ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC NGUYỄN THỊ ƠN KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI KHOA THẬN - TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN E KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƢỢC HỌC HÀ NỘI - 2017 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC NGUYỄN THỊ ƠN KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI KHOA THẬN - TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN E KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƢỢC HỌC NGƢỜI HƢỚNG DẪN: ThS NGUYỄN THỊ THU HÀ PSG.TS DƢƠNG THỊ LY HƢƠNG HÀ NỘI - 2017 LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, xin gửi lời cảm ơn chân thành sâu sắc tới: - PGS.TS Dƣơng Thị Ly Hƣơng – Bộ môn Dược lý - Dược lâm sàng, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội - Ths Nguyễn Thị Thu Hà - Bộ môn Dược lý - Dược lâm sàng, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội Là thầy cô tận tình bảo, hướng dẫn, đồng hành giúp đỡ tơi suốt q trình thực khóa luận Tôi xin cảm ơn Bệnh viện E , cụ thể Phòng Kế hoạch – Tổng hợp, khoa Thận – Tiết niệu, khoa Dƣợc Phòng Lƣu trữ bệnh án Bệnh viện E Hà Nội tạo điều kiện để tơi thực khóa luận Tơi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, Phòng ban Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội tồn thể thầy giáo trường cho kiến thức quý báu suốt năm học tập, sinh hoạt rèn luyện khoa Bên cạnh đó, tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới bạn nhóm nghiên cứu thảo luận, nghiên cứu đồng hành với tơi suốt q trình thực khóa luận Cuối cùng, xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình bạn bè ln bên cạnh, động viên tơi lúc khó khăn q trình thực khóa luận Hà Nội, ngày 10 tháng 06 năm 2017 Sinh viên Nguyễn Thị Ơn DANH MỤC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾ T TẮT BN Bệnh nhân BV Bệnh viện Clcr Hệ số thải creatinin CHT Creatinin huyết tương DUE Drug Utilization Evaluation- Đánh giá sử dụng thuốc DUR Drug Utilization Review - Bình duyệt sử dụng hVISA heterogenous vancomycin intermediate S Aureus - Tụ cầu vàng trung gian dị gen vancomycin KS Kháng sinh LDTTĐ Liều trì tối đa MRSA Methicillin Resistant S Aureus- Tụ cầu vàng kháng methicillin NKĐTN Nhiễm khuẩn đường tiết niệu TB Tiêm bắp TDKMM Tác dụng không mong muốn TM Tĩnh mạch VK Vi khuẩn VTBT Viêm thận bể thận MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………………… CHƢƠNG - TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan nhiễm khuẩn đường tiết niệu…………………………………….2 1.1.1.Đại cương………… 1.1.2 Tác nhân gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu bệnh viện 1.1.3 Sinh bệnh học 1.1.4 Phân loại nhiễm khuẩn đường tiết niệu 1.1.5 Chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiết niệu 1.1.6 Chẩn đoán xác định nhiễm khuẩn đường tiết niệu 1.1.7 Điều trị kháng sinh số bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu 1.1.8 Sử dụng kháng sinh dự phòng bệnh lý niệu khoa 1.1.9 Đề kháng kháng sinh 10 1.2 Một số nhóm kháng sinh dùng nhiễm khuẩn đường tiết niệu………… 12 1.2.1 Nhóm betalactam 12 1.2.2 Nhóm aminosid 14 1.2.3 Nhóm