1 ĐẶT VẤN ĐỀ Giãn tĩnh mạch tinh (TMT) tình trạng giãn bất thường đám rối tĩnh mạch tinh bìu, bệnh gặp khoảng 15% nam giới độ tuổi trưởng thành Triệu chứng chủ yếu gây đau tức vùng bẹn bìu ảnh hưởng đến chất lượng sống coi nguyên nhân gây vơ sinh nam giới điều trị Các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ giãn TMT chiếm khoảng 19- 41% trường hợp nam vô sinh tiên phát khoảng 45-84% trường hợp vô sinh thứ phát [1] Đã từ lâu người ta đưa chứng cho thấy việc phẫu thuật giãn TMT làm cải thiện khả sinh sản nam giới Gần 2/3 số nam giới có cải thiện tốt thông số tinh dịch đồ sau phẫu thuật Tuy nhiên, vai trò thắt TMT điều trị vơ sinh nam giới vấn đề gây nhiều tranh luận, thực tế người ta thấy tất nam giới bị giãn TMT bị vô sinh nhiều nam giới vô sinh bị giãn TMT không cần phẫu thuật thắt TMT Ngoài ra, người ta thấy khoảng 25,4% nam giới có bất thường tinh dịch đồ bị giãn TMT 11,7% nam giới bị giãn TMT lại không thấy bất thường thông số tinh dịch đồ [2] Giãn TMT tự khỏi mà bắt buộc phải điều trị cách can thiệp mạch mổ thắt TMT Trong đó, thắt TMT vi phẫu coi phương pháp hiệu để điều trị giãn TMT Trên giới có có nhiều nghiên cứu hiệu thắt TMT chức sinh sản nam giới Tuy nhiên, nghiên cứu cho thấy kết trái ngược Trong nhiều tác giả cho phẫu thuật giãn TMT làm tăng tỉ lệ có thai tự nhiên cải thiện thông số tinh dịch đồ có tác giả khác đưa ý kiến ngược lại Ngay nghiên cứu thử nghiệm có đối chứng ngẫu nhiên (RCTs) coi nghiên cứu tiêu chuẩn có độ tin cậy cao cho kết luận trái ngược vấn đề Tại Việt Nam, có nhiều báo cáo kết phẫu thuật thắt TMT vi phẫu Nguyễn Thành Như, Vũ Lê Chuyên, Nguyễn Thanh Liêm, Hoàng Long, cho kết khả quan Tuy nhiên bệnh viện đa khoa Xanh Pôn áp dụng phương pháp phẫu thuật vài năm trở lại nên chưa có đánh giá cụ thể phương pháp vi phẫu điều trị giãn tĩnh mạch thừng tinh Trên sở thực tiễn đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài : “Đánh giá kết vi phẫu điều trị giãn tĩnh mạch tinh” với mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh lý giãn TMT Đánh giá kết vi phẫu thắt TMT điều trị bệnh lý giãn TMT CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU Giãn TMT tình trạng giãn cách bất thường đám rối tĩnh mạch tinh nằm bìu, thường trào ngược máu từ tĩnh mạch thận bên trái tĩnh mạch chủ bên phải tĩnh mạch tinh Tỉ lệ giãn TMT dân số nói chung khoảng 15%, tỉ lệ tăng lên 40% quần thể nam giới vô sinh tiên phát khoảng 81% trường hợp vô sinh thứ phát Đối với thiếu niên, tỉ lệ mắc bệnh ước tính khoảng 15% bệnh xẩy trẻ trai trước tuổi dậy [1] Mặc dù, hầu hết nam giới bị giãn TMT có có nhiều chứng cho thấy giãn TMT làm suy giảm khả sinh sản nam nam giới Một nghiên cứu WHO 9000 người cho thấy, giãn TMT thường kèm theo giảm khối lượng tinh hoàn, suy giảm chất lượng tinh trùng suy giảm chức tế bào Leydig [2] Ngoài điều trị giãn TMT phẫu thuật làm cải thiện khả sinh sản nam giới nhiều nghiên cứu khẳng định Tuy nhiên, chế xác tác động qua lại giãn TMT với khả sinh sản nam giới chưa xác định rõ ràng Một vài chế chấp nhận độc tính sản phẩm chuyển hóa từ thận tuyến thượng thận chưa xử lí gan trào ngược qua tĩnh mạch thận vào tĩnh mạch tinh, tăng nhiệt độ vùng bìu, gia tăng stress oxy hóa tế bào (oxidative stress), cuối thiếu oxy tinh hoàn ứ máu trệ tuần hoàn chỗ [3,4] Bệnh thường xảy bên trái khác biệt giải phẫu hai bên Tĩnh mạch tinh trái đổ trực tiếp vào tĩnh mạch thận trái, dài từ đến 10 cm dài tĩnh mạch tinh bên phải, nên làm tăng áp lực thủy tĩnh đám rối tĩnh mạch gây giãn nở ngoằn ngoèo Ngoài ra, áp lực tĩnh mạch tinh bên trái cao kết nén vào tĩnh mạch thận trái động mạch chủ ( TM thận nằm trước ĐM chủ bụng) động mạch mạc treo tràng trên, tượng gọi “hiệu ứng Nutcracker” [1] Giãn TMT phát sinh thứ phát luồng trào ngược máu tĩnh mạch thận bên trái tĩnh mạch chủ bụng bên phải suy giảm chức valse tĩnh mạch khơng có valse tĩnh mạch bệnh lý khác Một báo cáo Braedel cộng cho thấy 650 người đàn ông mắc giãn TMT có 73% khơng có van tĩnh mạch X-quang tĩnh mạch [1] 1.1 Tình hình nghiên cứu nước 1.1.1 Trên giới - Mối liên quan giãn tĩnh mạch tinh khả sinh sản nam giới biết đến từ biết đến từ kỷ XVIII Barwell báo cáo nghiên cứu gồm 100 bệnh nhân giãn TMT điều trị thắt TMT da vào năm 1885 Cùng thời gian này, Bennet lần chứng minh cải thiện chất lượng tinh trùng bệnh nhân