1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vú bệnh ung thư hay gặp phụ nữ nhiều nước giới nguyên nhân gây tử vong ung thư hàng đầu nữ giới [1] Theo GLOBOCAN năm 2012, tồn giới có 1.671.000 ca mắc có 522.000 phụ nữ tử vong ung thư vú Tại Mỹ năm 2011, khoảng 233.000 ca mắc 44.000 ca tử vong ung thư vú [1] Tại Việt Nam, có 11.067 trường hợp mắc, chiếm 20,3% số ung thư nữ giới, có 4.671 trường hợp tử vong, chiếm 13% Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi 23/100.000 dân [1] Ung thư vú hai bên gặp – 20% bệnh nhân ung thư vú nguyên phát phẫu thuật [2] Năm 1921, nhóm bệnh nhân ung thư vú hai bên Kilgore báo cáo [3] Khi xuất tổn thương ung thư vú đối bên, khó để phân biệt tổn thương di ung thư nguyên phát thứ hai Năm 1984, Chaudary cộng đề xuất tiêu chuẩn chẩn đoán ung thư vú nguyên phát thứ hai, đưa hướng phân biệt dựa vào tiêu chuẩn giải phẫu bệnh [4] Những nguy liên quan với ung thư vú hai bên bao gồm: ung thư vú có tính gia đình, ung thư vú trẻ tuổi, ung thư vú đa ổ tiếp xúc tia xạ [5] Về đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng, ung thư vú hai bên, nghiên cứu giới cho thấy khơng có khác biệt đáng kể ung thư vú phải trái So với ung thư vú bên, ung thư vú hai bên đồng thời thường biểu khối u nhỏ hơn, thể tiểu thùy xâm nhập hay gặp hơn, độ mô học thấp hơn, tỷ lệ thụ thể nội tiết dương tính cao bộc lộ mức Ki67 thấp [6] Hiện nay, nhiều tranh luận khía cạnh sinh học phương pháp điều trị ung thư vú hai bên [7], [8] Điều quan trọng xác định ung thư vú đối bên tổn thương di hay nguyên phát Trong thực hành, hầu hết nhà lâm sàng điều trị theo hướng tổn thương hai bên nguyên phát chưa có báo cáo rõ ràng đánh giá kết chiến lược điều trị Một vài báo cho thấy tiên lượng ung thư vú hai bên xấu so với ung thư vú bên [9], [10], [11], [12], [13] Tại Việt Nam, chưa có báo cáo đặc điểm kết điều trị ung thư vú hai bên Từ lý trên, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết điều trị bệnh nhân ung thư vú hai bên giai đoạn I, II Bệnh viện K” nhằm hai mục tiêu: 1) Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân ung thư vú hai bên giai đoạn I,II Bệnh viện K từ tháng 1/2013 đến tháng 9/2017 2) Đánh giá kết điều trị ung thư vú hai bên giai đoạn I, II Bệnh viện K từ tháng 1/2013 đến tháng 9/2017 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Vài nét lịch sử Ung thư vú ghi nhận từ khoảng 3000 năm trước công nguyên Trường hợp sớm ung thư vú hai bên mô tả William Nisbet năm 1800, nhiên chủ đề không quan tâm tận kỷ XX [14] Năm 1921, Kilgore báo cáo nhóm bệnh nhân ung thư vú hai bên [3] Kể từ đó, có nhiều nghiên cứu tỷ lệ, yếu tố nguy tiên lượng ung thư vú hai bên tiến hành Năm 1984, Chaudary đề xuất tiêu chuẩn chẩn đoán ung thư vú nguyên phát thứ hai [4] Tiêu chuẩn áp dụng nghiên cứu ứng dụng lâm sàng 1.2 Khái niệm ung thư vú hai bên Ung thư vú đối bên ung thư vú nguyên phát thứ hai tổn thương di ung thư nguyên phát Chaudary cộng đề xuất tiêu chuẩn chẩn đoán ung thư vú nguyên phát thứ hai bao gồm: Có chứng thay đổi chỗ vú đối bên Khối u vú đối bên coi tổn thương nguyên phát mô bệnh học khác biệt với khối u vú nguyên phát thứ Ung thư vú thứ hai coi tổn thương nguyên phát độ mô học cao tổn thương ban đầu Nếu khơng có khác biệt mơ bệnh học, tổn thương vú đối bên coi tổn thương độc lập khơng có chứng di chỗ, vùng di xa khối u vú bên [4] 1.3 Phân loại ung thư vú hai bên Ung thư vú