ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ NGUYỄN VĂN QUANG KIỂM SOÁT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM, CHỮA BỆNH DO BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH QUẢNG NGÃI THỰC HIỆN TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ KẾ TOÁN Mã số: 8.34.03.01 Đà Nẵng - 2019 Cơng trình hồn thành TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ, ĐHĐN Ngƣời hƣớng dẫn KH: PGS.TS Đƣờng Nguyễn Hƣng Phản biện 1: TS ĐOÀN THỊ NGỌC TRAI Phản biện 2: PGS.TS NGUYỄN THỊ HỒNG NGA Luận văn bảo vệ trước Hội đồng chấm Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Kế toán họp Trường Đại học Kinh tế, Đại học Đà Nẵng vào ngày 24 tháng năm 2019 Có thể tìm hiểu luận văn tại: - Trung tâm Thông tin - Học liệu, Đại học Đà Nẵng - Thư viện trường Đại học Kinh tế, Đại học Đà Nẵng MỞ ĐẦU Tính cấp thiết đề tài Bảo hiểm y tế (BHYT) Đảng Nhà nước ta xác định sách quan trọng, trụ cột hệ thống an sinh xã hội, góp phần tích cực vào việc ổn định xã hội, thực mục tiêu dân giàu, nước mạnh, xã hội công bằng, dân chủ, văn minh Trong năm qua, tình trạng bội chi quỹ BHYT diễn ra, tốc độ gia tăng chi phí KCB BHYT mức báo động số chi quỹ BHYT vượt số chi KCB BHYT theo dự toán BHXH Việt Nam phân bổ hàng năm Đặc biệt, tình trạng sở KCB lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT ngày gia tăng hệ thống kiểm sốt chi BHYT sở KCB nhiều hạn chế, tạo kẽ hở gây thất thoát quỹ BHYT Xuất phát từ vấn đề nêu trên, chọn đề tài “Kiểm soát chi bảo hiểm y tế sở khám, chữa bệnh Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Ngãi thực hiện” để làm luận văn thạc sĩ Mục tiêu nghiên cứu Luận văn tiến hành nghiên cứu tình hình kiểm sốt chi BHYT sở KCB BHXH tỉnh Quảng Ngãi thực hiện, đánh giá tồn tại, hạn chế công tác Từ đó, đưa số giải pháp nhằm tăng cường kiểm soát chi BHYT sở KCB, góp phần đảm bảo quỹ BHYT ổn định, bền vững đồng thời đảm bảo quyền lợi đáng cho người tham gia BHYT Đối tƣợng phạm vi nghiên cứu * Đối tượng nghiên cứu Công tác kiểm soát chi quan BHXH tỉnh Quảng Ngãi hoạt động toán BHYT sở KCB * Phạm vi nghiên cứu Công tác kiểm soát chi BHYT sở KCB BHXH tỉnh Quảng Ngãi thực hiện, số liệu thu thập từ năm 2015 đến năm 2017 Phƣơng pháp nghiên cứu Kết hợp nghiên cứu lý luận với tổng kết thực tiễn, sở sử dụng phương pháp như: phương pháp quan sát, mô tả, phân tích, đối chiếu so sánh, tổng hợp; phương pháp vấn, khảo sát cán trực tiếp thực nhiệm vụ đơn vị để làm rõ thực trạng kiểm soát chi BHYT sở KCB BHXH tỉnh Quảng Ngãi thực Từ đưa giải pháp hoàn thiện phù hợp với khả áp dụng BHXH tỉnh Quảng Ngãi Bố cục đề tài Ngoài phần mở đầu, kết luận danh mục tài liệu tham khảo, phụ lục, đề tài gồm có chương: Chương 1: Cơ sở lý luận kiểm soát nội hoạt động chi bảo hiểm y tế Chương 2: Thực trạng cơng tác kiểm sốt chi bảo hiểm y tế sở khám, chữa bệnh Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Ngãi thực Chương 3: Các giải pháp hồn thiện kiểm sốt nội hoạt động chi BHYT sở khám, chữa bệnh BHXH tỉnh Quảng Ngãi thực Tổng quan tài liệu nghiên cứu Trong trình thực việc nghiên cứu, tơi tham khảo số nghiên cứu đề tài kiểm soát chi như: * Đề tài “Tăng cường kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Định” tác giả Văn Quốc Huy, năm 2013 * Đề tài “Kiểm soát chi toán bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội thị xã Ayun Pa, tỉnh Gia Lai” tác giả Trần Thị Hải Yến, năm 2017 * Đề tài “Thực trạng giải pháp phòng chống lạm dụng quỹ BHYT” Ban thực sách BHYT thực hiện; Chủ nhiệm đề tài Tiến sĩ Phạm Lương Sơn, nghiệm thu năm 2012 * Đề tài “Các giải pháp nâng cao hiệu quản lý quỹ BHYT” Trung tâm nghiên cứu khoa học Bảo hiểm xã hội