1 ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ cứng bì bệnh đứng thứ nhóm bệnh tạo keo, sau lupus ban đỏ hệ thống Tỷ lệ mắc bệnh XCBTT giới từ năm 1969 – 2006 khoảng - 489 người/1000 dân năm có khoảng 0,6 đến 122 người/1000 bệnh nhân mắc bệnh [1] Ở Việt Nam, hàng năm có 27 trường hợp mắc triệu dân Tại Bệnh viện Bạch Mai năm có 15 - 20 bệnh nhân mắc vào viện [2] Xơ cứng bì, khơng điều trị tích cực gây nên căng thẳng, suy giảm chất lượng sống ảnh hưởng lớn tới mối quan hệ người bệnh [3], đặc biệt có nguy tử vong thường biến chứng không phục hồi phổi, thận tim mạch Một biến chứng để ý đến lỗng xương thứ phát xơ cứng bì [4] Xơ cứng bì bệnh có nguy tỷ lệ lỗng xương cao bệnh mạn tính kéo dài liên tục, kèm theo xơ cứng da làm giảm hấp thu vitamin D gây xương loãng xương Bên cạnh việc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, có corticoid thuốc làm tăng nguy lỗng xương nhóm bệnh lý Loãng xương, mà hậu gãy xương tăng lên bệnh nhân xơ cứng bì [5], [6] Tại Đài Loan, có 1,712 bệnh nhân xơ cứng bì, có 54 bệnh nhân gãy xương cột sống, 17 bệnh nhân gãy xương hông bệnh nhân gãy xương quay có liên quan đến lỗng xương [7] Các biểu bệnh lỗng xương thường kín đáo, khó phát Khi trọng lượng xương khoảng 30 - 40% có dấu hiệu lâm sàng như: đau cột sống, vẹo cột sống hay gãy xương… Hậu làm giảm vận động, giảm sức lao động, giảm chất lượng sống, tăng gánh nặng kinh tế cho xã hội Vì việc đánh giá tình trạng xương khâu quan trọng việc phịng ngừa lỗng xương Với tiến y học, có nhiều phương pháp tiên tiến áp dụng để đánh giá mật độ xương, phương pháp đo hấp thụ tia X lượng kép (DXA), vị trí cột sống thắt lưng cổ xương đùi phương pháp sử dụng nhiều có độ xác cao Đây tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn lỗng xương Trên giới, có nhiều cơng trình nghiên cứu mật độ xương bệnh nhân xơ cứng bì thấy tỷ lệ giảm mật độ xương, loãng xương tương đối cao Trong tổng hợp nghiên cứu Omair xuất tạp chí Rheumatology, ơng đưa tỷ lệ giảm mật độ xương loãng xương bệnh nhân xơ cứng bì báo 27 - 53% - 51% [8] Tuy nhiên, Việt Nam chưa có nghiên cứu tìm hiểu mật độ xương bệnh nhân xơ cứng bì Do tiến hành làm đề tài: “Nghiên cứu mật độ xương bệnh nhân xơ cứng bì điều trị bệnh viện Bạch Mai” với mục tiêu: Xác định mật độ xương bệnh nhân xơ cứng bì điều trị bệnh viện Bạch Mai từ tháng 01/2015 đến tháng 08/2017 Khảo sát đặc điểm số yếu tố nguy loãng xương bệnh nhân xơ cứng bì Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 BỆNH LỖNG XƯƠNG 1.1.1 Định nghĩa lỗng xương [9] Theo WHO - 2001: Loãng xương đặc trưng thay đổi sức mạnh xương Sức mạnh đặc trưng mật độ xương chất lượng xương Chất lượng xương đánh giá thông số: cấu trúc xương, chu chuyển xương, độ khống hóa, tổn thương tích lũy, tính chất chất xương Tiêu chuẩn chẩn đoán LX WHO dựa v o mật độ xương (BMD Bone Mineral Density) tính theo T-score sau: T-score cá thể số mật độ xương (BMD) cá thể so với BMD nhóm người trẻ tuổi làm chuẩn Trên sở đó, có giá trị BMD sau: - BMD bình thường: T-score ≥ -1 - Thiểu xương: -1 > T-score > -2,5 - Loãng xương: T-score ≤ -2,5 (BMD ngưỡng cố định -2,5 độ lệch chuẩn so với giá trị trung bình người trưởng thành trẻ tuổi, vị trí xương) - Loãng xương nặng: T- score ≤ -2,5 có nhiều gãy xương 1.1.2 Phân loại LX [9] Theo nguyên nhân, LX gồm hai loại là: LX nguyên phát LX thứ phát - LX nguyên phát Khơng tìm thấy ngun ngồi tuổi tác v tình trạng mãn kinh phụ nữ Có hai loại: • LX type I (hoặc sau mãn kinh): Nguyên nhân giảm estrogen, thường gặp phụ nữ khoảng từ 50 - 60 tuổi, mãn kinh Ngồi ra, cịn có giảm tiết hormon cận giáp trạng, tăng thải calci qua nước tiểu, suy giảm • hoạt động enzym 25- OH- Vitamin D1α hydroxylase LX type II (hoặc LX tuổi già): Liên quan tới tuổi với cân tạo xương, xuất nam nữ 70 tuổi Biểu chủ yếu gãy cổ xương đùi, xuất muộn thường sau 75 tuổi - LX thứ phát: Là loại LX tìm thấy nguyên nhân số bệnh thuốc gây nên bệnh lý tự miễn (xơ cứng bì…), sử dụng corticoid… 1.1.3 Cấu trúc xương chế bệnh sinh LX [9] - Cấu trúc xương + Xương mô liên kết đặc biệt bao gồm tế bào xương chất (bone matrix) + Chất mô xương bao gồm sợi collagen mô liên kết khác giàu chất glucoaminoglycin, chất trở thành calci hố Xương đặc calci hoá 80 - 90% khối lượng xương Xương xốp calci hoá 15 - 25% khối lượng xương + Các tế bào xương bao gồm: • Huỷ cốt bào: Là tế bào khổng lồ đa nhân, có nhiệm vụ tiêu xương • Tạo cốt bào: Là tế bào có nhân hình thoi, có nhiệm vụ sản sinh thành phần xương (các sợi collagen chất nền), có vai trị quan trọng q trình calci hố - Sinh bệnh học LX Mất chất khoáng tăng dần theo tuổi tượng sinh lý, bị tăng mức trở thành LX Ở nam giới, khối lượng bè xương giảm dần gần 27% khoảng thời gian từ 20 - 80 tuổi Nữ giới xương nhiều (gần 40% khoảng thời gian) với gia tăng nhanh vòng 20 năm sau mãn kinh LX xuất thưa xương mức, khiến xương không chịu sức ép học, xuất gãy xương 1.1.4 Triệu chứng học LX Thường tiến triển thầm lặng khơng có triệu chứng Triệu chứng biến chứng lỗng xương - Đau cột sống xẹp đốt sống cấp tính: xuất tự nhiên gắng sức chấn thương nhỏ Biểu đau cột sống cấp tính, đột ngột, khơng lan, khơng có chèn ép thần kinh Đau giảm rõ rệt nằm giảm dần, biến vài tuần - Biến dạng cột sống: Biểu đau lưng mạn tính, kiểu đau học, âm ỉ, kéo dài, giảm chiều cao, gù đoạn lưng - Gãy xương: Thường gặp đầu xương đùi, xương cánh tay, đầu xương cẳng tay, xương sườn, xương chậu xương 1.1.5 Các phương pháp chẩn đoán LX 1.1.5.1 Phương pháp sinh hoá [10] Hiện nay, phương pháp sinh hố dùng độ xác khơng cao 1.1.5.2 Phương pháp chụp X-quang quy ước [9] Có nhiều tiêu chuẩn đánh giá mật độ xương phương pháp X-quang: tính số Barnett – Nordin, số Meunier, số Buchanan J.R số Singh 1.1.5.3 Các phương pháp đo mật độ xương * Đo hấp thụ photon đơn (Single Photon Absortiometry – SPA) [11] - Ưu điểm: Liều tia xạ thấp, thể tích máy gọn nhẹ, cho phép sử dụng thuận lợi nghiên cứu cộng đồng - Nhược điểm: Chỉ đo mật độ xương ngoại vi, không đo vị trí xương đùi xương cột sống, độ xác khơng cao * Đo hấp thụ photon kép (Dual Photon Absortiometry- DPA) - Ưu điểm: Có thể đo mật độ xương nhiều vị trí cột sống, đầu xương đùi toàn thể Sai số lần đo liều tia xạ thấp - Nhược điểm: Thời gian thăm dò kéo dài không đánh giá cách biệt lập xương đặc xương xốp * Đo khối lượng xương chụp cắt lớp vi tính (Quantitative Computed Tomogaphy – QCT) - Ưu điểm: Phương pháp cho biết tỷ trọng khoáng theo chiều xương Thành phần xương đặc xương xốp đánh giá cách biệt lập - Nhược điểm: Giá thành cao, nguồn tia xạ cao * Đo siêu âm định lượng - Ưu điểm: Khơng tia xạ, chi phí thấp, thể tích máy gọn, dễ sử dụng, dễ dàng áp dụng nghiên cứu dịch tễ học - Nhược điểm: Độ xác bị hạn chế phần mô mềm bao quanh * Đo hấp thụ tia X lượng đơn (Single-Energy X-ray AbsorptiometrySXA) [11] Dùng để đo mật độ xương vị trí xương ngoại vi, kỹ thuật cho phép đo vị trí tránh dùng chất phóng xạ * Đo hấp thụ tia X lượng kép (Dual Energy X-ray Absorptiometry – DXA [10]) Ưu điểm: Độ xác cao, thời gian thăm dị ngắn, liều tia xạ thấp, khả tái lập kỹ thuật tốt Có thể đo mật độ xương nhiều vị trí như: xương cột sống, xương đùi, xương ngoại vi tồn thể * Sóng quang phổ cộng hưởng từ với P31 (Spectroscosipie de Resonance Magnetique – PRM) [11] Là phương pháp xác, phân biệt mơ xương phần mềm bao quanh rõ ràng Lựa chọn phương pháp thăm dò mật độ xương Với nhiều ưu điểm trên, phương pháp đo mật độ xương dựa nguyên lý hấp thu tia X lượng kép (DXA) WHO lựa chọn tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn lỗng xương Chúng tơi lựa chọn phương pháp DXA máy Hologic Explorer Mỹ để đo mật độ xương vị trí CSTL từ L1 L4 CXĐ nghiên cứu 1.1.6 Các biện pháp dự phịng điều trị LX [12] − Biện pháp khơng dùng thuốc, dự phòng: người cần nhận thức được:  Dinh dưỡng lành mạnh từ thời thơ ấu, gồm đầy đủ canxi, vitamin D protein, tập thể dục nhằm xây dựng khối lượng xương đỉnh cao, trì sức khỏe xương  Tránh thói quen có hại cho sức khỏe xương; hút thuốc, uống rượu mức, dinh dưỡng kém, vận động, tiếp xúc với ánh nắng mặt trời  Phòng tránh té ngã, bảo vệ khớp háng  Tránh hạn chế dùng thuốc ảnh hưởng đến chuyển hóa xương: thuốc chống co giật, glucocorticoid − Biện pháp dùng thuốc: Nhóm Biphosphonat (alendronate, risedronate, zoledronic acid ), raloxifene, calcitonin, hormon cận giáp 1.2 BỆNH XƠ CỨNG BÌ 1.2.1 Khái niệm bệnh Xơ cứng bì tồn thể (Systemic Sclerosis) cịn gọi xơ cứng bì hệ thống, xơ cứng bì tiến triển, đặc trưng tình trạng xơ hóa da tổ chức da, biểu hiện tượng dày da bất thường mạch máu, gây tổn thương nội tạng, thường gặp thận phổi [13] 1.2.2 Dịch tễ học XCB phân bố rộng rãi, xuất chủng tộc Ước tính tỷ lệ mắc hàng năm 19 trường hợp/1 triệu người [14] Tại Mỹ, tỷ lệ người lớn mắc bệnh hàng năm 20 trường hợp/1 triệu dân [15] Trên thực tế, tỷ lệ mắc cao bỏ sót bệnh nhân giai đoạn đầu bệnh nhân khơng có triệu chứng Ngày nay, tỷ lệ bệnh gia tăng, đứng hàng thứ nhóm bệnh tạo keo, sau Luput ban đỏ hệ thống Ở Việt Nam, hàng năm có 27 trường hợp mắc triệu dân Tại Bệnh viện Bạch Mai năm có 15 - 20 bệnh nhân mắc vào viện [2] Bệnh gặp thời thơ ấu nam giới trẻ tuổi, tỷ lệ mắc tăng theo tuổi, cao độ tuổi 30 – 50 Nữ bị bệnh gấp lần nam, đặc biệt cao độ tuổi sinh sản (tỷ lệ lớn 8: 1) [14] 1.2.3 Cơ chế bệnh sinh 1.2.3.1 Tổn thương mạch máu Là đặc điểm quan trọng sinh bệnh học XCB Trong huyết số bệnh nhân XCB có số yếu tố gây độc với tế bào nội mơ có khả kích thích xơ hố, co thắt mạch máu gây tổn thương mơ, làm giải phóng yếu tố gây viêm, gây co mạch Ở bệnh nhân có tổn thương mạch thận có tăng tiết renin-angiotensin chất gây co mạch thận tạo vòng xoắn co mạch – renin – angiotensin [16] 1.2.3.2 Sự lắng đọng collagen Tình trạng xơ cứng da tạng XCB tăng sinh tích tụ mức chất collagen Các nguyên bào sợi trạng thái hoạt hóa vĩnh viễn tạo số lượng collagen mức Mô liên kết bị tích đọng đại phân tử, chủ yếu collagen, làm thay đổi cấu trúc, từ thay đổi đặc tính lý, hóa, cuối ảnh hưởng tới chức [16] 1.2.3.3 Rối loạn miễn dịch Miễn dịch tế bào: Có vai trị quan trọng phát triển q trình xơ hóa, có giảm số lượng tế bào lympho T với thay đổi không rõ ràng số lượng tế bào lympho B [14] Số lượng tế bào lympho da liên quan tới mức độ tổn thương da tiến triển tổn thương Miễn dịch dịch thể: Có gia tăng gamma globulin 50% trường hợp [14] Kháng thể kháng ANA chiếm 40 – 90% Kháng thể kháng DsNA thấp không xuất Kháng thể kháng RNP chiếm 20% bệnh nhân XCB Kháng thể kháng Cardiodipin chiếm 37,5% bệnh nhân, khơng tìm thấy kháng thể kháng Sm Kháng thể kháng Centromere: 36%, kháng thể kháng Topoisomerae I: 37%, kháng thể kháng U1, U3 RNP Ngoài yếu tố cịn nhiều yếu tố khác tham gia như: Nội tiết: Bệnh hay gặp phụ nữ thường khởi phát, phát triển sau sinh đẻ, thai nghén, sẩy thai liên tiếp, tiền mãn kinh, rối loạn kinh nguyệt [14], [17] Di truyền: Được đề cập gia đình có nhiều thành viên bị XCBTT bệnh lý tự miễn khác, gần người ta phát liên quan bệnh với số nhóm HLA/MHC (kháng ngun bạch cầu/phức hệ hịa hợp mơ) [14] Ngoại cảnh, môi trường: theo Erasmus L (1975), Rodnan G (1967) tần suất mắc bệnh XCB cao công nhân mỏ than đào vàng, người tiếp xúc nhiều với bụi silic dioxid (silica) [14] 1.2.4 Lâm sàng cận lâm sàng Biểu lâm sàng phong phú đa dạng Các triệu chứng biểu bệnh thường không đơn độc mà liên quan