Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu của luận án là Mô tả đặc điểm lâm sàng của những mắt mất thể thủy tinh và cấu trúc bao sau. Đánh giá kết quả của phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc có sử dụng đèn soi nội nhãn. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN ĐẶT VẤN ĐỀ Trên những bệnh nhân mất thể thủy tinh, khơng còn cấu trúc bao sau hoặc cấu trúc bao sau khơng còn khả năng đỡ thể thủy tinh nhân tạo, phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc với vị trí càngcủa thể thủy tinh nhân tạo đặt trong rãnh thể mi,là vị trí gần với vị trí giải phẫu tự nhiên của thể thủy tinh, giúp khơi phục cấu trúc sinh lý của nhãn cầu, do vậy cho kết quả giải phẫu cũng như kết quả thị lực tốt nhất Sử dụng đèn soi nội nhãn là phương thức duy nhất để tiếp cận các cấu trúc ở ngoại vi của bán phần sau nhãn cầu như rãnh thể mi, đặc biệt trong những điều kiện như trong các bệnh lý bán phần trước như giác mạc mờ đục, đồng tử co nhỏ, bất thường thể thủy tinh, giúp phẫu thuật viên có thể quan sát và thực hiện các phẫu thuật nội nhãn dễ dàng, chính xác hơn, nâng cao chất lượng phẫu thuật và hiệu quả điều trị đối với bệnh nhân Vì vậy chúng tơi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu kết quả của phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc có sử dụng đènsoi nội nhãn”nhằm nâng cao tính chính xác của phẫu thuật, hạn chế biến chứng sau phẫu thuật từ đó nâng cao hiệu quả điều trị, tối ưu hóa thị lực cho bệnh nhân với các mục tiêu sau: Mơ tả đặc điểmlâm sàng của những mắt mất thể thủy tinh và cấu trúc bao sau Đánh giá kết quả của phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc có sử dụng đèn soi nội nhãn Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật NHỮNG ĐĨNG GĨP MỚI CỦA LUẬN ÁN: Đây là nghiên cứu đầu tiên tại Việt nam đánh giá tổng thể về kết quả của phẫu thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc có sử dụng đèn soi nội nhãn Nghiên cứu bổ sung, giúp hiểu sâu hơn về các đặc điểm lâm sàng và các nguyên nhân gây mất thể thủy tinh và mất cấu trúc bao sau của thể thủy tinh - Nghiên cứu áp dụng phương tiện hiện đại hiện nay trong nhãn khoa là nội soi nhãn cầu vào phương pháp cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc giúp có tỷ lệ thành cơng cao, giảm tỷ lệ biến chứng Kỹ thuật khâu dấu chỉ cố định trong lòng củng mạc trong nghiên cứu giúp giảm tỷ lệ thấp nhất của biến chứng lộ chỉ sau ph ẫu thu ật, vi ệc sử dụng chỉ 10/0 poly propylene rất thông dụng trong nhãn khoa giúp các bệnh viện tuyến dưới dễ dàng tiếp cận với kỹ thuật khâu dấu chỉ này 3. BỐ CỤC LUẬN ÁN Luận án gồm 131 trang, g ồm ch ương Đặt vấn đề (2 trang), Chươ ng 1: Tổng quan (38 trang), Ch ương 2: Đối tượng phươ ng pháp nghiên cứu (17 trang), Chương 3: Kết quả nghiên cứu (39 trang), Chương 4: Bàn luận (32 trang), K ết lu ận và đóng góp mới của luận án và hướng nghiên cứu tiếp (3 trang) Ngồi ra còn có: phần tài liệu tham khảo, phụ lục, bảng, biểu đồ, hình ảnh minh họa kết quả của phương pháp điều trị CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Ứng dụng đèn soi nội nhãntrong nhãn khoa Đèn soi nội nhãn được ứng dụng trong phẫu thuật bán phần sau nhờ 2 ưu điểm: Thứ nhất, thiết bị này cho phép quan sát bán phần sau khi có