thực hiện; Chủ nhiệm đề tài Tiến sĩ Bùi Văn Hồng, nghiệm thu năm 2004 Các cơng trình nghiên cứu có mục đích, đối tượng, phạm vi nghiên cứu, cách tiếp cận khác nhau, cơng trình nghiên cứu đưa giải pháp để hoàn thiện tăng cường kiểm sốt chi BHYT Tuy nhiên, thực tiễn ln phát sinh vấn đề mới, đòi hỏi nhà quản lý, hoạch định sách cần có quan điểm lý luận gắn với giải pháp mang tính thời để giải tốt vấn đề phát sinh Bên cạnh đó, việc nghiên cứu chuyên sâu lĩnh vực kiểm soát chi BHYT sở KCB nghiên cứu Hiện nay, địa bàn tỉnh Quảng Ngãi chưa có nghiên cứu kiểm soát chi BHYT sở KCB Trong đó, quy định chi BHYT thay đổi, đối tượng tham gia BHYT ngày tăng, tình trạng lạm dụng quỹ BHYT ngày tinh vi làm ảnh hưởng xấu đến sách an sinh xã hội địa phương Do đó, tơi chọn đề tài để làm rõ kiểm soát chi BHYT sở KCB thực để bảo tồn lượng quỹ BHYT khơng bị lạm dụng, thất thoát, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT CHƢƠNG CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ KIỂM SOÁT NỘI BỘ TRONG HOẠT ĐỘNG CHI BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 TỔNG QUAN VỀ HOẠT ĐỘNG CHI BẢO HIỂM Y TẾ 1.1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế Tại Việt Nam, Luật BHYT định nghĩa: BHYT hình thức bảo hiểm bắt buộc áp dụng đối tượng theo quy định Luật để chăm sóc sức khỏe, khơng mục đích lợi nhuận Nhà nước tổ chức thực 1.1.2 Khái niệm quỹ bảo hiểm y tế * Quỹ bảo hiểm y tế Quỹ BHYT quỹ tài hình thành từ nguồn đóng BHYT nguồn thu hợp pháp khác, sử dụng để chi trả chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý máy tổ chức thực BHYT khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT * Quỹ khám, chữa bệnh BHYT Quỹ khám, chữa bệnh BHYT bao gồm: - 90% số tiền đóng BHYT dành cho KCB; - Các nguồn tài trợ, viện trợ tổ chức, cá nhân nước thực theo mục tiêu nhà tài trợ sau có thỏa thuận BHXH Việt Nam Như vậy, quỹ BHYT quỹ tài hình thành từ nguồn đóng BHYT nguồn thu hợp pháp khác, sử dụng để chi trả chi phí KCB quy định cho người tham gia BHYT 1.1.3 Khái niệm chi BHYT Chi BHYT bao gồm khoản chi cho đối tượng thuộc diện hưởng chế độ BHYT như: Chi cho khám, chữa bệnh; chi phí quản lý quỹ BHYT; chi quản lý sử dụng quỹ dự phòng; chi phát triển nghiệp Bảo hiểm y tế Chi bảo hiểm y tế có hai q trình: q trình phân phối trình sử dụng quỹ bảo hiểm y tế 1.1.4 Nội dung chi BHYT * Chi cho khám, chữa bệnh Là khoản tốn chi phí KCB thuộc phạm vi quyền lợi hưởng người tham gia BHYT theo quy định Luật BHYT văn hướng dẫn thực * Chi phí quản lý quỹ BHYT Khoản chi chi theo mức Hàng quý, năm BHXH tỉnh, thành phố phải lập kế hoạch thu chi trình cấp có thẩm quyền duyệt theo quy định * Chi quản lý sử dụng quỹ dự phòng Quỹ dự phòng sử dụng để: + Bổ sung kinh phí KCB BHYT cho tỉnh, thành phố trường hợp số thu BHYT dành cho KCB theo quy định nhỏ số chi KCB năm Sau thẩm định tốn, BHXH Việt Nam có trách nhiệm bổ sung tồn phần kinh phí chênh lệch từ nguồn quỹ dự phòng + Hồn trả ngân sách nhà nước kinh phí cấp trùng thẻ bảo hiểm y tế Ở đề tài tác giả tập trung vào kiểm sốt chi KCB BHYT, quỹ KCB BHYT chiếm phần lớn quỹ BHYT phân cấp cho BHXH tỉnh trực tiếp quản lý Đây nguồn chi trả cho người tham gia BHYT, đảm bảo cho hoạt động hiệu mạng lưới BHYT nước 1.2 TỔNG QUAN VỀ KIỂM SOÁT NỘI BỘ 1.2.1 Tổng quan kiểm soát nội a Khái niệm kiểm soát nội Theo định nghĩa COSO đưa năm 1992, Kiểm soát nội (KSNB) trình người quản lý, hội đồng quản trị (HĐQT) nhân viên đơn vị chi phối, thiết lập để cung cấp đảm bảo hợp lý nhằm thực mục tiêu đây: - Báo cáo tài (BCTC) đáng tin cậy; - Các luật lệ quy định tuân thủ; - Hoạt động hữu hiệu hiệu KSNB bao gồm thành phần: môi trường kiểm soát; đánh