mật thiết với [13] 1.2.4.1 Triệu chứng da a Đặc điểm tổn thương da bệnh XCB - 100% bệnh nhân xơ cứng bì tồn thể có tổn thương da - Giai đoạn đầu da thường căng, có cảm giác “bì da” phần xa ngón tay, ngón chân, sau lan tới ngón gần bàn tay bàn chân - Giai đoạn muộn: + Da khô cứng, teo da, sắc tố, rụng tóc + Da mặt xơ cứng, nếp nhăn tự nhiên, khó nhắm mắt, miệng khơ, khó há, khó nhai thức ăn, có mảng sắc tố “bạch biến giãn mạch” + Da toàn thân: da bụng, ngực, lưng, cổ, chân tay dày, nếp nhăn, nhẵn bóng, bám chặt vào tổ chức da, rải rác có mảng sắc tố (bạch biến) giãn mạch cổ ngực + Xơ cứng ngón tay, móng nứt, giịn dẫn đến bàn tay co quắp + Loét da đầu ngón tay mu tay thiếu dinh dưỡng + Vơi hóa tổ chức da, gân đầu ngón Xơ hóa lan lên cẳng tay, cánh tay, mặt toàn thân + Phù cứng mặt, cổ, gốc chi không b Điểm Rodnan sửa đổi (Modified Rodnan skin score - MRSS) Cách tính điểm MRSS sau: + Khám 17 vị trí thể + Tại vị trí độ dày da tính theo thang điểm - cách dồn da ngón ngón trỏ ngón hai tay Điểm 0: khơng có thương tổn; 1: dày nhẹ; 2: dày vừa phải (dày da, không véo lên di chuyển được); 3: dày nặng (da bọc xương, dày da, không véo lên không di chuyển được) + Tư bệnh nhân ranh giới vị trí giải phẫu đánh giá: • Mặt: Đánh giá vùng cung gò má Zygoma xương hàm dưới, không đánh giá trán 10 • Ngực: Bệnh nhân ngồi, đánh giá vùng từ cán ức đến mũi xương ức bao • gồm lồng ngực Bụng: Bệnh nhân nằm ngửa, đánh giá vùng từ mũi xương ức đến cánh chậu Cánh tay, cẳng tay: Đánh giá mặt duỗi Bàn tay: Đánh giá mặt mu từ cổ tay đến khớp bàn ngón tay Ngón tay: Đánh giá mặt mu đốt ngón tay 2, đốt ngón tay khó • đánh giá đánh giá đốt ngón tay Đùi, cẳng chân, bàn chân: Bệnh nhân nằm ngửa, đùi, cẳng chân, bàn chân • • • tư gấp thoải mái, đánh giá mặt trước đùi, cẳng chân, mặt mu bàn chân + Tổng điểm từ – 51 Điểm cao độ dày da lớn ngược lại [18] Hình 1.1: Các vị trí khám điểm Rodnan [19] 1.2.4.2 Triệu chứng mạch máu Bệnh nhân XCBTT thường bị tổn thương mạch máu mạn tính, biểu đặc trưng hội chứng Raynaud chiếm 85 – 100% bệnh nhân XCBTT [13] Raynaud tượng thay đổi màu sắc da có tính chu kỳ gặp lạnh căng thẳng tâm lý Bản chất tượng rối loạn vận mạch tiếp xúc với tác nhân kích thích, vị trí hay gặp ngón tay bàn tay, đơi xuất ngón chân, mũi tai Hiện tượng gồm ba giai đoạn: + Giai đoạn trắng nhợt: Đầu ngón tay trắng nhợt tê bì co mạch + Giai đoạn xanh tím: Ngón tay tím buốt ứ trệ máu tiểu tĩnh mạch + Giai đoạn đỏ: Đầu ngón tay nóng đỏ giãn mạch ứ huyết Cơ - Đau ‘ Mức độ: ……………………………………………………… Vị trí: …………………………………………………………………… - Mỏi cơ: ‘ Mức độ: ………………………………………………………………… Vị trí: …………………………………………………………………… - Teo ‘ Mức độ: …………………………………………………………………… Vị trí: ……………………………………………………………………… - Yếu ‘ Mức độ:………………………………………………………………… Vị trí: ……………………………………………………………………… Triệu chứng đường