CHẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP NẶNG Đào Xuân Cơ 1.Đại cương Viêm tụy cấp (VTC) trình viêm cấp tính tụy, bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, biểu nhiều mức độ khác nhau: mức độ nhẹ cần nằm viện ngắn ngày, biến chứng, mức độ nặng, bệnh diễn biến phức tạp, nhiều biến chứng, tỷ lệ tử vong cao 20-50% bệnh cảnh suy đa tạng, nhiễm trùng Cơ chế bệnh sinh VTC ngày sáng tỏ, nghiên cứu gần cho thấy VTC có tăng cao nồng độ cytokin máu, tăng phản ứng tế bào bạch cầu tế bào nội mạc mạch máu đơng ngun nhân dẫn đến suy đa tạng VTC Mặt khác, nghiên cứu gần từ cuối thập niên 90 tác Âu, Mỹ tăng ALOB tỷ lệ thuạn với độ nặng VTC hậu việc tăng cytokin, yếu tố gây viêm VTC tạo vòng xoắn bệnh lý dẫn đến bệnh cảnh suy đa tạng nặng nề VTC nặng Những hiểu biết giúp nhà nghiên cứu lâm sàng thay đổi quan điểm điều trị VTC theo chế bệnh sinh Chẩn đoán viêm tụy cấp dựa vào 1.1 Lâm sàng * Cơ năng: - Đau bụng rốn - Buồn nơn, nơn - ỉa lỏng - Bí trung đại tiện * Các dấu hiệu thực thể: - Bụng chướng - Bầm tím da - Điểm sườn lưng đau - Khối căng tức rốn - Phản ứng thành bụng - Tràn dịch màng phổi - Cảm ứng phúc mạc - Vàng da - Cổ trướng - Tăng áp lực ổ bụng 1.2 Cận lâm sàng * Sinh hóa: - Amylase máu tăng > lần bình thường (tăng sau - đau, tăng cao sau 24 bình thường sau - ngày) - Lipase tăng có giá trị chẩn đốn tăng amylase - LDH tang -CRP tăng có ý nghĩa tiên lượng * Huyết học: - Bạch cầu tăng, trung tính tăng, Hematocrit tăng máu cô đặc - Rối loạn đông máu bệnh nhân nặng * Chẩn đốn hình ảnh: - Xquang ổ bụng : + Bụng nhiều hơi, quai ruột gần tụy giãn + Tràn dịch màng phổi * Siêu âm: + Thể phù + Thể hoại tử + Thăm dò tắc nghẽn đường mật, ống tụy * Chụp cắt lớp vi tính (CT): tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán Chẩn đoán mức độ nặng dựa vào thang điểm sau: * Dựa vào APACHEII ≥ điểm nặng * Theo thang điểm Ranson: > yếu tố nặng Khi nhập viện Trong vòng 48h Tuổi > 55 Ht giảm > 10% BL > 16000 Ure > 1,8mmol/l LDH > 350 U/l Canxi < 1,9mmol/l AST > 250 U/l PaO2 < 60mmHg Glucose > 11mmol/l Mất nước > 6000ml CVP giảm 4mmHg *Theo Imrie dựa vào đánh giá vào viện gồm yếu tố - BC > 15000 - Canxi máu < 2mmol/l - Glucose máu > 10mmol/l - Albumin < 32g/l - PaO2 < 60mmHg - AST/ALT > 200 U/l Nếu có > 3/8 yếu tố nặng * Dựa vào chẩn đốn hình ảnh Balthaza Score (CT Score) Mức độ viêm tụy: A Tụy bình thường B VTC thể phù C Viêm quanh tụy Tổng số điểm = điểm viêm + điểm D Một ổ dịch quanh tụy hoại tử E >2 ổ dịch quanh tụy - điểm khơng có biến chứng nặng Mức độ hoại tử: Không hoại tử - b/c không rõ Hoại tử 1/3 tụy Hoại tử 1/3 - 1/2 Hoại tử > 1/2 > -10 nặng, tử vong cao 3.Chẩn đoán phân biệt Viêm ,sỏi đường mật,thủng dày,phình tách động mach chủ,nhồi máu tim Điều trị 4.1 Các biện pháp hồi sức tích cực * Hồi sức hơ hấp: + Chỉ định: bệnh nhân có suy hơ hấp lâm sàng xét nghiệm khí máu, Xquang phổi + Phương thức: thở oxy kính, mặt nạ, thở khơng xâm nhập → nặng có tổn thương phổi ARDS → thở máy theo ARDS Net * Hồi sức tuần hồn: - Bệnh nhân đặt ống thơng