1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) bệnh phổ biến phòng ngừa điều trị được, đặc trưng tắc nghẽn luồng khí thở mạn tính, thường tiến triển nặng dần liên quan đến đáp ứng viêm mạn tính mức đường hô hấp nhu mô phổi với phần tử chất khí độc hại [1] Năm 1990, nghiên cứu tình hình bệnh tật tồn cầu Tổ chức Y tế giới (WHO) ước tính tỷ lệ mắc BPTNMT giới 9,33/1000 dân nam 7,3/1000 dân nữ [2] Ở Việt Nam, theo Ngô Quý Châu CS (2005) tỷ lệ mắc BPTNMT dân cư thành phố Hà Nội chung cho hai giới 2% (nam: 3,4% nữ: 0,7%) [3] Tỷ lệ mắc BPTNMT người 40 tuổi thành phố Hải Phòng 5,65% (nam: 7,91% nữ: 3,63%) [4] Trong nghiên cứu thành phố Bắc Giang tỷ lệ mắc BPTNMT người 40 tuổi 2,3% (nam: 3,0%, nữ: 1,7%) [5] Theo WHO, BPTNMT nguyên nhân gây tử vong xếp thứ nguyên nhân gây tử vong năm 1990, dự kiến năm 2020 tỷ lệ tử vong BPTNMT đứng thứ sau bệnh thiếu máu tim bệnh mạch máu não Với tỷ lệ mắc tử vong ngày tăng chi phí điều trị cao, BPTNMT thách thức lớn vấn đề chăm sóc sức khỏe tồn cầu Trong tiến triển bệnh, có đợt cấp biểu triệu chứng: ho đờm mủ tăng, ho khạc đờm tăng, khó thở tăng Hậu đợt cấp BPTNMT làm gia tăng tỷ lệ tử vong, tăng chi phí, giảm chất lượng sống giảm chức hô hấp Có nhiều nguyên nhân gây đợt cấp BPTNMT như: vi khuẩn,virus yếu tố mơi trường, vi khuẩn nguyên nhân chủ yếu chiếm 50% - 70% Theo nghiên cứu Stockey R.A cộng (2000), đợt cấp BPTNMT cấy vi khuẩn dương tính 38% số trường hợp có tăng tiết đờm, tỷ lệ cấy mọc vi khuẩn tăng lên tới 84% cấy đờm trường hợp bệnh nhân có khạc đờm mủ [6].Theo Nguyễn Đình Tiến (1999) cho thấy bệnh nhân có đợt cấp BPTNMT, tỷ lệ cấy vi khuẩn đờm dương tính 53/73(72,6%), cấy dịch phế quản dương tính 48/90 (53,3%) [7] Các đợt bùng phát BPTNMT biến chứng khó tránh khỏi q trình tiến triển bệnh bệnh nhân BPTNMT Bệnh nhân vào viện với biểu lâm sàng đa dạng nguyên nhân gây đợt cấp chiếm phần lớn vi khuẩn Vì chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên vi sinh gây bệnh đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” nhằm mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân có đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Nhận xét kết vi sinh bệnh phẩm đờm bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược lịch sử BPTNMT Sự hiểu biết BPTNMT biết đến từ cách 200 năm đến tận năm cuối kỷ XX xuất nghiên cứu triệu chứng lâm sàng, chế bệnh sinh bệnh Năm 1966, Burows lần đưa thuật ngữ BPTNMT (Chronic obstructive pulmonary disease - COPD) để thống thuật ngữ viêm phế quản mạn tính hay dùng châu Âu thuật ngữ khí phế thũng dùng chủ yếu Mỹ [8] Từ năm 1992, thuật ngữ BPTNMT thức thay cho tên gọi khác bệnh áp dụng tồn giới, dùng phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ lần thứ 10 [9] Năm 1995, năm đánh dấu bước ngoặt Hội lồng ngực Mỹ (American Thoracic Society - ATS), Hội hô hấp Châu Âu (European Respiratory Society - ERS) hội lồng ngực khác đồng loạt đưa hướng dẫn chẩn đoán điều trị BPTNMT Năm 1998, WHO NHLBI đề xuất sáng kiến toàn cầu bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease GOLD) đưa khuyến cáo chẩn đốn, điều trị dự phòng BPTNMT Các khuyến cáo sau cập nhật hàng năm năm lại có đợt chỉnh sửa lớn Năm 2006, GOLD chỉnh sửa lần phân loại BPTNMT thành giai đoạn dựa theo chức hô hấp [10] Năm 2011, GOLD chỉnh sửa lần phân loại BPTNMT dựa vào triệu chứng lâm sàng, yếu tố nguy cơ, chức hô hấp [11] Năm 2013,GOLD phân loại mức độ BPTNMT yếu tố nguy đợt cấp [12] Năm 2014, GOLD đánh giá toàn diện bao gồm hơ hấp khí, đợt kịch phát, CAT, mMRC bệnh đồng mắc, kiểu hình điều trị, điều trị theo nhóm A, B, C, D [13] 1.2 Dịch tễ học Theo WHO, năm 1990 tỷ lệ mắc BPTNMT cộng đồng 9,33/1000 dân nam 7,33/1000 dân nữ [2] Là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật tử vong giới, dẫn đến gánh nặng kinh tế ngày gia tăng [14] Nếu năm 1990 có khoảng 2,2 triệu người chết BPTNMT, nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ đến năm 2015 số người chết BPTNMT tăng đến 3,2 triệu người đứng thứ nguyên nhân tử vong Dự báo trở thành nguyên nhân đứng hàng thứ gây tử vong vào năm 2020 sau bệnh lý mạch vành đột quỵ [14] [15] Sự gia tăng tỷ lệ tử vong BPTNMT chủ yếu gia tăng hút thuốc, tỷ lệ tử vong nguyên nhân phổ biến khác (ví dụ bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh truyền nhiễm) giảm dần, già hóa dân số giới Hàng năm có khoảng triệu người chết BPTNMT [1] Ở Trung Quốc, năm 1990 thông báo số người BPTNMT cao hẳn nước khu vực với tỷ lệ 26,2/1000 dân với nam giới 23,7/1000 dân với nữ giới Tỷ lệ mắc BPTNMT 12 nước châu Á Thái Bình Dương người 30 tuổi 6,3%: thay đổi từ 3,5% Hồng Kông Singapore, đến 6,7% Việt Nam [16] Năm 2000, ước tính Mỹ có khoảng 10 triệu người lớn có triệu chứng lâm sàng BPTNMT có khoảng 24 triệu người có chứng tắc nghẽn đường thở [17] Ở nước ta, năm 2002 theo Ngô Quý Châu cộng nghiên cứu khoa hô hấp Bệnh viện Bạch Mai năm 1996-2000, tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán lúc viện chiếm 25,1% đứng đầu bệnh lý phổi, 15,7% số chẩn đoán tâm phế mạn [18] Năm 2007 Chu Thị Hạnh nghiên cứu tỷ lệ mắc chung BPTNMT 1.042 công nhân từ 40 tuổi trở lên nhà máy công nghiệp Hà Nội 3%, tỷ lệ mắc nam giới 4,5% nữ giới 7% [19] Năm 2009 theo Đinh Ngọc Sỹ cộng sự: tỷ lệ mắc BPTNMT chung 4,2%, tỷ lệ mắc bệnh miền Bắc 5,7%, miền Trung 4,6% miền Nam 1,9%; tỷ lệ mắc bệnh nam giới 7,1%, nữ giới 1,9% [20] Trong chi phí điều trị BPTNMT, chi phí điều trị đợt cấp chiếm phần lớn gánh nặng kinh tế Trong Liên minh châu Âu, tổng chi phí trực tiếp bệnh đường hơ hấp ước tính khoảng 6% tổng ngân sách chăm sóc sức khỏe, BPTNMT chiếm 56% (38,6 tỷ euro) chi phí cho bệnh đường hơ hấp [21] Tại Mỹ chi phí trực