Đang tải... (xem toàn văn)
Phồng động mạch chủ bụng vỡ (PĐMCBV) là biến chứng đáng ngại nhất của bệnh lý PĐMCB, với nguy cơ tử vong cao ngay tại các cơ sở y tế hiện đại. Báo cáo phân tích 18 trường hợp PĐMCBV (trên tổng số 81 PĐMCB-ngực) được mổ tại bệnh viện Việt Đức từ 1/1989 tới 12/1998.
36 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Nhận xét điều trị vỡ phồng động mạch chủ bụng bệnh viện Việt Đức Đồn Quốc Hưng Đặng Hanh Đệ TÓM TẮT Phồng động mạch chủ bụng vỡ (PĐMCBV) biến chứng đáng ngại bệnh lý PĐMCB, với nguy tử vong cao sở y tế đại Báo cáo phân tích 18 trường hợp PĐMCBV (trên tổng số 81 PĐMCB-ngực) mổ bệnh viện Việt Đức từ 1/1989 tới 12/1998 Kết quả: tuổi trung bình 61(26-79 với đa số nam giới (78%)), có 2/18 bệnh nhân (BN) sống Hà Nội, tới 61% (11 BN) phát có khối “u bụng” từ trước Đau bụng lý vào viện 100% BN, 28% có sốc, chí tri giác 11% Khám thấy khối PĐMCB 78% (14BN), cảm ứng phúc mạc 4BN Chỉ có BN chụp CT Scanner, BN khơng làm siêu âm huyết động không ổn định (3BN) hay chẩn đoán nhầm viêm phúc mạc (1BN) 94% BN mổ trước 24 sau nhập viện 100% trường hợp mổ với đường trắng rốn, BN có máu ổ bụng 14 BN có máu tụ sau phúc mạc PĐMCB thận 17 BN, ngang thận 01 BN Kẹp ĐMC thận 5BN (dưới 15 phút BN), thay ĐMC đoạn ống thẳng 13 BN, ống chữ Y BN, cắm lại đm mạc treo tràng BN, đm thận trái BN 15 BN phải truyền từ 500 -1500ml máu Khơng có biến chứng rách TM chủ, TM thận, niệu quản mổ, mổ lại chảy máu sau mổ BN, khơng có nhiễm trùng Tử vong sớm sau mổ BN (10,1%) bệnh cảnh suy đa tạng tụt huyết áp kéo dài Tử vong sau mổ năm BN (1 BN TBMMN, BN nghi ngờ bục miệng nối, BN nghi chảy máu tiêu hóa rò mạch nhân tạo, BN nhồi máu tim), BN theo dõi, lại BN sống khỏe mạnh sau mổ từ 1-9 năm Kết luận: Phát PĐMCB sớm, xử trí từ chưa có biến chứng, PĐMCB vỡ phải mổ ngay, nhanh chóng khống chế ĐMC khối phồng, hiệp đồng chặt chẽ với nhóm gây mê hồi sức, phát can thiệp đồng thời bệnh phối hợp cho phép cải thiện kết mổ PĐMCBV * Department of CardioVasc-VietDuc Hospital Surgical Discipline - Hanoi Medical University 37 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 51 - 2009 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong năm gần đây, với nhiều tiến chẩn đoán, kỹ thuật mổ gây mê hồi sức, kết mổ phồng động mạch chủ bụng (PĐMCB) cải thiện cách đáng kể, với tỷ lệ tử vong nhiều trung tâm, nhiều tác giả xuống 5% [22], điều trị phồng động mạch chủ bụng vỡ (PĐMCBV) khơng có thay đổi mong muốn, tỷ lệ tử vong biến chứng cao: 43% theo Prance [21]; 20% - 60% theo nghiên cứu khác [10,21] Do thách thức với phẫu thuật viên tim mạch bác sỹ gây mê hồi sức Ở Việt Nam, bệnh lý mạch máu xuất ngày nhiều, liên quan tỷ lệ thuận với tuổi thọ yếu tố nguy ngày tăng (thuốc lá, đái đường…), PĐMCB biến chứng PĐMCBV khơng nằm ngồi xu Báo cáo chúng tơi phân tích 18 trường hợp PĐMCBV mổ khoa phẫu thuật tim mạch bệnh viện Việt Đức 10 năm (1989 - 1998), nhằm bước đầu nhận xét đặc điểm bệnh lý, nguyên nhân, thái độ chẩn đoán điều trị thích hợp loại bệnh mạch máu cấp cứu điều kiện y tế Việt Nam SỐ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Trong 10 năm từ 1/1989 tới 12/1998, khoa phẫu thuật tim mạch Bệnh viện Việt Đức thực 81 phẫu thuật PĐMCB - ngực Bệnh lý PĐMCB thận chiếm đa số: 64 trường hợp có 18 trường hợp vỡ phồng (28%) Phân tích riêng 18 trường hợp cho thơng số sau: Bảng Tuổi - Giới Tuổi Giới Cao Thấp Trung bình 26 61 79 Nam: 14 (78%) Tiền sử: + Hút thuốc lá: 12/18 (67%) + Cao huyết áp: 6/18 (33%) không điều trị + Tiền sử đau ngực: Chỉ đề cập ba trường hợp, lại khơng khai thác + Tiền sử “U bụng”: 11 trường hợp + Đái đường tai biến mạch máu não: Không trường hợp + Địa dư: Chỉ có BN sống Hà Nội, Nữ: (22%) trường hợp biết có PĐMCB từ trước, trường hợp vỡ phồng triệu chứng khiến BN tới viện Lý vào viện: Bệnh nhân tự đến chuyển từ tuyến 38 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Bảng Lý vào viện Số TT Dấu hiệu Số lượng BN Tỷ lệ Đau bụng 18 100% Sốc 28% Mất tri giác 11% Lâm sàng: + Tiếng thổi bụng: + Mạch ngoại vi: Chỉ có hồ sơ xác định mạch chi rõ, lại khơng ghi + Mạch cảnh: Cũng có hồ sơ đề cập mạch cảnh không thấy dấu hiệu bệnh lý + Sờ thấy khối phồng: u bụng, giãn nở, đập theo nhịp tim: 14/18 (78%) + Bụng chướng, cảm ứng phúc mạc: + Bụng co cứng đau: 01 Cận lâm sàng: Bảng Cận lâm sang Số TT Thăm khám CLS Số BN Siêu âm trước vào viện 11 Siêu âm lúc vào viện Chụp cắt lớp (CT Scanner) Chụp động mạch Sinh hóa 11 Thời gian mổ Bảng Thời gian từ đau bụng đến vào viện: Giờ Số BN Tỷ lệ < 24 44% > 24 đến vài ngày 10 56% 39 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 51 - 2009 Bảng Thời gian từ vào viện đến mổ Giờ Số BN Tỷ lệ < 22% < 24 13 72% Sau 24 6% Bảng Kết thương tổn mổ Thương tổn Số BN Máu tụ sau phúc mạc 14 Máu ổ bụng: Nước máu Máu đỏ Không có máu tụ sau FM PĐMCB thận 17 PĐMCB ngang thận Bảng Vị trí vỡ túi phồng Vị trí vỡ Số BN Sau bên trái 10 Sau bên phải Trước Vỡ sau phúc mạc 15 Vỡ vào ổ bụng tự Bảng Xử trí Xử trí Số BN Trắng rốn 18 Thay đoạn ống thẳng 13 Thay đoạn chữ Y 40 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Cắm lại ĐMMTTD Cắm lại ĐM thận trái Kẹp ĐMC thận 13 Kẹp ĐMC thận: Dưới 15’ 40’ Bảng Máu truyền mổ: Lượng máu truyền Số BN < 500 ml Từ 500 – 1500 ml 15 > 1500 * Tai biến mổ: + Rách tĩnh mạch chủ - chậu, rách tĩnh mạch thận: + Tổn thương tá tràng, niệu quản + Thường tổn phối hợp (u đại tràng, thận móng ngựa…) 0 * Biến chứng sau mổ: Bảng 10 Biến chứng sau mổ Biến chứng Số BN Chảy máu Thiếu máu ruột Nhiễm trùng Bảng 11 Tử vong Tử vong Số BN Sớm ( sau mổ 30 ngày) Muộn * Giải phẫu bệnh: Có thử 10/10 vữa xơ động mạch, lại khơng lưu kết TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 51 - 2009 BÀN LUẬN Sự thường gặp chế bệnh sinh - PĐMCB (với 90% PĐMCB thận) [9] loại bệnh lý thường gặp, nguyên nhân vữa xơ chiếm 95% Có thể dễ dàng thấy qua số sau: Riêng bệnh khoa Debakey 15 năm có 3.000 PĐMCB; từ 1992 – 1995 Clinique la Defense (Pháp) mổ 164 PĐMCB, 25 năm Viện Saint Luke – Kansas City (Mỹ) có 577 PĐMCB [9,11,14] Ở Việt Nam nói chung, bệnh viện Việt Đức nói riêng số liệu so với giới xu hướng ngày tăng [7,26] Tại Khoa từ trường hợp mổ PĐMCB 1971 năm 1996 có 80 BN, riêng năm 1997 - 1998 có 28 BN PĐMCB, theo số lượng PĐMCBV tăng lên - Phồng ĐM hay khu trú đoạn thận yếu tố giải phẫu huyết động: + Chất Elastine lớp áo hai lần so với đoạn ĐMC ngực, tính chun giãn + Sóng áp lực mạch khuyếch tán xa tim, ĐMCB chạc ba vùng mà sóng lớn nhất, đồng thời vùng đàn hồi + Thành mạch nuôi dưỡng chủ yếu thẩm thấu, mảng vữa xơ (chủ yếu thành sau) cản trở thẩm thấu - PĐMC gặp nhiều người già, liên quan tới tích chun giãn lớp áo hình thành mảng vữa xơ già Ở nước Châu Âu - Mỹ, tuổi 67 - 76 [18, 20] Trong nghiên cứu tuổi trung bình bệnh nhân Việt Nam 61 (Bảng 1) 41 - PĐMC liên quan tới hút thuốc (thường gặp gấp 5-10 lần người khơng hút): Thuốc kích thích protease hoạt động cơng vào lớp collagen thành mạch Chúng tơi có 67% bệnh nhân có tiền sử - Gọi PĐMCB đường kính đoạn phồng lớn gấp rưỡi đường kính động mạch chủ ngang thận (A.Thévenet) lớn 0,5cm so với đường kính ĐMC nằm đoạn động mạch mạc treo tràng (ĐMMTTT) động mạch thận trái [27] Khi khối phồng hình thành tiến triển gây biến chứng khác nhau, biến chứng vỡ túi phồng tất yếu tránh khỏi (theo định luật Laplace T = P.r² ) Như tăng trưởng dẫn tới vỡ túi phồng tùy thuộc yếu tố sau: + Kích thước ban đầu phát khối phồng: Hiển nhiên kích thước lớn, tốc độ vỡ nhanh [thường đường kính ngang tăng nhanh đường kính trước sau: 7,9mm/năm so với 2,2mm/năm [1,12] + Áp lực động mạch: Huyết áp cao nguy vỡ tăng + Sự thoái triển lớp áo ĐMC (élastin), hoạt động phá hủy metalloprotease với yếu tố ngoại lai (thuốc lá…) [16] Theo nghiên cứu, tỷ lệ vỡ khoảng 20,3% với khoảng cách trung bình 48,7 tháng từ lúc chẩn đoán đến vỡ [17, 27] - Quan niệm PĐMCB vỡ: Tùy theo giai đoạn vị trí chỗ chảy máu chia PĐMCBV làm loại [5]: + Vỡ mở “Open rupture” vào ổ phúc mạng tự 42 + Vỡ kín “ Closed rupture” với hình thành khối máu tụ sau phúc mạc + Vỡ vào tạng kế cận: tĩnh mạch chủ, tá tràng … + Vỡ mạn tính “Chronic rupture” hay dò PĐMCB (leaking