hai bên phân thành ung thư vú hai bên đồng thời không đồng thời Năm 1971, Haagensen đưa khái niệm khoảng thời gian hai lần xuất khối u [15] Khoảng thời gian thay đổi theo quan niệm tác giả, từ tháng, đến năm [16], [17], [18] Tại Argentina, Uriburu định nghĩa ung thư vú hai bên đồng thời khối u thứ hai xuất vòng 12 tháng [19] Một số nhà lâm sàng khác đồng ý với quan điểm này, định nghĩa tiêu chuẩn, số tác giả khác đề nghị khoảng thời gian ngắn Bảng 1.1 Giới hạn thời gian để phân loại ung thư vú hai bên theo tác giả [20] Khoảng thời gian Tác giả Cùng thời điểm Kilgore; Robins and Berg; Leis tháng Prior and Waterhouse ; Healey; Gollamudi; Yeatm an tháng Carmichael; Intra; Hartman 68 ngày Mose tháng Haagensen; McCredie; De La Rochefordiere; Broet; Verkooijen năm Al-Jurf; Uriburu; Hislop;Heron; Kaas ; Quan năm Bloom Ung thư vú hai bên đồng thời phân chia thêm thành hai nhóm Nhóm thứ bao gồm bệnh nhân biểu dấu hiệu triệu chứng hai vú, nhóm thứ hai bao gồm ung thư vú đối bên khơng sờ thấy chẩn đốn dựa vào kết chẩn đốn hình ảnh Trong vắng mặt sàng lọc, ung thư vú thứ hai chẩn đoán muộn phân loại ung thư vú hai bên không đồng thời Tỷ lệ ung thư vú hai bên phụ thuộc lớn vào phát triển chẩn đốn hình ảnh Nhiều nghiên cứu khác đánh giá phổ biến ung thư vú đối bên phát chụp cộng hưởng từ (MRI) – 6% [21], [22], [23] Kết phân tích lớn cho thấy sàng lọc dựa MRI, ung thư vú đối bên tìm thấy 4% số 3253 bệnh nhân, 2/3 ung thư xâm nhập 1/3 thể nội ống [21] Trong nghiên cứu chúng tôi, ung thư vú hai bên xác định đồng thời ung thư vú đối bên xác định vòng tháng sau ung thư vú Ung thư vú đối bên chẩn đoán tháng định nghĩa ung thư vú không đồng thời 1.4 Tình hình dịch tễ Ung thư vú loại ung thư hay gặp phụ nữ giới Theo số liệu ghi nhận GLOBOCAN 2012, tồn giới có 1.677.000 trường hợp ung thư vú chẩn đoán chiếm 25,1% tổng số loại ung thư Tỷ lệ mắc ung thư vú có khác biệt theo vùng địa lý khác Tỷ lệ mắc ung thư vú thấp Trung Phi với 26,8/100.000 dân, đó, Bắc Mỹ tỷ lệ cao với 91,6/100.000 dân Tử vong ung thư vú đứng hàng thứ số bệnh ung thư (522.000 trường hợp), tính đến ung thư nữ giới ung thư vú nguyên nhân gây tử vong hàng đầu nước phát triển (324.000 trường hợp, chiếm 14,3%) đứng hàng thứ nước phát triển (198.000 trường hợp, chiếm 15,4%) sau ung thư phổi [1] Tại Việt Nam, theo số liệu ghi nhận GLOBOCAN 2012, số bệnh ung thư nữ giới, tỷ lệ mắc ung thư vú cao với 23/100.000 dân tỷ lệ tử vong đứng hàng thứ với 9,9/100.000 sau ung thư phổi ung thư gan [1] Biểu đồ 1.1 Tỷ lệ mắc tử vong ung thư vú (tính 100.000 phụ nữ) khu vực giới (Nguồn GLOBOCAN 2012) [1] Trong y văn, tỷ lệ ung thư vú hai bên chiếm từ đến 11% số bệnh nhân ung thư vú [24] Bảng 1.2 Tỷ lệ ung thư vú hai bên theo nghiên cứu [13], [10], [25], [26], [27] Tác giả Năm báo cáo Tỷ lệ (%) Carmichael 2002 6,9% (135/1945) Takahashi 2004 3,8% ( 46/1214) Beinart 2007 6,9% (771/11234) Kheirelseid 2011 4,4% (112/2524) Jobsen 2015 8% (323/4025) 1.5 Bệnh sinh ung thư vú Đa số trường hợp ung thư vú xâm nhập phát sinh từ tế bào biểu mơ lót mặt thùy ống dẫn sữa tuyến vú Các ung thư xuất phát từ thành phần khác tuyến vú gặp Do vậy, nhắc đến ung thư vú nói đến ung thư biểu mô vú Các tế bào biểu mơ bị ung thư hóa, nhân lên với tốc độ khoảng 60 ngày chu kỳ Ban đầu, tế bào nhân lên chưa phá vỡ màng đáy Nếu bệnh phát giai đoạn này, người ta gọi ung thư biểu mô chỗ Về sau, khối u phát triển phá vỡ màng đáy, trở thành ung thư xâm nhập Từ ổ ung thư nguyên phát, bệnh lan rộng cách sau: • Xâm lấn trực tiếp: xâm lấn trực tiếp thường phân nhánh, cho hình ảnh hình đặc trưng phẫu tích bệnh phẩm phim X-quang vú Nếu khơng điều trị, u phát triển da nông cân ngực sâu • Phát triển dọc theo ống tuyến vú: gây tổn thương tồn vú, điển hình ung thư vú thể viêm • Theo đường bạch huyết: thơng qua mạng lưới mạch bạch huyết dày đặc, ung thư vú lan tới chặng hạch hạch nách vị trí hay gặp vị trí dẫn lưu bạch huyết vú Từ tế bào ung thư tiếp tục lên hạch thượng đòn vào hệ tĩnh mạch Các hạch vú thường bị di căn, sau tới hạch trung thất • Theo đường máu: thường tới xương, phổi, gan, não Khoảng 20 – 30% bệnh nhân hạch nách âm tính có di xa chứng tỏ di theo đường máu chủ yếu bệnh nhân [28] 1.6 Các yếu tố nguy ung thư vú hai bên Hiểu biết nguy ung thư vú đối bên Một nghiên cứu Thụy Điển cho thấy nguy ung thư vú đối bên thời điểm 10 năm sau chẩn đoán ung thư vú bên 8% bệnh nhân không sử dụng Tamoxifen [29] Một nghiên cứu khác lại cho thấy nguy ung thư vú hai bên không đồng thời khoảng 0,4% sau 30 năm theo dõi [30] Trong nghiên cứu tương tự khác Hà Lan, nguy ung thư vú đối bên sau năm theo dõi trung bình 0,4%/năm [31] Tổng hợp từ 16 nghiên cứu tập, nguy ung thư vú đối bên hàng năm 0,4-0,8% [24] Tỷ lệ nguy ung thư vú đối bên phụ thuộc nhiều yếu tố: Tuổi bệnh nhân thời điểm chẩn đoán Nghiên cứu Thụy Điển cho thấy phụ nữ mắc ung thư vú từ 30-34 tuổi có nguy ung thư vú đối bên cao phụ nữ mãn kinh [32] Một nghiên cứu cộng đồng Hà Lan cho kết tỷ lệ mắc chuẩn hóa ung thư vú đối bên 11,4 phụ nữ 35 tuổi 1,5 phụ nữ từ 60 tuổi trở lên [31] Ở bệnh nhân ung thư vú có thụ thể nội tiết dương tính, tỷ lệ nguy (HR: hazard ratio) cho nguy ung thư vú đối bên cao phụ nữ 30 tuổi thời điểm chẩn đoán (43,8; 95% CI: 27,1-66,9) so với phụ nữ 70 tuổi (1,85; 95% CI :1,71-1,96) [33] Như vậy, tuổi mắc ung thư vú trẻ có nguy cao ung thư vú đối bên Tiền sử gia đình Phụ nữ khơng có đột biến BRCA1 BRCA2, tiền sử gia đình có người mắc ung thư vú bên hay hai bên có nguy phát triển ung thư vú đối bên Một câu hỏi đặt tiền sử gia đình có ung thư vú hai bên liệu có yếu tố nguy cao ung thư vú bên Trong nghiên cứu đây, tất đối tượng tham gia nghiên cứu khơng biết tình trạng đột biến, 45 người có tiền sử gia đình ung thư vú hệ thứ thứ hai nguy ung thư vú đối bên tăng gấp lần (OR: 2,8; 95% CI: 1,6–4,9) [34] Trong nghiên cứu loại bỏ phụ nữ ung thư vú hai bên có đột biến BRCA1 hay BRCA2, phụ nữ có tiền sử gia đình có người ung thư vú tăng nguy ung thư vú đối bên, đặt biệt phụ nữ trẻ tuổi [35] Đặc biệt, phụ nữ chẩn đoán ung thư vú lần đầu tuổi ≤ 55 có mẹ hay chị em gái mắc ung thư vú, nguy ung thư vú hai bên sau 10 năm 15,6%, tăng lần so với phụ nữ khơng có tiền sử gia đình [35] Các yếu tố nguy kinh điển Một vài yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ ung thư vú đối bên nghiên cứu WECARE [36], [37], [38], [39], [40] Kinh nguyệt lần đầu từ 13 tuổi trở lên (OR: 0,78; 95% CI: 0,62–0,97), mang thai 2-3 lần (OR: 0,63; 95% CI: 0,45– 0,87) yếu tố bảo vệ [36], [37] Thường xuyên uống rượu số lượng tăng đáng kể nguy ung thư vú đối bên (OR: 1,3; 95% CI: 1,0–1,6) Hút thuốc không làm tăng nguy [38] Không sử dụng hormone thay không sử dụng thuốc tránh thai yếu tố nguy ung thư vú đối bên [39] Béo phì (BMI >30kg/m2) yếu tố nguy ung thư vú đối bên bệnh nhân mãn kinh có thụ thể Estrogen (ER: Estrogen receptor) âm tính khối u nguyên phát (RR: 5,64; 95% CI: 1,76– 18,1), so sánh với phụ nữ có số khối thể bình thường hay thấp (BMI ≤25 kg/m2) [40] Tuy nhiên, phụ nữ chưa mãn kinh mãn kinh có ER (+) khơng có mối liên quan BMI nguy ung thư vú đối bên [40] Các tổn thương lành tính tuyến vú Giả sử ung thư vú hai bên dự đốn trước nhóm bệnh nhân có nguy cao mà bệnh lý lành tính tổn thương tiền ung thư vú, bệnh lý lành tính thường gặp nhóm ung thư vú hai bên 10 nhóm bệnh nhân mắc ung thư vú bên Điều không với thực tế Ví dụ, nghiên cứu thất bại việc chứng minh ung thư biểu mô thể nội ống lan rộng đặc điểm riêng hay gặp ung thư vú hai bên [6] Mô vú tăng đậm độ yếu tố nguy cho ung thư vú ung thư vú tái phát chỗ, nhiên điều chưa chứng minh yếu tố nguy ung thư vú đối bên [41], [42] Mặt khác, giảm mật độ mô vú sau thời điểm chẩn đoán ung thư thứ thường gặp bệnh nhân ung thư vú mãn kinh sử dụng Tamoxifen làm giảm nguy ung thư vú bên lại [43] Mơ bệnh học Có câu hỏi đặt ra: thứ liệu nguy ung thư vú đối bên có phụ thuộc vào mơ bệnh học khối u nguyên phát, thứ hai ung thư vú đối bên giống đặc điểm mô bệnh học, thụ thể nội tiết đột biến gen Kết từ nhiều nghiên cứu cho thấy nguy ung thư vú đối bên thường gặp với thể tiểu thùy xâm nhập thể ống xâm nhập [6], [31], [44] Những nghiên cứu so sánh đặc điểm mô bệnh học ung thư vú bên so với ung thư vú hai bên nghiên cứu tiến cứu nhóm bệnh nhân gồm nhiều loại mô bệnh học khác Tăng nguy ung thư vú đồng thời bên đối diện thường gặp thể tiểu thùy xâm nhập [31] Trên thực tế, 15% ung thư vú hai bên đồng thời thể tiểu thùy xâm nhập so với 9% ung thư vú bên (p = 0,001) [6] Điều chưa thật rõ ràng ung thư vú hai bên không đồng thời Trong nghiên cứu hồi cứu 2.855 bệnh nhân ung thư vú bên theo dõi sau năm, nguy ung thư vú đối bên 20,9% với thể mô bệnh học tiểu thùy xâm nhập so với 11,2% thể mô bệnh học ống xâm nhập [44], [45] Nhiều nghiên cứu cho thấy nguy ung thư vú đối bên thường gặp nhóm ER âm tính nhóm ER dương tính Tuy nhiên hầu hết bệnh nhân có ER dương tính điều trị Tamoxifen, nhóm ER âm tính không điều trị Điều trị Tamoxifen làm STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 Họ tên Nguyễn Thị M Lê Thị L Lê Thị Kh Nguyễn Thị Đ Vũ Thị Thu H Nguyễn Thị D Nguyễn Lệ H Trịnh Thị H Nguyễn Thị Th Quách Thị Nh Đào Lệ Kh Vũ Thị Tuyết H Vũ Xuân H Nguyễn Thị Th Bùi Thị Q Đỗ Thị Xuân D Nguyễn Thị Minh H Bùi Thị L Nhan Thị L Lã Danh Ng Tẩn U M Nguyễn Thị N Trần Thị H Lương Thị Th Từ Ngọc Kh Lê Thị Kim Ng Hoàng Thị Ng Hoàng Thị H Lê Thị T Phạm Thị H Nguyễn Thị Bích Th Đồn Thị B Số hồ sơ 15313429 16305799 15309577 17103240 16311244 16303154 16301808 15311320 17303580 16311188 15304405 15305038 16304828 16301831 16301419 09003441 17306652 07001288 17306534 17306702 13103105 17305292 17304833 17309302 15310835 16312785 08003938 10003794 13301016 09005129 15311604 13409960 Hà Nội, ngày Tuổi 74 60 62 53 47 68 44 51 48 68 58 48 55 68 58 59 49 49 56 53 33 49 57 62 75 52 43 40 42 49 54 68 tháng Địa Hà Nội Hòa Bình Nam Định Bắc Giang Hà Nội Hải Phòng Hà Nội Hà Nội Nghệ An Hà Nội Hà Nội Lạng Sơn Hà Nội Hải Phòng Bắc Cạn Phú Thọ Ninh Bình Thái Bình Quảng Trị Nam Định Lai Châu Gia Lai Hà Nội Hà Nam Hà Nội Nghệ An Cao Bằng Hà Tĩnh Vĩnh Phúc Bắc Ninh Hải Phòng Hà Nội năm 2017 Xác nhận giáo viên hướng dẫn TS Lê Hồng Quang Xác nhận phòng KHTH BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRNG I HC Y H NI PHAN THANH DNG ĐáNH GIá kết điều trị ung th vú hai bên GIAI ĐOạN I, II bệnh viện k Chuyờn ngnh : Ung thư Mã số : NT 62722301 LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ Người hướng dẫn: TS LÊ HỒNG QUANG HÀ NỘI – 2017 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu nhà trường, phòng Đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội; Ban giám đốc Bệnh viện K, khoa phòng Bệnh viện K, tạo điều kiện giúp đỡ tơi nhiều tồn q trình học tập Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Bộ mơn Ung thư trường Đại học Y Hà Nội, khoa Ngoại B, khoa Nội Bệnh viện K, tạo điều kiện thuận lợi giúp tơi suốt q trình học tập thực đề tài Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới : PGS - TS Nguyễn Văn Hiếu - Nguyên Trưởng Bộ môn Ung thư Trường Đại học Y Hà Nội, PGS - TS Lê Văn Quảng - Trưởng Bộ môn Ung thư, PGS - TS Vũ Hồng Thăng - Phó Trưởng Bộ mơn Ung thư người tận tình dạy dỗ, cung cấp cho tơi kiến thức, phương pháp luận cho lời khuyên bổ ích giúp tơi hồn thành luận văn TS Lê Hồng Quang - Trưởng khoa Ngoại B - Bệnh viện K Người thầy hết lòng giúp đỡ, dìu dắt hết lòng hướng dẫn tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới thầy cô Bộ môn giúp đỡ, động viên đóng góp ý kiến qúy báu trình hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, người sinh thành, dưỡng dục, u thương tơi để tơi có ngày hơm nay, xin cảm ơn tới tồn thể gia đình, bạn bè, người động viên, giúp đỡ, tạo điều kiện cho tơi q trình học tập, nghiên cứu Hà Nội, ngày 12 tháng 09 năm 2017 Học viên Phan Thanh Dương LỜI CAM ĐOAN Tôi Phan Thanh Dương, học viên bác sĩ nội trú khóa 39 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ung thư, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy: TS Lê Hồng Quang Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 12 tháng 09 năm 2017 Học viên Phan Thanh Dương CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN AJCC ASCO BI-RADS BMI BRCA1 BRCA2 CA 15-3 CAP CHEK ER FISH H&E Her2 HR IHC IRR MRI NSABP OR PET/CT PR RR SEER SIR TNM WHO (-) (+) 95% CI American Joint Committee on Cancer (Ủy ban Liên kết chống Ung thư Hoa Kỳ) American Society of Clinical Oncology Breast Imaging Reporting and Data System Body Mass Index (Chỉ số khối thể) Breast cancer Breast cancer Carbohydrate antigen 15-3 (Kháng nguyên carbohydrate 15-3) College of American Pathologists Checkpoint kinase Estrogen receptor (Thụ thể Estrogen) Fluorescence in situ hybridization (Phương pháp lai chỗ gắn huỳnh quang) Hematoxyli & Eosin Human Epidermal Growth factor receptor (Thụ thể yếu tố phát triển biểu mô người 2) Hazard ratio Immunohistochemistry (Hóa mơ miễn dịch) Incidence rate ratio (Tỷ lệ xuất độ) Magnetic Resonnace Imaging (Cộng hưởng từ) National Sủgical Adjuvant Breast and Bowel Project (Dự án quốc gia điều trị bổ trợ ung thư vú ruột Hoa Kỳ) Odds ratio (Tỷ suất chênh) Positron Emission Tomography / Computed Tomography (Chụp Positron cắt lớp) Progesteron receptor (Thụ thể Progesteron) Relative risk (Nguy tương đối) Surveillance, Epidemiology, and End – Results (Theo dõi, Dịch tễ học Kết cuối) Standardized incidence ratios (Tỷ lệ mắc chuẩn) Tumor - Node – Metastasis (Khối u - Hạch - Di căn) World Health Organization (Tổ chức y tế giới) Âm tính Dương tính 95% Confidence interval (Khoảng tin cậy 95%) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Vài nét lịch