tiếp ước tính BPTNMT 29,5 tỷ la chi phí gián tiếp 20,4 tỷ đô la [22] Tại Việt Nam theo Ngơ Q Châu cộng sự: chi phí trung bình điều trị đợt cấp khoảng 7,3 ± 4,6 triệu đồng [23] Tuy nhiên, chi phí trực tiếp điều trị đợt cấp, mà chưa bao gồm chi phí gián tiếp nghỉ làm, người nhà chăm sóc Đây thực gánh nặng kinh tế lớn không thân bệnh nhân, gia đình mà toàn xã hội 1.3 Định nghĩa BPTNMT 1.3.1 Định nghĩa BPTNMT Theo GOLD 2016: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) bệnh phổ biến phòng ngừa điều trị được, đặc trưng tắc nghẽn luồng khí thở mạn tính, thường tiến triển nặng dần liên quan đến đáp ứng viêm mạn tính mức đường hô hấp nhu mô phổi với phần tử chất khí độc hại [1] 1.3.2 Định nghĩa đợt cấp BPTNMT Có nhiều định nghĩa đợt cấp BPTNMT, định nghĩa sử dụng bao gồm: Theo Anthonisen N.R cộng (1987) : “Đợt cấp BPTNMT biểu triệu chứng chính: “khó thở tăng, số lượng đờm tăng đờm nhầy mủ” [24] Theo ATS/ERS (2005): “Đợt cấp BPTNMT thay đổi cấp tính triệu chứng ho, khó thở và/hoặc khạc đờm ngồi diễn biến hàng ngày đòi hỏi phải thay đổi trị liệu hàng ngày bệnh nhân” [25] Theo GOLD 2016 định nghĩa: “Đợt cấp BPTNMT biến cố cấp tính, đặc trưng nặng lên triệu chứng hô hấp so với diễn biến thường ngày đòi hỏi phải thay đổi thuốc” [1] Những đợt cấp BPTNMT biến cố quan trọng tiến triển bệnh vì: - Ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng sống - Ảnh hưởng lên triệu chứng chức phổi mà phải vài tuần để phục hồi - Đẩy nhanh tốc độ suy giảm chức phổi - Liên quan đáng kể đến tỷ lệ tử vong, đặc biệt bệnh nhân phải nhập viện - Có mức chi phí kinh tế xã hội cao 1.4 Sinh bệnh học BPTNMT và đợt cấp BPTNMT tình trạng viêm nhiễm thường xun tồn đường dẫn khí với xâm nhập đại thực bào, tế bào lympho T bạch cầu đa nhân trung tính tăng Các tế bào viêm giải phóng nhiều chất trung gian hoạt động mạnh gồm: Leucotrien B4 (LTB4), interleukin (IL-8), yếu tố hoại tử u (TNF-) chất khác có khả phá hủy cấu trúc phổi và/hoặc trì tình trạng viêm tăng bạch cầu trung tính Khói thuốc lá, chất độc hại yếu tố cho nguyên nhân gây nên tình trạng viêm phá hủy cấu trúc phế quản, phổi bệnh sinh BPTNMT Sự tăng tiết nhầy dịch rỉ viêm đường thở dẫn đến ho khạc đờm mạn tính Những triệu chứng thường biểu nhiều năm trước xuất triệu chứng khác gây bất thường chức sinh lý Tình trạng tắc nghẽn cố định dòng khí thở gây tăng sức cản đường thở, phá hủy phế nang Tiến triển tắc nghẽn đường thở, giãn phế nang thay đổi mạch máu làm giảm trao đổi khí phổi, gây tình trạng giảm oxy máu sau tăng PaCO2 máu Tăng áp lực động mạch phổi xuất giai đoạn muộn BPTNMT (giai đoạn III giai đoạn IV) Kết nhiều nghiên cứu thực nghiệm chứng minh đợt viêm cấp tính xen lẫn đợt viêm mạn tính đặc trưng BPTNMT Các tế bào viêm bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, tế bào lympho TCD4, CD8 có vai trò quan