1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi (VP) bệnh phổ biến giới nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trẻ tuổi Hàng năm có khoảng 156 triệu trường hợp mắc mới, chủ yếu nước phát triển, số lượng bệnh nhi tử vong viêm phổi 1,9 triệu trường hợp [1] Viêm phổi tái nhiễm viêm phổi xảy cá thể lần vòng năm có đợt VP hình ảnh X quang tim phổi lần hồn tồn bình thường [2], [3] Viêm phổi tái nhiễm chiếm tỷ lệ 711,4% số bệnh nhân viêm phổi nhập viện [4], [5], [6], [7], [8] Đây bệnh lý phức tạp, diện mạo lâm sàng đa dạng, phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh trực tiếp đợt tái nhiễm tổn thương hệ thống hô hấp bệnh lý bệnh nhân, tỷ lệ tử vong, tỷ lệ biến chứng phụ thuộc vào nhóm nguyên nhân Hiện nay, giới có nhiều nghiên cứu áp dụng thành tựu khoa học kỹ thuật tiên tiến vào thăm dò, chẩn đốn, điều trị phòng ngừa bệnh lý VP tái nhiễm chụp X Quang, nuôi cấy vi khuẩn, nội soi, chụp cắt lớp vi tính lồng ngực, đánh giá tình trạng miễn dịch bệnh nhân, test mồ , từ giúp xác định hầu hết nguyên nhân gây bệnh VP tái nhiễm xác định đến 80% nguyên nhân [6], [9] bao gồm: VP hít, suy giảm miễn dịch, tim bẩm sinh, hen phế quản, luồng trào ngược dày thực quản, bất thường hệ hô hấp… Tỷ lệ nguyên nhân dao động tùy nghiên cứu địa dư khác [5], [10] Để giải dứt điểm tình trạng VP tái nhiễm cần xác định nguyên nhân số yếu tố nguy tác nhân gây bệnh trực tiếp đợt tái nhiễm Hệ miễn dịch đóng vai trò quan trọng giúp cho thể chống lại tác nhân xâm nhập từ bên Miễn dịch bao gồm miễn dịch tự nhiên, miễn dịch đặc hiệu Khi hệ thống suy yếu khiến thể dễ bị nhiễm trùng đặc biệt nhiễm trùng tái nhiễm Trong nhiễm trùng tái nhiễm, viêm phổi tái nhiễm chiếm tỷ lệ lớn dấu hiệu điểm gợi ý suy giảm miễn dịch bẩm sinh trẻ em nhóm bệnh phát gần Việt nam Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, tỷ lệ trẻ em bị mắc VP tái nhiễm không nhỏ, bệnh thường diễn biến nặng, tỉ lệ tử vong biến chứng cao, phương pháp điều trị chủ yếu dựa vào kinh nghiệm sử dụng kháng sinh bao vây Từ năm 2000, có vài nghiên cứu nguyên nhân VP tái nhiễm phương pháp nội soi phế quản nhằm xác định tình trạng dị dạng đường hơ hấp Tuy nhiên, để đánh giá toàn diện viêm phổi tái nhiễm khơng có ngun nhân dị dạng đường hơ hấp mà có ngun nhân suy giảm miễn dịch đặc biệt miễn dịch dịch thể Các miễn dịch thường khó phát đòi hỏi phải làm trung tâm xét nghiệm lớn Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu suy giảm miễn dịch viêm phổi tái nhiễm Câu hỏi nghiên cứu đặt là: Những bệnh nhân viêm phổi tái nhiễm có tình trạng miễn dịch nào? Chính chúng tơi tiến hành đề tài với mục tiêu cụ thể sau: Mô tả đặc điểm dịch tễ học lâm sàng bệnh viêm phổi tái nhiễm trẻ em từ tháng đến 60 tháng tuổi Bệnh viện Nhi Trung ương từ 1/5/2016-30/4/2018 Mơ tả tình trạng miễn dịch bệnh nhi 60 tháng mắc viêm phổi tái nhiễm Phân tích số yếu tố liên quan đến viêm phổi tái nhiễm trẻ em Chương TỔNG