1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Luật người cao tuổi Việt Nam số 39/2009/QH12 Quốc hội ban hành ngày 23 tháng 11 năm 2009, người Việt Nam từ đủ 60 tuổi trở lên gọi người cao tuổi [1] Tính tới cuối năm 2010, số lượng người cao tuổi nước ta chiếm 9,4% năm 2015 10% dân số Số lượng người cao tuổi tăng lên nhanh chóng, tỷ lệ hỗ trợ tiềm năng, tỷ lệ dân số độ tuổi lao động người cao tuổi, giảm đáng kể Thời gian để Việt Nam chuyển từ giai đoạn "lão hóa" sang cấu dân số "già" ngắn nhiều so với số nước phát triển: giai đoạn khoảng 85 năm Thụy Điển, 26 năm Nhật Bản, 22 năm Thái Lan, dự kiến có 20 năm cho Việt Nam [2] Điều đòi hỏi ngành y tế phải xây dựng sách phù hợp chăm sóc sức khỏe người cao tuổi có chăm sóc sức khỏe miệng Một vấn đề cần quan tâm sách chăm sóc sức khỏe miệng người cao tuổi bệnh sâu Sâu bệnh lý phổ biến, có tỷ lệ mắc cao nhiều nước giới Nghiên cứu Lu Liu cộng năm 2013 2376 người từ 65-74 tuổi tỉnh Đông Bắc Trung Quốc cho thấy tỷ lệ sâu 67,5%, số DMFT 13,90 [3] Theo số liệu điều tra sức khỏe miệng toàn quốc năm 2001 tỷ lệ sâu vĩnh viễn có chiều hướng tăng theo tuổi, tỷ lệ sâu đối tượng từ 45 tuổi trở lên 78%, số DMFT dao động từ khoảng 6,09-11,66 [4] Trương Mạnh Dũng cộng nghiên cứu 10800 người cao tuổi toàn quốc cho tỷ lệ sâu 33,1%, số DMFT 8,98 [5] Các kết nghiên cứu đơn lẻ khác Việt Nam cho thấy thực trạng mắc bệnh miệng người cao tuổi vùng miền Việt Nam mức cao, người cao tuổi thường kết hợp với bệnh lý toàn thân nên việc điều trị bệnh miệng gặp nhiều khó khăn [6],[7] Trong năm gần đây, nguyên nhân chế bệnh sinh bệnh sâu sáng tỏ, đồng thời phát vai trò fluor việc bảo vệ men Trên sở đề biện pháp phòng bệnh thích hợp, kết tỷ lệ sâu nhiều nước giới giảm đáng kể Ngược lại nước phát triển khơng fluor hóa nước uống, thiếu giáo dục nha khoa, chế độ ăn nhiều đường nên bệnh sâu có xu hướng tăng lên [8] Vai trò fluor nói chung, Gel fluor nói riêng dự phòng điều trị sâu ngày hiểu rõ khẳng định đóng góp fluor việc làm hạ thấp tỷ lệ mức độ trầm trọng sâu toàn cầu Nghiên cứu Marinho VC cộng (2003), qua phân tích tổng hợp nghiên cứu can thiệp Gel fluor thấy Gel fluor làm giảm sâu 28% (95%CI, 0,190,37) [9] Thêm vào phát triển nhanh chóng cơng nghiệp hóa chất cho đời sản phẩm chứa fluor ngày đa dạng chủng loại chất lượng cách sử dụng Hải Phòng thành phố trực thuộc Trung ương nằm vị trí trung tâm khu vực đồng Bắc Bộ, có vị trí chiến lược quan trọng kinh tế-xã hội, an ninh-quốc phòng nước Do đó, thành phố ln Chính phủ Nhà nước ưu sách kinh tế, xã hội Trong năm gần đây, đời sống nhân dân nâng cao, sở y tế địa phương quan tâm đầu tư mức, chuyên ngành lão khoa không ngừng phát triển, người cao tuổi đến sở khám, chữa miệng ngày tăng Từ nhu cầu thực tế đặt nhiệm vụ ngành Răng Hàm Mặt, buộc phải có chiến lược can thiệp đào tạo nhân lực, hệ thống dịch vụ Đặc biệt sớm triển khai nội dung can thiệp điều trị dự phòng bệnh