trọng, tìm thấy đờm, dịch rửa phế quản phế nang, mảnh sinh thiết phế quản bệnh nhân số lượng tế bào tăng lên rõ rệt đợt cấp Bảng 1.1 Các chế gây tắc nghẽn luồng khí thở BPTNMT Bệnh lý đường thở nhỏ Viêm đường thở Phá hủy nhu mơ Xơ hóa đường thở; tăng tiết nhầy Tăng sức cản đường thở Mất thành phế nang Giảm đàn hồi phổi TẮC NGHẼN LUỒNG KHÍ THỞ Những đợt cấp BPTNMT làm trầm trọng thêm tình trạng viêm đường thở Quá trình viêm với gia tăng chất trung gian hóa học, tiền viêm, tập trung bạch cầu, phóng thích cytokine dẫn đến phá hủy mơ, từ gây viêm, tăng tiết chất nhầy đường hô hấp, hậu phù nề niêm mạc co thắt trơn phế quản Các đợt cấp tái diễn xen kẽ đợt viêm cấp viêm mạn nguyên nhân xấu chức hô hấp, đặc biệt FEV1, xấu triệu chứng lâm sàng 1.5 Nguyên nhân gây đợt cấp BPTNMT Phần lớn đợt cấp BPTNMT xẩy tác nhân nhiễm trùng bao gồm: vi khuẩn, virus, vi sinh vật không điển hình, chiếm đến 80% đợt cấp BPTNMT [26] Trong vi khuẩn coi ngun nhân chính, có ý nghĩa quan trọng nguyên nhân đợt cấp BPTNMT [26] Nhiều nghiên cứu cho thấy có khoảng 50% - 70% nguyên nhân đợt cấp BPTNMT vi khuẩn, tỷ lệ thường cao đợt cấp nặng [27], [28], [29] Gia tăng nhiễm khơng khí: Các chất nhiễm khơng khí đóng góp phần nguyên đợt cấp BPTNMT như: sunphua dioxit, ô zôn, khói đen, dioxit nitơ Chúng làm tăng triệu chứng đường hô hấp, kết hợp với nguyên nhân nhiễm trùng làm thúc đẩy đợt cấp [30] Tuy nhiên, khoảng 1/3 số đợt cấp BPTNMT nặng không xác định nguyên nhân Một vài bệnh nhân đặc biệt dễ mắc đợt cấp BPTNMT người khác Nếu bệnh nhân có từ hai đợt cấp trở lên năm gọi “các đợt cấp thường xuyên” [31], kiểu hình bệnh xuất ổn định theo thời gian Ngoài nhiễm trùng phơi nhiễm với chất nhiễm, triệu chứng hơ hấp cấp tính (đặc biệt khó thở) bệnh nhân BPTNMT nhiều chế khác chồng lấp bệnh nhân Bệnh lý gây và/hoặc làm trầm trọng thêm đợt cấp bao gồm viêm phổi, tắc mạch phổi, suy tim xung huyết, rối loạn nhịp tim, tràn khí màng phổi tràn dịch màng phổi, cần phải xem xét chẩn đoán phân biệt điều trị có [32] [33] [34] Bỏ thuốc điều trị trì BPTNMT dẫn đến đợt cấp 1.6 Chẩn đoán BPTNMT và đợt cấp BPTNMT Theo GOLD (2016), chẩn đoán xác định BPTNMT dựa vào yếu tố sau [1]: - Bệnh nhân ≥ 40 tuổi - Có tiền sử phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ: hút thuốc (bao gồm dạng khác nhau), khói từ nấu nướng chất đốt, bụi hóa chất nghề nghiệp Tiền sử gia đình có người mắc BPTNMT - Khó thở: Tiến triển (nặng dần theo thời gian), tăng lên gắng sức, dai dẳng - Ho mạn tính: Có thể ngắt qng khơng có đờm - Khạc đờm mạn tính: Bất kỳ hình thái khạc đờm mạn tính gợi ý cho BPTNMT - Đo chức thơng khí phổi u cầu bắt buộc để chẩn đoán lâm sàng, số FEV1/FVC 55%), thiếu máu tăng bạch cầu Khi số lượng bạch cầu tăng 10 G/l gợi ý nguyên nhân đợt cấp bội nhiễm  Sự có mặt đờm mủ đợt cấp định bắt