giá rủi ro; hoạt động kiểm sốt; thơng tin truyền thơng; giám sát b Mục tiêu Kiểm soát nội - Hiệu an tồn hoạt động; bảo vệ, quản lí, sử dụng tài sản nguồn lực cách kinh tế, an tồn có hiệu - Bảo đảm hệ thống thơng tin tài thơng tin quản lý trung thực, hợp lý, đầy đủ kịp thời - Bảo đảm tuân thủ pháp luật chế, quy trình, quy định nội 1.2.2 Kiểm sốt nội đơn vị hành cơng a Khái niệm ý nghĩa KSNB đơn vị hành cơng Hướng dẫn Chuẩn mực kiểm sốt nội (KSNB) cho đơn vị khu vực công Tổ chức quốc tế Cơ quan Kiểm toán Tối cao (INTOSAI) ban hành Theo đó, KSNB q trình độc lập bị tác động người quản lý cá nhân tổ chức thiết kế để nhận diện rủi ro cung cấp giải pháp tin cậy nhằm đạt sứ mạng tổ chức, mục tiêu chung cần đạt là: Vận hành có trật tự, đắn, tính kinh tế, hoạt động có hiệu lực hiệu quả; Thực tốt trách nhiệm giải trình; Tuân theo luật pháp quy tắc; Bảo đảm an toàn nguồn lực chống lại mát, lãng phí thiệt hại b Khn khổ kiểm sốt nội đơn vị hành cơng Kiểm sốt nội bao gồm thành phần có liên quan với nhau: Mơi trường kiểm sốt; Đánh giá rủi ro; Hoạt động kiểm sốt; Thơng tin truyền thông; Giám sát 1.3 NHẬN DIỆN RỦI RO VÀ HOẠT ĐỘNG KIỂM SOÁT RỦI RO TRONG HOẠT ĐỘNG CHI BHYT TẠI CÁC CƠ SỞ KCB 1.3.1 Quy trình tốn chi phí KCB BHYT với sở KCB BHYT Quy trình chi trả chi phí KCB BHYT thực theo Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22 tháng 12 năm 2014 Tổng giám đốc BHXH Việt Nam Ban hành quy định tổ chức thực BHYT KCB Quy trình mơ tả gồm có 05 bước 1.3.2 Nhận diện rủi ro hoạt động chi BHYT sở KCB a Khi người có thẻ BHYT KCB sở KCB Có 04 rủi ro bên 01 rủi ro bên b Trong thực nghiệp vụ KCB sở KCB BHYT Có 11 rủi ro bên ngồi 02 rủi ro bên 1.3.3 Hoạt động kiểm soát đối phó với rủi ro hoạt động chi BHYT sở KCB Để ngăn ngừa phát rủi ro hoạt động chi BHYT sở KCB, quan BHXH sử dụng hoạt động kiểm sốt sách, thủ tục nhằm hạn chế rủi ro đảm bảo đạt mục tiêu, nhiệm vụ đơn vị 1.4 ĐÁNH GIÁ SỰ HỮU HIỆU CỦA HỆ THỐNG KIỂM SOÁT NỘI BỘ Đánh giá hữu hiệu hệ thống kiểm sốt nội đánh giá tính hiệu quả, hiệu lực hệ thống kiểm soát nội để phát khâu kiểm soát thiếu, yếu k m, khơng thể kiểm sốt có hiệu hoạt động để tăng cường nhân lực, vật lực vào điểm yếu nhằm tạo nên vững hệ thống Việc đánh giá hữu hiệu hệ thống kiểm soát nội bao gồm 04 bước sau: Bước 1: Thu thập thông tin hệ thống KSNB mô tả chi tiết hệ thống KSNB Bước 2: Đánh giá ban đầu điểm yếu KSNB để lập kế hoạch khoản mục cho báo cáo Bước 3: Thực kiểm tra việc thực thủ tục kiểm soát Bước 4: Lập bảng đánh giá kiểm soát nội 10 CHƢƠNG THỰC TRẠNG CƠNG TÁC KIỂM SỐT CHI BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM, CHỮA BỆNH DO BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH QUẢNG NGÃI THỰC HIỆN 2.1 KHÁI QUÁT VỀ BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH QUẢNG NGÃI 2.1.1 Quá trình hình thành phát triển Kể từ ngày thành lập đến nay, cán bộ, viên chức toàn ngành ln có đồn kết, nỗ lực, phấn đấu xây dựng đơn vị bước phát triển bền vững, hoàn thành xuất sắc chức năng, nhiệm vụ giao, góp phần quan trọng thực tốt sách an sinh xã hội, ổn định trị, trật tự an toàn xã hội địa bàn Năm 2013, Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Ngãi Chủ tịch Nước tặng thưởng Huân chương lao động hạng Ba 2.1.2 Chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cấu tổ chức BHXH tỉnh Quảng Ngãi a Chức Bảo hiểm xã hội tỉnh quan trực thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam đặt tỉnh, có chức giúp Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam tổ chức thực chế độ, sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế; tổ chức thu, chi chế độ bảo hiểm thất nghiệp; quản lý sử dụng quỹ: bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế; tra chuyên ngành việc đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế địa bàn tỉnh theo quy định pháp luật quy định Bảo hiểm xã hội Việt Nam b Nhiệm vụ quyền hạn Căn Quyết định số 1414/QĐ-BHXH ngày 01/10//2016 Bảo hiểm xã hội Việt Nam quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn 11 cấu tổ chức Bảo hiểm xã hội địa phương, BHXH tỉnh Quảng Ngãi có 18 nhiệm vụ quyền hạn c Cơ cấu tổ chức máy Căn Quyết định số 1414/QĐ-BHXH ngày 04/10/2016 Bảo hiểm xã hội Việt Nam quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cấu tổ chức Bảo hiểm xã hội địa phương, cấu tổ chức BHXH tỉnh Quảng Ngãi gồm có: - Ban Giám đốc: gồm 04 người; - 11 Phòng chuyên môn; - 14 BHXH huyện, thành phố 2.1.3 Tình hình hoạt động Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Ngãi Từ ngày đầu thành lập Ngành, BHXH tỉnh Quảng Ngãi lãnh đạo, đạo cán bộ, viên chức thực tốt nhiệm vụ giao, góp phần với quyền tỉnh đảm bảo cơng tác an sinh xã hội địa bàn Đi với phát triển kinh tế xã hội đất nước nói chung tỉnh Quảng Ngãi nói riêng, BHXH tỉnh Quảng Ngãi trọng công tác thông tin tuyên truyền sách BHXH, BHYT để đơn vị sử dụng lao động, người lao động hiểu rõ quyền lợi nghĩa vụ tham gia BHXH, BHYT 2.2 THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT NỘI BỘ TRONG HOẠT ĐỘNG CHI BHYT TẠI CÁC CƠ SỞ KCB DO BHXH TỈNH QUẢNG NGÃI THỰC HIỆN 2.2.1 Quy trình tốn chi phí KCB BHYT với sở KCB BHYT BHXH tỉnh Quảng Ngãi cụ thể hóa quy trình tổ chức chi trả BHYT với sở KCB BHYT theo bước sau: Bước 1: Người bệnh có thẻ BHYT đến KCB sở KCB 12 BHYT Bộ phận tiếp đón nhận thẻ, giấy tờ thay thẻ BHYT, giấy chuyển viện loại giấy tờ thay giấy chuyển viện để kiểm tra hình thức, nội dung, đối chiếu ảnh (có đóng dấu giáp lai) dán loại giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ bệnh nhân; đảm bảo khơng bị rách nát, khơng bị tẩy xóa, sửa chữa Cơ sở KCB BHYT nhập thông tin người KCB; Bước 2: Cơ sở KCB xác thực đối tượng tham gia BHYT truy cập chức kiểm tra thông tin thẻ BHYT quan BHXH cung cấp để kiểm tra tình trạng thẻ, đối tượng, mức chi trả, lịch sử KCB…; Bước 3: Cơ sở KCB thực nghiệp vụ KCB; Bước 4: Cơ sở KCB kết xuất liệu KCB BHYT đóng gói thành Hồ sơ đề nghị tốn chi phí KCB BHYT (Hồ sơ) Sau đó, gửi đồng thời Hồ sơ BHXH Bộ Y tế; Bước 5: Cơ quan BHXH tiếp nhận Hồ sơ, phản hồi thông tin tiếp nhận cho sở KCB nhận hồ sơ Tiến hành giám định trả kết giám định cho sở KCB, Sở Y tế, Bộ Y tế thông qua cổng giám định BHXH Hàng tháng, sau chốt số liệu KCB BHYT tháng (trước ngày 10 tháng tiếp theo) sở KCB lập danh sách (chi tiết, tổng hợp) người bệnh chi phí KCB BHYT phát sinh tháng gửi quan BHXH (tỉnh huyện theo phân cấp quản lý) để đề nghị toán Cơ quan BHXH tiến hành giám định để xác định chi phí chấp nhận tốn chi phí khơng chấp nhận tốn, sau thơng báo kết giám định cho sở KCB 2.2.2 Nhận diện loại rủi ro biện pháp kiểm sốt đối phó rủi ro hoạt động chi BHYT sở KCB 13 a Khi người có thẻ BHYT KCB sở KCB  Rủi ro bên  Rủi ro biện pháp đối phó: Cho người khác mượn thẻ BHYT để KCB  Rủi ro biện pháp đối phó: Một đối tượng sử dụng nhiều thẻ BHYT KCB nhiều sở KCB khác  Rủi ro biện pháp đối phó: Sử dụng thẻ BHYT KCB nhiều lần để lấy thuốc  Rủi ro biện pháp đối phó: Khơng nhận lại thẻ BHYT để trốn tránh nghĩa vụ chi trả  Rủi ro bên  Rủi ro biện pháp đối phó: Cán quan BHXH thiếu trách nhiệm thông đồng việc kiểm tra thông tin thẻ BHYT để KCB b Trong thực nghiệp vụ KCB sở KCB BHYT  Rủi ro bên  Rủi ro biện pháp đối phó: Cơ sở KCB lập hồ sơ chứng từ khống  Rủi ro biện pháp đối phó: Các sở KCB thống kê tăng số lượng thuốc, hóa chất, vật tư y tế, DVKT, ngày