1 ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy đầu xương chày loại gãy thuộc vùng hành xương đầu xương chày đường gãy vào khớp cổ chân, loại gãy khó, thương tổn phức tạp ảnh hưởng đến chức cẳng chân khớp chày sên, khớp chịu lực quan trọng thể, đòi hỏi phải có phương pháp điều trị Hiện tai nạn giao thông tai nạn lao động gây gãy xương nặng nề có gãy đầu xa xương cẳng chân Đây vùng nơi da sát xương chày, mơ mềm xung quanh có nguồn máu ni kém, nên dễ có biến chứng gãy hở, nhiễm trùng, viêm xương, chậm liền xương… Các phương pháp điều trị gãy đầu xa xương chày thường làm mổ đặt nẹp nén ép nẹp khóa, bó bột, đóng đinh chốt xương chày, đặt khung cố định Mở ổ gãy để kết hợp xương nẹp vít phương pháp cổ điển thường dùng đem lại số kết tích cực, nhược điểm nẹp ôm sát xương thành khối vững chắc, nẹp cứng thay tạm thời chức xương, xương gãy nghỉ ngơi không hoạt động dần chất vôi Theo Mueller cộng sự: “vùng gãy xương nằm nẹp bị bất động gây loãng xương, vách xương cứng biến thành xương xốp vùng xương nói tiềm ẩn nguy tạo xương tù vùng xương nẹp” Đặc biệt lọai gãy phức tạp, đường gãy từ 1/3D lan xuống đầu xương chày, trường hợp đinh chốt không giữ vững ổ gãy không đủ chiều dài xương bắt chốt, phương pháp chọn lựa mở ổ gãy kết hợp xương nẹp bó bột điều trị gãy xương Phương pháp bó bột điều trị gãy xương có ưu điểm không làm tổn thương mạch máu nuôi xương nên nhanh lành xương bị nhiễm trùng, có bất lợi lớn phải mang bột để bất động ổ gãy thời gian dài có nguy di lệch ổ gãy Phương pháp mở ổ gãy đặt nẹp có ưu điểm cố định vững chắc, phục hồi tốt mặt khớp với gãy đầu xương, bệnh nhân tập vận động sớm sau mổ Dựa đặc điểm giải phẫu vùng cẳng chân yếu tố giúp lành xương, nẹp khóa đầu xa xương chày sử dụng điều trị nhằm khắc phục nhược điểm phương pháp điều trị cổ điển Với hình dạng phù hợp với giải phẫu đầu xương, nẹp khóa định trường hợp gãy đầu xương, có gãy đầu xa hai xương cẳng chân, mà đinh nội tủy khơng chiều dài đặt vít chốt đầu xa.Việc hạn chế bóc tách màng xương hạn chế tổn thương nguồn mạch nuôi xương Cố định vững theo thân xương góc vít - nẹp, tránh biến chứng gãy Lỏng vít, nẹp, di lệch thứ phát Vận động sớm giúp hạn chế biến chứng nhiễm khuẩn, khớp giả, giúp liền xương nhanh, phục hồi chức sớm Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết điều trị gẫy đầu xương chày nẹp vít khóa Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức” nhằm hai mục tiêu: Đánh giá kết điều trị gãy đầu xương chày nẹp vít khóa bệnh viện Việt Đức Nhận xét số yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị gãy đầu xương chày nẹp vít khóa CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu cẳng chân [1], [2], [3] Cẳng chân gồm hai xương: xương chày xương mác chịu sức nặng thể, vai trò chịu lực chủ yếu xương chày, xương mác đóng vai trò tạo cân lực cho cổ bàn chân, xương mác làm cho cẳng chân bị lệch trục, hậu thối hóa cổ chân khớp gối sớm.Trong điều trị gẫy hai xương cẳng