1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đông cầm máu chế quan trọng giúp bảo vệ thể có tổn thương mạch máu xảy Có nhiều thành phần tham gia vào chế này, bao gồm thành mạch, tiểu cầu yếu tố đông máu huyết tương Trong yếu tố đông máu huyết tương, yếu tố II, VII, IX, X gọi nhóm yếu tố đơng máu phụ thuộc vitamin K, chúng tổng hợp trọn vẹn có mặt vitamin K Khi thiếu vitamin K, gan tổng hợp yếu tố dạng tiền chất, có hoạt tính sinh học thấp, chí số chúng có hoạt tính ức chế đơng máu, gây rối loạn đông máu Vitamin K thể nửa có nguồn gốc từ thực phẩm, nửa vi khuẩn đường ruột tổng hợp Thiếu hụt vitamin K xảy lứa tuổi, nguyên nhân chế độ ăn nghèo vitamin K, tình trạng hấp thu thiếu tổng hợp từ vi khuẩn đường ruột Trẻ sơ sinh có nguy cao thiếu vitamin K lượng vitamin K qua hàng rào rau thai sữa mẹ thấp, hệ vi khuẩn đường ruột lại chưa phát triển để tổng hợp đủ vitamin K cho thể Thiếu vitamin K trẻ sơ sinh gây xuất huyết nặng, xuất huyết não, dẫn tới tử vong để lại di chứng nặng nề Tình trạng nghiên cứu nhiều dự phòng hiệu phương pháp bổ sung vitamin K cho trẻ đời Ở người lớn, có nhiều nguyên nhân dẫn đến thiếu vitamin K chế độ ăn nghèo vitamin K, bệnh lý đường tiêu hóa gây tình trạng hấp thu, điều trị kháng sinh kéo dài gây rối loạn hệ vi khuẩn đường ruột, sử dụng thuốc kháng vitamin K điều trị huyết khối nhiễm chất kháng vitamin K sinh hoạt, đặc biệt superwafarin Các superwafarin sử dụng làm bả chuột, có hoạt tính kháng vitamin K cao gấp 100 lần so với wafarin thời gian bán hủy dài, tính năm Người động vật ăn phải xác động vật chết bả ăn phải rau, củ, bị nhiễm bả bị nhiễm độc Rối loạn đông máu thiếu hụt yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K thường biểu đợt xuất huyết da, niêm mạc, cơ; có biểu xuất huyết lớn xuất huyết nội tạng, xuất huyết não khó kiểm sốt, dẫn đến tử vong Để chẩn đốn xác tình trạng rối loạn đơng máu thiếu yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K cần phải có labo đơng máu chun sâu Việc điều trị tình trạng gặp khó khăn ngun nhân thiếu hụt vitamin K đa dạng, xét nghiệm tìm superwafarin hạn chế Ở Việt Nam có số nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng định hướng tìm nguyên nhân gây thiếu VK chưa thực đầy đủ Hơn nữa, chưa có nghiên cứu đánh giá đáp ứng điều trị theo dõi sau điều trị Vì vậy, tiến hành đề tài với mục tiêu: Nghiên cứu số đặc điểm xuất lâm sàng, xét nghiệm bệnh nhân có thiếu hụt hoạt tính yếu tố đơng máu phụ thuộc vitamin K điều trị khoa Huyết học – Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2016 – 2017 Mô tả nhận xét kết điều trị bệnh nhân rối loạn đông máu thiếu hụt hoạt tính yếu tố đơng máu phụ thuộc Vitamin K điều trị khoa Huyết học – Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2016 – 2017 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 CƠ CHẾ ĐÔNG CẦM MÁU 1.1.1 Mở đầu Đông cầm máu hệ thống trì cân trình đông máu chống đông máu thể Hệ thống đơng cầm máu thực vai trò chính: trì máu trạng thái lỏng giúp