điều trị nội trú  Rủi ro biện pháp đối phó: Thống kê loại thuốc tê, thuốc gây mê, vật tư y tế tiêu hao sử dụng DVKT mà theo quy định chi phí nằm cấu giá DVKT  Rủi ro biện pháp đối phó : Thống kê trùng lặp hồ sơ đề nghị quan BHXH toán 14  Rủi ro biện pháp đối phó: Các sở KCB kéo dài ngày điều trị để lĩnh thuốc khống  Rủi ro biện pháp đối phó: Các sở KCB đổi thuốc người bệnh  Rủi ro biện pháp đối phó: Cung cấp DVKT chưa đủ điều kiện pháp lý theo quy định  Rủi ro biện pháp đối phó: Cung cấp DVKT khơng quy trình, thời gian thực dẫn đến chất lượng không đảm bảo  Rủi ro biện pháp đối phó: Chỉ định thuốc, DVKT… mức cần thiết bệnh; không thực đúểm g chuyên môn hội chẩn thuốc dấu (*)  Rủi ro 10 biện pháp đối phó: Các sở KCB cung cấp cho người bệnh loại DVKT lại tổng hợp đề nghị toán theo DVKT khác với mức giá cao  Rủi ro 11 biện pháp đối phó: Chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú chưa cần thiết  Rủi ro bên  Rủi ro 12 biện pháp đối phó: Cán quan BHXH không thực hết chức trách nhiệm vụ, không phát sai phạm sở KCB  Rủi ro 13: Cán quan BHXH thông đồng với sở KCB để trục lợi 2.2.3 Hệ thống thông tin phục vụ cho KSNB hoạt động chi BHYT sở KCB BHXH tỉnh Quảng Ngãi thực Hệ thống thông tin kiểm sốt chi BHYT đóng vai trò quan trọng việc quản lý bảo hiểm y tế nói chung chi bảo hiểm y tế 15 nói riêng, cung cấp thông tin việc chấp hành pháp luật bảo hiểm y tế người tham gia BHYT Thông tin phục vụ cho hoạt động kiểm soát BHXH tỉnh Quảng Ngãi thu thập từ nhiều nguồn tin cậy khác nhau, phục vụ tốt cho công tác quản lý chi BHYT sở KCB Trong phần này, tác giả trình bày rủi ro, hoạt động kiểm sốt, thơng tin sử dụng nguồn cung cấp thơng tin để đối phó với rủi ro 2.2.4 Hoạt động giám sát hoạt động chi BHYT sở KCB BHXH tỉnh Quảng Ngãi thực Tại quan BHXH, hoạt động giám sát thực thông qua hai hoạt động: giám sát thường xuyên giám sát định k - Giám sát thường xuyên: hoạt động mang tính ngày, vấn đề hệ thống KSNB phát nhanh kịp thời qua giám sát thường xuyên - Giám sát định k : hoạt động đánh giá chuyên biệt thực định k Phòng Thanh tra - Kiểm tra thuộc BHXH tỉnh Quảng Ngãi 2.3 ĐÁNH GIÁ TÍNH HỮU HIỆU CỦA KSNB ĐỐI VỚI HOẠT ĐỘNG CHI BHYT TẠI CÁC CƠ SỞ KCB DO BHXH TỈNH QUẢNG NGÃI THỰC HIỆN 2.3.1 Phƣơng pháp đánh giá tính hữu hiệu cơng tác kiểm sốt rủi ro hoạt động chi BHYT sở KCB Để đánh giá cơng tác kiểm sốt rủi ro hoạt động chi BHYT sở KCB, tác giả thực đánh giá tính hữu hiệu KSNB thông qua vấn, điều tra 43 cán thuộc phận giám định BHYT có liên quan trực tiếp đến hoạt động chi BHYT sở KCB 10 cán thuộc phòng Thanh tra - Kiểm tra có chức kiểm tra nội bộ, giám sát phòng chun mơn theo 16 bảng phiếu khảo sát thiết kế sẵn - Chi tiết bảng thiết kế theo Phụ lục 01 đính kèm 2.3.2 Đánh giá KSNB hoạt động chi BHYT sở KCB thông qua khảo sát đánh giá Tác giả thực phát phiếu câu hỏi nội dung câu hỏi ảnh hưởng mơi trường kiểm sốt, thơng tin phục vụ cho thủ tục kiểm sốt thủ tục kiểm soát, tập trung cho hai đối tượng chính: phận giám định BHYT phòng Thanh tra-Kiểm tra 2.3.3 Những tồn hạn chế hoạt động kiểm soát chi BHYT sở KCB BHXH tỉnh Quảng Ngãi thực hiện’ Trong hoạt động kiểm soát chi BHYT sở KCB BHXH tỉnh Quảng Ngãi thực tồn hạn chế mơi trường kiểm sốt; Về nhận diện, đánh giá rủi ro; Về hoạt động kiểm soát; Về hệ thống thông tin hoạt động giám sát KẾT LUẬN CHƢƠNG Ở chương này, tác giả tập trung đánh giá thực trạng cơng tác kiểm sốt nội hoạt động chi BHYT sở KCB sở phân tích 05 thành phần cốt lõi cơng tác kiểm sốt nội là: Mơi trường kiểm sốt, Đánh giá rủi ro, Hoạt động kiểm sốt, Thơng tin truyền thơng Giám sát Thơng qua việc nghiên cứu liệu thực tế quan BHXH tỉnh Quảng Ngãi