chân, mà đường gẫy xương mác không ảnh hưởng tới khớp cổ chân, cần kết hợp xương chày Khi xương chày lệch trục 10 độ diện khớp lân cận đoạn xương gãy chịu ảnh hưởng (khớp gối khớp cổ chân), sức chịu lực khớp không đều, cử động khớp bị cản trở dẫn đến viêm khớp, thoái hoá khớp, lại, lao động khó khăn [4] Khi chấn thương mặt khớp lệch 1mm khả chịu lực khớp cổ chân giảm từ 20 % - 40% [5] Điều trị gẫy hai xương cẳng chân với xương chày, cho dù phương pháp cần phải lấy lại trục chuẩn xương chày, để tránh biến chứng sau 1.1.1 Xương cẳng chân Cẳng chân có hai xương xương chày xương mác.Xương chày xương dài, có hai đầu, ba mặt ba bờ, tiếp khớp với xương đùi xương sên dưới, xương chịu lực cẳng chân Sự cân hai mặt khớp gối cổ chân đóng vai trò quan trọng với cấu trúc xương chày Bình thường trục xương với hai mặt phẳng qua khớp gối cổ chân phải thẳng góc với nhau, lực toàn thể phân bố mặt khớp gối cổ chân Nếu trục lệch, phân bố lực lệch, bên khớp chịu lực nhiều q tải dẫn tới thối hóa khớp sớm phần (Hình 1.1) Đầu xương chày tiếp khớp với lồi cầu xương đùi có sụn chêm nằm giữa, diện khớp nằm hai khối xương to gọi lồi củ chày, phía sau hai lồi củ cách xa nhau, phía trước phần khơng có diện khớp hình tam giác, có nhiều lỗ mạch máu nuôi xương vào cấp máu cho đầu xương; diện này, có khối xương lồi thấp gọi lồi củ trước xương chày chỗ bám tận gân bánh chè, chỗ bám nằm khớp Vị trí cách lồi củ trước xương chày diện khớp với xương mác có mấu gọi củ Gerdy chỗ bám chày trước căng cân đùi [1],[2] (Hình 1.2) Đầu xương chày nhỏ đầu trên, tiếp khớp với xương sên tham gia tạo nên khớp cổ chân Đầu xương bè ơm lấy xương sên, mặt phía trước phía sau có hai bờ rõ rệt Bờ sau xuống thấp tạo gờ gọi mắt cá thứ ba, không cho xương sên lùi sau Bên ngồi có diện tiếp khớp với xương mác, tăng cường nhờ hệ thống dây chằng chày mác Ngoài hai xương chày mác liên kết với thành khối nhờ có màng gian cốt ơm xung quanh thân xương [1],[2] (Hình 1.3) Thân xương chày có hình lăng trụ tam giác, ống tủy tròn, tắc phía phía Thân xương với cấu trúc vỏ dầy chắn, gẫy có lực tác dụng ngang trực tiếp mạnh bị gẫy gián tiếp kiểu xoắn vặn vào cổ chân gối Mặt phẳng hai đầu, lồi giữa, mặt xương nằm da, khơng có che phủ, đặc điểm khác biệt xương chày Do nằm da nên gãy xương dễ bị gãy hở, làm cho công tác điều trị gặp nhiều khó khăn, che phủ kín xương phẫu thuật đơn giản, gãy 1/3 Mặt lõm thành rãnh, có chày trước bám; lồi Mặt xoắn ngả phía trước, đặc điểm gây khó khăn cho việc điều trị gãy xương, phẫu thuật viên chọn mổ KHX đặt nẹp vít mặt ngồi, đặc biệt với gãy đầu xương chày Mặt sau, phần có gờ chếch xuống vào trong, chỗ bám dép Dưới đường có lỗ vào mạch máu nuôi xương [1] Bờ trước hay mào chày, cong hình chữ S, sắc giữa, nhẵn tròn hai đầu Bờ tù trên, rõ Bờ ngồi sắc, có màng liên cốt bám Xương mác xương dài, mảnh, nằm phía ngồi xương chày Màng liên cốt dày căng từ xương chày qua xương mác hai vách liên trước sau chia cẳng chân làm ba khu cơ: khu trước, khu sau, khu 123456- Đầu xương chày Thân xương chày Đầu xương chày Xương mác Màng gian cốt Dây chằng chày mác Hình 1.1: Xương cẳng chân [2] Hình 1.2: Mặt xương chày nhìn từ xuống: [2] 1- Chỏm xương mác 2- Mặt khớp tiếp cầu đùi xúc với lồi cầu đùi 3- Diện trước gai Hình 1.3: Mặt xương chày nhìn từ lên: [2] 1- Mặt khớp với xương sên 2- Dây chằng chày mác trước sau 3- Diện khớp mắt cá 1.1.2 Cơ cẳng chân Các khu cẳng chân trước khu cẳng chân động mạch chày trước dây thần kinh mác chung chi phối danh pháp giải phẫu ghép chung thành vùng cẳng chân trước Vùng có cơ: Cơ chày trước, duỗi chung ngón chân, duỗi dài ngón cái,cơ mác dài, mác ngắn Trong mác dài mác ngắn gấp mu chân nâng cạnh bàn chân thần kinh mác nơng chi phối Các lại có tác dụng duỗi bàn chân ngón chân thần kinh mác sâu chi phối [1] (Hình 1.4) Các khu cẳng chân sau động mạch chày sau dây thần kinh chày chi phối, tạo thành khu cẳng chân sau Ở khu có hai cân: cân nơng bọc quanh cẳng chân, cân sâu căng từ xương chày tới xương mác phân chia làm hai lớp: lớp nông lớp sâu Lớp sâu bao gồm: chày sau, gấp chung ngón chân, gấp dài ngón Mạch máu thần kinh khu sâu áp vào cân sâu Lớp nông tạo nên dép (hai sinh đơi, dép) gan chân gầy [1] (Hình 1.5) 1-Cơ chày trước 2-Cơ duỗi chung ngón chân 3- Cơ duỗi dài ngón 4-Cơ mác dài Hình 1.4: Các khu trước cẳng chân [2] - Hai bó sinh đơi 2- Cơ dép 3- Cơ gấp ngón chân 4- Cơ chầy sau 5- Cơ khoeo 6- Cơ gấp chung ngón chân 7- Bó mạch thần kinh chày Hình 1.5: Các khu cẳng chân sau: [2] Khu cẳng chân trước Xương chày Khu sau sâu Khu sau nông Xương mác Khu ngồi cẳng chân Hình 1.6: Các khoang khu cẳng chân:[2] Xương chày Cơ chày sau Cơ gấp chung ngón chân Cơ dép Bó mạch chày sau Cơ sinh đôi Cơ chày trước Cơ duỗi chung ngón chân Cơ duỗi ngón chân 10 Bó mạch thần Hình 1.7: Thiết đồ cắt ngang cẳng chân: [2] Các khối phân bố quanh thân xương không đều, đặc biệt xương chày Phía sau có khối khoẻ, phía trước khơng có mà da xương gãy dễ bị lộ xương, gãy hở làm cho điều trị gặp nhiều khó khăn (Hình 1.7) Cấu tạo khoang cẳng chân hẹp, thành khoang có tổn thương phần mềm, phù nề, chảy máu khoang dễ gây hội chứng chèn ép khoang Bệnh nhân bị hội chứng khoang mà không chẩn đoán sớm điều trị kịp thời thường để lại di chứng nặng nề dẫn tới tỉ lệ cắt cụt chi cao [6] (Hình 1.6) Trong cấu trúc mạch máu, bó mạch chày trước từ sau trước chui qua lỗ màng gian cốt Khi áp lực khoang tăng, phù nề khu sau đẩy động mạch chày trước ép chặt vào màng gian cốt, gây thiếu máu cho khu trước Điều giải thích hội chứng khoang cẳng chân, khu trước bị hoại tử sớm thiếu máu, cho dù áp lực khu trước thấp nhiều so với khu sau 10 1.1.3 Cấp máu cho cẳng chân Cấp máu cho cẳng chân động mạch chày trước động mạch chày sau với nhánh bên ngành nó, cộng với nhánh vòng nối quanh bánh chè quanh khớp gối, từ động mạch khoeo động mạch đùi xuống, vòng nối quanh cổ chân lên Các động mạch trực tiếp, gián tiếp cấp máu cho