giãn TMT hai bên điều trị phẫu thuật thắt TMT bên - Năm 1952, Tullier báo cáo trường hợp bệnh nhân khơng có tinh trùng có khả sinh sản sau phẫu thuật thắt TMT Kể từ đó, mối liên hệ trực tiếp vô sinh nam giãn TMT thiết lập Đến năm 1965, giả thiết khẳng định nghiên cứu cho thấy bất thường không trưởng thành giao tử đực tinh dịch đồ bệnh nhân giãn TMT - Năm 2001, nghiên cứu tổng quan Cochrane (Cochrane review) tìm kiếm chứng tác dụng việc điều trị giãn TMT phẫu thuật nút mạch bệnh nhân muộn đưa kết luận việc điều trị giãn TMT làm tăng tỉ lệ có thai tự nhiên [5] Tuy nhiên, kết luận không nhận ý kiến đồng thuận tác giả khác bưởi phân tích tổng quan dựa nhiều nghiên cứu bệnh nhân có kết xét nghiệm tinh dịch đồ bình thường trường hợp khơng phải giãn tĩnh mạch tinh lâm sàng Năm 2006, số tác giả người ý lại tiến hành nghiên cứu phân tích tổng hợp dựa báo sử dụng để phân tích nghiên cứu tổng quan Cochrane nói Kết phân tích cho thấy số nghiên cứu nói bị loại khỏi q trình phân tích nghiên cứu bao gồm bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh có tinh dịch đồ bình thường giãn tĩnh mạch tinh cận lâm sàng Khi tiến hành tổng hợp kết nghiên cứu lại tác giả nhận thấy có khác biệt lớn tỉ lệ có thai nhóm điều trị so với nhóm chứng Tuy nhiên tác giả lại nhận thấy khơng có đồng liệu (heterogeneity of data) nghiên cứu tỉ lệ bỏ nghiên cứu (dropout rates) cao Cuối tác giả đến kết luận với liệu nghiên cứu không đủ để đưa kết luận tốt cho nghiên cứu phân tích tổng hợp [6] Năm 2011, Abdulaziz Baazeem tiến hành nghiên cứu phân tích tổng hợp dựa nghiên cứu thử nghiệm có đối đối chứng ngẫu nhiên (RCTs) có tương đồng đặc điểm bệnh nhân, tiêu chuẩn chẩn đoán, phương pháp điều trị kết điều cho thấy phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh làm cải thiện đáng kể nồng độ tinh trùng, tỉ lệ tinh trùng di động, tỉ lệ di động tiến tới nhanh Tác dụng làm cải thiện tỉ lệ có thai tự nhiên chưa rõ ràng [7] 1.1.2 Tình hình nghiên cứu nước Đã có nhiều nghiên cứu liên quan đến vấn đề giãn TMT, phương pháp điều trị giãn TMT vai trò việc điều trị giãn TMT chức sinh sản nam giới đăng tải tạp chí chuyên ngành nước Năm 2005, Nguyễn Anh Dũng tiến hành đánh giá kết phẫu thuật giãn TMT 32 bệnh nhi từ đến 15 tuổi phương pháp nội soi qua ổ bụng, kết cho thấy phẫu thuật nội soi qua ổ bụng để điều trị giãn TMT phương pháp tương đối đơn giản với thời gian phẫu thuật ngắn, an toàn bệnh nhân hồi phục nhanh chóng [8] Năm 2006, nghiên cứu Hoàng Long Cs cho thấy phương pháp phẫu thuật nội soi phúc mạc để điều trị giãn TMT có ưu điểm trội so với phương pháp mổ mở kinh điển [9] Vũ Nguyễn Khải Ca CS (2010) nêu kinh nghiệm bước đầu qua 12 ca giãn TMT điều trị phương pháp gây nghẽn mạch có chọn lọc qua da bệnh viện Việt Đức [65] Đối với phương pháp vi phẫu điều trị giãn TMT, Mai Bá Tiến Dũng (2010) tổng kết kinh nghiệm điều trị cho 21 bệnh nhi BV Bình Dân cho thấy phương có nhiều ưu điểm như: thắt hết nhánh TMT giãn hạn chế tối đa tái phát không làm tổn thương động mạch tinh, [10] Nguyễn Hoài Bắc (2011) báo cáo hiệu thắt TMT vi phẫu thông số tinh dịch đồ testosteron, [11] Hoàng Long (2011) so sánh kết hai phương pháp vi phẫu phẫu thuật nội soi phúc mạc điều trị giãn TMT [12] Tuy nhiên, phần lớn nghiên cứu nêu lên kinh nghiệm bước đầu việc đánh giá kết phẫu thuật thông qua biến số nghiên cứu tỉ lệ thành công, tỉ lệ tái phát, tỉ lệ biến chứng, thời gian phẫu thuật thời gian nằm viện chưa đánh giá kết phẫu thuật chức sinh sản nam giới Nghiên cứu Nguyễn Hoài Bắc CS (2011) có đánh giá kết phẫu thuật thông số tinh dịch đồ nội tiết tố thực tế nghiên cứu kinh nghiệm bước đầu với số lượng bệnh nhân (n = 28) khơng có đồng số liệu nghiên cứu bao gồm bệnh nhân giãn TMT lại khơng có bất thường tinh dịch đồ [11] 1.2 Giải phẫu hệ mạch tinh hoàn 1.2.1 Động mạch tinh hồn Có hai động mạch tinh hoàn, tách từ động mạch chủ bụng nguyên ủy động mạch thận, ngang mức đốt sống thắt lưng II III [13] Từ nguyên ủy động mạch tinh hoàn chạy xuống dưới, chếch sau phúc mạc thành, thắt lưng Động mạch tinh hoàn phải chạy phía trước tĩnh mạch chủ dưới, phía sau phần ngang tá tràng động mạch đại tràng phải, động mạch hồi đại tràng, rễ mạc treo tiểu tràng Động mạch tinh hồn trái chạy phía sau tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, động mạch đại tràng trái