cho trình lưu thơng máu lòng mạch ngăn chảy máu có tổn thương mạch máu Đơng cầm máu hệ thống phức tạp có tham gia yếu tố: tế bào nội mạc mạch máu, tiểu cầu, yếu tố đông máu, yếu tố tham gia vào trình tiêu fibrin, chất ức chế đông máu 1.1.2 Những yếu tố tham gia q trình đơng cầm máu 1.1.2.1 Mạch máu Theo cấu trúc mô học, mạch máu cấu tạo từ lớp vỏ đồng tâm - Lớp trong: đại diện lớp tế bào nội mạc phủ lòng tồn mạch máu màng đáy lớp nội mạc - Lớp giữa: đại diện tế bào trơn lớp sợi chun với tỷ lệ thay đổi tùy loại mạch máu - Lớp ngồi: mơ liên kết nuôi dưỡng mạch máu, giàu nguyên bào sợi Thành phần tham gia chủ yếu vào q trình đơng cầm máu mạch máu lớp tế bào nội mạc 1.1.2.2 Tiểu cầu - Bảo vệ nội mô: tiểu cầu cần thiết cho trọn vẹn thành mạch máu nên tiểu cầu giảm (đặc biệt < 50 G/l) tính bền vững thành mạch bị giảm sút, bệnh nhân dễ bị xuất huyết - Tham gia vào trình cầm máu: nhờ khả dính, ngưng tập giải phóng chất bên tiểu cầu mà tiểu cầu tham gia tích cực vào trình cầm máu - Tham gia vào q trình đơng máu thơng qua số chế sau: + Ngay tiếp xúc với collagen, bên cạnh việc dính, ngưng tập… để khởi động cho q trình cầm máu, có q trình hoạt hố màng tiểu cầu để chuyển yếu tố XI thành XI hoạt hố (XIa) + Hoặc sau có tượng dính tiểu cầu thay đổi hình dạng tiểu cầu phóng thích yếu tố tiểu cầu, yếu tố có vai trò quan trọng việc tạo phức hợp IXa,VIIIa Ca++ dòng thác đơng máu 1.1.2.3 Yếu tố von Willebrand (vWF) vWF tổng hợp từ tế bào nội mạc mẫu tiểu cầu, lưu hành máu chúng gắn với yếu tố VIII để tạo phức hợp vWF-VIII, chúng tách rời khơng có liên kết đồng hố trị chúng có hoạt tính sinh học miễn dịch khác vWF có chức quan trọng cầm máu: chất keo sinh học để gắn tiểu cầu với collagen, sở định cho tượng dính tiểu cầu với tổ chức nội mạc, tạo nên đinh cầm máu vWF protein mang yếu tố VIII, gián tiếp tham gia vào q trình đơng máu 1.1.2.4 Yếu tố tổ chức Sự tiếp xúc máu với tổ chức dập nát phát động q trình đơng máu, chất có trách nhiệm lipoprotein gọi yếu tố tổ chức hay thromboplastin ngoại sinh Các phần lipid protein yếu tố tổ chức cần thiết cho trình đơng máu tính đặc hiệu nằm phần protein Yếu tố tổ chức khơng có hoạt tính enzym tác động đồng yếu tố hoạt hoá yếu tố VII X 1.1.2.5 Ion Can xi Ion can xi tạo thuận lợi cho protein phụ thuộc vitamin K kết hợp với phospholipid, ion can thiệp vào phản ứng không liên quan đến protein phụ thuộc vitamin K, chúng cần thiết cho thể hoạt tính enzym yếu tố XIIIa, cho ổn định yếu tố V phức hệ yếu tố von Willebrand yếu tố VIII:C 1.1.2.6 Các yếu tố đông máu huyết tương 1.1.2.6.1 Các yếu tố đông máu Các yếu tố đông máu ký hiệu chữ số La mã hai protein xác định gần không mang chữ số La mã Các yếu tố hoạt hố q trình đông máu ký hiệu chữ số La mã có thêm tiếp vị ngữ a Bảng 1.1 Tên yếu tố đơng máu mã hố chữ số La mã Yếu tố Tên gọi Nơi tổng hợp I II V VII VIII IX X XI XII XIII Prekallikrein HMWK Fibrinogen Prothrombin Proaccelerin Proconvertin Chống hemophilia A Chống hemophilia B Yếu tố Stuart