sâu cho người cao tuổi Xuất phát từ tầm quan trọng ý nghĩa nêu trên, tiến hành thực đề tài “Nghiên cứu dự phòng sâu gel Fluor người cao tuổi thành phố Hải Phòng” với mục tiêu: 1) Mơ tả q trình khống hóa Fluor vào men, ngà thực nghiệm 2) Mô tả thực trạng, xác định nhu cầu điều trị bệnh sâu số yếu tố liên quan người cao tuổi thành phố Hải Phòng năm 2015 3) Đánh giá hiệu can thiệp sử dụng gel Fluor (NaF 1,23%) kem đánh có Fluor dự phòng sâu cho nhóm người cao tuổi Trên sở đề xuất sử dụng gel Fluor (NaF 1,23%) dự phòng bệnh sâu cho người cao tuổi Chương TỔNG QUAN 1.1 Một số đặc điểm sinh lý, bệnh lý người cao tuổi 1.1.1 Khái niệm người cao tuổi Quy định người cao tuổi chưa có thống quốc gia Ở nước phát triển, mốc tuổi để xác định người cao tuổi thường từ 65 tuổi trở lên, nước phát triển mốc xác định người cao tuổi 60 tuổi trở lên N gười cao tuổi Việt Nam xác định dựa chuẩn tuổi Liên Hiệp Quốc nêu rõ Luật người cao tuổi năm 2009: người từ đủ 60 tuổi trở lên [1] Những năm gần đây, khái niệm "người cao tuổi" trở nên phổ biến Do nhiều người từ 60 tuổi trở lên hoạt động, cống hiến cho xã hội đất nước nên dùng cụm từ "người cao tuổi" bao hàm tính tích cực cụm từ "người già" [10] Tuy nhiên khoa học người già hay người cao tuổi dùng với ý nghĩa Trong dân số già, người ta thường chia làm ba loại: nhóm già từ 80 tuổi trở (tương đương nhóm đại lão dân gian); nhóm trung bình từ 70 đến 80 tuổi (tương đương với trung lão); nhóm người cao tuổi động từ 60-70 (sơ lão) Tổ chức Y tế giới thường phân chia từ 60 đến 74 tuổi người có tuổi, từ 75 đến 89 tuổi người già từ 90 tuổi trở người già [11] Mọi phân chia có tính chất ước lệ, có ý nghĩa tương đối đánh giá theo tuổi sinh học xác theo năm sống 1.1.2 Một số đặc điểm sinh lý 1.1.2.1 Biến đổi sinh lý chung Biến đổi sinh lý chung người cao tuổi ảnh hưởng từ trình lão hóa Lão hóa q trình tích lũy thay đổi thể theo thời gian, bao gồm thay đổi sinh lý, tâm lý xã hội Theo Carranza, lão hóa q trình tan rã mặt mô học sinh lý chức năng, từ lúc sinh, thời thơ ấu trưởng thành đặc trưng trình phân hủy tổng hợp [12] Ảnh hưởng chung q trình lão hóa mơ bị khơ, nước, giảm tính đàn hồi, giảm khả bù trừ thay đổi tính thấm tế bào 1.1.2.2 Biến đổi sinh lý vùng - mô miệng Thay đổi chủ yếu mô miệng q trình lão hóa gồm thay đổi mô học (của răng, mô quanh răng, niêm mạc miệng) thay đổi chức (nước bọt, vị giác, chức nhai nuốt) Thay đổi - Men răng: trở nên tối màu men ngày suốt Có dấu hiệu mòn - răng, mài mòn, mòn hóa học Thân ngày có nhiều đường nứt dọc - Ngà liên tục tạo suốt đời Các bệnh lý sâu răng, mòn học, mòn - răng, làm ngà thay đổi đa dạng: ngà thứ phát sinh lý, ngà xơ cứng ngà sửa chữa (còn gọi ngà thứ ba) ngày dày - Tủy răng: giảm thể tích kích thước buồng tủy tạo ngà liên tục từ phía mặt nhai vùng chẽ, tủy canxi hóa xảy tủy buồng tủy chân… [13] Thay đổi mô quanh - Biểu mô lợi ngày trở nên mỏng sừng hóa, mơ liên kết