đầu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm [35] Cấy đờm làm kháng sinh đồ cần thiết để xác định nguyên nhân gây nhiễm trùng, đặc biệt trường hợp nhiễm trùng đợt cấp không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh ban đầu Bất thường sinh hóa bao gồm: rối loạn điện giải tăng đường huyết liên quan tới đợt cấp Tuy nhiên, bất thường bệnh đồng mắc Đo chức hô hấp đợt cấp khơng khuyến cáo khó thực đo lường khơng xác Chỉ đánh giá tình trạng đợt cấp ổn định BỆNH ÁN THAM KHẢO I Hành - Mã bệnh án: 170005335 - Họ tên: Nguyễn Văn Trịnh - Giới tính: Nam Tuổi: 63 - Địa chỉ: Đơng Mỹ - Thanh trì – Hà Nội - Nghề nghiệp: Làm ruộng - Ngày vào viện: 17/02/2017 Ra viện: 23/02/2017 II Lý vào viện: Khó thở, sốt, ho khạc đờm III Bệnh sử: Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường điều trị thuốc thường xuyên theo đơn bác sỹ Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào nhiều năm số lượng khoảng 40 bao/năm Đã bỏ thuốc năm Không có tiền sử dị ứng uống thuốc kháng sinh Khoảng 10 ngày bệnh nhân xuất khó thở, khạc đờm nhiều màu trắng đục Cách vào viện ngày bệnh nhân khó thở nhiều, ho đờm tăng kèm theo sốt nóng ( nhiệt độ cao 39 độ C), người nhà bệnh nhân có mua kháng sinh ( khơng nhớ loại) cho bệnh nhân uống không đỡ Bệnh nhân đến viện khám có định nhập viện điều trị IV Khám Lâm Sàng - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Thể trạng trung bình - Da, niêm mạc hồng - Khơng phù, khơng tím - Nhiệt độ: 38.9 độ C, mạch: 106 l/phút, SpO2: 92% - Huyết áp: 130/80 mmHg - Bệnh nhân khó thở nhẹ, tăng lên gắng sức - Ho, khạc đờm trắng đục - Phổi có ran rít, ran nổ bên - Tim nhịp đều, T1 –T2 rõ Dấu hiệu Harzer: âm tính - Gan lách khơng to V Kết cận lâm sàng Công thức máu: Bạch cầu: 13,56 G/l ĐNTT: 67,1% Hồng cầu: 4,85 T/l Hb: 145 g/l Sinh hóa máu: CRP: 4,31 mg/dl Ure: 82 mmol Creatinin: 96 μmol/l GOT: 33 U/l GPT: 69 U/l Glucose: 8,4 mmol/l Na+/Cl-/ K+: 133/ 3,9/ 94 mmol/l Điện tâm đồ Nhịp nhanh xoang: 106 lần/phút Trục trung gian, không thấy hình ảnh sóng bất thường Hình ảnh X- quang ngực Chụp cắt lớp vi tính Kết đo chức hô hấp Kết nuôi cấy đờm và kháng sinh đồ: Chẩn đoán: Đợt cấp BPTNMT bội nhiễm / THA – ĐTĐ type Điều trị - Ceftazidim 1g x lọ /ngày - Amlor 5mg x viên/ngày - Ventilin Neb 5mg – 2,5ml x tép/ngày - Pulmicort 500 mcg/2ml x nang/ngày - Combivent 0,5/2,5 mg x lọ/ngày - Theostat 100mg x viên/ngày - Muscosolvan 30 mg x viên/ngày Sau điều trị ngày bệnh nhân hết sốt, khơng khó thở, số lượng đờm giảm- màu trắng Phổi rì rào phế nang rõ, khơng có ran rít Tim nhịp đều, tần số 87 lần/phút, HA: 130/70 mmHg, SpO2: 95% ( thở khí phòng) Bệnh nhân viện, kê đơn nhà tiếp tục điều trị hẹn khám lại BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NI NGUYN MNH THNG NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và CĂN NGUYÊN VI SINH TRONG ĐợT CấP BệNH PHổI TắC NGHẽN MạN TíNH TạI TRUNG TÂM HÔ HấP BệNH VIệN BạCH MAI Chuyờn ngnh : Ni khoa Mã số : 6072140 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS PHAN THU PHƯƠNG HÀ NỘI - 2017 LỜI CẢM ƠN Trong suốt trình học tập hồn thành khóa luận tốt nghiệp, tơi nhận bảo tận tình thầy giúp đỡ nhiệt tình bạn bè Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin gửi lời cảm ơn tới: - Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo, mơn Nội tổng hợp Trường Đại Học Y Hà Nội tạo điều kiện tốt cho học tập nghiên cứu - GS TS Ngơ Q Châu – Phó Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai – Giám đốc Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, Trưởng môn Nội tổng hợp trường Đại Học Y Hà Nội thầy cô hội đồng đóng góp ý kiến quý báu để tơi hồn thành luận văn - PGS TS Phan Thu Phương – người thầy trực tiếp hướng dẫn, tận tình giúp đỡ bảo tơi suốt q trình hồn thành luận văn - Tập thể cán bộ, nhân viên Trung tâm Hơ hấp, phòng Kế hoạch tổng hợp, tổ lưu trữ hồ sơ bệnh viện tạo điều kiện cho tơi q trình học tập thu thập số liệu hoàn thành luận văn - Và cuối cùng, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn đến gia đình, bạn bè người thân – người bên cạnh, động viên, giúp đỡ suốt năm tháng qua Học Viên Nguyễn Mạnh Thắng LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan số liệu luận văn hoàn toàn trung thực tơi thu thập chưa cơng bố Nếu sai tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm Học Viên Nguyễn Mạnh Thắng DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ATS BPTNMT CAT CNHH COPD CRP ERS FEV1 : American Thoracic Society - Hiệp hội lồng ngực Mỹ : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính :(COPD Assessment Test) Bộ câu hỏi chất lượng sống : Chức hô hấp : Chronic Obstructive Lung Disease : C reactive protein - protein phản ứng C : European Respiratory Society - Hội hô hấp Châu Âu : Forced expiratory volume on second - thể tích khí thở tối đa FVC GOLD giây : Forced vital capacity - dung tích sống thở gắng sức : Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease - sáng kiến ICS LABA LAMA mMRC NHLBI toàn cầu bênh phổi tắc nghẽn mạn tính : Corticoid đường phun hít :Thuốc giãn phế quản nhóm cường beta2 tác dụng kéo dài : Thuốc giãn phế quản nhóm kháng Cholinergic tác dụng kéo dài : (Modified Medical Research Council Scale) Phân loại mức độ khó thở : National Heart Lung and Blood Institute - Viện Quốc gia tim phổi PaCO2 PaO2 SABA SAMA SpO2 huyết học : Partial pressure of carbon dioxderial - phân áp CO2 động mạch : Partial pressure of oxygen in arterial blood - phân áp oxy động mạch : Thuốc giãn phế quản nhóm cường beta2 tác dụng ngắn : Thuốc giãn phế quản nhóm kháng Cholinerdic tác dụng ngắn : Arterial oxygen saturation - độ bão hòa oxy máu động WHO mạch : World Health Organization - Tổ chức