Yếu tố Rosenthal Yếu tố Hageman Yếu tố ổn định fibrin Yếu tố Fletcher Yếu tố Fitzgerald Gan, mẫu tiểu cầu Gan Gan, mẫu tiểu cầu Gan Gan Gan Gan Gan Gan Gan Gan Gan Nửa đời sống 90-120 60 12-36 4-6 12 24 24 40 48-52 3-5 ngày 48-52 6.5 ngày Chức Cơ chất đông máu Zymogen Đồng yếu tố Zymogen Đồng yếu tố Zymogen Zymogen Zymogen Zymogen Chuyển amydase Zymogen Đồng yếu tố HMWK: (high molecular weight kininogen) - kininogen trọng lượng phân tử cao Zymogen: tiền enzym 1.1.2.6.2 Các nhóm yếu tố đông máu - Bốn yếu tố tham gia vào giai đoạn đầu (giai đoạn tiếp xúc) gọi chung yếu tố tiếp xúc gồm: XI, XII, prekallikrein, HMWK có đặc tính khơng phụ thuộc vào vitamin K tổng hợp không cần Ca ++ q trình hoạt hố, yếu tố bền vững, ổn định lâu dài huyết tương lưu trữ - Nhóm prothrombin gồm yếu tố: II, VII, IX, X yếu tố phụ thuộc vào vitamin K tổng hợp cần có ion Ca ++ q trình hoạt hố, chúng khơng bị tiêu thụ q trình đơng máu (trừ yếu tố II), ổn định huyết tương lưu trữ - Nhóm fibrinogen gồm yếu tố: I, V, VIII, XIII Chúng bị tiêu thụ q trình đơng máu, yếu tố V, VIII hoạt tính huyết tương lưu trữ 1.1.3 Các giai đoạn chế đông cầm máu Người ta chia q trình đơng cầm máu thành giai đoạn đan xen với nhau: cầm máu ban đầu (bao gồm giai đoạn thành mạch giai đoạn tiểu cầu), đông máu huyết tương tiêu sợi huyết Sự phối hợp mức giai đoạn có tác dụng làm máu ngừng chảy khơi phục lại tuần hồn 1.1.3.1 Giai đoạn cầm máu ban đầu Giai đoạn tạo nút tiểu cầu nơi thành mạch bị tổn thương mà tiểu cầu có vai trò trung tâm, ngồi có tham gia thành mạch số yếu tố huyết tương Trong giai đoạn này: + Khi mạch máu bị tổn thương xảy tượng co mạch cục nhờ phản xạ thần kinh nhằm làm giảm tốc độ dòng chảy qua, ngăn ngừa máu + Tiểu cầu dính vào sợi tạo keo (collagen) tổ chức liên kết nội mạc với có mặt yếu tố von-Willebrand kết dính vào (ngưng tập tiểu cầu) tạo nút cầm máu học nơi mạch máu bị tổn thương, đồng thời giải phóng sản phẩm như: ADP, serotonin, epinephrin dẫn suất prostaglandin, đặc biệt thromboxan A2 số yếu tố khác tiểu cầu Một số sản phẩm thúc đẩy trình ngưng tập tiểu cầu, số khác có tác dụng thúc đẩy q trình đơng máu huyết tương Như vậy, giai đoạn cầm máu ban đầu trình hình thành nhanh nút tiểu cầu nơi thành mạch bị tổn thương Nút tiểu cầu ban đầu (còn gọi nút trắng tiểu cầu hay đinh cầm máu Hayem) đảm bảo cầm máu mạch máu nhỏ Để cầm máu mạch máu lớn bị tổn thương cần phải có hình thành cục đơng qua bước q trình đơng máu với tham gia yếu tố đông máu huyết tương 1.1.3.2 Giai đoạn đông máu huyết tương Sự hoạt hóa đơng máu theo dòng thác phát động đường nội sinh tiếp xúc máu với bề mặt mang điện tích âm (cấu trúc nội mạch mạch máu bị tổn thương, thủy tinh kaolin in vitro), đường ngoại sinh có tham gia yếu tố tổ chức Cả hai đường dẫn đến hoạt hóa yếu tố X trở thành Xa (X Xa), yếu tố tác động để chuyển prothrombin thành thrombin, enzym có nhiệm vụ chuyển fibrinogen thành fibrin yếu tố XIII thành XIIIa có nhiệm vụ ổn định sợi fibrin hình thành Fibrin