bất thường ở bán phần trước gây che lấp tầm nhìn phía sau như sẹo đục giác mạc, xuất huyết tiền phòng, co đồng tử, đục thủy tinh thể hay đục bao thủy tinh thể. Thứ hai là đèn soi nội nhãn cầu có khả năng quan sát được các cấu trúc nội nhãn mà các thiết bị khác không làm được, như mặt sau mống mắt, rãnh thể mi, thể mi, vùng pars plana và võng mạc ngoại vi xa Chỉ địnhcủa đèn soi nội nhãn * Bệnh lý cần can thiệp bán phần sau nhãn cầu có kèm các tổn thương cản trở sự quan sát bằng kính hiển vi khơng tiếp xúc: Phù giác mạc, đục giác mạc. Các tổn thương liên quan giác mạc, mống măt, tiền phòng: dính mống mắt, hội chứng giác mạc, mống mắt, xuất huyết tiền phòng. Mắt đã phẫu thuật đặt TTT nhân tạo kẹt mống mắt, các rối loạn do bờ TTT nhân tạo. Các bệnh lý thể thủy tinh: đục TTT, đục dưới bao sau TTT do cortisone. Các bất thường trong phẫu thuật như: Vết thương khí trong tiền phòng, lệch TTT, lệch TTT nhân tạo * Điều trị các bệnh lý nhãn cầu: Bong võng mạc ngun phát có rách võng mạc chu biên. Chấn thương. Viêm nội nhãn. Chấn thương rách củng mạc có kẹt dịch kính. Giác mạc nhỏ, khơng có thể thủy tinh, lệch thể hủy tinh nhân tạo. Glơcơm khó điều trị 2. Phương pháp cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc Năm 2003, Hội nhãn khoa Mỹ đã tổng kết các phương pháp đặt TTT nhân tạo trên những bệnh nhân khơng có TTT và kết luận: đặt TTT nhân tạo cố định củng mạc là phương pháp an tồn và hiệu quả * Lựa chọn thể thủy tinh nhân tạo cố định củng mạc Tổng đường kính TTT nhân tạo phải từ 12.5 đến 13mm: Đường kính phần quang học của TTT nhân tạo phải từ 6mm hoặc rộng Càng TTT nhân tạo: Góc giữa càng và phần quang học của TTT nhân tạo khoảng 10 độ giúp cho TTT nhân tạo sau khi cố định có vị trí gần với vị trí giải phẫu của TTT, nên có lỗ trên càng TTT nhân tạo cho phép xun chỉ treo qua đó cố định chỉ treo và TTT nhân tạo Các mẫu TTT nhân tạo hậu phòng thường sử dụng: Alcon CZ70BD(Alcon, Fort Worth, Texas), Bausch and Lomb 6190B (Bausch and Lomb, San Dimas, California), có một lỗ trên càng TTT nhân tạo * Tính cơng suất thể thủy tinh nhân tạo cố định củng mạc Cơng thức tính cơng suất TTT nhân tạo Hằng số sử dụng cho cơng thức SRK liên quan đến nhiều yếu tố như vị trí đặt TTT nhân tạo, kỹ thuật thực hiện, lựa chọn kiểu TTT nhân tạo. Cơng thức này (P=A2.5L0.9K) có chỉ số A được biết sẵn cho từng loại TTT nhân tạo nên dễ sử dụng. Khi TTT nhân tạo đặt đúng rãnh thể mi, việc giảm công suất TTT nhân tạo xuống 0.5 D được các tác giả khuyến cáo nên áp dụng * Chỉ cố định thể thủy tinh nhân tạo vào củng mạc Chất liệu chỉ cố định được dùng là chất liệu polypropylene do thời gian ổn định lâu trong nhãn cầu. Tùy theo kỹ thuật lựa chọn mỗi tác giả sử dụng kim liền chỉ với hình thái khác nhau như kim thẳng, kim cong tuy nhiên vẫn cùng chất liệu polypropylene * Kỹ thuật cố định thể thủy tinh nhân tạo vào thành củng mạc Trước khi tiến hành cố định TTT nhân tạo vào thành củng mạc, nên tiến hành phẫu thuật cắt dịch kính, để tránh co kéo dịch kính, dịch kính nên được cắt sạch xung quanh vùng xun kim thơng qua đường rìa củng mạc hoặc vùng pars plana. Kỹ thuật cố định TTT nhân tạo vào thành củng mạc được thực hiện qua các bước chính sau: Lựa chọn vị trí đặt chỉ cố định,vị trí lựa chọn tùy thuộc số lượng vị trí cố