phần đại tràng xuống[ 13] Hai động mạch tinh hồn bắt chéo phía trước thần kinh sinh dục đùi, niệu quản phần động mạch chậu ngồi Tới vòng bẹn sâu, động mạch chui vào thừng tinh thành phần khác thừng tinh qua ống bẹn xuống bìu cực bờ sau tinh hoàn, động mạch tinh hoàn chia thành nhánh chay mặt mặt tinh hoàn chọc qua lớp áo trắng tinh hoàn phân nhánh cấp huyết cho tinh hoàn Động mạch tinh hoàn cho nhánh mào tinh nhánh niệu quản[13] 1.2.2 Tĩnh mạch tinh hoàn Tĩnh mạch kèm với động mạch Ở thừng tinh, tĩnh mạch tạo thành đám rối hình dây leo Tĩnh mạch tình hồn phải đổ vào tĩnh mạch chủ Tĩnh mạch tinh hoàn trái đổ vào tĩnh mạch thận trái Tĩnh mạch gồm nhiều nhánh xuất phát từ tinh hoàn mào tinh hoàn, hợp lại với tạo nên đám rối tĩnh mạch quấn xoắn xuýt chằng chịt, gọi đám rối tĩnh mạch hình dây leo Đám rối thừng tinh, phía trước ống dẫn tinh Khi đến lỗ bẹn đám rối hợp lại để tạo thành 3-4 nhánh tĩnh mạch tinh Các nhánh tĩnh mạch tinh ống bẹn để vào ổ bụng qua lỗ bẹn sâu phía sau phúc mạc Ở khoang sau phúc mạc nhánh tĩnh mạch tinh hợp lại với để tạo nên hai nhánh tĩnh mạch tinh động mạch tinh chạy dọc theo đái chậu lên trên, sau hợp lại thành tĩnh mạch gọi tĩnh mạch sinh dục đổ vào tĩnh mạch chủ bụng bên phải với góc nhọn, hay tĩnh mạch thận bên trái với góc vng [14] Một thành phần quan trọng kèm với TMT đoạn sau phúc mạc niệu quản đoạn thắt lưng Tại đoạn niệu quản sau TMT trước thắt lưng chậu Vì nhận biết niệu quản mốc quan trọng để tiếp cận đến TMT tránh tai biến phẫu thuật vào khoang sau phúc mạc Tĩnh mạch tinh có nhiều nhánh nối thơng với nhiều tĩnh mạch xung quanh động mạch tinh hoàn nên đóng vai trò phận tản nhiệt làm mát nhiệt độ dòng máu động mạch tinh hồn, giúp trì nhiệt độ tinh hồn thấp nhiệt độ thể từ 1-2 độ C Ngồi đám rối tĩnh mạch hình dây leo tiếp nối với nhánh tĩnh mạch tinh ngồi (đi phía sau thành sau ống bẹn, dẫn máu tĩnh mạch thượng vị dưới), tĩnh mạch ống dẫn tinh (dẫn máu tĩnh mạch chậu trong) tĩnh mạch bìu tĩnh mạch mạch Chính tiếp nối nguyên nhân gây giãn tĩnh mạch tinh tái phát sau thắt tĩnh mạch tinh [14] 1.2.3 Giải phẫu vi phẫu tĩnh mạch tinh Sử dụng kính hiển vi phẫu thuật giúp phóng đại gấp nhiều lần cấu trúc nhỏ bé mà mắt thường khơng thể nhìn thấy Khi sử dụng kính hiển vi phẫu thuật LEICA MS2 với độ phóng đại 8-12 lần, Phạm Nam Việt cộng nhận thấy vị trí ống bẹn: [7] Động mạch: Phần lớn có trường hợp có động mạch tinh hồn (59/59; 95%) có 5% trường hợp (5/59) vị trí động mạch phân đơi thành nhánh Khoảng 67,8% trường hợp (40/59) có tĩnh mạch bìu 35,6% trường hợp (21/59) có động mạch ống dẫn tinh Tĩnh mạch: Trung bình thừng tinh có 8,6 ± 2,4 tĩnh mạch Trong số lượng tĩnh mạch có đường kính ≥ mm trung bình 1,6 tĩnh mạch, tĩnh mạch có đường kính trung bình mm trung bình 3,2 tĩnh mạch tĩnh mạch nhỏ có đường kính mm trung bình 4,1 tĩnh mạch Bạch mạch: Số lượng bạch mạch trung bình thừng tinh 4,4 ± 1,3 bạch mạch Liên quan thành phần động mạch tinh hoàn tĩnh mạch tinh trong: Giữa động mạch tĩnh mạch: Các tác giả nhận thấy có 66,1% (39/59) trường hợp động mạch tinh hồn nằm sau tĩnh mạch có kích thước lớn, 33,9% trường hợp (20/59) động mạch nằm đám rối tĩnh mạch có kích thước trung bình nhỏ Nguyên tắc phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh trong, tĩnh mạch tinh tĩnh mạch dây chằng bìu tĩnh mạch ống dẫn tinh (chỉ để lại tĩnh mạch ống dẫn tinh nhỏ có kích thước < 2mm để dẫn lưu máu tĩnh mạch trở đủ), bảo tồn tối đa động mạch bao gồm động mạch tinh hoàn, động mạch bìu động mạch ống dẫn tinh, bảo tồn nhánh bạch mạch (nếu thắt vào nhánh gây tràn dịch màng tinh hoàn sau mổ) 1.2.4.Giải phẫu tĩnh mạch tinh qua chụp mạch Tĩnh mạch tinh trái Năm 1983, Bahren cộng đưa bảng phân loại bao gồm biến thể giải phẫu tĩnh mạch tinh trái [15] - Loại I : tĩnh mạch tinh chảy thẳng, khơng có có nhánh bên, chia đơi sâu tiểu khung - Loại II : tĩnh mạch tinh có lỗ đổ vào tĩnh mạch thận, có nhánh 10 bên nối với tĩnh mạch thắt lưng lên tĩnh mạch sau phúc mạc bên - Loại III : biến thể loại I Tĩnh mạch tinh chia nhánh đầu gần nhánh nối với nhánh bên - Loại IV: tĩnh mạch tinh, tĩnh mạch thận tĩnh mạch sau phúc mạc nối với nhánh bên khơng có van Trong thân tĩnh mạch tinh khơng có van có van khơng ngun vẹn (loại IVA) hay thân tĩnh mạch tinh có van nguyên vẹn (loại IVB) - Loại V: tĩnh mạch thận