mạng lưới chứa đám dính tiểu cầu nơi tổn thương tạo vững cho nút tiểu cầu cuối thành cục máu đơng ổn định có đủ khả cầm máu Cả dòng thác đơng máu chuỗi phản ứng enzym với có mặt yếu tố đông máu nơi tổn thương.Trừ fibrinogen, yếu tố đông máu khác tiền enzym đồng yếu tố Tất enzym, trừ yếu tố XIII serin protease, tức chất có khả thủy phân dây peptid Đây hệ thống hoạt động mạnh cần phân tử gam yếu tố XIa, liên tục hoạt hóa yếu tố IX, X, prothrombin để đến hình thành 2x108 phân tử gam fibrin Q trình đơng máu huyết tương chia thành thời kỳ: - Hình thành thromboplastin hoạt hóa (phức hợp prothrombinase) đường nội sinh ngoại sinh - Hình thành thrombin - Hình thành fibrin Sơ đồ 1.1 Đơng máu huyết tương - HMWK: High Molecular Weight Kininogen (Kininogen trọng lượng phân tử cao) - PK : Prekallikrein - PL : Phospholipid tiểu cầu - TF : Tissue factor (yếu tố tổ chức) -a : Hoạt hoá - Đường màu đen: Hoạt hóa - Đường màu đỏ: Ức chế * Hình thành thromboplastin hoạt hóa a Theo đường nội sinh Là đường có tham gia đa số yếu tố đông máu theo quy luật diễn tiến mở rộng, mà bền vững Khi thành mạch bị tổn thương sợi collagen bộc lộ, bề mặt sợi mang điện tích âm gắn cố định yếu tố: XII, prekallikrein, HMWK, XI vào, sau gắn yếu tố hoạt hoá để tạo yếu tố XIIa từ XII, tiếp tác động XIIa để chuyển XI  XIa, nhờ có XIa mà yếu tố IXIXa Yếu tố X hoạt hóa với tham gia phức hợp bao gồm yếu tố IXa, đồng yếu tố VIIIa, Ca ++ phosoholipid tiểu cầu Giai đoạn có hiệp lực đường đơng máu ngoại sinh Yếu tố VIIa không tác dụng enzym lên yếu tố X mà có khả hoạt hóa yếu tố V yếu tố VIII b Theo đường ngoại sinh Yếu tố tổ chức (các lipoprotein từ tổ chức bị tổn thương) hoạt hóa yếu tố VII trở thành VIIa, yếu tố VIIa trực tiếp hoạt hóa yếu tố X Tổ chức tổn thương, chất hoạt hóa tổ chức hoạt hóa đơng máu đến hình thành fibrin thúc đẩy nhanh đường đơng máu nội sinh hoạt hóa đồng yếu tố VIII đồng yếu tố V * Hình thành thrombin Thromboplastin nội ngoại sinh hoạt hóa tác động chuyển prothrombin thành thrombin Thrombin đóng vai trò quan trọng phản ứng q trình đơng máu Thrombin hoạt hoá nhiều chất, tác động vào nhiều khâu q trình đơng máu với mục đích chủ yếu tạo thành fibrin như: - Chuyển fibrinogen thành fibrin - Hoạt hố làm tăng tốc độ hình thành - Hoạt hóa yếu tố XIII để ổn định sợi huyết - Hoạt hóa yếu tố VIII, V dẫn đến làm gia tốc hình thành yếu tố Xa đường nội ngoại sinh 10 - Tác động lên tế bào cách cố định hoạt hóa tế bào như: hoạt hóa tiểu cầu, kích thích tế bào nội mạc sản xuất prostacylin ức chế chất hoạt hóa plasminogen nội mạc sản xuất tăng phát triển tế bào nội tiết tố sinh trưởng đặc hiệu, kích thích tăng sinh nguyên bào sợi (fibroblast) * Hình thành fibrin Thrombin tác động thủy phân fibrinogen thành fibrinopeptid A B Như vậy, fibrinogen chuyển thành fibrin monome Sau trùng hợp fibrin monome thành fibrin không ổn định thay đổi điện tích, xuất lực hút tĩnh điện Yếu tố XIII hoạt hóa thrombin có ion Ca ++ làm ổn định fibrin polymer cách xúc tác