y tế giới MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược lịch sử BPTNMT 1.2 Dịch tễ học 1.3 Định nghĩa BPTNMT 1.3.1 Định nghĩa BPTNMT 1.3.2 Định nghĩa đợt cấp BPTNMT .6 1.4 Sinh bệnh học BPTNMT đợt cấp 1.5 Nguyên nhân gây đợt cấp BPTNMT 1.6 Chẩn đoán BPTNMT đợt cấp BPTNMT 1.7 Chẩn đoán giai đoạn bệnh 11 1.7.1 Đánh giá mức độ nặng BPTNMT 11 1.7.2 Phân loại đợt cấp BPTNMT 13 1.8 Điều trị BPTNMT 14 1.8.1 Điều trị BPTNMT đợt cấp 14 1.8.2 Điều trị BPTNMT giai đoạn ổn định 16 1.9 Căn nguyên vi sinh đợt cấp BPTNMT .19 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .24 2.1 Đối tượng nghiên cứu 24 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 24 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .25 2.2 Phương pháp nghiên cứu 25 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .25 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu .25 2.3 Nội dung nghiên cứu 25 2.3.1 Triệu chứng lâm sàng 26 2.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng 26 2.4 Xử lý số liệu .30 2.5 Đạo đức nghiên cứu 30 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 32 3.1.1 Đặc điểm tuổi 32 3.1.2 Đặc điểm giới 33 3.1.3 Tiền sử hút thuốc 33 3.1.4 Tiền sử bệnh đồng mắc 34 3.1.5 Tiền sử số đợt cấp vào viện 12 tháng trước .34 3.1.6 Tình hình dùng kháng sinh trước vào viện 35 3.2 Đặc điểm lâm sàng .36 3.2.1 Triệu chứng năng, toàn thân 36 3.2.2 Triệu chứng thực thể 37 3.2.3 Phân loại mức độ nặng đợt cấp BPTNMT theo Anthonisen .37 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng .38 3.3.1 Số lượng bạch cầu máu ngoại vi 38 3.3.2 Kết nồng độ CRP 38 3.3.3 Kết khí máu động mạch 39 3.3.4 Kết điện tâm đồ 39 3.3.5 Kết X.quang phổi 40 3.3.6 Kết chụp cắt lớp vi tính ngực .40 3.3.7 Đánh giá mức độ tắc nghẽn theo kết đo chức hô hấp 41 3.4 Đặc điểm vi khuẩn học bệnh nhân đợt cấp BPTNMT 41 3.4.1 Kết tìm vi khuẩn đờm 41 3.4.2 Kết phân lập vi khuẩn nuôi cấy đờm 42 3.4.3 Kháng sinh đồ Pseudomonas aeruginosa 43 3.4.4 Kháng sinh đồ Haemophilus influenzae 44 3.4.5 Kháng sinh đồ Streptococcus pneumoniae 45 3.4.6 Kháng sinh đồ Acinetobacter baumannii 46 3.4.7 Kháng sinh đồ số chủng vi khuẩn lại 47 3.4.8 Mối liên quan dùng kháng sinh trước vào viện kết nuôi cấy vi khuẩn 48 3.4.9 Mối liên quan kết nuôi cấy vi khuẩn với số đặc điểm lâm sàng 48 3.4.10 Mối liên quan kết nuôi cấy vi khuẩn với số đặc điểm cận lâm sàng .49 Chương 4: BÀN LUẬN .50 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 50 4.1.1 Đặc điểm tuổi giới .50 4.1.2 Đặc điểm tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào 51 4.1.3 Đặc điểm tiền sử bệnh đồng mắc .52 4.1.4 Đặc điểm số đợt cấp BPTNMT/năm 52 4.1.5 Tình hình dùng kháng sinh trước nhập viện 53 4.2 Đặc điểm lâm sàng .53 4.2.1 Triệu chứng năng, toàn thân 53 4.2.2 Triệu chứng thực thể 54 4.2.3 Phân loại đợt cấp BPTNMT theo