AAA) với lỗ vỡ nhỏ tự hàn lại tổ chức xung quanh ĐMC Khái niệm Szilagy đưa lần năm 1961 Davidovic gặp trường hợp vỡ mạn tính 137 PĐMCBV chiếm 3% [5] Trong 18 bệnh nhân chúng tơi có trường hợp vỡ mở (17%), 14 vỡ kín (78%); vỡ mạn tính (5%) Chẩn đốn a Chẩn đốn lâm sàng PĐMCBV: - Có thể dễ bệnh nhân có đầy đủ tam chứng kinh điển: Đau bụng, tụt huyết áp; u bụng giãn nở, đập theo nhịp tim 3/18 trường hợp vào viện với ba dấu hiệu này, chẩn đốn khơng vấn đề mà lúc thái độ xử trí thật nhanh để cứu sống bệnh nhân - Một bệnh cảnh khác việc chẩn đốn PĐMCB chưa can thiệp ngoại khoa (phồng nhỏ, bệnh nhân chưa đồng ý…) bệnh nhân chờ mổ phiên khoa, đột ngột xuất đau bụng có khơng phối hợp với sốc máu Chúng tơi có BN (44%), xác định bệnh cảnh lâm sàng - Ngồi ra, PĐMCBV ln khó khăn chẩn đốn lâm sàng, phần lớn BN đến viện với dấu hiệu đau bụng, đau bụng kèm theo sốc, bụng chướng… dấu hiệu gặp “bụng ngoại khoa” Theo NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Akkedijik – có tới 60% chẩn đoán nhầm lần khám bác sỹ không chuyên khoa [2] Các nguyên nhân dẫn tới chẩn đốn nhầm là: * Bệnh nhân khơng có tiền sử “U bụng”, lần đến khám đau bụng * Bụng chướng (do đến muộn), béo mỡ… khó sờ thấy khối phồng * Sờ thấy u bụng khơng có dấu hiệu điển hình phồng mạch (đập, giãn nở, tiếng thổi …) * Có đau bụng toàn trạng, mạch, huyết áp ổn định, khám không sờ thấy khối phồng 18 BN loạt nghiên cứu chúng tơi, có BN chẩn đốn trước mổ nhầm viêm phúc mạc BN tiền sử u bụng, đến viện muộn sau đau bụng ngày, mở bụng biết PĐMCBV 17 BN lại đến với chúng tơi chẩn đốn PĐMCBV, số có trường hợp bị giữ lại tuyến để làm chẩn đoán theo hướng “u bụng” (chụp dày, chụp đại tràng, siêu âm gan mật…) nên làm chậm thời gian xử trí tới vài ngày Điều đáng tiếc BN vào Việt Đức lâm sàng xác định PĐMCBV Vì cần thiết phải phổ biến kiến thức lâm sàng bệnh lý với tất bác sỹ phòng khám đa khoa, hạn chế tối đa việc chậm trễ chẩn đoán điều trị b Khi dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ, cần phải hỗ trợ chẩn đoán phương tiện thăm dò cận lâm sàng hàng đầu siêu âm Doppler Đây phương pháp thăm khám không chấn thương, dễ thực hiện, độ tin cậy cao (95%), rẻ tiền, chí làm giường Nó TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 51 - 2009 cho phép thấy hình ảnh trực tiếp ĐMC nhánh bên; kích thước khối phồng; huyết khối, quan trọng khoảng cách cổ túi phồng so với động mạch thận Siêu âm Doppler bị cản trở trường hợp BN đến muộn, bụng chướng, chảy máu ổ bụng tự do; thành bụng béo mỡ, vướng ruột 14/18 BN làm siêu âm chẩn đoán trước sau vào viện cho chẩn đoán PĐMCBV BN khơng làm siêu âm, có BN tình trạng huyết động, BN chẩn đốn viêm phúc mạc Cho đến tác giả thống siêu âm