cắt glutamin Fibrin ổn định có đặc tính cầm máu, nghĩa có khả bịt vết thương thành mạch làm ngưng chảy máu Cục sợi huyết khối gel hóa tạo thành lưới fibrin có đường kính khoảng micromet Mạng lưới bao bọc hồng cầu, bạch cầu tiểu cầu Một protein tiểu cầu actomyosin tác động làm cục máu co lại * Giai đoạn tiêu sợi huyết Mục đích giai đoạn làm tan fibrin, trả lại thơng thống thành mạch Q trình tiêu fibrin xảy hình thành nút cầm máu Ở giai đoạn này, plasminogen (dạng khơng hoạt động) hoạt hố để trở thành dạng hoạt động (plasmin) Có ba chất hoạt hố plasminogen hệ thống tiêu sợi huyết, là: + tPA (tissue plasminogen activator - chất hoạt hoá plasminogen tổ chức) + Urokinase + Yếu tố XIIa 69 KẾT LUẬN 70 KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Thị Mai, Nguyễn Thanh Ngọc Bình, Trần Thanh Tùng, et al (2016) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm bệnh nhân bị thiếu hụt yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K Viện Huyết học - Truyền máu TW 2010 - 2016 Tạp Chí Học Việt Nam, 446, 387–395 Ưzdemir N.Z., Şahin U., Merter M., et al (2016) A Case of Superwarfarin Poisoning Due to Repetitive Occupational Dermal Rodenticide Exposure in a Worker Turk J Hematol, 33(3), 251–253 Underwood E.L., Sutton J., Ellis I.K., et al (2014) Prolonged coagulopathy after brodifacoum exposure Am J Health Syst Pharm, 71(8), 639–642 Card D.J., Francis S., Deuchande K., et al (2014) Superwarfarin poisoning and its management BMJ Case Rep, 2014, bcr2014206360 Wu Y.-F., Chang C.-S., Chung C.-Y., et al (2009) Superwarfarin intoxication: hematuria is a major clinical manifestation Int J Hematol, 90(2), 170–173 King N and Tran M.-H (2015) Long-Acting Anticoagulant Rodenticide (Superwarfarin) Poisoning: A Review of Its Historical Development, Epidemiology, and Clinical Management Transfus Med Rev, 29(4), 250– 258 Rutović S., Dikanović M., Mirković I., et al (2013) Intracerebellar hemorrhage caused by superwarfarin poisoning Neurol Sci, 34(11), 2071– 2072 Hong J., Yhim H.-Y., Bang S.-M., et al (2010) Korean Patients with Superwarfarin Intoxication and Their Outcome J Korean Med Sci, 25(12), 1754 Titapiwatanakun R., Rodriguez V., Middha S., et al (2009) Novel splice site mutations in the gamma glutamyl carboxylase gene in a child with congenital combined deficiency of the vitamin K-dependent coagulation factors (VKCFD) Pediatr Blood Cancer, 53(1), 92–95 10 Marchetti G., Caruso P., Lunghi B., et al (2008) Vitamin K-induced modification of coagulation phenotype in VKORC1 homozygous deficiency: Coagulation phenotype in VKORC1 homozygous deficiency J Thromb Haemost, 6(5), 797–803 Phụ lục BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm điều trị rối loạn đông máu thiếu yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K A Hành A1 STT A2 Mã BA A3 Họ tên A4 Giới tính = Nam = Nữ A5 Tuổi (Năm sinh) A6 Ngày vào viện A7 Ngày viện A8 Địa A9 SĐT A10 Nghề nghiệp = Nông dân = Công nhân = Cán công chức = Khác Ghi rõ B Lâm sàng B1 Tiền sử gia đình B2 Tiền sử thân = Dùng thuốc nam = Uống rượu = Ăn thịt chó = Sử dụng thuốc diệt chuột = Tiếp xúc hóa chất khác = Không phát tiền sử tiếp xúc chất lạ B3 Vị trí xuất huyết B3x1 Xuất huyết da = Có = Khơng B3x2 Chảy máu niêm mạc miệng, mũi = Có = Khơng B3x3 Tiểu máu = Có = Khơng B3x4 Chảy máu = Có = Khơng B3x5 Xuất huyết tiêu hóa = Có = Khơng B3x6.Vị trí khác = Có (Ghi rõ) = Không C Xét nghiệm Ngày Ngày Ngày Ngày C1x1 PT (s) C1x2 PT (%) C1x3 PT (INR) C1x4 aPTT (s) C1x5 rAPTT C1x6 Fib (g/l) C2x1 PT (s) C2x2 PT (%) C2x3 PT (INR) C2x4 aPTT (s) C2x5 rAPTT C2x6 Fib (g/l) C3x1 PT (s) C3x2 PT (%) C3x3 PT (INR) C3x4 aPTT (s) C3x5 rAPTT C3x6 Fib (g/l) C4x1 PT (s) C4x2 PT (%) C4x3 PT (INR) C4x4 aPTT (s) C4x5 rAPTT C4x6 Fib (g/l) C1x7 Hb (g/l) C1x8 TC (G/l) C2x7 Hb (g/l) C2x8 TC (G/l) C3x7 Hb (g/l) C3x8 TC (G/l) C4x7 Hb (g/l) C4x8 TC (G/l) C1x9 BC (G/l) C2x9 BC (G/l) C10 Hoạt tính yếu tố II (%) C11 Hoạt tính yếu tố V (%) C12 Hoạt tính yếu tố VII (%) C13 Hoạt tính yếu tố VIII (%) C14 Hoạt tính yếu tố IX (%) C15 Hoạt tính yếu tố X (%) C16 PIVKA II (mAU/l) D Điều trị D1 Lượng vitamin K1 cần dùng (mg) D2 Số đơn vị HTTĐL cần dùng D3 Thể tích HTTĐL cần dùng (ml) D4 Số ngày cần truyền HTTĐL D5 Số đơn vị KHC cần dùng D6 Thể tích KHC cần dùng (ml) D7 Số ngày cần truyền KHC C3x9 BC (G/l) C4x9 BC (G/l) DANH DÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU ST T Họ tên Giới Năm sinh Nguyễn Đăng C Nam 1979 170217520 D75/199 Trần Quang T Nam 1960 170202155 D75/30 Nguyễn Văn N Nam 1962 170216685 D75/298 Đồng Văn N Nam 1988 170216383 D75/260 Hoàng Xuân T Nam 1970 170229316 D69/195 Trần Thị H Nữ 1960 170206260 D75/75 Bùi Thế H Nam 1983 170220151 D75/290 Nguyễn Văn B Nam 1962 170222054 D69/172 Đỗ Thị C Nữ 1928 170224335 D75/351 10 Ngô Thị D Nữ 1940 170011222 D75/241 11 Đoàn Hải Đ Nam 1999 170228740 D69/152 12 Đoàn Đức H Nam 1992 170228266 D69/151 13 Mai Văn B Nam 1961 160213950 D75/177 14 Trần Văn S Nam 1988 160224303 D75/409 15 Vũ Thị H Nữ 1966 160231486 D75/459 16 Lê Xuân P Nam 1965 162001110 D75/401 17 Lương Thị L Nữ 1976 160032340 D75/333 18 Ngơ Đình L Nam 1956 160233082 D69/222 19 Nguyễn Phúc V Nam 1955 160224543 D75/362 20 Nguyễn Thị L Nữ 1954 160222432 D75/431 21 Nguyễn Thị N Nữ 1993 170217513 D75/168 Mã bệnh án Mã lưu trữ 22 Nguyễn Tuấn A Nam 1982 170024437 D69/138 23 Nguyễn Kim T Nam 1958 170024268 D69/163 24 Nguyễn Thị H Nữ 1958 170024436 D69/162 25 Trần Thị D Nữ 1996 170224423 D75/292 26 Đỗ Bá C Nam 1984 160213426 D75/95 27 Nguyễn Văn B Nam 1968 170020480 D75/172 28 Phạm Khắc T Nam 1961 170200885 D75/43 29 Đỗ Văn T Nam 1965 160029276 D75/386 30 Đồng Thị T Nữ 1964 160014634 D75/202 31 Hoàng Văn Đ Nam 1956 160237988 D75/521 32 Lê Đức T Nam 1955 160216717 D75/249 33 Lê Hồng M Nam 1955 160208128 D75/28 34 Ngơ Thị H Nữ 1971 16027409 D75/576 35 Ngụy Thị L Nữ 1971 162002331 D75/391 36 Nguyễn Bách C Nam 1963 160210452 D75/315 37 Nguyễn Văn C Nam 1953 160029282 D75/320 38 Nguyễn Văn L Nam 1975 