cơ, xương, thần kinh cho mạch máu nuôi cẳng chân Ba hệ thống cấp máu nuôi xương chày: hệ thống mạch máu nuôi xương trực tiếp, hệ mạch hành xương hệ mạch màng xương [1] Động mạch nuôi xương chày tách từ động mạch chày sau nguyên uỷ chút, chui vào tuỷ xương, qua lỗ nuôi xương mặt sau 1/3 xương chày, chỗ bám dép vào xương; sau chui qua lớp vỏ, động mạch vào tuỷ xương chia nhánh cấp máu cho tuỷ xương 2/3 lớp vỏ thân xương Hệ thống cung cấp khoảng 50% -70% lượng máu nuôi xương Hệ thống mạch hành xương đầu xương cung cấp 20% - 40% tổng lượng máu nuôi xương Hệ thống mạch hành xương mang tới hệ thống mạch máu nuôi bám trực tiếp vào xương, cung cấp khoảng 10% - 30% lượng máu nuôi xương Ba hệ thống nối tiếp với phong phú, bù trừ hỗ trợ lẫn trường hợp hệ thống bị ảnh hưởng Hệ thống tĩnh mạch xương bao gồm tĩnh mạch tuỷ xương nhận máu phần lớn hệ thống máu trong, qua lỗ nuôi xương nhập vào hệ thống tĩnh mạch màng xương Có thơng thương hệ mạch vào hệ mạch xương qua vòng huyết quản mao mạch tuỷ xương qua động mạch nhỏ hệ 63 - Những bệnh nhân có kết nắn chỉnh ổ gãy tốt cho kết PHCN tốt tốt, 85% có kết PHCN tốt - Những bệnh nhân có kết nắn chỉnh ổ gãy tốt đa phần cho kết PHCN tốt tốt, kết PHCN tốt 64,3%, có 14,3% kết PHCN trung bình - Chỉ có bệnh nhân có kết nắn chỉnh ổ gãy trung bình cho kết PHCN trung bình 2.3 Ảnh hưởng độ tuổi đến kết liền xương - Đánh giá kết liền xương sau tháng sau mổ, so sánh nhóm tuổi chúng tơi rút tuổi cao thời gian liền xương chậm - Ở độ tuổi 16 - 49 tuổi, 100% bệnh nhân sau mổ tháng có cal xương hồn tồn - Nhóm tuổi 50 tuổi có tỷ lệ liền xương chưa hoàn toàn cao Tỷ lệ chiếm tới 28,5% 64 KIẾN NGHỊ - Cần tăng cường tuyên truyền luật lệ giao thông phương tiện thông tin đại chúng nhằm tăng cường ý thức người dân tham gia giao thông, giảm tỷ lệ tai nạn giao thông đáng tiếc xảy - Với người lao động cần nâng cao ý thức bảo hộ lao động - Nên tiến hành mổ sớm cho bệnh nhân bị gãy kín đầu xương chày Nếu chưa có điều kiện mổ bệnh nhân cần nắn bất động tốt bó bột hay phương tiện kéo nắn khác - Cần có nghiên cứu khác với thời gian theo dõi dài số lượng bệnh nhân lớn để có thêm nhận xét cụ thể TÀI LIỆU THAM KHẢO Trịnh Văn Minh (2003) “ Giải phẫu người” Tập 1, Nhà xuất Y học , tr 370 - 382 Nguyễn Quang Quyền (2001), “Bản dịch ATLAS giải phẫu người” tr 475 - 480 Đỗ Xuân Hợp (1976) “ Giải phẫu thực dụng Ngoại khoa chi chi dưới” Nhà xuất Y học , tr 267 - 238 Bộ môn ngoại trường Đại học Y Hà Nội, “ Gãy xương hở”, Bệnh học Ngoại khoa tập , Nhà xuất Y học, tr 149 - 158 Dương Đình Tồn, Ngơ Văn Tồn ( 2006), “ Trật khớp cổ chân, hình thái giải phẫu”, Tạp chí ngoại khoa số 05 , tr 28 - 29 Nguyễn Đức Phúc, Phùng Ngọc Hòa, Nguyễn Quang Trung, Phạm Gia Khải (2010), “ Kỹ thuật mổ Chấn thương - Chỉnh hình” , Nhà xuất Y học , tr 62 - 115, tr 557 - 563 Đặng Kim Châu “ Điều trị gãy xương bệnh viện Việt Đức” , Hội nghị khoa học chấn thương chỉnh hình Việt Đức lần thứ Nguyễn Đức Phúc (2004), “ Liền