sử Ung thư vú ghi nhận từ khoảng 3000 năm trước công nguyên Trường hợp sớm ung thư vú hai bên mô tả William Nisbet năm 1800, nhiên chủ đề không quan tâm tận kỷ XX [14] .3 Năm 1921, Kilgore báo cáo nhóm bệnh nhân ung thư vú hai bên [3] Kể từ đó, có nhiều nghiên cứu tỷ lệ, yếu tố nguy tiên lượng ung thư vú hai bên tiến hành Năm 1984, Chaudary đề xuất tiêu chuẩn chẩn đoán ung thư vú nguyên phát thứ hai [4] Tiêu chuẩn áp dụng nghiên cứu ứng dụng lâm sàng .3 1.2 Khái niệm ung thư vú hai bên 1.3 Phân loại ung thư vú hai bên 1.4 Tình hình dịch tễ 1.5 Bệnh sinh ung thư vú Đa số trường hợp ung thư vú xâm nhập phát sinh từ tế bào biểu mơ lót mặt thùy ống dẫn sữa tuyến vú Các ung thư xuất phát từ thành phần khác tuyến vú gặp Do vậy, nhắc đến ung thư vú nói đến ung thư biểu mô vú Các tế bào biểu mơ bị ung thư hóa, nhân lên với tốc độ khoảng 60 ngày chu kỳ Ban đầu, tế bào nhân lên chưa phá vỡ màng đáy Nếu bệnh phát giai đoạn này, người ta gọi ung thư biểu mô chỗ Về sau, khối u phát triển phá vỡ màng đáy, trở thành ung thư xâm nhập Từ ổ ung thư nguyên phát, bệnh lan rộng cách sau: Xâm lấn trực tiếp: xâm lấn trực tiếp thường phân nhánh, cho hình ảnh hình đặc trưng phẫu tích bệnh phẩm phim X-quang vú Nếu không điều trị, u phát triển da nông cân ngực sâu Phát triển dọc theo ống tuyến vú: gây tổn thương tồn vú, điển hình ung thư vú thể viêm Theo đường bạch huyết: thông qua mạng lưới mạch bạch huyết dày đặc, ung thư vú lan tới chặng hạch hạch nách vị trí hay gặp vị trí dẫn lưu bạch huyết vú Từ tế bào ung thư tiếp tục lên hạch thượng đòn vào hệ tĩnh mạch Các hạch vú thường bị di căn, sau tới hạch trung thất Theo đường máu: thường tới xương, phổi, gan, não Khoảng 20 – 30% bệnh nhân hạch nách âm tính có di xa chứng tỏ di theo đường máu chủ yếu bệnh nhân [28] 1.6 Các yếu tố nguy ung thư vú hai bên 1.7 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng ung thư vú hai bên .13 Biểu lâm sàng cận lâm sàng bao gồm biểu bên vú tổn thương giống ung thư vú bên 13 1.7.1 Đặc điểm lâm sàng 13 1.7.2 Đặc điểm cận lâm sàng .15 1.8 Chẩn đoán ung thư vú ung thư vú hai bên 17 1.8.1 Chẩn đoán xác định 17 1.8.2 Chẩn đoán giai đoạn bệnh 17 1.8.3 Chẩn đốn mơ bệnh học hóa mơ miễn dịch 17 1.9 Điều trị ung thư vú .18 1.9.1 Điều trị phẫu thuật .19 - Phẫu thuật bảo tồn: cắt rộng vùng mơ có u vét hạch nách bên vú tổn thương Phẫu thuật bảo tồn thực khối u nhỏ, đơn ổ, không vùng trung tâm Phương pháp giúp giữ lại tuyến vú, có ý nghĩa thẩm mỹ 19 - Phẫu thuật cắt tuyến vú triệt cải biên: cắt toàn tuyến vú, để lại ngực, vét hạch nách bên vú tổn thương Phương pháp hạn chế tàn phá so với phẫu thuật cắt tuyến vú triệt theo Halsted trước (cắt ngực tới sát xương sườn) 19 - Phẫu thuật tạo hình: tái tạo lại tuyến vú sau cắt bỏ phương pháp khác (vạt cơ, đặt túi ngực ) 19 - Phẫu thuật sẽ: loại bớt tổn thương vú giai đoạn muộn, đặc biệt tổn thương u vú vỡ, loét, chảy máu ảnh hưởng đến chất lượng sống bệnh nhân .19 1.9.2 Điều trị tia xạ .19 1.9.3 Điều trị hệ thống 20 1.10 Tóm lược tình hình nghiên cứu ung thư vú hai bên 22 CHƯƠNG 25 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 Đối tượng nghiên cứu 25 Đối tượng nghiên cứu gồm tất bệnh nhân ung thư vú hai bên giai đoạn I, II bệnh viện K từ tháng 1/2013 đến tháng 9/2017 25 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 25 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .26 2.1.3 Địa điểm thời gian