Anthonisen 55 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng .56 4.3.1 Số lượng bạch cầu .56 4.3.2 Nồng độ CRP máu .56 4.3.3 Khí máu động mạch 57 4.3.4 Đo chức hô hấp 57 4.3.5 X-quang phổi, cắt lớp vi tính lồng ngực .58 4.3.6 Điện tâm đồ 59 4.4 Vi khuẩn gây bệnh đợt cấp BPTNMT 59 4.4.1 Kết nuôi cấy đờm 59 4.4.2 Kết phân lập vi khuẩn nuôi cấy đờm đặc điểm kháng sinh đồ 60 4.4.3 Mối liên quan dùng kháng sinh trước vào viện kết nuôi cấy vi khuẩn 63 4.4.4 Mối liên quan kết nuôi cấy vi khuẩn với số đặc điểm lâm sàng 64 4.4.5 Mối liên quan kết nuôi cấy vi khuẩn với số đặc điểm cận lâm sàng 64 KẾT LUẬN 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Các chế gây tắc nghẽn luồng khí thở BPTNMT Bảng 1.2 Đánh giá BPTNMT theo GOLD 2016 12 Bảng 1.3 Các tác nhân vi sinh gây bệnh đợt cấp BPTNMT 21 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi .32 Bảng 3.2 Tiền sử hút thuốc 33 Bảng 3.3 Bệnh đồng mắc .34 Bảng 3.4 Các triệu chứng năng, toàn thân .36 Bảng 3.5 Triệu chứng thực thể .37 Bảng 3.6 Mức độ đợt cấp BPTNMT theo Anthonisen 37 Bảng 3.7 Phân bố số lượng bạch cầu máu ngoại vi 38 Bảng 3.8 Kết nồng độ CRP 38 Bảng 3.9 Phân loại khí máu động mạch .39 Bảng 3.10 Kết điện tim 39 Bảng 3.11 X.quang phổi .40 Bảng 3.12 Kết chụp cắt lớp vi tính lồng ngực 40 Bảng 3.13 Phân loại mức độ tắc nghẽn theo FEV1 41 Bảng 3.14 Kết tìm vi khuẩn đờm 41 Bảng 3.15 Các loại vi khuẩn nuôi cấy đờm 42 Bảng 3.16 Kháng sinh đồ số chủng vi khuẩn lại .47 Bảng 3.17 Mối liên quan dùng kháng sinh trước vào viện kết nuôi cấy vi khuẩn 48 Bảng 3.18 Mối liên quan kết nuôi cấy vi khuẩn với số đặc điểm lâm sàng 48 Bảng 3.19 Liên quan vi khuẩn học mức độ nặng đợt cấp theo Anthonisen 49 Bảng 3.20 Mối liên quan kết nuôi cấy vi khuẩn với số đặc điểm cận lâm sàng 49 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới 33 Biểu đồ 3.2 Tiền sử số đợt cấp vào viện 12 tháng trước .34 Biểu đồ 3.3 Tình hình dùng kháng sinh trước vào viện 35 Biểu đồ 3.4 Kháng sinh đồ Pseudomonas aeruginosa 43 Biểu đồ 3.5 Kháng sinh đồ Haemophilus influenzae 44 Biểu đồ 3.6 Kháng sinh đồ Streptococcus pneumoniae 45 Biểu đồ 3.7 Kháng sinh đồ Acinetobacter baumannii 46 33-35,43-46,86-89,91 1-32,36-42,47-85,90,92- ... cấp chiếm phần lớn vi khuẩn Vì chúng tơi tiến hành đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên vi sinh gây bệnh đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhằm mục tiêu:... tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân có đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Nhận xét kết vi sinh bệnh phẩm đờm bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính CHƯƠNG TỔNG QUAN... lâm sàng 1.5 Nguyên nhân gây đợt cấp BPTNMT Phần lớn đợt cấp BPTNMT xẩy tác nhân nhiễm trùng bao gồm: vi khuẩn, virus, vi sinh vật không điển hình, chiếm đến 80% đợt cấp BPTNMT [26] Trong vi