qua khảo sát 53 cán trực tiếp thực công tác giám định chi BHYT sở KCB cán làm công tác kiểm tra nội đơn vị Tác giả sử dụng phương pháp thống kê mơ tả, phân tích, so sánh, tổng hợp suy diễn tính tốn phương pháp tỷ lệ phần trăm để tiến hành thống kê, đánh giá 17 mức độ yếu tố thông qua tỷ trọng ý kiến trả lời 53 cá nhân nêu Qua nghiên cứu, tìm hiểu mơi trường kiểm sốt đánh giá thực trạng cơng tác kiểm sốt chi BHYT sở khám chữa bệnh chưa đạt hiệu tốt, hoạt động kiểm sốt bất cập, có nhiều kẻ hở dễ bị lợi dụng để gian lận, hiệu kiểm sốt quản lý chưa cao Từ đó, đưa đề xuất cần thiết từ mặt làm chưa làm được, nguyên nhân tồn sở khoa học để tác giả đưa giải pháp cụ thể nhằm hoàn thiện cơng tác kiểm sốt nội hoạt động chi BHYT sở KCB BHXH tỉnh Quảng Ngãi thực chương III CHƢƠNG CÁC GIẢI PHÁP HỒN THIỆN KIỂM SỐT NỘI BỘ TRONG HOẠT ĐỘNG CHI BHYT TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM, CHỮA BỆNH DO BHXH TỈNH QUẢNG NGÃI THỰC HIỆN 3.1 SỰ CẦN THIẾT PHẢI HOÀN THIỆN KSNB TRONG HOẠT ĐỘNG CHI BHYT TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM, CHỮA BỆNH Việc tăng cường kiểm soát chi BHYT sở KCB yêu cầu cấp bách để quan BHXH tỉnh Quảng Ngãi thực mục tiêu mình, tiếp tục phát triển bền vững, đẩy lùi rủi ro gian lận, đảm bảo chi toán BHYT sở khám, chữa bệnh đúng, đủ, xác, kịp thời, phù hợp với nhu cầu, khơng lãng phí, hạn chế mát, lạm dụng quỹ BHYT; đảm bảo quyền lợi người tham gia BHYT, góp phần hỗ trợ khó khăn cho đối tượng tham gia BHYT, hướng đến đảm bảo an sinh xã hội, hướng tới BHYT toàn dân theo mục tiêu BHXH Việt Nam đề Để đạt mục tiêu đề cần phải phát triển 18 hoàn thiện KSNB hoạt động chi BHYT cở sở KCB BHXH tỉnh thực 3.2 CÁC GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN KIỂM SOÁT NỘI BỘ TRONG HOẠT ĐỘNG CHI BHYT TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM, CHỮA BỆNH DO BHXH TỈNH QUẢNG NGÃI THỰC HIỆN 3.2.1 Về mơi trƣờng kiểm sốt Hiện nay, vấn đề nhân lực thực công tác giám định BHYT thiếu số lượng chất lượng, chưa đào tạo tập huấn đầy đủ chuyên môn nghiệp vụ cho đội ngũ giám định viên Việc thiếu cán giám định, đặc biệt bác sỹ ảnh hưởng không nhỏ đến thực công tác giám định, đặc biệt tổ chức giám định tập trung theo tỷ lệ Để nâng cao chất lượng đội ngũ cán thực công tác giám định BHYT, tác giả đề xuất số giải pháp sau: - Cần xây dựng chiến lược đội ngũ cán làm công tác giám định BHYT trước mắt lâu dài phù hợp với giai đoạn phát triển cụ thể (cả lượng chất) - Xây dựng kế hoạch tổ chức đào tạo, bồi dưỡng, tập huấn chuyên môn nghiệp vụ, tăng cường đào tạo trực tuyến theo tháng, quý, năm Đặc biệt, trọng công tác đào tạo, kỹ làm việc theo nhóm, kết hợp chữa chẽ cán chuyên môn nghiệp vụ cán cơng nghệ thơng tin - Bố trí, xếp cán phù hợp với lực chuyên môn để phát huy mặt mạnh nhằm mục đích nâng cao hiệu công tác - Tăng cường công tác quản lý cán bộ, công chức, viên chức; có chế kiểm tra, giám sát xử lý vi phạm Thường xuyên quán triệt nội quy, quy chế quy định pháp luật (Luật Công chức, Luật Viên chức ) cán bộ, công chức, viên chức Làm 19 chuyển biến nhận thức cán bộ, công chức, viên chức công tác phục vụ (chuyển đổi tác phong từ hành sơ cứng sang phục vụ) - Khen thưởng, động viên kịp thời, thích đáng tập thể, cá nhân có nhiều thành tích thực thi nhiệm vụ; đề bạt, bổ nhiệm cá nhân xuất sắc vào chức danh quản lý tương ứng, tạo động lực phấn đấu, thi đua thực nhiệm vụ Bên cạnh đó, phát hiện, xử lý, kỷ luật nghiêm minh tập thể, cá nhân vi phạm, tạo răn đe, phòng ngừa - Có chế sách đãi ngộ để thu hút người giỏi, người tài, từ khâu tuyển dụng Xử lý nghiêm cán vi phạm trình thực nhiệm vụ 3.2.2 Về nhận diện, đánh giá rủi ro hoạt động