có hai nhánh dạng vòng Hầu hết hai nhánh vào tĩnh mạch chủ dưới, số trường hợp, có nhánh nối với hệ thống tĩnh mạch thắt lưng lên Tĩnh mạch tinh phải Năm 2006, Y Siegel cộng đưa bảng phân loại gồm biến thể giải phẫu tĩnh mạch tinh phải[16,17] - Loại I: tĩnh mạch tinh đổ vào tĩnh mạch chủ qua lỗ - Loại II: tĩnh mạch tinh đổ vào tĩnh mạch chủ qua lỗ có nhánh nối với tĩnh mạch sau phúc mạc Trong đó, loại IIA tương tự loại II có nhánh song song nối với phần đầu tĩnh mạch tinh - Loại III: Tĩnh mạch tinh có hai lỗ đổ vào tĩnh mạch chủ Hai nhánh hội tụ vào thân chung hai tĩnh mạch riêng biệt - Loại IV: tĩnh mạch tinh chia hai nhánh, nhánh đổ vào tĩnh mạch thận phải nhánh đổ vào tĩnh mạch chủ 1.3 Những thay đổi sinh lý, sinh hóa nội tiết giãn tĩnh mạch tinh 1.3.1.Thay đổi nhiệt độ vùng bìu Năm 1959, Dahl Herrick đưa nguyên lý hệ thống trao đổi nhiệt đối lưu Chính nhờ hệ thống mà nhiệt độ vùng bìu ln trì thấp nhiệt độ trung tâm thể vài độ C, tạo môi trường tối ưu cho hoạt động chức 35 vi phẫu giãn TMT mang lại tỉ lệ thụ thai cao biến chứng hậu phẫu phẫu thuật giãn TMT thông thường nam giới vô sinh Năm 1985, Marmar cộng (66)đã trình bày phương pháp vi phẫu giãn TMT đầu tiên, thực kính hiển vi phẫu thuật dụng cụ vi phẫu Thủ thuật thực 71 bệnh nhân nam vô sinh bị giãn TMT liên quan đến kết hợp vi phẫu tĩnh mạch lớn (>2mm) xơ hóa có kiểm sốt tĩnh mạch nhỏ Thừng tinh phẫu tích múc bẹn Kính hiển vi sử dụng để đảm bảo mạch bạch huyết thừng tinh tránh để phòng tràn dịch màng tinh hồn hậu phẫu, đầu dò siêu âm Doppler papaverin hydrochlorid sử dụng để xác định động mạch tinh chúng co thắt Tất tĩnh mạch tinh lớn xác định thắt vi phẫu, tĩnh mạch nhỏ xơ hóa cách dùng natri tetradecyl sulfat Cuộc phẫu thuật hoàn thành 30 phút, quan sát thấy tăng đáng kể mật độ tinh trùng di động tinh trùng sau mổ Tỉ lệ thụ thai sau mổ gần 30% Nhóm nghiên cứu cập nhật kết 606 bệnh nhân vơ sinh trải qua q trình nêu báo cáo tỉ lệ thụ thai năm nhóm sau phẫu thuật giãn TMT cao so với nhóm điều trị y khoa (35.6% so với 15.8%)/ Ngồi ra, tính chất bệnh tối thiểu quan sát, gồm có trường hợp tràn dịch màng tinh hoàn thường xuyên, tỉ lệ tái phát 0.82% Nhiều thủ thuật vi phẫu lấy từ phương pháp sau phát triển, thuốc gây xơ hóa sử dụng phẫu thuật giãn TMT Cách tiếp cận bẹn mang lại biến chứng bảo vệ lớp ống bẹn; nhiên, thách thức mặt kỹ thuật có nhiều tĩnh mạch tinh động mạch tinh nằm lỗ bẹn nông Một nghiên cứu đánh giá vi phẫu thừng tinh vi phẫu giãn TMT báo cáo điểm phân nhánh ban đầu động mạch tinh hoàn thường nằm đoạn qua ống bẹn động mạch tinh mức bẹn bao quanh mạng lưới tĩnh mạch dính gấp lần so với động mạch khác bẹn (Hình 1) Một mối quan tâm khác cách tiếp cận bẹn việc xác định nhịp đập động mạch khó khăn đè nén 36 động mạch gây bờ vòng bẹn nơng ép lên thừng tinh Vì lý này, vi phẫu giãn TMT vùng bẹn thực rộng rãi để thắt giãn TMT Trong cách tiếp cận bẹn, đường rạch từ 3-5 cm mở ống bẹn, sau mở cân chéo bụng để bộc lộ thừng tinh Tương tự cách tiếp cận bẹn, tất tĩnh mạch tinh xác định thắt kính hiển vi, động mạch tinh hoàn mạch bạch huyết bảo tồn Một số báo lập luận vi phẫu giãn TMT vùng bẹn cách điều trị lựa chọn cách tiếp cận mang lại kết tương tự với cách tiếp cận bẹn thông qua phẫu thuật đơn giản Một nhược điểm cách tiếp cận gây đau phẫu thuật gây tê chỗ Đặc biệt, Gontero cộng sự(67) báo cáo cách tiếp cận bẹn có điểm số đau thang điểm đau phẫu thuật tăng lên đáng kể Mặc dù kỹ thuật thường cho phép thắt tối đa mạch máu tinh hoàn, nên lưu ý đường dẫn lưu tĩnh mạch tinh hồn, chẳng hạn tĩnh mạch tinh hồn, tồn Để loại bỏ kênh vậy, đề xuất việc bộc lộ tinh hoàn qua vết rạch bẹn bẹn trình vi phẫu Giãn tĩnh mạch tinh hoàn báo cáo có 48% trường hợp, tĩnh mạch bên tinh hoàn cho tồn 7% trường hợp tái phát giãn TMT Tuy nhiên, nghiên cứu sau khơng khẳng định lợi ích bộc lộ tinh hồn q trình phẫu thuật giãn TMT Ramasamy Schlegel(68) báo cáo việc bộc lộ tinh hoàn dẫn đến nhiều trấn thương, thời gian mổ lâu hơn, thay đổi viêm bìu, khơng có lợi ích đến chất lượng tinh trùng tỉ lệ mang thai sau vi phẫu thuật Phẫu thuật nội soi điều trị giãn TMT Phẫu thuật nội soi giãn TMT tương tự phương pháp phẫu thuật sau phúc mạc ( phương pháp Palomo) Một nghiên cứu ban đầu camera nội soi cung cấp tầm nhìn hiển vi dễ dàng để xác định động mạch phân chia cắt tĩnh mạch tinh trong trình phẫu thuật nội soi Tuy nhiên, thủ thuật sử dụng điều trị giãn TMT người trưởng thành thường liên quan đến thắt động mạch tinh hồn, dẫn đến suy giảm chức tinh hoàn Điều thú vị là, chuyên gia tiết niệu nhi thích dùng ống nội soi để phẫu thuật vi phẫu giãn TMT Một lý có lẽ đơn giản sở thích 37 cá nhân phẫu thuật viên; ví dụ, chun gia tiết niệu nhi quen thuộc với kỹ thuật nội soi, chuyên gia nam học lại thoải mái với kỹ thuật vi phẫu Mặc dù số tranh cãi, việc bảo tồn động mạch thường khuyến khích phẫu thuật nội soi, liên quan tới tỉ lệ tái phát cao Một nghiên cứu so sánh 122 phẫu thuật nội soi giãn TMT có khơng có bảo tồn động mạch cho thấy mật độ tinh trùng sau mổ cải thiện đáng kể động mạch bảo tồn Mặc dù gặp, bác sĩ nên nhận thức phẫu thuật nội soi giãn TMT liên quan tới nhiều biến chứng khác nhau, nghẽn mạch khí, tăng CO2 máu, tổn thương quan ổ bụng, thoát vị lỗ trocart, tắc nghẽn ruột chậm kết dính Đồng thời, cách tiếp cận có lợi cho việc phẫu thuật đồng thời giãn TMT hai bên Nút mạch qua da điều trị giãn TMT Nút mạch qua da tĩnh mạch tinh cách tiếp cận không phẫu thuật gây đau tối thiểu cho phép bệnh nhân hồi phục nhanh Chụp mạch giới thiệu cơng cụ chẩn đốn sử dụng để phân loại BN cần phải phẫu thuật Thủ thuật nút mạch qua da lần đầu mô tả Lima cộng sự(69) năm 1978 Các tác giả báo cáo tính khả thi việc làm gián đoạn dòng chảy ngược tĩnh mạch tinh cách sử dụng chất gây xơ hóa, điều khơng kéo dài đáng kể q trình chẩn đốn Mặc dù thủ thuật ban đầu thực qua cách tiếp cận qua đùi, cách tiếp cận qua tĩnh mạch cảnh sử dụng để đạt khả tiếp cận tốt tới tĩnh mạch tinh khó xác định, tĩnh mạch tinh phải Ngoài ra, số sửa đổi, bao gồm việc sử dụng bóng gây nghẽn cuộn dây gây tắc, thực qua nhiều năm Cách tiếp cận có ưu điểm là: khơng cần phẫu thuật; xác định tất tĩnh mạch tinh, gồm tĩnh mạch phụ; gần loại bỏ thiệt hại cho động mạch tinh hoàn Tuy nhiên, việc đặt catheter vào tĩnh mạch tinh mặt kỹ thuật số trường hợp Ngoài ra, biến chứng hiếm, nút mạch có nguy phản ứng ngược, thoát mạch, dịch chuyển 38 vật liệu nút mạch Thủ thuật sử dụng điều trị đầu tay giãn TMT, thể tỉ lệ thành công xuất sắc điều trị giãn TMT tái phát sau phẫu thuật KẾT LUẬN Giãn tĩnh mạch tinh gặp lứa tuổi, bệnh gây triệu chứng lâm sàng như: đau tức bìu, vơ sinh nam, khám lâm sàng thấy giãn TMT mức độ khác ( độ I, II, III) Giãn tinh mạch tinh ảnh hưởng đến phát triển tinh hoàn nguyên nhân gây vơ sinh nam giới Do giãn TMT bệnh lý cần phải điều trị Tuy nhiên bệnh nhân bị giãn tĩnh mạch tinh gây teo tinh hồn vơ sinh Vì cần xác định cụ thể trường hợp cần phải phẫu thuật Có nhiều phương pháp điều trị giãn TMT vi phẫu điều trị giãn tĩnh mạch tinh phương pháp điều trị hiệu giảm thiểu biến chứng 39 KIẾN NGHỊ - Cần nghiên cứu với số mẫu lớn hơn, thời gian theo dài để đánh giá tỷ lệ có thai sau phẫu thuật cải thiên không 40 TÀI LIỆU THAM KHẢO Mohammed, A and F Chineg0wundoh, (2009) "Testicular varicocele: an overview" Urol Int 82(4): p 373-9 (1992) "The influence of varicocele on parameters of fertility in a large group of men presenting to infertility clinics World Health Organization" Fertil Steril 57(6): p 1289-93 Naughton, C.K., A.K Nangia, and A Agarwal, (2001) "Pathophysiology of varicoceles in male infertility" Hum Reprod Update 7(5): p 473-81 Schoor, R.A., S.M Elhanbly, and C Niederberger, (2001) "The pathophysiology of varicocele-associated male infertility" Curr Urol Rep 2(6): p 432-6 Evers, J.L., J.A Collins, and P Vandekerckhove, (2001) "Surgery or embolisation for varicocele in subfertile men" Cochrane Database Syst Rev, (1): p CD000479 Ficarra, V., et al., (2006) "Treatment of varicocele in subfertile men: The Cochrane Review a contrary opinion" Eur Urol 49(2): p 258-63 Việt., P.N., P.M Tín., and L.P Liên., (2011) "Đặc điểm giải phẫu mạch máu thừng tinh đoạn ống bẹn qua mổ vi phẫu điều trị giãn tĩnh mạch tinh" Y học thực hành 769 + 770(6/2011): p 206-210 Lê Anh Dũng and N.T Liêm, (2005) "Đánh giá kết bước đầu điều trị giãn tĩnh mạch tinh phẫu thuật nội soi" Tạp chí Y học Việt Nam Tập 313(Tháng năm 2005): p 188-191 Hồng Long, Trần Bình Giang, and N Quang., (2006) "Đánh giá kết bước đầu điều trị giãn tĩnh mạch tinh phẫu thuật nội soi phúc mạc bệnh viện Việt Đức" Tạp chí Y học Việt Nam Số đặc biệt- Chuyên đề phẫu thuật nội