trở nên thơ đặc Collagen thay đổi số lượng chất lượng Theo thời gian, biểu mơ liên kết có thay đổi vị trí bám từ vị trí bình thường dịch chuyển dần phía chóp (cùng với q trình co lợi) [14] - Dây chằng quanh răng: số lượng nguyên bào sợi giảm, cấu trúc tế bào bất thường Khoảng rộng dây chằng quanh giảm không tiếp khớp tăng chịu lực nhai lớn - Độ dày xi măng tăng gấp - 10 lần theo tuổi Xi măng tăng độ dày lớn vùng chóp chân răng, phía lưỡi vùng chẽ chân răng hàm - Xương ổ răng, sống hàm xương hàm: số lượng tế bào tạo xương giảm, xương có nhiều vùng tiêu xương, bè xương bị cấu trúc, trình hủy xương chiếm ưu trình tạo xương Vỏ xương trở nên mỏng, nguy loãng xương tăng lên theo tuổi [14] Thay đổi tuyến nước bọt Tuyến nước bọt trở nên săn chắc, hệ thống ống tuyến chiếm thể tích lớn Giảm lượng tiết nước bọt khơ miệng Hình 1.1 Sự thay đổi sinh lý vùng miệng người cao tuổi [14] 1.1.3 Một số đặc điểm bệnh lý miệng người cao tuổi Người cao tuổi có bệnh lý miệng giống người trẻ thường tình trạng nặng nề Những bệnh phổ biến người trẻ sâu răng, viêm quanh bệnh có tỷ lệ mắc cao đối tượng Tuy nhiên, người cao tuổi, bệnh lý sâu hay viêm quanh nguyên nhân dẫn tới Bệnh quanh tăng theo tuổi mức độ tỷ lệ mắc Tất nghiên cứu dịch tễ tỷ lệ bệnh quanh cao người cao tuổi Sự làm giảm hòa nhập bệnh nhân với xã hội, tâm lý thay đổi Tỷ lệ tăng lên theo tuổi tình trạng phụ thuộc Sự kết hợp bệnh hệ thống (tim mạch, miễn dịch, ung thư) làm cho việc điều trị miệng người cao tuổi trở nên phức tạp [14] Các vấn đề miệng thường gặp người cao tuổi: - Tổn thương mô cứng hay gặp tượng mòn răng, gãy vỡ thân răng, mòn cổ tiêu cổ chân hình chêm Các tổn thương có tác động men, ngà bị thối hóa sinh lý đặc biệt tăng người nước bọt, người lẻ tẻ có rối loạn khớp cắn [15] - Bệnh lý tủy thường gặp viêm tủy mạn tính Cơn đau tủy người cao tuổi thường khơng điển hình, mức độ đau thường khơng nặng Khả phục hồi tủy thường nên tủy nhanh chóng bị hoại tử bị viêm nhiễm, làm giảm triệu chứng viêm tủy Việc điều trị tủy thường gặp nhiều trở ngại buồng, ống tủy thường bị hẹp, tắc Tiên lượng phục hồi [12],[16] - Sâu răng: Người cao tuổi có nguy sâu cao bệnh nhân có xu hướng ăn đồ tinh bột mềm tăng lượng đường tiêu thụ rối loạn vị giác suy giảm chức nhai Thường gặp sâu cổ răng, trình co lợi làm hở vùng ranh giới men – xi măng ngà (vùng nhạy cảm với sâu răng) Sâu cổ thường khó điều trị việc lấy bỏ tổ chức sâu kích thích tủy hay làm lộ tủy bên Quá trình tạo ngà thứ phát thường làm thay đổi hình thái ống tủy gây khó khăn cần điều trị nội nha [13] - Sâu chân răng: Sâu chân dạng sâu hay gặp người già, đặc trưng xơ cứng ngà kèm theo q khống hóa ống ngà làm cho chúng bị tắc Do vậy, liệu pháp điều trị muốn kích thích hình thành ngà thứ phát có hiệu khả tủy giảm [13] Hình 1.2 Sâu cổ người cao tuổi [14] - Viêm quanh Biểu viêm quanh mạn tính, thể tiến triển viêm quanh biểu bệnh toàn thân Ở người cao