xương , liền gân dây chằng” Chấn thương chỉnh hình, Nhà xuất Y học ,tr 164 - 173 Muler M E , Nazarian S , koch P , Schaltzer J “ Campell’s Operative Orthopaedics”, Vol pp 1634 - 1653 10 Bộ môn ngoại trường Đại học Y Hà Nội, “ Gãy xương cẳng chân” Bệnh học Ngoại khoa Tập , nhà xuất Y học , tr 31 - 34 11 Nguyễn lê Hoàng “ Điều trị phẫu thuật gãy thấp đầu hai xương cẳng chân đinh đàn hồi Metaizeu”, Luận văn chuyên khoa cấp 12 D.J.Redfern, S.U.Syed, S.J.M.Davies (2004) "Fracturesofthedistaltibia: minimally invasive plate osteosynthesis”, CareInjured35, pp 615-620 13 Dagrenat D, Moncade N, Kemf, Parren(1988), “Effect of the dynamization of an interlocking nail in sheep tibial Internal report of the labratory for experimental surgery” Davos, Switzeland 14 Bộ môn ngoại trường Đại học Y Hà Nội, “ Gãy thân xương cẳng chân” Bệnh học Ngoại khoa (nội dung ôn thi sau đại học), nhà xuất Y học, tr 185 15 McCann PA, Jackson M, Mitchell ST, Atkins RM (2011), " Complications of definitive open reduction and internal fixation of pilon fractures of the distal tibia ", Int Orthop;35(3):413-8 16 Nguyễn Đức Phúc (2004), “ Xương gãy chậm liền không liền", Nhà xuất Y học , tr 486 - 506 17 Zbigniew, Gugana, Arvind Nana Ronal W Lindsey (6/2001) Tibial intramedullary nail distal interlocking screw placement : Comparison fixation free - hand vesus distally - based targeting device techniques 18 Helfet DL, Shonnard PY, Levine D, Borrelli J Jr(1997 )“Minimally invasive plate osteosynthesis of distal fractures of the tibia” 19 Shretha D, Acharya BM, Shretha PM (2007) “ Minimally invasive plate osteosynthesis with locking compression plate for distal diametaphyseal tibia frature “ 20 RakeshK Gupta & Rajesh Kumar Rohilla & Kapil Sangwan & Vijendra Singh & SauravWalia(2010) “Locking plate fixation in distal metaphyseal tibial fractures: series of 79 patients” International Orthopaedics (SICOT) 34:pp 1285-1290 21 Lê Trung Tín, Nguyễn Đình Phú -BV Nhân dân 115 Thành phố Hồ Chí Minh ( 2011), “ Bước đầu úng dụng nẹp khóa luồn điều trị gãy kín đầu xa hai xương cẳng chân” Báo cáo khoa học trang Web bệnh viện Chợ Rẫy thành phố HCM 22 C.Kretteck et al Streess und Frankturheilung Othopaed, 1995,24:416 23 Krettek, C.; Müller, M & Miclau, T (2001) “Evolution of minimally invasive plate osteosynthesis (MIPO) in the femur Injury”, Vol.32, Suppl.3, pp SC14-23 24 De la Caffimiere et al L Osteosynthese cerntro medullaire flexible verouillee 25 Nguyễn Quang Long, Trần Văn Bé Bảy, Đỗ Phước Hùng, Lương Đình Lâm, Trịnh Xuân Lê, Cao Thỉ, Trần Minh Thơng, Nguyễn Quốc Tồn, Trương Quang Tuấn (2000) “Khảo sát liền xương gãy điều trị nẹp tổ hợp cacbon” - Ngoại khoa số 2/2000 trang 24 - 31 26 Trần Hoàng Tùng (2006) “ Đánh giá kết điều trị gãy kín hai xương cẳng chân kết hợp xương nẹp vít xâm lấn bệnh viện Việt Đức” Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện 27 Nguyễn Quốc Hùng (2013) “Đánh giá kết gãy kín phần ba