần thời gian dài, việc điều trị dễ thất bại Điều trị dinh dưỡng ban đầu cho trẻ nhiễm HIV/AIDS bị suy dinh dưỡng cấp nặng tương tự điều trị cho trẻ không nhiễm HIV Các vấn đề liên quan đến HIV khác, xem Chương Vấn đề tâm lí Kiểm tra hành vi bất thường, hành động rập khuôn (đung đưa), nhai lại (tức tự kích thích thơng qua trớ) hành động tìm kiếm ý Điều trị cách dành cho trẻ quan tâm, yêu thương đặc biệt Đối với trẻ mắc chứng nhai lại tình cảm u mến góp phần làm giảm tình trạng Khuyến khích bà mẹ dành thời gian chơi với (xem tr 315) Ghi 223 SUY DINH DƯỠNG SỰ TĂNG CÂN TRONG GIAI ĐOẠN HỒI PHỤC SUY DINH DƯỠNG Ghi 224 ... 0 7-2 017 /CXBIPH/5 7-0 1/ YH ngày 04/ 01/ 2 017 Quyết định xuất số: 29/QĐ-XBYH ngày 07/02/2 017 In xong nộp lưu chiểu Quý I/2 017 Mã ISBN: 97 8-6 0 4-6 6-2 44 4-8 ii Sổ tay điều trị Nhi khoa Hướng dẫn điều trị bệnh lý Nhi khoa. .. vi khuẩn 16 7 16 7 17 0 17 1 17 2 17 5 17 8 17 9 18 0 18 2 18 2 18 3 18 4 18 4 18 6 6 .10 Sốt xuất huyết Dengue 18 8 6 .11 Sốt thấp khớp 19 3 6 .10 .1 Sốt xuất huyết Dengue nặng SUY DINH DƯỠNG CẤP NẶNG 7 .1 Suy dinh... liệu pháp 312 11 THEO DÕI BỆNH NHI 319 11 .2 Biểu đồ theo dõi 320 10 .8 Trị liệu đồ chơi, trò chơi 11 .1 Phương pháp theo dõi 11 .3 Kiểm tra tình trạng chăm sóc bệnh nhi 315 319 320 12 HƯỚNG DẪN VÀ XUẤT