tiêu hóa: Khó nuốt ‘ Khó há miệng ‘ Bỏng rát sau xương ức ‘………………………………………………… Uống sặc ‘………………………………………………………………… Ợ hơi, ợ chua ‘ ……………………………………………………… Rối loạn hấp thu ‘……………………………………………………… Táo bón/ỉa lỏng ‘…………………………………………………………… Hơ hấp – Tim mạch: Khó thở ‘………………………………………………………………… Đau ngực ‘…………………………………………………………… Ho ‘ ………………………………………………………………… Đánh trống ngực ‘ …………………………………………………… Tiếng tim bất thường ‘…………………………………………………… Rale phổi ‘ …………………………………………………………… RRPN phổi ……………………………………………………………… Mạch: ……………………………………………………………… Huyết áp:……………………………………………………………… Thận – Tiết Niệu: Rối loạn tiểu tiện ‘……………………………………………………… Đái ‘………………………………………………………………… Đái máu ‘ ………………………………………………………… Các quan khác: ………………………………………………… - Mắt ‘………………………………………………………………… - Tuyến giáp ………………………………………………………… - Cơ quan khác: ………………………………………………………… Kết cận lâm sàng Công thức máu: HC (T/l) Hb (g/l) Hct BC (G/L) BCTT/Lymph o TC (G/l) Máu lắng (1h/2h) Sinh hóa máu: Xét Giá trị bình thường Nam Nữ nghiệm Glucose 3,9 - 6,4 3,9 - 6,4 Creatinin 44 - 106 44 - 106 Calci 2,15 - 2,6 2,15 - 2,6 Calci ion 1,17-1,29 1,17-1,29 ALP < 129 < 104 Cortisol 171-536 171-536 GOT < 37 < 31 GPT < 41 < 31 CRP.hs < 0,05 < 0,05 - Kết đo mật độ xương: + Mật độ xương cột sống thắt lưng: Đơn vị mmol/l umol/l mmol/l mmol/l U/l mmol/l U/l U/l mg/dl Kết Đánh giá Vị trí BMD (g/cm²) T-score Z-score L1 L2 L3 L4 Total + Mật độ xương cổ xương đùi: Vị trí BMD (g/cm²) T-score Neck(CXĐ) Troch(MCL) Inter Total(Tổng) Wards THANG ĐIỂM RODNAN Họ tên BN: Z-score Khoa: Giường số: Ngày vào viện: Ngày vấn: Chẩn đoán: Mặt Ngực Bụng PHẢI TRÁI Cánh tay 3 Cẳng tay 3 Mu tay 3 Mu ngón tay 3 Đùi 3 Cẳng chân 3 Mu chân Tổng điểm: Hà Nội, ngày … tháng… năm… Người khám BS: Lê Thị Thùy Dung BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ LÊ THỊ THÙY DUNG NGHI£N CøU MËT §é XƯƠNG BệNH NHÂN XƠ CứNG Bì ĐIềU TRị TạI BƯNH VIƯN B¹CH MAI Chun ngành : Nội khoa Mã số : 60720140 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS TRẦN THỊ MINH HOA HÀ NỘI - 2017 LỜI CẢM ƠN Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới: Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, môn Nội tổng hợp trường Đại Học Y Hà Nội, Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, Trung tâm Dị Ứng Miễn Dịch Lâm Sàng, khoa Cơ Xương Khớp - Bệnh viện Bạch Mai Bệnh viện Hữu Nghị Đa Khoa tỉnh Nghệ An Đã tạo điều kiện thuận lợi cho suốt q trình học tập hồn thành luận văn Với tất lịng kính trọng biết ơn sâu sắc xin trân trọng cảm ơn PGS.TS.BS Trần Thị Minh Hoa người thầy ln động viên dìu dắt, giành nhiều thời gian quý báu, trực tiếp dạy bảo kiến thức chun mơn hết lịng hướng dẫn giúp đỡ bước trưởng thành đường nghiên cứu khoa học hoạt động chuyên môn Tôi xin trân trọng biết ơn PGS.TS Nguyễn Thị Ngọc Lan, PGS.TS Nguyễn Mai Hồng, PGS.TS