xương cẳng chân phương pháp đóng đinh sign có chốt ngang, mở ổ gãy bệnh viện Việt Đức” Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp 28 Nguyễn Lê Hoàng , Nguyễn Thái Sơn, Nguyễn Đắc Nghĩa, (2003) “ Kết bước đầu điều trị phẫu thuật gãy phức tạp đầu hai xương cẳng chân đinh dàn hồi Mestaizeau” ,Hội nghị khoa học Ngoại khoa thành phố Hà Nội lần thứ XXII tháng 11 - 2003 29 John J Callaghan, MD et all (1999) “Pilon fractures” Orthopaedic Knowledge Update 6, AAOS Chapter 45 : pp.597- 612 30 Sakaki MH, Crocci AT, Zumiotti AV(2007), “Comparative study of the locked intramedullary nail and Ender pins in the treatment of tibial diaphyseal fractures” CLINICS.;62(4): pp455-464 31 Mario Ronga, Umile Giuseppe Longo, Nicola Maffulli, MS, (2010) “Minimally Invasive Locked Plating of Distal Tibia Fractures is Safe and Effective”, Clin OrthopRelatRes468: pp 975-982 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYN MNH TIN Đánh giá kết điều trị gẫy đầu dới xơng chày nẹp vít khóa Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Chuyờn ngnh : Ngoi khoa Mã số : 60720123 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Xuân Thùy HÀ NỘI - 2015 CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN BN: Bệnh nhân CS: Cộng CT: Chấn thương CTCH: Chấn thương chỉnh hình GP: Giải phẫu KHX : Kết hợp xương PTV: Phẫu thuật viên TL: Tỷ lệ TN: Tai nạn TNGT: Tai nạn giao thông TNLĐ: Tai nạn lao động TNSH: Tai nạn sinh hoạt TT: Tổn thương XQ: X quang LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành tốt luận văn này, em nhận nhiều giúp đỡ tận tình ban ngành, thầy giáo, cô giáo, anh chị đồng nghiệp bạn Em xin bày tỏ lòng biết ơn tới: - Ban giám hiệu, mơn ngoại, phòng đào tạo sau đại học, thầy cô giáo, cán trường đại học Y Hà Nội tạo điều kiện cho em hoàn thành luận văn - Em xin chân thành cảm ơn đến Đảng Ủy, ban Giám Đốc bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, khoa phòng bệnh viện tạo điều khiện thuận lợi cho em học tập thực hành suốt hai năm học vừa qua - Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến thầy giáo PGS - TS Nguyễn Xuân Thùy , nguyên trưởng khoa Chấn thương chỉnh hình II bệnh viện Việt Đức Là người thầy trực tiếp hướng dẫn em, thầy tận tâm bảo, cung cấp kiến thức , kinh nghiệm cho em suốt trình học tập hồn thành luận văn - Các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ hội đồng cho em ý kiến q báu để hồn thành luận văn - Ban chủ nhiệm, bác sỹ, y tá, nhân viên khoa chấn thương chỉnh hình II - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức ln tận tình giúp đỡ em suốt q trình học tập hoàn thành luận văn - Các bác, cô, chú, anh chị em đồng nghiệp quan giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi Xin cảm ơn tất bạn bè, người thân động viên em trình học tập - Cuối em xin bày tỏ lòng biết ơn đến tồn thể gia đình, đặc biệt mẹ, vợ gái ln bên cạnh động viên, chăm sóc, giúp đỡ em mặt vật chất tinh thần suốt q trình hồn