định, tuy nhiên thường có tính chất đối xứng và thường tránh kinh tuyến3 9h do có vòng động mạc lớn của thể mi, dễ gây biến chứng xuất huyết Vị trí đặt chỉ cách rìa từ 0.75 1mm. Đặt chỉ cố định tại vị trí lựa chọn. Buộc chỉ cố định vào càng và đưaTTT nhân tạo vào nội nhãn. Khâu cố định chỉ cố định càng TTT nhân tạo vào thành củng mạc * Các phương pháp dấu nút chỉ cố định thể thủy tinh nhân tạo Đặt nút chỉ trên bề mặt củng mạc. Bao phủ nút chỉ bằng miếng ghép giác mạc sinh học. Bao phủ nốt chỉ bởi miếng ghép sinh học Fascia lata hoặc Dura mater. Bao phủ bởi vạt củng mạc. Tạo n ốt ch ỉ liên tục xoay nào nội nhãn. Tạo rãnh sát vùng rìa, đặt nốt chỉ kép tại 2 hoặc 4 vị trí rạch. Dấu chỉ trong hầm củng mạc có hoặc khơng có bóc tách kết mạc. Dấu nút chỉ cố định tự thân trong lòng củng mạc. Dấu chỉ cố định thể thủy tinh nhân tạo vào củng mạc theo chữ Z * Kỹ thuật xun kim đặt chỉ cố định + Kỹ thuật đặt chỉ cố định xun kim từ trong nhãn cầu ra ngồi nhãn cầu: kỹ thuật này ít làm biến dạng nhãn cầu, nhưng do vùng xun kim bị che lấp, khơng quan sát rõ vị trí xun kim nên có thể đâm kim vào thân thể mi, tua thể mi… gây xuất huyết. + Kỹ thuật xun kim từ ngồi nhãn cầu vào trong nhãn cầu được mơ tả lần đầu bởi Lewis (1991). Ưu điểm của phương pháp này là xác định chính xác vị trí đặt chỉ cố định để xuyên kim nên khả năng đặt chính xác vào rãnh thể mi rất cao. * Các kỹ thuật buộc chỉ vào càng thể thủy tinh nhân tạo + Kỹ thuật buộc chỉ kiểu thòng lọng: thường được áp dụng trong các trường hợp càng TTT nhân tạo khơng có lỗ trên càng, các phẫu thuật viên thường dùng dụng cụ kẹp đầu càng cho dẹt, khi đặt thòng lọng sẽ khơng bị tuột chỉ + Kỹ thuật xun chỉ qua lỗ trên càng TTT nhân tạo: Phương pháp xun chỉ cố định qua lỗ trên càng TTT nhân tạo để buộc chỉ tạo nốt chỉ theo kỹ thuật vòng xoắn và tạo nút chỉ liên tục kiểu thòng lọng Hình 1.1. Luồn nút chỉ liên tục kiểu thòng lọng * Sử dụng đèn nội soi nhãn cầu trong cố định thể thủy tinh nhân tạo vào rãnh thể mi Những tiến bộ của đèn soi nhãn nội cầu trong những năm cho phép phẫu thuật viên quan sát được những vùng khơng quan sát được nằm phía sau mống mắt đặc biệt vùng rãnh thể mi, đánh giá một cách chính xác những ngun nhân dẫn đến lệch TTT nhân tạo sau phẫu thuật, đèn nội soi cho phép phẫu thuật viên biết chính xác kim có xun qua đúng rãnh thể mi hay khơng, đồng thời kiểm sốt tốt các biến chứng có thể xảy ra trong phẫu thuật như xuất huyết, bong hắc mạc… Hình 1.2: Xun chỉ qua kim 30G và đầu nội soi vào nhãn cầu Hình 1.3: Các bước dấu nút chỉ cố định trong lòng củng mạc *Biến chứng của các phương pháp đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng trên bệnh nhân khơng có thể thủy tinh Phù hồng điểm dạng nang, viêm nội nhãn, xuất huyết dịch kính, lệch thể thủy tinh nhân tạo, bong võng mạc, xuất huyết hắc mạc, lộ chỉ cố định thể thủy tinh nhân tạo CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Chấn thương, Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 12 năm 2010 đến tháng 12 năm 2015 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân trên 5 tuổi đã được phẫu thuật lấy TTT trong bao hoặc mất TTT và cấu trúc bao sau do các nguyên nhân khác, đến khám và điều trị tại khoa Chấn thương Bệnh viện Mắt Trung ương, có thị lực tăng với