Nguyễn Vĩnh Ngọc, TS Nguyễn Văn Hùng, TS Trần Thị Tơ Châu, TS Hồng Văn Dũng, người tận tình giảng dạy cho tơi kiến thức chun mơn q trình học tập, thực đề tài Tôi biết ơn giúp đỡ tận tình tập thể bác sỹ, điều dưỡng, hộ lý khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai nhiệt tình giúp đỡ, ủng hộ tơi suốt q trình học tập nghiên cứu khoa Tôi xin chân thành cảm ơn ThS Nguyễn Hoàng Phương, anh chị bác sỹ, điều dưỡng, hộ lý trung tâm Miễn Dịch Dị Ứng Lâm Sàng giúp đỡ tơi q trình thu thập bệnh nhân Nhân dịp này, tơi kính trọng tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới Mẹ, Chị gái, Chú mự, Chồng Con gái giành tất để giúp học tập, phấn đấu trưởng thành sống nghiệp Xin cám ơn tất bạn bè, đặc biệt bạn cao học khóa 24 giành cho tơi nhiều giúp đỡ tình cảm chân thành Hà Nội, tháng 10 năm 2017 BS Lê Thị Thùy Dung LỜI CAM ĐOAN Tôi Lê Thị Thùy Dung, học viên cao học khóa 24 – Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan: − Đây luận văn thân trực tiếp thực dưới hướng dẫn − PGS.TS.BS Trần Thị Minh Hoa Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác được công − bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, được xác nhận chấp thuận cơ sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, tháng 10 năm 2017 Tác giả luận văn Lê Thị Thùy Dung DANH MỤC VIẾT TẮT ALĐMP : Áp lực động mạch phổi ALP : Alkaline phosphatase BMD : Bone mineral density (mật độ xương) BMI : Body mas index (chỉ số khối thể) CSTL : Cột sống thắt lưng CXĐ : Cổ xương đùi DXA : Dual energy x-ray absorptiometry (đo hấp thụ tia X lượng kép) FEV1 : Forced expiratory volume (thể tích thở tối đa giây đầu tiên) FVC : Forced vital capacity (dung tích khí tồn phổi) GC : Glucocorticoid LX : Lỗng xương MĐX : Mật độ xương PTH : Parathyroid hormone (hormone tuyến cận giáp) RANK : Yếu tố nhân Kappa B TALĐMP : Tăng áp lực động mạch phổi TGMB : Thời gian mắc bệnh TLC : Total lung capacity (dung tích toàn phổi) T-score : Độ lệch so với mật độ xương trung bình WHO : World Health Organization XCB : Xơ cứng bì XCBTT : Xơ cứng bì tồn thể MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH 10,11,13,29,32,36,37,40 1-9,12,14-28,30,31,33-35,38,39,41-92,94- ... loãng xương bệnh nhân xơ cứng bì báo 27 - 53% - 51% [8] Tuy nhiên, Việt Nam chưa có nghiên cứu tìm hiểu mật độ xương bệnh nhân xơ cứng bì Do tiến hành làm đề tài: ? ?Nghiên cứu mật độ xương bệnh nhân. .. ? ?Nghiên cứu mật độ xương bệnh nhân xơ cứng bì điều trị bệnh viện Bạch Mai? ?? với mục tiêu: Xác định mật độ xương bệnh nhân xơ cứng bì điều trị bệnh viện Bạch Mai từ tháng 01/2015 đến tháng 08/2017... bệnh nhân xơ cứng bì hệ thống [62] 24 Vậy, chưa có nghiên cứu nước đánh giá mật độ xương đối tượng bệnh nhân Do đó, chúng tơi tiến hành đề tài ? ?Nghiên cứu mật độ xương bệnh nhân xơ cứng bì điều