nghiên cứu .26 2.2 Phương pháp nghiên cứu 26 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26 2.2.2 Xác định cỡ mẫu nghiên cứu .26 2.2.3 Các bước tiến hành 26 2.2.4 Các thông tin cần thu thập 27 2.2.5 Các tiêu chí sử dụng để đánh giá nghiên cứu 28 2.2.6 Xử lý số liệu 29 2.2.7 Đạo đức nghiên cứu 29 CHƯƠNG 32 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1 Đặc điểm chung 32 3.1.1 Tuổi 32 3.1.2 Phân bố theo nhóm tuổi .32 3.1.3 Tiền sử gia đình 32 Nhận xét: Có 12,5% bệnh nhân có tiền sử gia đình bị ung thư vú 33 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 33 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 33 3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng .36 Nhận xét: Sự tương đồng ER, Her-2/neu khơng có khác biệt, tương đồng PR ung thư vú hai bên đồng thời cao hẳn ung thư vú hai bên không đồng thời (p = 0,012) 45 3.3 Đánh giá kết điều trị 46 3.3.1 Phương pháp điều trị 46 Nhận xét: Hầu hết bệnh nhân phẫu thuật cắt tuyến vú triệt biến đổi 46 3.3.2 Đánh giá tái phát .46 Min 46 Max 46 ± SD 46 Thời gian theo dõi .47 47 28 47 14,12 ± 5,81 47 Nhận xét: Khoảng thời gian theo dõi trung bình 14 tháng (7 – 28 tháng) 47 Nhận xét: Khơng có khác biệt thời gian sống thêm khơng bệnh theo tình trạng ER ung thư vú nguyên phát 52 CHƯƠNG 53 BÀN LUẬN 53 4.1 Đặc điểm chung 53 4.1.1 Phân bố theo tuổi .53 4.1.2 Tiền sử gia đình 54 4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 54 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 54 4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng .57 4.3 Đánh giá kết điều trị 66 4.3.1 Phương pháp điều trị 66 4.3.2 Đánh giá tái phát .67 KẾT LUẬN 72 Nghiên cứu 32 bệnh nhân ung thư vú hai bên giai đoạn I, II (18 đồng thời 14 khơng đồng thời) với thời gian theo dõi trung bình 14 tháng, rút kết luận sau: 72 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư vú hai bên 72 KIẾN NGHỊ 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO 74 PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Giới hạn thời gian để phân loại ung thư vú hai bên .4 theo tác giả [20] Bảng 1.2 Tỷ lệ ung thư vú hai bên theo nghiên cứu [13], [10], [25], [26], [27] Bảng 1.3 Một số phác đồ hóa chất bổ trợ thường dùng [75] 21 Trường hợp Her (-) 21 Trường hợp Her (+) .21 Ưu tiên 21 4AC – 4P (Doxorubicin/Cyclophosphomide/ .21 Paclitaxel) 21 Ưu tiên 21 4AC – 4TH (Doxorubicin / Cyclophosphomide / Paclitaxel / Trastuzumab) .21 4AC – 4T + Trastuzumab + Pertuzumab 21 4TC (Docetaxel/Cyclophosphomide) 21 6TCH ( Docetaxel / Carboplatin / Trastuzumab ) 21 Phác đồ khác .21 4AC (Doxorubicin/Cyclophosphomide) .21 6TC + Trastuzumab + Pertuzumab .21 6TAC (Docetaxel/Doxorubicin/ 21 Cyclophosphomide) .21 Phác đồ khác .21 4AC – 4TH ( Doxorubicin / Cyclophosphomide / Docetaxel / Trastuzumab) .21 6CMF (Cyclophosphomide/ 21 Methotrexate/5-Fu) 21 4AC – 4T (Doxorubicin / Cyclophosphomide / Docetaxel) + Trastuzumab + Pertuzumab 21 4AC – 4T (Doxorubicin/Cyclophosphomide/Docetaxel) .21 4TC (Docetaxel/Cyclophosphomide) + Trastuzumab 21 8EC ( Epirubicin / Cyclophosphomide) .21 3FEC + ( Pertuzumab + Trastuzumab + Docetaxel ) 21 3FEC + ( Pertuzumab + Trastuzumab + Paclitaxel ) .21 Paclitaxel + Trastuzumab 21 ( Pertuzumab + Trastuzumab + Docetaxel ) + FEC .21 ( Pertuzumab + Trastuzumab + Paclitaxel) + FEC .21 Bảng 1.4 Các thuốc điều trị nội tiết 22 Bảng 3.1 Tuổi trung bình ung thư vú hai bên 32 Bảng 