Quinolon 15 1.2.4 Nhóm sulfamid 15 1.2.5 Nhóm 5-nitro-imidazol 15 1.2.6 Nhóm macrolid 16 1.2.7 Nhóm tetracyclin 16 CHƢƠNG - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………………23 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 23 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23 2.2 Phương pháp nghiên cứu 23 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23 2.2.2 Nội dung nghiên cứu 25 2.2.3 Xử lý số liệu…………………………………………………………………27 CHƢƠNG - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu mơ hình bệnh nhiễm khuẩn khoa 28 3.1.1 Tuổi giới tính bệnh nhân 28 3.1.2 Các bệnh nhiễm khuẩn gặp Khoa Thận – Tiết Niệu .30 3.1.3 Các thủ thuật tiến hành khoa 30 3.1.5 Thời gian điều trị khoa 31 3.1.6 Đặc điểm chức thận 32 3.2 Tình hình sử dụng thuốc kháng sinh khoa thận - tiết niệu 33 3.2.1 Danh mục kháng sinh sử dụng khoa 33 3.2.2 Tỷ lệ kháng sinh dùng đường tiêm 37 3.2.3 Sự đổi kháng sinh 38 3.2.3 Sự phối hợp kháng sinh 43 3.3 Bàn luận……………………………… …………………………………… 54 CHƢƠNG - KẾT LUẬN 59 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤC LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Bảng 1.2 Bảng 1.3 Bảng 2.1 Bảng 2.2 Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 3.1 Hình 3.2 Hình 3.3 Hình 3.4 Hình 3.5 Hình 3.6 Hình 3.7 Hình 3.8 ĐẶT VẤN ĐỀ Kháng sinh nhóm thuốc quan trọng sử dụng rộng rãi điều trị Sự đời kháng sinh cứu sống hàng triệu người đánh dấu kỷ nguyên y học điều trị bệnh nhiễm khuẩn Ngồi ra, kháng sinh sử dụng rộng rãi trồng trọt, chăn nuôi [19] Tuy nhiên, việc sử dụng rộng rãi, kéo dài, chưa hợp lý nên tình trạng kháng kháng sinh vi sinh vật ngày tăng Mức độ kháng thuốc ngày trầm trọng làm ảnh hưởng đến hiệu điều trị, nguy tử vong cao, thời gian điều trị kéo dài, chi phí điều trị tăng cao, ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh cộng đồng Chỉ riêng Hoa Kỳ, thực trạng đáng báo động vi khuẩn đề kháng tiếp tục gây nhiễm trùng cho triệu bệnh nhân năm dẫn tới 23.000 ca tử vong năm [24] Nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu bệnh truyền nhiễm phổ biến với gánh nặng tài đáng kể cho xã hội, với ước tính tỷ lệ tổng thể mắc bệnh vào khoảng 18/1000 người năm Tuy nhiên nay, tỷ lệ tăng sức đề kháng kháng sinh đáng báo động toàn giới, đặc biệt khu vực châu Á – Thái Bình Dương Tại Việt Nam, theo nghiên cứu SMART năm 2011 thực nhóm vi khuẩn E coli nhiễm khuẩn đường tiết niệu cho thấy tỷ lệ tiết Men beta - lactamase phổ rộng lên đến 54% Tình trạng có xu hướng diễn biến phức tạp lan cộng đồng [7] Khoa Thận - Tiết Niệu, Bệnh viện E Hà Nội chuyên khoa đầu nghành điều trị bệnh liên quan đến thận tiết niệu Việc sử dụng thuốc đảm bảo, an tồn, hợp lý, hiệu quả, tiết kiệm ln trọng nâng cao, đặc biệt với nhóm thuốc kháng sinh Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu thực nhằm đánh giá việc sử dụng nhóm thuốc khoa Xuất phát từ thực tế đó, chúng tơi tiến hành đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh khoa thận - tiết niệu bệnh viện E ” với mục tiêu: Khảo sát mơ hình bệnh nhiễm khuẩn Khoa Thận - Tiết Niệu, Bệnh viện E Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh Khoa Thận - Tiết Niệu, Bệnh viện E  Trong tổng số 3778 đơn thuốc có kháng sinh khảo sát, đa số đơn kê kháng sinh với 1984 đơn (chiếm 52,51%), tiếp đến đơn có mặt kháng sinh với 1570 lượt (41,56%) Đơn có ≥ kháng sinh chiếm tỷ lệ thấp với tổng 229 đơn (chiếm 5,93%) Đơn kháng sinh chiếm tỷ lệ thấp hơn, nhóm đơn có nguy cao khơng phối hợp đơn Có thể thấy, số thuốc kháng sinh đơn thuốc cao, tỷ lệ phối hợp không hợp lý cao  Sự phối hợp kháng sinh: Có 15 cặp phối hợp, betalactam phối hợp chiếm tỷ lệ cao 80,93%, kết hợp có sẵn biệt dược Có cặp phối hợp khơng có phác đồ điều trị bệnh [5] phù hợp theo nguyên tắc chế phối hợp kháng sinh [3] chiếm 15,78% Ở đây, thấy kết hợp nhóm kháng sinh diệt khuẩn betalactam quinolon Sự phối hợp có tác dụng hiệp đồng, làm tăng tác dụng phổ kháng khuẩn [3] cặp phối hợp theo khuyến cáo điều trị bệnh lý [5,7,9] chiếm 1,22% Đáng ý có 2,07% phối hợp khơng hợp lý, kháng sinh phối hợp nhóm với nhau, điều làm giảm tác dụng kháng sinh tăng nguy kháng thuốc vi khuẩn  Sự phối hợp kháng sinh: Có 15 phối hợp, phối hợp betalactam, phối hợp kháng sinh nhóm quinolon chiếm 46,55% Sự phối hợp dù khơng có khuyến cáo điều trị bệnh phù hợp so với nguyên tắc chế phối hợp kháng sinh Chỉ có cặp theo khuyến cáo điều trị bệnh nhiễm khuẩn [5] Đặc biệt, tỷ lệ phối hợp không hợp lý chiếm tỷ lệ cao 47,63% (4 phối hợp cuối)  Sự phối hợp kháng sinh: Có phối hợp, có phối hợp (6,7,8) theo nguyên tắc chế phối hợp kháng sinh chiếm 14,28% Còn lại tỷ lệ cao 85,72% phối hợp chưa hợp lý  Việc phối hợp từ kháng sinh trở lên (khơng tính trường hợp có ức chế enzym) cần xem xét thận trọng điều trị phối hợp không chọn lọc đồng thời nhiều KS không cho kết tỉ lệ khỏi bệnh cao điều trị KS đơn lẻ có phối hợp kháng sinh [5] Ở đây, bác sĩ muốn điều trị bao vây, nhiên chúng tơi chưa có điều kiện trao đổi trực tiếp với bác sĩ nên chưa đưa kết luận xác 57 Liều dùng: Do đặc thù khoa liên quan đến thận – tiết niệu đặc thù độ tuổi bệnh nhân, tuổi trung bình 50,21 ± 15,37 tuổi nên nguy suy giảm chức thận cao Từ có, ý kê liều cho bệnh nhân cần trọng Trong nhóm đối tượng, nhóm bệnh nhân cần hiệu chỉnh liều nhóm khơng cần hiểu chỉnh liều Có thể thấy, nhóm, tỷ lệ kê liều phù hợp cao 81,89% nhóm cần hiệu chỉnh 85,46% nhóm khơng cần hiệu chỉnh Trong nhóm hiệu chỉnh, kháng sinh có tỷ lệ kê cao khuyến cáo amoxicilin phối hợp sulbactam, nhóm khơng cần hiệu chỉnh cefuroxim (chiếm 86,36%) 58 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 707 bệnh án BN điều trị khoa thận- tiết niệu, Bệnh viện E tiêu chuẩn lựa chọn,về đề tài đạt mục tiêu đặt Mơ hình bệnh nhiễm khuẩn Khoa Thận - Tiết Niệu, Bệnh viện E Nhóm bệnh nhân nghiên cứu đa phần thuộc độ tuổi trung niên cao tuổi - Tỷ lệ nam / nữ là: 1,50 - Tỷ lệ mắc bệnh phổ biến là: sỏi thận niệu quản nhiễm trùng (40,30%) viêm thận bế thận cấp (40,17%) - Bệnh nhân có chức thận suy giảm chiếm 91,58% Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh Khoa Thận - Tiết Niệu, Bệnh viện E - 16 loại kháng sinh kê đơn, tỷ lệ gặp cao nhóm Betalactam (84,17%) - Đường dùng: tiêm/uống 3,26 - Tỷ lệ bệnh nhân chuyển đổi sử dụng thuốc là: 21,92% tối