Doppler phương tiện thăm dò số chẩn đốn PĐMCB nói chung PĐMCBV nói riêng [15,23], vai trò quan trọng theo dõi định kỳ PĐMCB kích thước nhỏ (chưa có định mổ) để định can thiệp ngoại khoa kịp thời Hiện điều kiện y tế Việt Nam, đào tạo người làm siêu âm có kiến thức bệnh lý mạch máu đồng với việc trang trí bị máy móc (hoàn toàn khả thi) tuyến tỉnh, huyện, chắn làm tăng khả chẩn đoán sớm bệnh lý PĐMCB hạn chế biến chứng vỡ c Các tác giả nước đề cập nhiều đến vai trò chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner), cắt lớp vi tính đa dãy Đây phương pháp thăm dò chấn thương, với tiêm thuốc cản quang, cắt lớp mỏng tái tạo hình ảnh (Reconstruction) cho đánh giá tốt tình trạng lòng mạch, thành mạch (huyết khối, vơi hóa…), liên quan với tạng xung quanh (tá tràng, niệu quản, TM thận trái…), vị trí cổ 43 - túi phồng… Ở nước phát triển, thăm dò thực loại để chẩn đoán PĐMCBV (tất nhiên đến điều kiện huyết động cho phép) khắc phục hầu hết nhược điểm siêu âm chụp mạch [6,12,15] Tuy nhiên 18 BN có BN chụp CT, tỷ lệ thấp lý sau: - Máy CT trang bị Việt Đức từ năm 1995 - Giá thành lần chụp đắt so với bệnh nhân, mà đa số nông dân (15/18 = 83%) - Việc chụp CT cấp cứu có bơm thuốc cản quang Việt Đức chưa thực cách thật nhuần nhuyễn (người trực khơng quen việc, khơng có máy bơm điện…) - Bệnh nhân đến với viện tình trạng huyết động không ổn định, không cho phép di chuyển… Đây yếu điểm tồn viện chúng tơi, hồn tồn khắc phục được, để nâng cao tỷ lệ chẩn đoán sớm, hạn chế chẩn đoán nhầm d Chụp động mạch phương pháp thăm dò có chảy máu, cho phép thấy tồn tình trạng lòng mạch, tình trạng nhánh bên động mạch chủ (mạch thân tạng, mạch thận, mạch mạc treo tràng - dưới, mạch chậu bai bên…) Thăm dò thực tế có vai trò chẩn đốn PĐMCBV giới nói chung, viện Việt Đức nói riêng với khó khăn (khơng có máy chụp số hóa, người chụp khơng sẵn sàng, giá thành đắt…) Vì vậy, nghiên cứu chúng tơi khơng có bệnh nhân chụp mạch 44 g Các thăm khám bổ xung có tác dụng góp phần chẩn đốn giúp cho chuẩn bị có tiên lượng mổ Ta biết PĐMCBV bệnh lý vữa xơ động mạch người có tuổi, cần phải đánh giá chức tim, gan, thận đầy đủ điện tâm đồ, siêu âm tim… Theo nhiều nghiên cứu thông số cận lâm sàng sau định tiên lượng mổ PĐMCBV [19, 21] + Créatinin máu (>190 mmol/l) + Hémoglobine: 9g/l + Điện tim (ECG) có biểu thiết máu tim, suy vành Xử lý Khoảng 40% PĐMCBV tử vong trước đến viện, số lại mổ tỷ lệ tử vong 40 -50% [18,19] 17/18 BN mổ trước 24 (94%) có bệnh nhân mổ (Bảng 5) - Đường mổ sử dụng đường rốn (100%) Năm trường hợp có nước máu máu đỏ thực ổ phúc mạc tự do, 14 trường hợp có máu tụ sau phúc mạc từ đến nhiều (khối máu tụ lan tới hòanh xuống hố chậu), trường hợp khơng có