thành luận văn Một lần em xin chân thành cảm ơn Bác sỹ Nguyễn Mạnh Tiến LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Những kết luận văn trung thực chưa có cơng bố cơng trình nghiên cứu khác Tơi xin đảm bảo tính khách quan trung thực số liệu thu thập kết xử lý số liệu nghiên cứu Bác sỹ Nguyễn Mạnh Tiến MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu cẳng chân .3 1.1.1 Xương cẳng chân 1.1.2 Cơ cẳng chân 1.1.3 Cấp máu cho cẳng chân 10 1.1.4 Đặc điểm giải phẫu phần thấp xương chày 11 1.2 Phân loại gãy hai xương cẳng chân .12 1.2.1 Phân loại theo đường gãy: 12 1.2.2 Phân loại theo kiểu di lệch: 12 1.2.3 Phân loại theo độ vững: 12 1.2.4 Phân loại theo tổn thương phần mềm: 12 1.2.5 Phân loại gãy xương theo AO 12 1.2.6 Phân loại gãy đầu xương cẳng chân Kellam theo chế chấn thương 13 1.2.7 Phân loại gãy đầu hai xương cẳng chân theo AO/ ASIF .13 1.2.8 Phân loại gãy hở 14 1.3 Chẩn đoán gãy hai xương cẳng chân 16 1.3.1 Lâm sàng 16 1.3.2 Cận lâm sàng 16 1.4 Đặc điểm tổn thương gãy đầu hai xương cẳng chân 17 1.4.1 Cơ chế chấn thương thương tổn giải phẫu bệnh .17 1.4.2 Các biến chứng gãy hai xương cẳng chân .17 1.5 Phương pháp điều trị gãy đầu xương cẳng chân 20 1.5.1 Điều trị bảo tồn .20 1.5.2 Điều trị phẫu thuật 20 1.6 Đánh giá thời gian liền xương 27 1.6.1 Sinh lý liền xương 27 1.6.2 Tiêu chuẩn đánh giá liền xương 29 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1 Đối tượng nghiên cứu: 30 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 30 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 31 2.2 Phương pháp nghiên cứu: 31 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: .31 2.2.2 Cỡ mẫu 31 2.2.3 Quy trình nghiên cứu 31 2.3 Nội dung, biến số, số nghiên cứu .32 2.3.1 Nội dung nghiên cứu .32 2.3.2 Các biến số số nghiên cứu 33 2.4 Tiến hành mổ kết hợp đầu xương chày nẹp vít khóa 35 2.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân: .35 2.4.2 Phương pháp vô cảm 36 2.4.3 Chuẩn bị dụng cụ 36 2.4.4 Kỹ thuật mổ 36 2.4.5 Chăm sóc sau mổ 39 2.5 Cách đánh giá kết thăm khám điều trị 40 2.5.1 Chỉ tiêu đánh giá phim XQ: 40 2.5.2 Bảng đánh giá chức theo Johner Wruhs: (Bảng 2.2) 41 2.6 Thu thập, phân tích xử lý số liệu .41 2.7 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu 42 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .43 3.1 Đặc điểm chung 43 3.1.1 Tuổi .43 3.1.2 Giới .43 3.1.3 Vị trí ổ gãy 44 3.1.4 Nguyên nhân tai nạn .44 3.2 Đặc điểm lâm sàng cân lâm sàng 45 3.2.1 Phân độ gãy xương .45 3.2.2 Tình trạng phần mềm cẳng chân trước phẫu thuật 45 3.2.3 Tổn thương phối hợp 46 3.2.4 Thời gian trước mổ .46 3.3 Đánh giá kết điều trị 47 3.3.1 Kết sau mổ .47 3.3.2 Kết gần (ngay sau mổ) 48 3.3.3 Kết xa (sau tháng) .50 3.3.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị 51 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 54 4.