QUAN 1.1 Một số khái niệm, định nghĩa viêm phổi, viêm phổi tái nhiễm Viêm phổi: Là bệnh viêm phế quản nhỏ, phế nang tổ chức xung quanh phế nang rải rác phổi, làm rối loạn trao đổi khí, tắc nghẽn đường thở dễ gây suy hô hấp tử vong Viêm phổi cộng đồng: viêm phổi mắc cộng đồng 48 nhập viện [11] Viêm phổi tái nhiễm [7], [12],[13]: viêm phổi xảy cá thể lần vòng năm có đợt VP hình ảnh X quang tim phổi lần hồn tồn bình thường 1.2 Dịch tễ học viêm phổi tái nhiễm Tỉ lệ mắc bệnh: Viêm phổi nguyên nhân gây tử vong trẻ nhỏ đặc biệt trẻ tuổi, 25% trẻ nước phát triển có lần viêm phổi 1,9 triệu trẻ tử vong hàng năm viêm phổi Theo tổ chức y tế giới ước tính có 156 triệu trường hợp viêm phổi năm trẻ tuổi, 20 triệu trường hợp nặng cần phải nhập viện cấp cứu Ở nước phát triển tỉ lệ viêm phổi hàng năm 33/10.000 trẻ tuổi 14,5/10.000 trẻ từ 0-16 tuổi [14] Tỉ lệ viêm phổi phải nhập viện điều trị trẻ em tuổi Mỹ giảm sau sử dụng vaccine phế cầu chương trình tiêm chủng từ năm 2000 (từ 12-14/1000 dân xuống 8-10/1000 dân) Tuy nhiên, tử vong hàng năm cao nước phát triển: 4% trẻ tuổi, 2% trẻ 5-9 tuổi 1% trẻ > tuổi [15] 6% trẻ nhũ nhi có lần VP năm đầu đời [13] Viêm phổi tái nhiễm chiếm 7,7-11,4% số trẻ VP mắc phải cộng đồng, nguyên nhân phổ biến khiến trẻ phải khám nhập viện bệnh viện Khám phát nguyên nhân gây VP tái nhiễm vấn đề khó, khoảng 30% số khơng tìm nguyên nhân nước phát triển Tây Âu, Úc, Anh,… Đặc biệt khó phân biệt VP tái nhiễm hen phế quản, đánh giá trẻ nên thăm khám cẩn thận, hỏi kỹ dấu hiệu lâm sàng, tiền sử bệnh, ý dấu hiệu phân biệt nhóm bệnh [15] Nghiên cứu tỉ lệ VP tái nhiễm Toronto, Canada [16] 2900 trẻ VP phát 238 trẻ có tình trạng tái nhiễm Nghiên cứu tập 1336 trẻ theo dõi vòng 10 năm đảo Wight phát 7,4% số trẻ có ≥2 đợt VP [7] Đặc điểm tuổi, giới: Thường gặp trẻ tuổi, chủ yếu tuổi Theo Ciftci tuổi trung bình nhóm VP tái nhiễm 23,6 ± 22,7 tháng (3 tháng-12 tuổi) [2], tỉ lệ nam/nữ = 2,2; nghiên cứu Patria tiến hành 146 bệnh nhân viêm phổi tái nhiễm độ tuổi trung bình 7,9 ± 4,5 tuổi tỉ lệ nam/nữ =1 [7] Theo mùa: Mặc dù viêm phổi virus vi khuẩn xảy năm, người ta thấy tỉ lệ nhiều mùa lạnh, việc lây nhiễm qua giọt bắn tỉ lệ nhiễm khuẩn nhà nhiều hơn, số khác không rõ nguyên nhân Các virus khác gây đỉnh điểm nhiễm trùng khác xảy lúc Ở nước nhiệt đới, khí hậu nóng ẩm khơng có mơ hình đặc trưng xảy tất mùa năm Tỷ lệ tử vong: Tỉ lệ tử vong nước phát triển thấp (15.000/µL + Áp xe phổi Các yếu tố viêm tăng + Viêm phổi hoại tử + Nang khí phổi Gặp lứa tuổi (Phổ biến trẻ ≥ tuổi) Khởi phát đột ngột kèm theo số dấu hiệu (mệt mỏi, đau cơ, đau đầu, ban, viêm kết mạc, sợ ánh sáng, đau họng) Tổn thương dạng kẽ Ho khan Khò khè Biểu bên phổi biến chứng (Hội chứng Steven-Johnson, thiếu máu tán huyết, viêm gan, ) Thường trẻ tuổi Khởi phát từ từ Viêm long đường hô hấp Không biểu nhiễm trùng, nhiễm Tổn thương dạng kẽ độc Nghe phổi tổn thương bên Khò khè Có thể có ban (Sởi, thủy