tĩnh mạch trung tâm - Bù dịch: muối đẳng trương, dịch cao phân tử, albumin buman plasma tươi đảm bảo CVP 10 - 15 cmH2O - Thuốc vận mạch, trợ tim bù đủ dịch: Noradrenalin, Dopamin, Dobutamin * Bồi phụ điện giải, thăng toan kiềm * Giảm tiết dịch tụy: Stilamin, Sandostatin * Giảm đau: nhóm giảm đau thông thường (Paracetamol), opiate * Kháng sinh - Cấy máu, cấy nước tiểu, dịch màng phổi, dịch ổ bụng tổ chức tụy hoại tử (lấy bệnh phẩm mổ hay chọc hút dịch siêu âm, CT) - Kháng sinh theo phác đồ khuyến cáo: Cephalosporin hệ III, Imipenem + quinolon kháng sinh có tác dụng với vi khuẩn kỵ khí (Metronidazole, Clindamycin) * Ni dưỡng: Đường tĩnh mạch giai đoạn đầu (Glucid, lipid, acid amin) đảm bảo 40 - 60 calo/kg cân nặng, cho ăn đường miệng sớm sau giảm đau khơng có triệu chứng tắc ruột số lượng tăng dần * Các biện pháp làm giảm áp lực ổ bụng thông thường Hút dịch dày, thụt hậu môn * Dẫn lưu dịch ổ bụng, ổ dịch quanh tụy Dẫn lưu ống thơng nhỏ kích thước 12 - 16F hướng dẫn siêu âm, hay CT 4.2 Lọc máu liên tục (CVVH) 4.2.1 Chỉ định: định sớm sau nhập viện đánh giá viêm tụy cấp nặng với mục đích loại bỏ cytokin kết hợp điều trị triệu chứng 4.2.2 Chống định: Suy tim nặng, HA tụt (HA tâm thu ≤ 60mmHg) không khắc phục được, chảy máu nặng - chống định mang tính chất tương đối 4.3 Theo dõi - Lâm sàng - Áp lực ổ bụng 08 - Diễn biến suy tạng theo thang điểm SOFA - Các biến chứng VTC - Các biến chứng lọc máu liên tục 4.4 Chỉ định điều trị ngoại khoa - Viêm tụy cấp sỏi mật, sỏi ống tụy, áp xe tụy, ổ hoại tử nhiễm trùng, nang giả tụy > 6cm kéo dài > tuần (dẫn lưu qua da) Phòng bệnh: loại bỏ nguyên nhân thuận lợi gây viêm tụy cấp - Điều trị nội soi ,phẫu thuật lấy sỏi đường mật ,sỏi tụy - Cai rượu,điều trị tăng mỡ máu Tài liệu tham khảo Avery B., Nathens, J Randal Curtis, et al (2008), "Management of the critically ill patient with severe acute pancreatitis", Crit Care med, Vol 32, No 12, 2524-2534 Balthazar E.J, Freeny P.C., Sonnenberg E (1994), "Imaging and intervention in acute pancreatitic", Radiology, 193, pp 297-306 Bellomo R., Tipping P (1996), "Tumor necrosis factor clearance during veno - venous heamodiafiltration in the critically ill", ASAIO trans 37, 332-322 KJ, Girshman, J, Szejnfeld, D, et al CT-guided percutaneous catheter drainage of acute necrotizing pancreatitis: clinical experience and observations in patients with sterile and infected necrosis AJR Am J Roentgenol 2009; 192:110 ... nặng * Dựa vào chẩn đốn hình ảnh Balthaza Score (CT Score) Mức độ viêm tụy: A Tụy bình thường B VTC thể phù C Viêm quanh tụy Tổng số điểm = điểm viêm + điểm D Một ổ dịch quanh tụy hoại tử E >2... (Glucid, lipid, acid amin) đảm bảo 40 - 60 calo/kg cân nặng, cho ăn đường miệng sớm sau giảm đau tri u chứng tắc ruột số lượng tăng dần * Các biện pháp làm giảm áp lực ổ bụng thông thường Hút dịch... định sớm sau nhập viện đánh giá viêm tụy cấp nặng với mục đích loại bỏ cytokin kết hợp điều trị tri u chứng 4.2.2 Chống định: Suy tim nặng, HA tụt (HA tâm thu ≤ 60mmHg) không khắc phục được, chảy