soi nội soi can thiệp(Tháng năm 2006): p 239-246 10 Mai Bá Tiến Dũng and N.T Như., (2010) "Vi phẫu cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngả bẹn bìu trẻ em Bệnh viện Bình Dân từ 2005 đến 2009" Tạp chí Y học Việt Nam Tập 375(Số tháng 11năm 2010): p 165-170 11 Nguyễn Hoài Bắc, Hoàng Long, and CS., (2011) "Kết hiệu bước đầu phẫu thuật vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh thông số tinh dịch 41 đồ testosteron bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh." Tạp chí Y học thực hành Tập 769 + 770(Tháng năm 2011): p 251-259 12 Long, H., et al., (2011) "So sánh kết phẫu thuật vi phẫu qua đường bẹn bìu phẫu thuật nội soi sau phúc mạc điều trị giãn tĩnh mạch tinh " Tạp chí Y học thực hành Tập 769 + 770(Số tháng năm 2011): p 242-251 13 Quyền., N.Q., Giải phẫu học người, 1998, Nhà xuất Y học 14 Clemente, C., Gray's Anatomy of the Human Body., 1985, Lea & Febiger; 30 Revised & enlarged edition 15 Lenz, M., et al., (1996) "Anatomic variants of the spermatic vein: importance for percutaneous sclerotherapy of idiopathic varicocele" Radiology 198(2): p 425-31 16 Pieri, S., et al., (2006) "Phlebographic classification of anatomic variants in the right internal spermatic vein confluence" Radiol Med 111(4): p 551-61 17 Siegel, Y., et al., (2006) "A proposed anatomic typing of the right internal spermatic vein: importance for percutaneous sclerotherapy of varicocele" Cardiovasc Intervent Radiol 29(2): p 192-7 18 Dahl, E.V and J.F Herrick, (1959) "A vascular mechanism for maintaining testicular temperature by counter-current exchange" Surg Gynecol Obstet 108(6): p 697-705 19 Gat, Y., et al., (2004) "Varicocele: a bilateral disease" Fertil Steril 81(2): p 424-9 20 Lund, L and K.T Nielsen, (1996) "Varicocele testis and testicular temperature" Br J Urol 78(1): p 113-5 21 Shiraishi, K., H Takihara, and H Matsuyama, (2010) "Elevated scrotal temperature, but not varicocele grade, reflects testicular oxidative stressmediated apoptosis" World J Urol 28(3): p 359-64 22 Goldstein, M and J.F Eid, (1989) "Elevation of intratesticular and scrotal skin surface temperature in men with varicocele" J Urol 142(3): p 743-5 23 Saypol, D.C., et al., (1981) "Influence of surgically induced varicocele on testicular blood flow, temperature, and histology in adult rats and dogs" J Clin Invest 68(1): p 39-45 24 Shefi, S., et al., (2007) "Wet heat exposure: a potentially reversible cause of low semen quality in infertile men" Int Braz J Urol 33(1): p 50-6; discussion 56-7 42 25 Rajfer, J., et al., (1987) "Inhibition of testicular testosterone biosynthesis following experimental varicocele in rats" Biol Reprod 36(4): p 933-7 26 Wang, C., et al., (2007) "transient scrotal hyperthermia and levonorgestrel enhance testosterone-induced spermatogenesis suppression in men through increased germ cell apoptosis" J Clin Endocrinol Metab 92(8): p 3292-304 27 Sweeney, T.E., et al., (1991) "Microvascular pressure distribution in the hamster testis" Am J Physiol 260(5 Pt 2): p H1581-9 28 Comhaire, F., et al., (1983) "Testicular arterial perfusion in varicocele: the role of rapid sequence scintigraphy with technetium in varicocele evaluation" J Urol 130(5): p 923-6 29 Marmar, J.L., et al., (2007) "Reassessing the value of varicocelectomy as a treatment for male subfertility with a new meta-analysis" Fertil Steril 88(3): p 639-48 30 Green, K.F., T.T Turner, and S.S Howards, (1984) "Varicocele: reversal of the testicular blood flow and temperature effects by varicocele repair" J Urol 131(6): p 1208-11 31 Hsu, H.S., et al., (1994) "Decreased blood flow and defective energy metabolism in the varicocele-bearing testicles of rats" Eur Urol 25(1): p 71-5 32 Harrison, R.M., R.W Lewis, and J.A Roberts, (1986) "Pathophysiology of varicocele in nonhuman primates: long-term seminal and testicular changes" Fertil Steril 46(3): p 500-10 33 Comhaire, F., M Kunnen, and C Nahoum, (1981) "Radiological anatomy of the internal spermatic vein(s) in 200 retrograde venograms" Int J Androl 4(3): p 379-87 34 Comhaire, F and A Vermeulen, (1974) "Varicocele sterility: cortisol and catecholamines" Fertil Steril 25(1): p 88-95 35 Ghosh, P.K and J.P York, (1994) "Changes in testicular testosterone and acid and alkaline phosphatase activity in