160221594 D75/302 39 Nguyễn Trọng P Nam 1956 160234431 40 Phùng Đắc P Nam 1960 160222911 D75/311 41 Trần Hữu C Nam 1939 160305706 D75/473 42 Trần Thanh H Nam 1954 160010286 D75/245 43 Trần Văn T Nam 1934 160302527 D75/203 44 Vàng Văn C Nam 1964 160215309 D75/268 45 Vi Văn K Nam 1991 160230434 D75/456 46 Vũ Trung C Nam 1942 160003857 D75/44 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐÀO THỊ HƯỚNG NGHI£N CøU MéT Số ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, XéT NGHIệM Và ĐIềU TRị RốI LOạN ĐÔNG MáU DO THIếU YếU Tố ĐÔNG MáU PHơ THC VITAMIN K T¹I KHOA HUỸT HäC – TRUN MáU BệNH VIệN BạCH MAI GIAI ĐOạN 2016 - 2017 Chuyên ngành: Huyết học – Truyền máu Mã số: NT 62722501 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS PHẠM QUANG VINH HÀ NỘI – 2017 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 CƠ CHẾ ĐÔNG CẦM MÁU 1.1.1 Mở đầu 1.1.2 Những yếu tố tham gia q trình đơng cầm máu .3 1.1.3 Các giai đoạn chế đông cầm máu .6 1.2 VAI TRÒ CỦA VITAMIN K ĐỐI VỚI QUÁ TRÌNH ĐƠNG MÁU 11 1.2.1 Đại cương Vitamin K 11 1.3 RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU DO NHIỄM SUPERWAFARIN .18 1.3.1 Sự phát triển wafarin superwafarin 18 1.3.2 Đường nhiễm thuốc diệt chuột .19 1.3.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán .19 1.3.4 Điều trị .20 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 21 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 21 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 21 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: mô tả cắt ngang .21 2.2.1 Các số nghiên cứu 21 2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu 23 2.2.3 Các kỹ thuật tiêu chuẩn áp dụng nghiên cứu 24 2.2.4 Khía cạnh đạo đức 26 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu .27 3.1.1 Tuổi .27 3.1.2 Giới .27 3.1.3 Tiền sử tiếp xúc 28 3.1.4 Tiền sử gia đình .29 3.1.5.Số lần vào viện rối loạn đông máu 29 3.1.6 Nơi tiếp nhận ban đầu 30 3.2 Đặc điểm lâm sàng .30 3.2.1 Số vị trí xuất huyết .30 3.2.2 Vị trí xuất huyết .31 3.2.3 Thời gian xuất huyết trước vào viện 31 3.2.4 Thời gian xuất huyết sau vào viện 32 3.3 Đặc điểm xét nghiệm 32 3.3.1 Thời gian PT, aPTT lúc vào viện 32 3.3.2 Tình trạng thiếu máu lúc vào viện 33 3.3.3 Một số số huyết học khác bệnh nhân nhập viện 33 3.4 Điều trị .34 3.4.1 Tình hình điều trị bệnh nhân 34 3.4.2 Thời gian cần truyền HTTĐL 35 3.4.3 Tỉ lệ bệnh nhân cần truyền khối hồng cầu 35 3.4.4.Thời gian cần truyền khối hồng cầu bệnh nhân có thiếu máu .36 3.5 Liên quan số yếu tố với thời gian nằm viện, lượng vitamin K chế phẩm cần sử dụng 36 3.5.1 Liên quan thời gian nằm viện, số ngày truyền chế phẩm máu, lượng chế phẩm máu vitamin K cần sử dụng với tiền sử bệnh nhân 36 3.5.2 Liên quan lượng chế phẩm máu vitamin K cần sử dụng thời gian nằm viện với tiền sử bệnh nhân 37 3.5.3 Liên quan số ngày nằm viện số ngày cần truyền chế phẩm máu với thời gian PT lúc vào viện 38 3.5.4 Liên quan lượng chế phẩm máu, vitamin K cần dùng với thời gian PT lúc