kiểm sốt Nhằm giải tồn tại, hạn chế cơng tác giám định BHYT tốn chi phí KCB để hoàn thiện việc nhận diện, đánh giá rủi ro hoạt động kiểm soát Tác giả đề xuất số biện pháp sau: - Rà soát kỹ sở pháp lý để ký hợp đồng, đảm bảo đầy đủ hồ sơ, nhân lực theo quy định Đảm bảo thông tin Biên thẩm định (Mẫu 02) với thông tin Giấy phép hoạt động phạm vi hoạt động chuyên môn; với Danh sách nhân viên y tế đăng ký hành nghề đơn vị số lượng bác sĩ, thời gian đăng ký làm việc nhân viên y tế Lưu ý số lượng bác sĩ hữu làm việc sở y tế - Thống toán chi phí KCB theo mơ hình tổ chức KCB ghi Giấy phép hoạt động sở KCB (ngoại trú, nội + ngoại trú) - Bổ sung hợp đồng điều khoản để kiểm sốt chặt chẽ chi phí KCB BHYT, hạn chế tình trạng lạm dụng quỹ BHYT như: thống 20 mức trần tốn theo mức bình quân chung tuyến địa bàn tỉnh; thống định mức số lượt khám bệnh/1 bàn khám/1 ngày, thời gian thực DVKT, số giường bệnh tối đa kê thêm so với giường kế hoạch… - Cơ quan BHXH phải thực quy định pháp luật KCB, không tự đặt quy định trái với quy định pháp luật BHXH Việt Nam Thường xuyên kiểm tra giám sát, hướng dẫn sở KCB thực quy định, bình đẳng sở KCB cơng lập, ngồi cơng lập Tránh tình trạng để sở KCB làm sai nhiều không hướng dẫn đưa xuất tốn hàng loạt gây khó khăn cho sở KCB - Yêu cầu sở KCB phải thông báo văn cập nhật vào Hệ thống thơng tin giám định BHYT có thay đổi việc cung cấp DVYT: Danh mục DVKT phê duyệt bổ sung, máy móc trang thiết bị xã hội hóa, nhân lực thực DVKT, thay đổi số giường bệnh kê thêm, số bàn khám kê thêm…làm sở để giám định tốn chi phí KCB BHYT Trường hợp sở KCB không cung cấp thay đổi nghiêm túc thực theo Hợp đồng ký DM, nhân lực, số giường bệnh… - Thường xuyên kiểm tra, kiểm soát nhân lực đăng ký hành nghề KCB sở KCB, đảm bảo tối thiểu 50% KCB hữu sở KCB Bác sĩ KCB sở KCB phải cấp Chứng hành nghề có đăng ký hành nghề KCB sở KCB (trừ trường hợp thực theo Đề án Bộ Y tế, hợp đồng hỗ trợ chuyên môn, hội chẩn…), Bác sĩ hành nghề KCB phải với phạm vi hoạt động chuyên môn ghi chứng hành nghề… - Việc ký hợp đồng với sở KCB; tạm dừng (hoặc dừng hẳn) hợp đồng KCB với sở y tế phải tuân thủ theo quy định 21 pháp luật điều khoản ghi hợp đồng KCB bên 3.2.3 Về hệ thống thông tin Để giải hạn chế tồn hệ thống thông tin, BHXH tỉnh Quảng Ngãi cần đẩy mạnh cải cách hành chính, ứng dụng cơng nghệ thơng tin cơng tác giám định tốn chi phí KCB BHYT, cụ thể: - Hệ thống tiếp nhận yêu cầu tốn BHYT: Cơ sở KCB khai thác bệnh sử, kết x t nghiệm bệnh nhân để có định hợp lý Đề nghị sở khám, chữa bệnh cần phải thực nghiêm túc việc kết nối liên thông liệu khám, chữa bệnh, thực gửi liệu bệnh nhân kết thúc đợt điều trị để sở KCB khác thực kiểm tra thông tuyến, tra cứu lịch sử KCB bệnh nhân, kiểm tra thông tin KCB, phát thuốc, dịch vụ kỹ thuật sử dụng bệnh nhân nhằm tránh cấp thuốc trùng, sử dụng dịch vụ kỹ thuật trùng lắp - Đối với Hệ thống thông tin giám định BHYT: cần thực nhiều tính như: Lọc đầu vào (kiểm tra thơng tin thẻ BHYT, tra cứu lịch sử KCB, kiểm tra giấy chuyển tuyến sở KCB…) Hệ thống kiểm tra 100% hồ sơ đề nghị toán, tự động từ chối đề nghị toán sai quy định, đồng thời, phát hiện, cảnh báo định hướng vấn đề cần giám định trực tiếp sở KCB Khi phát sai sót qua giám định trực tiếp, xây dựng thành quy tắc giám định để áp dụng tất sở KCB địa bàn 3.2.4 Về hoạt động giám sát Đối với tồn hạn chế hoạt động giám sát, Lãnh đạo cấp cần theo dõi tình hình sử dụng Quỹ KCB tồn tỉnh nhằm 22 phát bất thường tần suất KCB, định x t nghiệm, chẩn đốn hình ảnh; sở KCB gia tăng chi phí đột biến ,cụ thể: - Phân tích, đánh giá, so sánh số liệu chi phí KCB BHYT hàng tuần, tháng, hàng quý sở KCB địa bàn tỉnh