testis and accessory sex organs after induction of varicocele in Noble rats" J Surg Res 56(3): p 271-6 36 Shafik, A., et al., (1989) "Experimental model of varicocele" Eur Urol 16(4): p 298-303 43 37 Marmar, J.L., (2001) "The pathophysiology of varicoceles in the light of current molecular and genetic information" Hum Reprod Update 7(5): p 461-72 38 Benoff, S., J.L Marmar, and I.R Hurley, (2009) "Molecular and other predictors for infertility in patients with varicoceles" Front Biosci (Landmark Ed) 14: p 3641-72 39 Sirvent, J.J., et al., (1990) "Leydig cell in idiopathic varicocele" Eur Urol 17(3): p 257-61 40 Hudson, R.W and D.E McKay, (1980) "The gonadotropin response of men with varicoceles to gonadotropin-releasing hormone" Fertil Steril 33(4): p 427-32 41 Pierik, F.H., et al., (2001) "Increased serum inhibin B levels after varicocele treatment" Clin Endocrinol (Oxf) 54(6): p 775-80 42 Segenreich, E., et al., (1986) "Andrological parameters in patients with varicocele and fertility disorders treated by high ligation of the left spermatic vein" Int J Fertil 031(3): p 200-3 43 Su, L.M., M Goldstein, and P.N Schlegel, (1995) "The effect of varicocelectomy on serum testosterone levels in infertile men with varicoceles" J Urol 154(5): p 1752-5 44 Aitken, R.J and J.S Clarkson, (1987) "Cellular basis of defective sperm function and its association with the genesis of reactive oxygen species by human spermatozoa" J Reprod Fertil 81(2): p 459-69 45 de Lamirande, E and C Gagnon, (1995) "Impact of reactive oxygen species on spermatozoa: a balancing act between beneficial and detrimental effects" Hum Reprod 10 Suppl 1: p 15-21 46 Weese, D.L., et al., (1993) "Stimulated reactive oxygen species generation in the spermatozoa of infertile men" J Urol 149(1): p 64-7 47 Cocuzza, M., et al., (2008) "Impact of clinical varicocele and testis size on seminal reactive oxygen species levels in a fertile population: a prospective controlled study" Fertil Steril 90(4): p 1103-8 48 Tripodi, L., et al., (2003) "Pharmacological action and therapeutic effects of glutathione on hy0pokinetic spermatozoa for enzymatic-dependent pathologies and correlated genetic aspects" Clin Exp Obstet Gynecol 30(2-3): p 130-6 44 49 Chen, S.S., et al., (2002) "Polymorphisms of glutathione S-transferase M1 and male infertility in Taiwanese patients with varicocele" Hum Reprod 17(3): p 718-25 50 Lenzi, A., et al., (1996) "Lipids of the sperm plasma membrane: from polyunsaturated fatty acids considered as markers of sperm function to possible scavenger therapy" Hum Reprod Update 2(3): p 246-56 51 Dubin, L and R.D Amelar, (1970) "Varicocele size and results of varicocelectomy in selected subfertile men with varicocele" Fertil Steril 21(8): p 606-9 52 Petros, J.A., et al., (1991) "Correlation of testicular color Doppler ultrasonography, physical examination and venography in the detection of left varicoceles in men with infertility" J Urol 145(4): p 785-8 53 Aydos, K., et al., (1993) "0Use of color Doppler sonography in the evaluation of varicoceles" Eur Urol 24(2): p 221-5 54 Baazeem, A and A Zini, (2009) "Surgery Illustrated - Surgical Atlas Microsurgical varicocelectomy" BJU Int 104(3): p 420-7 55 Esteves (2010) Varicocele and infertility, Andrology and human reproduction clinic, campinas, San Palo, Brazil 56 C.K Naughton, A.K.Nangia and A.Agarwal (2001) Human reproduction Update, Vol 7, No.5, PP 473-481, 2001 57 Koji Chiba, Masato Fujisawa (2016) World J Mens Health 2016 Aug;34(2):101-109 English Or Published online August 23, 2016 https://doi.org/10.5534/wjmh.2016.34.2.101 58 Nevzat Can Sener, Ismail Nalbant, Ufuk Ozturk (2015) EMJ Repro Health 2015;1[1]:54-58 60 A.Jungwirth (Chair), T Diemer, G.R Dohle, A Giwercman, Z Kopa, C.Krausz, H Tournaye Guideline on male infertility, © European Association of Urology 2015 61 Masami Watanabe, Atsushi Nagai, Norihiro Kusumi, Hiromu Tsuboi, Yasutomo Nasu and Hiromi Kumon, 2005 Minimal invasiveness and affectivity of subinguinal microscopic varicocelectomy: a comparative study with 45 retroperitoneal high and laparoscopic approaches International Journal of Urology 12, 892–898 62 Al-Said S, et al Varicocelectomy for male infertility: a comparative study of open, laparoscopic and microsurgical