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng gãy kín đầu xương chày.54 4.1.1 Đặc điểm chung 54 4.1.2 Kết phẫu thuật 57 4.2 Những đánh giá bước đầu kết điều trị gãy đầu xương chày nẹp vít khóa 58 4.2.1 Nắn chỉnh ổ gãy theo giải phẫu: 58 4.2.2 Kết phục hồi chức 59 4.2.3 Kết liền xương .60 4.3 Những yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị gãy đầu xương chày nẹp vít khóa 60 4.3.1 Mối liên quan thời gian điều trị trước mổ kết nắn chỉnh ổ gãy theo giải phẫu 60 4.3.2 Liên quan nắn chỉnh ổ gãy kết phục hồi chức 61 4.3.3 Liên quan tuổi tác kết điều trị 62 KẾT LUẬN 63 KIẾN NGHỊ 65 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1: Biến số, số nghiên cứu .33 Bảng 2.2: Đánh giá kết nắn chỉnh theo giải phẫu dựa vào phim XQ theo Larson Bostman - 1980 .40 Bảng 3.1: Vị trí ổ gãy .44 Bảng 3.2 Phân độ gãy xương theo AO/ASIF 45 Bảng 3.3 Tình trạng phần mềm cẳng chân trước phẫu thuật 45 Bảng 3.4 Những tổn thương phối hợp 46 Bảng 3.5 Thời gian từ tai nạn đến lúc mổ 46 Bảng 3.6 Một số kỹ thuật mổ phối hợp 47 Bảng 3.7 Bó bột sau mổ 47 Bảng 3.8 Thời gian nằm viện 48 Bảng 3.9 Tình trạng nắn chỉnh ổ gãy theo tiêu chuẩn XQ 48 Bảng 3.10 Diễn biến vết thương 49 Bảng 3.11 Tình trạng vết mổ sau tháng 49 Bảng 3.12 Đánh giá mức độ liền xương 50 Bảng 3.13 Đánh giá kết phục hồi chức theo Johner Wruhs 50 Bảng 3.14 Đánh giá liên quan thời gian mổ sớm kết nắn chỉnh ổ gãy .51 Bảng 3.15 Đánh giá liên quan nắn chỉnh ổ gãy kết PHCN 52 Bảng 3.16 Liên quan độ tuổi kết liền xương (đánh giá sau tháng) 53 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh theo nhóm tuổi 43 Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới 43 Biểu đồ 3.3 Nguyên nhân tai nạn 44 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Xương cẳng chân Hình 1.2: Mặt xương chày nhìn từ xuống Hình 1.3: Mặt xương chày nhìn từ lên .6 Hình 1.4: Các khu trước cẳng chân .7 Hình 1.5: Các khu cẳng chân sau Hình 1.6: Các khoang khu cẳng chân Hình 1.7: Thiết đồ cắt ngang cẳng chân Hình 1.8 Phân loại gẫy đầu cẳng chân theo AO/ASIF 14 Hình 1.9 A: nẹp vít thường, B: Nẹp khóa .23 Hình 1.10 Dụng cụ khoan dẫn đường .24 Hình 1.11 Nẹp đầu xương chày, mặt trước ngồi 26 Hình 1.12 Nẹp mặt trước xương chày .26 Hình 2.1 Chọn nẹp khóa đầu xương chày 36 Hình 2.2 Đường rạch da 37 Hình 2.3 Lắp dụng cụ khoan dẫn đường 38 Hình 2.4 Kết hợp nắn chỉnh ổ gãy khoan cố định 38 ... liền xương nhanh, phục hồi chức sớm Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá kết điều trị gẫy đầu xương chày nẹp vít khóa Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức nhằm hai mục tiêu: Đánh giá kết điều. .. hai mục tiêu: Đánh giá kết điều trị gãy đầu xương chày nẹp vít khóa bệnh viện Việt Đức Nhận xét số yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị gãy đầu xương chày nẹp vít khóa 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đặc... nẹp khóa điều trị gãy đầu xương cẳng chân Việt Nam - Năm 2011 khoa CTCH bệnh viện Nhân Dân 115 - TP HCM báo cáo “ Bước đầu ứng dụng nẹp khóa luồn mổ gãy đầu xương cẳng chân” mổ trường hợp cho kết