đậu) Nguyên nhân Viêm phổi không sốt trẻ nhũ nhi (Thường Chlamydia trachomatis) Nấm Mycobacterium tuberculosis Dấu hiệu lâm sàng Gặp trẻ từ tuần- tháng tuổi Khởi phát đột ngột Chảy mũi Ho giống ho gà Tăng bạch cầu toan Liên quan tới địa lý môi trường tiếp xúc Gặp lứa tuổi Ho kéo dài Các biểu thể chất Tiền sử phơi nhiễm Hình ảnh Xquang Quá trình tổn thương dạng kẽ tiến triển Hạch to trung thất rốn phổi Hạch trung thất rốn phổi 1.3.2 Nguyên nhân hệ hô hấp  Dị tật bẩm sinh hệ hô hấp: Bao gồm dị tật bẩm sinh phổi (thiểu sản phổi, nang phổi ), khí quản - phế quản (rò khí quản - phế quản - thực quản, nhuyễn khí quản, mềm sụn quản, hẹp khí - phế quản ), dị tật hệ thống mạch máu bạch huyết phổi (sling động mạch phổi, phình thơng động - tĩnh mạch phổi, ), khối u phổi phế quản [18] Nguyên nhân bất thường cấu trúc giải phẫu thời kỳ bào thai Nó ảnh hưởng trực tiếp đến q trình hơ hấp bất thường cấu trúc giải phẫu gián tiếp gây cản trở lưu thơng khiến tình trạng nhiễm trùng đường hơ hấp tái tái lại  Bệnh xơ nang phổi: Là bệnh di truyền hay gặp người da trắng Bất thường chủ yếu vận chuyển ion nước vượt qua tế bào biểu mô, dẫn đến chất nhày dày bất thường phổi gây nhiễm trùng đường hơ hấp viêm nhiễm mạn tính Bệnh nhân thường có tiền sử vàng da sơ sinh, chậm tăng cân, giảm hấp thu chất béo ruột viêm phổi tái nhiễm nhiều lần gợi ý bệnh xơ nang số trường hợp không điển hình biểu chủ yếu viêm phổi tái nhiễm khơng có hội chứng hấp thu Xét nghiệm test mồ dương tính xác định chẩn đốn, xét nghiệm bình thường bệnh nhân khơng điển hình Xét nghiệm di truyền với đột biến CFTR sử dụng để chẩn đoán cung cấp thơng tin liên quan đến kiểu gen [8], [19], [20]  Rối loạn vận động nhung mao đường hô hấp (PCD) Là bệnh di truyền gen lặn đặc trưng nhiễm trùng phổi mạn tính gây giảm vận động nhung mao đường hơ hấp Các triệu chứng lâm sàng xuất giai đoạn sơ sinh có thở nhanh khơng rõ nguyên nhân và/hoặc suy hô hấp, viêm phổi sơ sinh viêm mũi xoang kéo dài, viêm tai tái nhiễm, ho kéo dài viêm phổi tái nhiễm giai đoạn sơ sinh Tỉ lệ bệnh nhóm nguyên nhân gây giãn phế quản trẻ em 1-15% Bệnh nhân mắc bệnh có biểu ngồi hơ hấp kèm theo số dị tật khác Xét nghiệm sàng lọc bệnh bao gồm định lượng NO mũi (thấp bất thường PCD) di động nhung mao Chẩn đốn đòi hỏi phải kiểm tra kính hiển vi điện tử gần số xét nghiệm gen giúp ích nhiều cho chẩn đoán  Hen phế quản (HPQ) Mặc dù hen phế quản coi phổ biến đóng vai trò quan trọng VP tái nhiễm, đặc biệt trẻ nhỏ việc chẩn đoán HPQ từ sớm bệnh nhân nhập viện thường khó, bệnh nhân có biểu khò khè, thở rít thường xuyên, tái tái lại bệnh nhân gia đình có địa dị ứng Chính đợt nhiễm trùng dễ nhầm với VP tái nhiễm Nghiên cứu bệnh chứng trẻ VP tái nhiễm so với trẻ khơng có VP tái nhiễm Milan, Ý từ năm 2009 - 2012 đặc điểm lâm sàng việc thăm khám lâm sàng đầy đủ khai thác tiền sử cẩn thận quan trọng việc đánh giá nguyên nhân VP tái nhiễm, yếu tố như: tuổi thai, suy hơ hấp sau sinh, tuổi bắt đầu học có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm bệnh nhóm chứng, tình trạng khò khè, viêm mũi mạn tính, viêm nhiễm đường hơ hấp tái nhiễm, tiền sử dị ứng, hen phế quản gặp nhiều bệnh nhân VP tái nhiễm Khi so sánh nhóm bệnh nhân có số lần VP lần so với nhóm thấp thấy yếu tố luồng trào ngược dày thực quản (GERD), tiền sử dị ứng, hen phế quản (OR= 3.46 95% CI 1,48-8,08) hội chứng thùy (OR=3,02; 95%CI 1,36-6,71) khác biệt có mối liên quan tuyến tính [7]  Dị vật đường thở: Tỉ lệ dị vật đường thở ước tính 0,66 100000 trẻ, Mỹ hàng năm có 17000 ca đến khám cấp cứu dị vật đường thở Trong nhóm bệnh 80% gặp trẻ tuổi, thường từ 1-2 tuổi [21] Biểu lâm sàng thường biểu 24 đầu chiếm 50-75% số ca bệnh, trẻ thường có biểu đột ngột ho, khó thở, tím tái trẻ khỏe mạnh thường kéo dài vài giây đến vài phút sau đó, trường hợp cấp tính thường tự giới hạn khơng có triệu chứng gây chẩn đoán muộn Bệnh nhân đưa đến muộn sau vài ngày vài tuần sau có hội chứng xâm nhập thường có biểu liên quan tới dị vật biểu tình trạng viêm nhiễm trùng đường thở, viêm phổi, khơng khai thác kỹ bỏ sót tiền sử sặc dị vật sau điều trị viêm phổi bệnh nhân đỡ hình ảnh tổn thương phổi XQuang tồn gây tình trạng viêm phổi tái nhiễm Lý khác làm trì hỗn chẩn đốn khơng chứng kiến hội chứng xâm nhập, định bố mẹ, bác sỹ khơng theo đuổi chẩn đốn tới sau hội chứng xâm nhập giải thích sai triệu chứng hỗ trợ cho chẩn đoán viêm phổi tái nhiễm, hen phế quản viêm tiểu phế quản [22] 1.3.3 Ngun nhân ngồi hệ hơ hấp  Trào ngược dày thực quản (GERD): Sự liên quan bệnh lý hơ hấp nói chung, VP tái nhiễm nói riêng với trào ngược dày thực quản trẻ em đề cập đến nhiều tài liệu y văn giới, bình thường phần thực quản có cấu trúc chống trào ngược từ dày lên thực quản Cấu trúc giống van chiều từ thực quản xuống dày Một số bệnh phổi ho mạn tính, hen phế quản, ngừng thở, nhiễm trùng đường hô hấp tái nhiễm, gây luồng trào ngược dày thực quản Ở trẻ bị rối loạn chế chống trào ngược, dễ dẫn đến hít chất dịch từ dày vào phổi Trong VP tái nhiễm, tỉ lệ trẻ phát luồng trào ngược dày thực quản 9,6% [6] GERD nên ý trẻ thường có triệu chứng (ợ hơi, nơn khó nuốt), số bệnh nhân bị ho mạn tính hen phế quản có GERD khơng điển hình Đo pH thực quản 24 tiêu chuẩn vàng chẩn đốn GERD trẻ có nhiễm trùng đường hô hấp tái nhiễm chúng nhạy cảm bỏ qua số luồng trào ngược dịch acid kiềm nhẹ [8]  Cơ địa dị ứng, tăng mẫn cảm đường hô hấp: Ngày ý liên quan trực tiếp với bệnh lý hô hấp tái nhiễm yếu tố nguy cao HPQ [15] Đối với VP tái nhiễm, nhiều tác giả nhận thấy yếu tố có liên quan chặt chẽ tới bệnh Để phát yếu tố bệnh lý có tính chất địa, cần phải điều tra kỹ tiền sử gia đình, phát yếu tố dị ứng hay bệnh lý dị ứng miễn dịch kèm chàm, mày đay, viêm mũi dị ứng,… 10  Tình trạng suy giảm miễn dịch: Đáp ứng miễn dịch thể bao gồm q trình phức tạp, có tham gia nhiều yếu tố miễn dịch Đánh giá tình trạng miễn dịch thể, phát