chỉnh kính tối đa 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân đang mắt các bệnh lý cấp tính về mắt như: viêm kết mạc, viêm túi lệ, bệnh có nguy cơ chảy máu, nhãn cầu bắt đầu teo, tổn thương hồng điểm, teo thị thần kinh, bong võng mạc chưa điều trị phẫu thuật, bệnh tim mạch, bệnh hệ thống, tiểu đường… 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Đây là nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, theo dõi dọc, khơng có nhóm đối chứng. Bệnh nhân được nghiên cứu theo dõi từ khi đến nhập viện, ra viện và sau khi ra viện tại các thời điểm: ra viện, 1tháng, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm. Các dữ liệu được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu riêng 2.2.2. Cỡ mẫu Kính thước mẫu được xác định bằng cơng thức Z1 /2 (hệ số tin cậy) = 1.96 khi = 0,05; p: tỷ lệ thành cơng của phẫu thuật,ước tính p=90% €: sai số mong muốn, chọn € =0,1 Từ cơng thức tính cỡ mẫu nghiên cứu: n~92 mắt. Chúng tôi chọn 103 mắt của bệnh nhân với đủ tiêu chuẩn lựa chọn đưa vào nghiên cứu, thời gian theo dõi tối thiểu là 12 tháng 2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu 2.2.3.1 Đánh giá đặc điểm lâm sàng bênh nhân trước phẫu thuật a) Phần hỏi bệnh Ghi nhận về tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ và số điện thoại liên lạc của bệnh nhân.Hỏi bệnh sử: lý do đến khám và điều trị.Các bệnh lý tồn thân, tại mắt liên quan đến bệnh lý TTT dẫn đến khơng còn TTT Các phẫu thuật đã được thực hiện thuật trước đó, ở đâu? thời gian bao lâu?, diễn biến sau những lần điều trị trước đây? (có thể tham khảo thơng qua bệnh án cũ nếu có) b) Phần khám mắt * Khám chức năng: Khám thị lực khơng kính và bệnh nhân được thử kính tối đa để tiên lượng mức độ tăng thị lực sau phẫu thuật, đo thị lực bằng bảng thị lực Snellen.Nhãn áp: Nhãn áp được đo bằng nhãn áp kế Maclakop, đếm tế bào nội mơ giác mạc * Khám thực thể:Đánh giá tình trạng giác mạc, mống mắt, đồng tử, chân mống mắt, mức độ rách, thủng mống mắt, thối hóa, khuyết mống mắt, tiền phòng.Soi đáy mắt đánh giá tình trạng dịch kính võng mạc. Các xét nghiệm chức năng 2.2.3.2. Kỹ thuật mổ áp dụng trong nghiên cứu Đặt đinh nước tiền phòng hoặc đinh nước qua trocar 23G tại vị trí pars plana cách vùng rìa 3.5 mm tại kinh tuyến 8h30 với măt phải, kinh tuyến 4h30 với mắt trái để giữ áp lực nhãn cầu ổn định trong q trình phẫu thuật.Mở kết mạc theo kinh tuyến ngang hai vị trí đối xứng 2h và 8h hoặc 4h và 10h.Cầm máu củng mạc ở vị trí bộc lộ kết mạc + Rạch củng mạc tạo rãnh sâu ½ chiều dày (dùng dao 15 độ hoặc dao lam) thường vng góc với vùng rìa giác mạc tại vị trí cầm máu cách rìa giác củng mạc 1mm hai phía đối xứng 180 độ tại vị trí mở kết mạc và đã cầm máu.Rạch giác mạc rìa phía trên kích thước 3mm vào tiền phòng, cắt sạch dịch kính trước còn sót (nếu có), bơm chất nhầy vào tiền phòng bảo vệ nội mơ giác mạc + Luồn chỉ 10/0 polypropylene vào kim 30G, Chỉ 10/0 poly propylene hai đầu kim được cắt ở giữa, luồn từng đầu khơng có kim của sợi chỉ đã cắt vào lòng kim 30G từ phía đầu mũi kim về phía đốc kim (hình vẽ) Hình 1.4. Luồn chỉ treo vào kim 30G + Dùng đèn nội soi nhãn cầu quan sát rãnh thể mi, đầu nội soi đi vào nhãn cầu qua vị trí rạch giác mạc rìa phía Phẫu thuật viên di chuyển hướng đèn nội soi chiếu