máu tụ mở khối phồng thấy có chỗ vỡ thành sau bên trái động mạch chủ (Bảng 6, Bảng 7) - Thương tổn mổ xác định PĐMC thận 17 (94%) PĐMCB ngang thận trường hợp (Bảng 6) Kẹp ĐMC thận (dưới hoành, qua mạc nối nhỏ) thực sau mở bụng trường hợp BN vào viện tình trạng sốc, nhợt trắng, mạch huyết áp tụt Động tác kẹp quan trọng, cho phép cầm máu tạm thời, phẫu thuật viên có thời gian để NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG phẫu tích nhanh cổ túi phồng, sau nhanh chóng chuyển Clamps xuống thận, đồng thời bác sỹ gây mê có điều kiện truyền máu - dịch nâng huyết áp, rút ngắn tối đa thời gian tụt huyết áp Cắt bỏ đoạn phồng thay đoạn mạch nhân tạo ống thẳng 13 trường hợp, ống chữ Y trường hợp, cắm lại ĐMMTTD: 2, động mạch thận T: (Bảng 8) Lượng máu trung bình 900ml, máu truyền mổ 1.000ml, cá biệt phải truyền 1500 - 2000ml máu Khơng có trường hợp sai sót kỹ thuật mổ (rách TM thận, rách TM chậu hay TM chủ dưới, tổn thương tá tràng, niệu quản…) Tỷ lệ 3,5% theo Reedy FM [22], số liệu chúng tơi nên chưa thể đặt vấn đề so sánh với tác giả nước ngoài, mặt khác chúng tơi tn theo ngun tắc phẫu tích: sau cầm máu cổ túi phồng, huyết động BN ổn định, chúng tơi bình tĩnh phẫu tích thành phần nguy khỏi túi phồng (tá tràng, niệu quản, tĩnh mạch thận…) trước tiến hành kẹp - cắt đoạn phồng Cũng khơng có thương tổn phối hợp bụng (u đại tràng…) tìm thấy mổ - Hai trường hợp cắm lại động mạch treo tràng vào thành bên mạch nhân tạo thân thơng (khi mở túi phồng) động mạch chậu hai bên có tổn thương (hẹp, tắc) - Một trường hợp bị cắm lại mạch thận túi phồng lệch sang trái lan lên tới sát lỗ xuất phát động mạch thận trái, bắt buộc phải đặt chéo Clamps (trên ĐM thận trái, ĐM thận phải), cắm lại động mạch thận trái vào sườn trái mạch nhân tạo Thời gian thiếu máu thận 40 phút TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 51 - 2009 - Về kỹ thuật mổ, khơng có phải bàn luận dù phải lưu ý điểm : + Phải chuẩn bị đầy đủ dụng cụ cần thiết : Clamps cỡ, kim thích hợp trước mổ bụng Đoạn mạch nhân tạo (Prothèse) sẵn sàng với dạng (thẳng, chữ Y) cỡ khác Đây điểm khó với chúng tơi khơng phải lúc có sẵn prothèse nên nhiều phải dùng đoạn khơng cỡ, khó khăn thao tác miệng nối, làm - chảy máu cách vơ ích Một thực tế nhiều bệnh nhân khơng có khả tốn đoạn mạch sau viện + Phối hợp nhịp nhàng với gây mê - hồi sức Trong nước phát triển máy hút máu truyền lại (cells – saver) dùng hệ thống bệnh (tiết kiệm máu + dịch truyền) chúng tơi phải dùng máu toàn phần bên ngoài, chấp nhận nguy tốn truyền máu gây Kết Giải phẫu bệnh: Chỉ có 10 BN gửi kết 100% vữa xơ động mạch Thời gian nằm viện trung bình: 10 ngày Một bệnh nhân mổ lại sau giờ, chảy máu từ vỏ túi phồng Tử vong