suy giảm miễn dịch chủ yếu dựa vào đánh giá đáp ứng miễn dịch tế bào, miễn dịch dịch thể có liên quan chặt chẽ suy giảm miễn dịch bẩm sinh mắc phải với bệnh lý VP tái nhiễm trẻ em Viêm phổi viêm tai tái nhiễm 10 dấu hiệu khuyến cáo tình trạng suy giảm miễn dịch bẩm sinh cần phải sàng lọc tình trạng miễn dịch bệnh nhân, đặc biệt trẻ có tình trạng viêm nhiễm đường hơ hấp tái nhiễm, tình trạng nặng có tình trạng nhiễm trùng bất thường, nhiễm nguyên nhân P.carinii, CMV, Burkholderia, Pseudomonas, dấu hiệu ý tình trạng SGMD [23] 1.4 Chẩn đoán Các nghiên cứu giới lĩnh vực cho thấy đợt tái nhiễm VP có bệnh cảnh lâm sàng tương tự VP cấp, sở có dấu hiệu tình trạng tái nhiễm, ảnh hưởng đến toàn thân Đặc điểm lâm sàng viêm phổi trẻ em khác phụ thuộc tác nhân gây bệnh, vật chủ mức độ nặng Dấu hiệu triệu chứng viêm phổi ít, đặc biệt trẻ nhũ nhi trẻ nhỏ Ho sốt gợi ý viêm phổi, dấu hiệu hô hấp khác thở nhanh, thở gắng sức có trước ho Ho khơng phải đặc trưng ban đầu phế nang có receptor ho Ho bắt đầu yếu tố nhiễm trùng kích thích thụ thể ho đường thở Sốt kéo dài, ho dấu hiệu hô hấp gợi ý nhiều khả viêm phổi Trẻ sơ sinh trẻ nhỏ bú kém, khó chịu quấy khóc ho tiếng thở bất thường, sốt tăng bạch cầu Trẻ lớn viêm màng phổi (đau hít vào khơng phải dấu hiệu kéo Thời gian điều trị: (ngày) Thời gian mắc: Điều trị sở y tế: Tại nhà  (tháng năm) Trung tâm y tế  Bệnh viện tỉnh  Bệnh viện huyện  Bệnh viện Nhi Trung ương  - Lần 6: Mức độ: Nhẹ  Vừa Nặng (thở Oxy) Nguy kịch (thở máy)  Thời gian điều trị: (ngày) Thời gian mắc: Điều trị sở y tế: Tại nhà  (tháng năm) Trung tâm y tế  Bệnh viện tỉnh  Bệnh viện huyện  Bệnh viện Nhi Trung ương  - Lần 7: Mức độ: Nhẹ  Vừa Nặng (thở Oxy) Nguy kịch (thở máy)  Thời gian điều trị: (ngày) Thời gian mắc: Điều trị sở y tế: Tại nhà  (tháng năm) Trung tâm y tế  Bệnh viện tỉnh  Bệnh viện huyện  Bệnh viện Nhi Trung ương  - Lần 8: Mức độ: Nhẹ  Vừa Nặng (thở Oxy) Nguy kịch (thở máy)  Thời gian điều trị: (ngày) Thời gian mắc: Điều trị sở y tế: Tại nhà  (tháng năm) Trung tâm y tế  Bệnh viện huyện  Bệnh viện tỉnh  Bệnh viện Nhi Trung ương  43.Có mắc bệnh lý suy giảm miễn dịch: Có  Khơng  Loại SGMD (nếu có): 44.Tiền sử dị ứng: Có  Khơng  45.Loại dị ứng: Mề đay  Viêm mũi dị ứng  Hen phế quản  Khác: 46.Trẻ có nhà trẻ khơng: Có  Khơng  .(tháng) Thời gian bắt đầu nhà trẻ Nếu tháng: Loại nhà trẻ: Tư nhân  Nhà nước  47 Dấu hiệu còi xương: Có  Khơng  Nếu có có dấu hiệu sau đây: Ra mồ hôi trộm  Quấy khóc Rụng tóc Ngủ khơng n giấc  Hay giật  48.Tiền sử gia đình: Có người bị HPQ   Lao  Bệnh lý tim mạch Suy giảm miễn dịch  Khác: Quan hệ với trẻ (nếu có): 49.Hội chứng xâm nhập: Có  Khơng  50.Gia đình có người hút thuốc lá, thuốc lào khơng: Có  Khơng  Có sống gia đình khơng: Quan hệ với trẻ: 51.Bếp nấu: Bếp than  Bếp củi  Bếp Ga  Bếp điện  D Thăm khám lâm sàng: 52.Cân nặng: … Kg, Chiều cao: cm, BMI: Mức độ SDD: 53.Thời gian diễn biến bệnh: 54.Nhiệt độ thể: >39,0oC 