vào vùng rãnh thể mi tương ứng với vùng củng mạc rìa đã tạo rãnh trong khi tay còn lại xun kim đã luồn chỉ 10/0 từ ngồi vào trong nhãn cầu qua đường rạch củng mạc cách rìa 1mm. Quan sát dưới đèn nội soi nội nhãn, thấy đầu kim đi vào nhãn cầu xun qua rãnh thể mi, phẫu thuật viên có thể chỉnh hướng xun kim để kim xun chính xác vào đúng rãnh thể mi.Rút đầu nội soi nội nhãn khỏi nhãn cầu, dùng hook kéo đầu chỉ ra ngồi qua mép rạch giác mạc phía trên, phẫu thuật viên lặp lại q trình đặt nút chỉ với phía đối diện + Buộc chỉ treo vào TTT nhân tạo theo kỹ thuật nút chỉ liên tục (hình vẽ) Luồn quai chỉ vào lỗ trên càng TTT nhân tạo CZ70BD, rút lên và vòng qua đầu mút càng TTT nhân tạo, sau đó kéo chỉ cố định TTT nhân tạo thì quai chỉ sẽ được buộc chặt vào càng TTT nhân tạo. Hình 1.5. Nút chỉ thòng lọng liên tục ở càng TTTNT +Rạch rộng giác mạc, đưa TTT nhân tạo vào trong hậu phòng.Cố định càng TTT nhân tạo vào thành củng mạc bằng mũi chỉ liên tục bằng chính sợi chỉ buộc càng TTT nhân tạo, dấu mũi chỉ vào trong chiều dày củng mạc + Khâu kết mạc che phủ.Khâu giác mạc một hoặc hai mũi chỉ poly – propylene 10/0, bơmphù mép mổ giác mạc phía kết thúc phẫu thuật.Ghi nhận các diễn biến bất thường trong phẫu thuật 2.2.4. Các biến số và chỉ số nghiên cứu chính 2.2.4.1. Các chỉ số về đặc điểm bệnh nhân trước phẫu thuật:Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, Giới tính, nghề nghiệp, ngun nhất và thời gian mất bao sau của thể thủy tinh, các loại, số lần phẫu thuật trước đó, đặc điểm thị lực của bệnh nhân chưa chỉnh kính và chỉnh kính tối đa trước phẫu thuật. Đặc điểm nhãn áp, khúc xạ của bệnh nhân trước phẫu thuật. Các tổn thương của nhãn cầu trước phẫu thuật: giác mạc, mống mắt, dịch kính, võng mạc 2.2.4.2Các chỉ tiêu nghiêncứu chính đánh giá kết quả điều trị bao gồm *Đánh giá sự biến đổi thị lực chỉnh kính tốt nhất sau phẫu thuật : Sự biến đổi thị lực được đánh giá theo thị lực tăng, giảm, hay giữ nguyên so với trước phẫu thuật Thị lực tăng • Thị lực ≥ 20/200: Tăng ít nhất 1 hàng theo bảng thị lực Snellen •Thị lực từ ĐNT 1m đến 20/200: Thị lực tăng từ trên 20/400 trở lên • Thị lực 2500 giảm từ 45,5% (trước phẫu thuật) xuống 41,8% (6 tháng sau phẫu thuật), tuy vậy sự khác biệt mật độ tế bào nội mơ trước và sau phẫu thuật khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) 3.2.5. Đanh gia kêt qua chung cua phâu tht ́ ́ ́ ̉ ̉ ̃ ̣ Bảng 3.3: Mức độ thành công của phẫu thuật Kết quả phẫu thuật Tốt Số mắt 97 % 94,18% Khá 2,91% Thất bại 2,91% 103 100,0 Tổng Sau 12 tháng, trong số 103 mắt được phẫu thuật, có 3 mắt lộ chỉ được cho là thất bại mặc dù thị lực vẫn tăng sau phẫu thuật, tuy nhiên đầu chỉ chưa lộ khỏi kết mạc nên chưa có xử trí gì thêm. Tỷ lệ thành cơng trong nghiên cứu của chúng tơi là 94,18%. Sự khác biệt với nhóm thành cơng và thất bại có ý nghĩa thống kê vớip 0,05).Thị lực chỉnh kính nhóm đã phẫu thuật cắt dịch kính + cắt TTT có hoặc khơng khâu củng giác mạc và nhóm đã phẫu thuật lấy TTT trong bao cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm đã được phẫu thuật cắt dịch kính điều trị bong võng mạc, viêm mủ nội nhãn, dị vật nội nhãn kết hợp với lấy TTT. Sự khác biệt thị lực chỉnh kính ở cả hai nhóm có ý nghĩa thống kê tất cả các thời điểm theo dõi sau phẫu thuật (p