approaches Volume 180, Issue 1, Pages 266–270 J Urol 2008 63 Al-Said S, Al-Naimi A, Al-Ansari A, et al Varicocelectomy for male infertility: a comparative study of open, laparoscopic and microsurgical approaches J Urol 2008;180:266-70 64 Cayan S, Shavakhabov S, Kadioğlu A Treatment of palpable varicocele in infertile men: a meta-analysis to define the best technique J Androl 2009;30:33-40 65 Agarwal A, Makker K, Sharma R Clinical relevance of oxi- dative stress in male factor infertility: an update Am J Reprod Immunol 2008;59:2-11 66 Marmar JL, DeBenedictis TJ, Praiss D The management of varicoceles by microdissection of the spermatic cord at the external inguinal ring Fertil Steril 1985;43:583-8 67 Gontero P, Pretti G, Fontana F, Zitella A, Marchioro G, Frea B Inguinal versus subinguinal varicocele vein ligation using magnifying loupe under local anesthesia: which technique is preferable in clinical practice? Urolog 2005;66:1075-9 68 Ramasamy R, Schlegel PN Microsurgical inguinal varicoce- lectomy with and without testicular delivery Urology 2006; 68:1323-6 69 Lima SS, Castro MP, Costa OF A new method for the treat- ment of varicocele Andrologia 1978;10:103-6 SỞ Y TẾ HÀ NỘI BỆNH VIỆN ĐA KHOA XANH PÔN ****** ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ Tên đề tài: ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ VI PHẪU ĐIỀU TRỊ GIÃN TĨNH MẠCH TINH Chủ nhiệm đề tài: NGUYỄN VĂN THIẾT Cơ quan quản lý đề tài: BỆNH VIỆN ĐA KHOA XANH PÔN Hà Nội - 2017 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 Tình hình nghiên cứu nước 1.1.1 Trên giới 1.1.2 Tình hình nghiên cứu nước 1.2 Giải phẫu hệ mạch tinh hoàn 1.2.1 Động mạch tinh hoàn 1.2.2 Tĩnh mạch tinh hoàn 1.2.3 Giải phẫu vi phẫu tĩnh mạch tinh 1.2.4.Giải phẫu tĩnh mạch tinh qua chụp mạch .9 1.3 Những thay đổi sinh lý, sinh hóa nội tiết giãn tĩnh mạch tinh 10 1.3.1.Thay đổi nhiệt độ vùng bìu 10 1.3.2 Sự thay đổi áp lực tĩnh mạch tinh 12 1.3.3 Giãn tĩnh mạch tinh trào ngược từ thận tuyến thượng thận 13 1.3.4 Giãn tĩnh mạch tinh rối loạn nội tiết tố 14 1.3.5 Giãn tĩnh mạch tinh stress oxy hóa tế bào 15 1.4 Chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh 16 1.4.1 Chân đoán lâm sàng .17 1.4.2 Chẩn đốn hình ảnh .17 1.5 Điều trị phẫu thuật giãn TMT .18 1.5.1 Các phương pháp thắt cao 18 1.5.2 Các phương pháp thắt thấp 18 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 20 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20 2.2 Phương pháp nghiên cứu: 20 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .20 2.2.2 Chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh .21 2.2.3 Một số định nghĩa dùng nghiên cứu 21 2.2.4 Đánh giá kết 22 2.2.5 Xử lý số liệu 22 2.2.6 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu 22 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23 3.1 Đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu 23 3.1.1 Độ tuổi mắc bệnh 23 3.1.2 Triệu chứng 23 3.1.3 Phân độ giãn TMT nhóm NC 23 3.2 Đặc điểm cận lâm sàng .24 3.2.1 Đặc điểm siêu âm TMT 24 3.2.2 Dấu hiệu dòng trào ngược siêu âm 24 3.2.3 Thể tích tinh hồn siêu âm 25 3.3 Đặc điểm tinh dịch đồ bệnh nhân 25 3.3.1 Tỷ lệ tinh dịch đồ bất thường trước sau phẫu thuật 25 3.3.2.Đặc điểm tinh dịch đồ trước sau phẫu thuật 26 3.5 Đặc điểm nội tiết tố .26 3.6 Các biến chứng sau mổ .27 3.7 Thời gian nằm viện thời gian theo dõi sau mổ 27 CHƯƠNG BÀN LUẬN 28 4.1 Tuổi bệnh nhân 28 4.2 Lý khám dấu hiệu lâm sàng 29 4.3 Siêu âm tinh hoàn .29 4.4 Thay đổi tinh dịch đồ trước sau phẫu thuật 30 4.5 Phương pháp phẫu thuật điều trị giãn TMT 32 4.6.Lựa chọn phương pháp điều trị giãn TMT 32 KẾT LUẬN 37 KIẾN NGHỊ 38 TÀI LIỆU THAM KHẢO 39 ... tĩnh mạch bìu tĩnh mạch mạch Chính tiếp nối nguyên nhân gây giãn tĩnh mạch tinh tái phát sau thắt tĩnh mạch tinh [14] 1.2.3 Giải phẫu vi phẫu tĩnh mạch tinh Sử dụng kính hiển vi phẫu thuật giúp... phẫu điều trị giãn tĩnh mạch tinh với mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh lý giãn TMT Đánh giá kết vi phẫu thắt TMT điều trị bệnh lý giãn TMT CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU Giãn. .. pháp phẫu thuật vài năm trở lại nên chưa có đánh giá cụ thể phương pháp vi phẫu điều trị giãn tĩnh mạch thừng tinh Trên sở thực tiễn đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài : Đánh giá kết vi phẫu