đa có lần chuyển đổi sử dụng kháng sinh chiếm 1,29% - Số lượng kháng sinh gặp đơn: - kháng sinh - Tỷ lệ phối hợp : 1.22% ( phối hợp kháng sinh), 5,82% (phối hợp kháng sinh) có phù hợp theo khuyến cáo - Liều dùng: phù hợp ( 85,46% nhóm ko cần hiệu chỉnh, 89,91% - nhóm cần hiệu chỉnh) Đặc biệt, 10,06% KS chưa hiệu chỉnh liều theo chức thận - Thời gian sử dụng kháng sinh: 5,4  3,4 ngày ĐỀ XUẤT Bệnh án cần ghi rõ thông tin liên quan để tính độ thải Clcr, từ giúp lựa chọn thuốc hiệu chỉnh liều hợp lý Sự phối hợp kháng sinh, chuyển đổi sử dụng cần có trao đổi người thực nghiên cứu bác sĩ điều trị để có kết cụ thể Cần có xét nghiệm vi sinh để chẩn đốn xác ngun nhân gây 59 bệnh, kết hợp với làm kháng sinh đồ để đưa kháng sinh hợp lí 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu Tiếng Việt PGS.TS Nguyễn Đạt Anh (2016), Hướng dẫn điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm, NXB Y học, Hà Nội Bộ Y tế (2009), Dược thư quốc gia Việt Nam, Nhà xuất Y học Bộ Y Tế (2012), Dược lý học tập 2, NXB Y học, Hà Nội Bộ Y Tế (2013), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, NXB Y học, Hà Nội Bộ Y Tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh năm 2015, NXB Y học, Hà Nội Bộ Y Tế (2016), Quyết định 772 Hướng dẫn thực sử dụng kháng sinh bệnh viện Hội Tiết Niệu – Thận Học Việt Nam (2013), Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu Việt Nam 2013, NXB Y học, Hà Nội Van P H (2007) Kỹ thuật xét nghiệm vi sinh lâm sàng Nhà xuất Y học Đặng Thị Việt Hà & cộng (2016), Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, biến chứng biến cố thuận lợi NKTN khoa thận tiết niệu bệnh viên Bạch Mai, Trường Đại học Y Hà Nội, Khoa Thận tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai 10 Nguyễn Thị Hiền Lương (2012), Nghiên cứu đánh giá sử dụng kháng sinh bệnh viện Việt Ðức giai đoạn 2009 – 2011, Khóa luận tốt nghiệp 2012, Đại Học Dược Hà Nội 11 Pham Thị Thúy Vân (2013), Ðánh giá tính hiệu an toàn amikacin với chế độ liều dùng điều trị số loại nhiễm khuẩn, Luận án tiến sĩ dược học 2013, Đại học Dược Hà Nội Tài liệu nước 12 Baily & Scott’ s Diagnostic Microbiology (2002), 926-938 13 Burke A.Cunha (2011), Antibiotic Essentials, Jones & Barlett Publishers 14 Foxman B (2002), “Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs”, Am J Med;113 Suppl 1A:5S13S 15 Foxman B (2010),.” The epidemiology of urinary tract infection” Nat Rev Urol.;7, 653–660 16 Gould I.M., van der Meer J.W.M (2005), Antibiotic Policies: Theory and Practice, Plenum Bup Corp, pp 68 - 87 17 Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al “Infectious Diseases Society of America; European Society for Microbiology and Infectious Diseases International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: a 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases” Clin Infect Dis, 52(5), 103–20 18 Holloway K., et al., (2003), Drug and Therapeut ics Committees - A Practical Guide World Health Organization and Management Sciences for Health Geneva, Switzerland, 85-90 Humphreys G, Fleck F (2016) "United Nations meeting on antimicrobial resistance", World