tuổi, bệnh thường mạn tính bán cấp, tiến triển từ chậm đến trung bình, đợt, có giai đoạn tiến triển nhanh (gặp người sức khoẻ yếu, có bệnh tồn thân phối hợp) Do biểu triệu chứng lâm sàng nhẹ có biến chứng không rầm rộ (đáp ứng miễn dịch suy giảm) nên bệnh nhân đến khám nặng với biểu vùng quanh cuống bị viêm, đau bị va chạm [17] - Bệnh lý niêm mạc, niêm mạc lớp thường gặp tổn thương dạng tiền ung thư (Bạch sản, Liken phẳng, hồng sản…), hội chứng bỏng rát niêm mạc miệng, nhiễm nấm (nấm Candida thể lan khắp khoang miệng hay gặp người già, đeo hàm nhựa giả, thể trạng yếu, suy giảm miễn dịch), giảm tiết nước bọt dẫn tới chứng khô miệng Đặc biệt tổn thương ung thư niêm mạc miệng thường phát người cao tuổi [12], [17],[18],[19] - Những dấu hiệu bất thường vùng khớp thái dương hàm mối quan tâm nhiều nghiên cứu Xuất phát từ tình trạng mà tầng mặt bị hạ thấp dẫn tới biến loạn ổ chảo, hõm khớp, sụn chêm Phối hợp với biến đổi sinh lý dây chằng, nhai tạo tượng tăng nhạy cảm, mỏi, đau, tiếng kêu bất thường vùng khớp có trật khớp [20] Tóm lại: đặc điểm sinh lý miệng bật người cao tuổi q trình lão hóa thấy tất vùng miệng – hàm mặt Các bệnh lý miệng đặc trưng người cao tuổi có liên quan chặt chẽ với thay đổi sinh lý q trình thối hóa Trong phạm vi nghiên cứu, chúng tơi xin phân tích sâu bệnh sâu răng, nhu cầu điều trị, số yếu tố ảnh hưởng vấn đề dự phòng bệnh sâu người cao tuổi 1.2 Bệnh sâu 1.2.1 Định nghĩa bệnh sâu Tại hội nghị quốc tế sâu lần thứ 50 năm 2003, tác giả thống nhất: sâu bệnh nhiễm khuẩn tổ chức cứng răng, đặc trưng hủy khống thành phần vơ phá hủy thành phần hữu mô cứng Tổn thương q trình phức tạp bao gồm phản ứng hóa lý liên quan đến di chuyển ion bề mặt môi trường miệng đồng thời q trình sinh học vi khuẩn có mảng bám với chế bảo vệ vật chủ Quá trình diễn tiến liên tục, giai đoạn sớm hồn ngun giai đoạn muộn khơng thể hoàn nguyên [21],[22] 1.2.2 Bệnh sâu Để giải thích bệnh căn, bệnh sinh sâu răng, nhiều giả thiết đưa ra, nhiên nghiên cứu cho thấy sâu bệnh nhiều yếu tố gây nên Sơ đồ Keyes (1960) chế bệnh sinh Fejerskov Manji bổ sung năm 1990 cho thấy mối liên quan yếu tố bệnh – lớp lắng vi khuẩn yếu tố sinh học quan trọng ảnh hưởng tới hình thành sang thương bề mặt răng, ngồi có ảnh hưởng yếu tố hành vi, kinh tế - xã hội [23],[24] Sơ đồ 1.1 Cơ chế bệnh sinh sâu [24] 1.2.3 Sinh lý bệnh trình sâu Nhiều nghiên cứu cho thấy, trình hình thành tổn thương sâu cân q trình huỷ khống tái khống Khi yếu tố gây ổn định mạnh yếu tố bảo vệ cho mơ [25],[26] - Sự huỷ khống (Demineralization) Sự chuyển muối khoáng nhiều từ men dịch miệng thời gian dài gây tổn thương tổ chức cứng Trên lâm sàng thực nghiệm chứng minh giai đoạn này, matrix protein chưa bị huỷ thương tổn có khả hồi phục muối khoáng từ dịch miệng thể lắng đọng trở lại Khi matrix protein bị huỷ sâu khơng thể hồi phục Các thành phần tinh thể men có khả đề kháng lại mức giảm pH khác nhau: mức pH