để phát chi phí gia tăng bất thường, trường hợp định, thống kê, áp mã, áp giá tốn DVKT khơng hợp lý - Thường xun so sánh tần suất KCB với k năm trước Đánh giá số lượt bệnh nhân tuyến, trái tuyến; chứng hành nghề nhân viên y tế; định mức thời gian thực dịch vụ kỹ thuật - Thống kê đánh giá số ngày điều trị bình quân/lượt; chi phí bình qn/lượt, chi phí bình qn xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh, phẫu thuật thủ thuật/lượt nhằm để kiểm sốt chi phí - Đánh giá tình hình gia tăng số lượt khám, gia tăng chi phí khám chữa bệnh tháng để kịp thời phát vấn đề để cảnh báo sở y tế có biện pháp can thiệp phù hợp Qua Hệ thống giám sát, lãnh đạo quan BHXH có cơng cụ quản lý quỹ KCB BHYT theo dõi tình hình sử dụng quỹ sở KCB; phát kịp thời sai sót, chi phí bất thường để có hướng xử lý, đồng thời thông báo đến tổ giám định chuyên đề, tổ giám định tập trung để đưa phương hướng giám định sở y tế 23 KẾT LUẬN CHƢƠNG Chương tác giả đưa giải pháp để giải mục tiêu đề tài câu hỏi nghiên cứu làm để nâng cao hiệu công tác kiểm soát nội hoạt động chi BHYT sở KCB BHXH tỉnh Quảng Ngãi thực Cơng tác kiểm sốt nội tổ chức ln xây dựng hồn thiện sở từ số quan điểm quán tảng lý luận vững chắc, phù hợp với trình độ quản lý quan BHXH tỉnh Quảng Ngãi Tác giả đề xuất đưa nhóm giải pháp theo 05 yếu tố cấu thành hệ thống KSNB phù hợp cho quan BHXH KẾT LUẬN Bảo hiểm y tế sách lớn liên quan đến quyền lợi trách nhiệm nhiều thành viên xã hội, góp phần thực mục tiêu dân giàu, nước mạnh, xã hội công văn minh Việc quản lý quỹ khám, chữa bệnh BHYT vấn đề quan trọng Đặc biệt, tình trạng sở KCB lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT ngày gia tăng hệ thống kiểm soát chi BHYT sở KCB nhiều hạn chế, tạo kẽ hở gây thất quỹ BHYT Do đó, việc tăng cường kiểm soát chi BHYT sở KCB cần thiết đơn vị Luận văn nghiên cứu lý luận, phân tích thực tiễn đưa giải pháp tương đối đầy đủ vấn đề kiểm soát nội hoạt động chi BHYT sở KCB BHXH tỉnh Quảng Ngãi thực 24 Qua kết nghiên cứu, đề tài thu số kết sau: Thứ nhất, luận văn làm rõ vấn đề lý luận liên quan đến kiểm soát nội kiểm soát nội hoạt động chi BHYT sở KCB Trên sở lí luận chung, luận văn khái qt hóa vai trò kiểm sốt hoạt động chi BHYT cơng tác kiểm soát quỹ KCB BHYT Thứ hai, luận văn nêu thực trạng kiểm soát hoạt động chi BHYT sở KCB BHXH tỉnh Quảng Ngãi từ rút mặt hạn chế cơng tác kiểm soát nội hoạt động chi BHYT sở KCB Thứ ba, sở lý luận thực trạng cơng tác kiểm sốt nội hoạt động chi BHYT sở KCB, luận văn đưa số giải pháp hoàn thiện kiểm soát hoạt động chi BHYT sở KCB BHXH tỉnh Quảng Ngãi thực Qua nghiên cứu, tác giả tìm số giải pháp để BHXH tỉnh Quảng Ngãi vận dụng hoàn thiện kiểm soát nội hoạt động chi BHYT sở KCB có hiệu thiết thực Tuy nhiên, luận văn khơng tránh khỏi thiếu sót, hạn chế định Rất mong nhận ý kiến góp ý thầy bạn để luận văn hồn thiện nhằm hồn thiện kiểm sốt nội hoạt động chi BHYT sở KCB BHXH tỉnh Quảng Ngãi thực hiện./ ... Chương 2: Thực trạng cơng tác kiểm sốt chi bảo hiểm y tế sở khám, chữa bệnh Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Ngãi thực Chương 3: Các giải pháp hồn thiện kiểm sốt nội hoạt động chi BHYT sở khám, chữa bệnh. .. quỹ: bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế; tra chuyên ngành việc đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế địa bàn tỉnh theo quy định pháp luật quy định Bảo hiểm xã. .. KIỂM SOÁT NỘI BỘ TRONG HOẠT ĐỘNG CHI BHYT TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM, CHỮA BỆNH DO BHXH TỈNH QUẢNG NGÃI THỰC HIỆN 3.1 SỰ CẦN THIẾT PHẢI HOÀN THIỆN KSNB TRONG HOẠT ĐỘNG CHI BHYT TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM, CHỮA BỆNH