3.2: Tiền sử gia đình 32 Bảng 3.3: Vị trí ung thư vú nguyên phát thứ 34 Bảng 3.4: Vị trí u vú 34 Bảng 3.5: Kích thước ung thư vú hai bên 34 Bảng 3.6 Số lượng u 36 Bảng 3.7: Đặc điểm X-quang vú bên .36 Bảng 3.8: Đặc điểm u X-quang tuyến vú .36 Bảng 3.9: Đặc điểm tế bào học ung thư vú hai bên 38 Bảng 3.10: Đặc điểm mô bệnh học ung thư vú hai bên 38 Bảng 3.11 Sự tương quan mô bệnh học hai bên 38 Bảng 3.12: Tình trạng thụ thể nội tiết 39 Bảng 3.13 Sự biểu lộ mức Her-2/neu 39 Bảng 3.14 Phân loại phân tử phương pháp hóa mơ miễn dịch .40 Bảng 3.15: Sự thay đổi tình trạng thụ thể nội tiết biểu lộ mức Her2/neu 40 Bảng 3.16 Sự tương đồng theo phân loại phân tử phương pháp hóa mơ miễn dịch 41 Bảng 3.17: Giai đoạn ung thư vú hai bên 43 Bảng 3.18 Tuổi mắc ung thư vú nguyên phát thứ hai theo ER 43 Bảng 3.19 Khoảng thời gian hai lần ung thư theo ER 43 Bảng 3.20: Phương pháp điều trị ung thư vú hai bên 46 Bảng 3.21 Thời gian theo dõi .46 Bảng 3.22: Tỷ lệ tái phát ung thư vú hai bên theo thời gian 47 Bảng 4.1 Khoảng thời gian phát ung thư vú thứ hai theo nghiên cứu [9],[10],[13],[86],[87] .55 Bảng 4.2 Tỷ lệ sống thêm không bệnh cuả bệnh nhân ung thư vú nghiên cứu tác giả nước [84], [118], [119] .70 Phân loại giai đoạn ung thư vú 90 Phân loại phân tử phương pháp hóa mô miễn dịch 94 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1 Tỷ lệ mắc tử vong ung thư vú (tính 100.000 phụ nữ) khu vực giới (Nguồn GLOBOCAN 2012) [1] Trong y văn, tỷ lệ ung thư vú hai bên chiếm từ đến 11% số bệnh nhân ung thư vú [24] Tác giả Năm báo cáo Tỷ lệ (%) Carmichael 2002 6,9% (135/1945) Takahashi 2004 3,8% ( 46/1214) .7 Beinart 2007 6,9% (771/11234) .7 Kheirelseid 2011 4,4% (112/2524) .7 Jobsen 2015 8% (323/4025) Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi 32 Nhận xét: Nhóm tuổi hay gặp từ 40 – 60 tuổi 32 Biểu đồ 3.2 Khoảng thời gian phát ung thư vú thứ 33 Biểu đồ 3.3: So sánh tương đồng thông số mô học ung thư vú hai bên ung thư vú hai bên đồng thời không đồng thời 44 Biểu đồ 3.4: So sánh tương đồng thụ thể nội tiết Her-2/neu ung thư vú hai bên đồng thời không đồng thời 45 Biểu đồ 3.5 Thời gian sống thêm không bệnh theo loại ung thư vú hai bên 48 Biểu đồ 3.6 Thời gian sống thêm không bệnh theo nhóm tuổi 49 Biểu đồ 3.7 Thời gian sống thêm không bệnh theo khoảng thời gian phát ung thư vú thứ hai 50 Biểu đồ 3.8 Thời gian sống thêm khơng bệnh theo tình trạng di hạch 51 Biểu đồ 3.9 Thời gian sống thêm không bệnh theo tình trạng ER ung thư vú nguyên phát thứ .52 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Kết phân tích hóa mơ miễn dịch tình trạng bộc lộ ER, PR, Her-2/neu Ki-67 ( Nhóm Luminal A: ER (+) 100%, PR (+) 90%, Her-2/neu (-), Ki-67 bộc lộ 1%; Nhóm Basal-like: ER PR (-), Her-2/neu (-), Ki-67 bộc lộ 70%) [72], [73], [74] 18 ... tử Bên cạnh đó, nghiên cứu đánh giá k t điều trị ung thư vú hai bên so với ung thư vú bên, so sánh tiên lượng nhóm ung thư vú hai bên đồng th i, ung thư vú hai bên không đồng thời ung thư vú bên. .. Tại Việt Nam, chưa có báo cáo đặc điểm k t điều trị ung thư vú hai bên Từ lý trên, tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá k t điều trị bệnh nhân ung thư vú hai bên giai đoạn I, II Bệnh viện K ... Bệnh nhân ung thư vú hai bên chia thành hai nhóm: Ung thư vú hai bên đồng thời: khoảng thời gian hai lần ung thư vú từ tháng Ung thư vú hai bên không đồng thời: khoảng thời gian hai lần ung thư