vào viện 39 3.5.5 Liên quan thời gian nằm viện, thời gian cần truyền chế phẩm máu với thời gian APTT lúc vào viện .39 3.5.6 Liên quan lượng huyết tương tươi đông lạnh, khối hồng cầu, vitamin K cần dùng với thời gian APTT lúc vào viện .40 3.5.7 Liên quan thời gian nằm viện, thời gian cần truyền chế phẩm máu với lượng huyết sắc tố lúc vào viện 41 3.5.8 Liên quan lượng huyết tương tươi đông lạnh, khối hồng cầu, vitamin K cần dùng với lượng huyết sắc tố lúc vào viện 42 3.5.9 Liên quan thời gian nằm viện, thời gian cần truyền chế phẩm máu với số vị trí xuất huyết 42 3.5.10.Liên quan lượng huyết tương tươi đông lạnh, khối hồng cầu, vitamin K cần dùng với số vị trí xuất huyết 43 3.6 Kết điều trị 44 3.6.1.Sự thay đổi tỉ lệ prothrombin theo thời gian điều trị 44 3.6.2.Sự thay đổi aPTT theo thời gian điều trị .44 3.6.3 Khả phục hồi PT APTT theo vị trí xuất huyết 45 3.6.4 Khả phục hồi PT APTT theo tiền sử 46 3.7 Báo cáo số trường hợp rối loạn đông máu thiếu yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K 47 3.7.1 Bệnh nhân nhập viện nhiều lần rối loạn đơng máu 47 3.7.2 Báo cáo trường hợp rối loạn đông máu thiếu yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K có huyết thống 50 3.7.3 Báo cáo trường hợp rối loạn đông máu thiếu yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K có tiền sử gia đình 51 CHƯƠNG BÀN LUẬN 53 4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 53 4.2 Đặc điểm lâm sàng .54 4.3 Đặc điểm xét nghiệm 56 4.4 Điều trị .58 4.4.1 Điều trị vitamin K1 58 4.4.2 Điều trị HTTĐL 58 4.4.3 Điều trị KHC .59 4.5 Liên quan điều trị với tiền sử xét nghiệm lúc vào viện .59 4.5.1 Liên quan điều trị với tiền sử bệnh nhân 59 4.5.2 Liên quan điều trị với thời gian PT lúc vào viện 60 4.5.3 Liên quan điều trị với thời gian APTT lúc vào viện 60 4.5.4 Liên quan điều trị với lượng huyết sắc tố lúc vào viện .61 4.5.5 Liên quan điều trị với số vị trí xuất huyết .61 4.6 Kết điều trị 62 4.6.1 Sự phục hồi PT 62 4.6.2 Sự phục hồi APTT 63 4.7 Bàn luận số trường hợp .64 4.7.1.Bệnh nhân nhập viện nhiều lần rối loạn đông máu 64 4.7.2.Trường hợp bệnh nhân RLĐM thiếu YTĐM phụ thuộc vitamin K có huyết thống .66 4.7.3 Trường hợp bệnh nhân giảm yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K gia đình 67 KẾT LUẬN 69 KIẾN NGHỊ 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ... tiêu: Nghiên cứu số đặc điểm xuất lâm sàng, xét nghiệm bệnh nhân có thiếu hụt hoạt tính yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K điều trị khoa Huyết học – Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2016 –. .. Mô tả nhận xét k t điều trị bệnh nhân rối loạn đơng máu thiếu hụt hoạt tính yếu tố đông máu phụ thuộc Vitamin K điều trị khoa Huyết học – Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2016 – 2017 3... 4.3 Khoa cấp cứu Khoa khám bệnh Khoa ngoại 69.6 Biểu đồ Nơi tiếp nhận ban đầu Nhận xét: Có tới gần 70% số bệnh nhân vào viện từ khoa cấp cứu, 26,1% số bệnh nhân vào viện từ khoa khám bệnh 4.3% số