CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc GIẤY YÊU CẦU TRẢ TIỀN BẢO HIỂM Kính gửi: CÔNG TY BẢO HIỂM QUẢNG NGÃI BẢO VIỆT QUẢNG NGÃI Tôi tên là : ……………………………………………………………………………………… Địa chỉ thường trú: ( Ghi rõ để tiện liên hệ)……………………………………………………. Quan hệ với người được bảo hiểm. Là:…………… của : …………………………………… Thuộc đơn vị, lớp, trường :…………………………………………………………………… Đề nghị Bảo Việt Quảng Ngãi chi trả tiền bảo hiểm theo qui định trên giấy chứng nhận bảo hiểm, hợp đồng bảo hiểm số : ………cấp ngày …………. tháng ………năm……………………………. Lý do yêu cầu : Bị tai nạn vào lúc ……….giờ… ngày…… tháng……. năm……. hoặc ốm đau nằm viẹn từ ngày………/……./……đến ngày……/… /…… Nơi bị tai nạn (ghi rõ địa điểm bị tai nạn)………………………………………………………………. Nguyên nhân: ( ghi rõ diễn biến tai nạn) …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………… Hậu quả: (ghi rõ mức độ thiệt hại) …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………… Người chứng kiến vụ tai nạn: Người thứ nhất: Họ tên:…………………………………………………………………………… Địa chỉ:………………………………………………………………………… Người thứ hai: Họ tên:…………………………………………………………………………… Địa chỉ:………………………………………………………………………… Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật. Nếu có điểm nào sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm. Quảng ngãi, ngày … tháng …… năm……… NGƯỜI YÊU CẦU XÁC NHẬN ( của cơ quan người tham gia bảo hiểm hoặc chính quyền địa phương nơi xãy ra tai nạn ) . Bị tai nạn vào lúc ……….giờ… ngày…… tháng……. năm……. hoặc ốm đau nằm viẹn từ ngày………/……./……đến ngày……/… /…… Nơi bị tai nạn (ghi rõ địa điểm bị tai nạn) ……………………………………………………………… chi trả tiền bảo hiểm theo qui định trên giấy chứng nhận bảo hiểm, hợp đồng bảo hiểm số : ………cấp ngày …………. tháng ………năm……………………………. Lý do yêu cầu : Bị tai