Health Organization Bulletin of the World Health Organization , 94(9), 638 20 Kunin CM (1994) Urinary tract infection in female Clin Infect Dis 18:1 21 Lindsay E Nicole (2010) Infectious Diseases Vol I 615-622 19 22 Lyles A., et al.,(2001), "Ambulatory drug utilization review: opportunities for improved prescription drug use", Am J Manag Care, 7(1), 75-81 23 Magill SS, Edwards JR, Bamberg W, et al “Multistate pointprevalence survey of healthcare-associated infections” N Engl J Med 2014;370,1198– 1208 24 Marilyn Bulloch (2016) “Latest Advancements in Antimicrobial Therapy” PharmacyTimes 25 Schappert SM, Rechtsteiner EA (2011), “Ambulatory medical care utilization estimates for 2007” Vital Health Stat., 13(1), 38 26 SHPA Comittee of Specialty Practice in Drug Use Evaluation (2004), "SHPA Standards of Practice for Drug Use Evaluation in Australian Hospitals", Pharmacy Practice and Research, 34(3), 220-223 27 Stamm WE et al (1989) Urinary tract infection: from pathogenesis to treatment J Infect Dis 159:400 28 Stephen T Chamber (2010) Infectious Diseases Vol I 589-597 29 World-Health-Organization, (2003), Introduction to Drug Utilization Research World Health Organization Geneva,Switzerland PHỤ LỤC Phụ lục PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH ÁN BỆNH VIỆN E Khoa: Thận-Tiết niệu (B2) I THÔNG TIN BỆNH NHÂN Họ tên: Giới tính: Tuổi: Ngày vào khoa: Chẩn đốn viện: Bệnh chính: Bệnh mắc kèm; Các can thiệp bệnh nhân Tình trạng rời khoa: Đỡ, giảm Khỏi Không thay đổi Nặng Tử vong II GIÁM SÁT BỆNH NHÂN TRONG QUÁ TRÌNH SỬ DỤNG THUỐC Giám sát chức thận ban đầu Ngày xét nghiệm ./ / III THÔNG TIN SỬ DỤNG THUỐC Ngày ./ / / / ./ / ./ / ./ / ./ / ./ / ./ / ./ / ./ / ./ / ./ / ./ / ./ / ./ / ./ / Phụ lục PHIẾU XỬ LÝ THÔNG TIN SƠ BỘ Thời gian điều trị: (ngày) Chức thận ban đầu (độ): Bệnh chính: Số lượng bệnh: Số lượng TT-PT: I Khảo sát thuốc nói chung Tên thuốc II Khảo sát sử dụng thuốc kháng sinh Thời gian sử dụng loại đơn kháng sinh Số lượt KS sử dụng: / Đợt 1: ngày/ Đợt 2: ngày/ Đợt 3: .ngày - Thời gian sử dụng KS/BN: ngày Đơn có KS Số lượt Tổng số lượt đơn 2.Liều kháng sinh Thuốc Tổng: 3.Liều theo chức thận Tên thuốc 4.Chỉ định a.Phù hợp b Phù hợp phần c Không phù hợp/ ko rõ 5.Phối hợp a.Hợp lý b Không hợp c Không rõ d Khơng phối hợp Sự đổi thuốc - Có hay khơng đổi thuốc: (1 Có Khơng) - Số đợt đổi thuốc: Đợt đổi thuốc - Hình thức đổi thuốc: 1.Cùng nhóm đường dùng 3.Cùng nhóm khác đường dùng Khác nhóm đường dùng Khác nhóm khác đường dùng Hỗn hợp ... việc sử dụng nhóm thuốc khoa Xuất phát từ thực tế đó, chúng tơi tiến hành đề tài Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh khoa thận - tiết niệu bệnh viện E ” với mục tiêu: Khảo sát mơ hình bệnh. .. bệnh nhiễm khuẩn Khoa Thận - Tiết Niệu, Bệnh viện E Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh Khoa Thận - Tiết Niệu, Bệnh viện E CHƢƠNG - TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu 1.1.1 Đại... trị khoa 31 3.1.6 Đặc điểm chức thận 32 3.2 Tình hình sử dụng thuốc kháng sinh khoa thận - tiết niệu 33 3.2.1 Danh mục kháng sinh sử dụng khoa 33 3.2.2 Tỷ lệ kháng sinh