sớm sau mổ (30 ngày đầu): trường hợp tử vong sau mổ 48 - 72h bệnh cảnh suy thận - suy đa tạng, nguyên nhân tụt huyết áp kéo dài (11% - Bảng 11) Tử vong sau mổ năm: trường hợp trường hợp bệnh cảnh mê TBMMN (BN có tiền sử cao huyết áp từ nhiều năm không điều trị hệ thống) Một trường hợp xuất đau bụng 45 đột ngột tụt huyết áp tử vong nhà (chúng nghĩ đến khả bục miệng nối) Trường hợp thứ sau mổ tháng BN lại sinh hoạt bình thường, nơn máu, ngồi phân đen, tử vong nhà sau ngày, (khơng có tiền sử nghiện rượu, khơng có tiền sử lt dày - TT hay bệnh gan mật), nhiều khả dò mạch nhân tạo - tá tràng Rất tiếc hai trường hợp sau BN xa Hà Nội tử vong nhà nên chúng tơi khơng có chẩn đốn giải phẫu bệnh xác Tử vong sau mổ năm: trường hợp bệnh cảnh đau ngực, cao huyết áp, nhồi máu tim Còn lại 12 BN loạt nghiên cứu có BN liên lạc, BN sống khỏe mạnh (sau mổ từ - năm) * Kết sau mổ phụ thuộc vào nhiều yếu tố, quan trọng tình trạng đến viện Các yếu tố tiên lượng xấu là: + Tuổi cao + Giảm tri giác (do sốc máu) + Creatini tăng > 190 mmol/l + Hémoglobin giảm < 9g/l + ECG: Dấu hiệu suy vành Theo Debakey, mạch vành nguyên nhân 90% tử vong sớm (trong vòng 30 ngày đầu sau mổ) 74% tử vong muộn [13,14,19,28,29] * Thời gian chẩn đóan can thiệp phẫu thuật: Cho đến yếu tố quan trọng Mổ sớm tốt để tránh hậu rối loạn huyết động kéo dài gây Có BN kịp làm công thức máu sau đưa thẳng vào nhà mổ BN tình trạng 46 trụy mạch, tri giác Hai BN tử vong sớm tụt huyết áp kéo dài > 12 tiếng, sốc không hồi phục Tỷ lệ tử vong sớm 11% thấp nhiều so với 40% - 60% tác giả nước ngồi, có lẽ lý sau: + Bệnh lý phối hợp, đặc biệt mạch vành, mạch cảnh, mạch thận khơng có, có mức độ nhẹ + Thao tác mổ dễ dàng BN Việt Nam gầy, thành mạch vữa xơ so với nước phương Tây + Số lượng bệnh nhân q Tuy với tình hình phát triển kinh tế - xã hội nay, chắn bệnh lý đa mạch máu xuất xu hướng ngày tăng, nên đứng trước bệnh nhân vỡ phồng động mạch chủ bụng, phải khẩn trương cần thiết phải làm đủ thăm dò ECG, US – créatinin, hémoglobin, điện giải đồ… để tiên lượng Tuy nhiên gần có nghiên cứu cho rằng, với vỡ phồng động mạch chủ bụng sau phúc mạc, huyết động không ổn định không thiết phải mổ sau vào viện, mà cho BN nằm khoa hồi sức tăng cường, thời gian thực biện pháp chẩn đoán (SA tim, CT) điều trị chuẩn bị cho mổ, cách thấy tỷ lệ tử vong quanh mổ giảm xuống đáng kể [25] * Biến chứng sau mổ liên quan tới thiếu máu chi (đi cách hồi), thiếu máu đại tràng (ỉa chảy) không gặp Theo Levison nguy thiếu máu đại tràng sau mổ PĐMCBV 30% nửa số phải cắt đại tràng Các yếu tố nguy biến chứng là: Tụt huyết áp kéo dài > 30 phút, tụt nhiệt độ, toan chuyển hóa NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG (pH