BỆNH SUY DINH DƯỠNG DO THIẾU PROTEIN – NĂNG LƯỢNG ĐẠI CƯƠNG Định nghĩa: Suy dinh dưỡng thuật ngữ chuyên ngành tình trạng bệnh lý gây cung cấp không đủ hay không cân đối chất dinh dưỡng chế độ ăn cho thể Suy dinh dưỡng thiếu protein – lượng tình trạng bệnh lý xảy chế độ ăn nghèo protein lượng lâu dài, dẫn đến chậm phát triển thể chất tinh thần trẻ NGUYÊN NHÂN CỦA SUY DINH DƯỠNG 2.1 Sự thiếu kiến thức dinh dưỡng: - Mẹ thiếu sữa nuôi trẻ nước cháo, bột loãng - Ăn bổ sung sớm muộn - Kiêng khem: Khi trẻ bị bệnh, đặc biệt bị tiêu chảy cha mẹ cho trẻ nhịn ăn, kiêng bú, cho ăn cháo muối - Chất lượng bữa ăn không đảm bảo số lượng chất lượng: nuôi bột muối, mỳ hay bột đường 2.2 Do nhiễm trùng: - Nhiễm trùng tiên phát: Trẻ bị sởi, lỵ, tiêu chảy kéo dài nguyên nhân dẫn đến tình trạng suy dinh dưỡng - Giữa nhiễm trùng bệnh suy dinh dưỡng có vòng xoắn bệnh lý luẩn quẩn: trẻ suy dinh dưỡng dễ bị mắc bệnh nhiễm trùng, nhiễm trùng thứ phát làm cho tình trạng suy dinh dưỡng nặng 2.3 Các yếu tố thuận lợi - Trẻ sinh non, nhẹ cân, suy dinh dưỡng bào thai - Dị tật bẩm sinh: sứt môi hở hàm ếch, Megacolon, bệnh lý dị tật tim mạch… - Bệnh di truyền: Landon-Down - Trẻ có địa tiết dịch: chàm - Điều kiện mơi trường: Tập quán dinh dưỡng, ô nhiễm môi trường, dịch vụ y tế… - Nghèo đói: tiềm nhân tài, vật lực đất nước chưa khai thác quản lý tốt Kinh tế chưa phát triển thiếu hạ tầng sở 3.PHÂN LOẠI SUY DINH DƯỠNG Ở trẻ em người ta nhận định tình trạng dinh dưỡng chủ yếu dựa vào cân nặng chiều cao số vòng cánh tay theo tiêu sau: + Cân nặng theo tuổi (CN/T) + Chiều cao theo tuổi (CC/T) + Cân nặng theo chiều cao (CN/CC) + Chỉ số vòng cánh tay (MUAC- Mid Upper Arm Circumference) Trong đó, tiêu cân nặng theo tuổi cho phép nhận định tình trạng dinh dưỡng thiếu hay đủ không cho biết thiếu dinh dưỡng gần hay lâu Cân nặng nói lên khối lượng trọng lượng hay độ lớn tổng hợp toàn thể, liên quan đến mức độ tỷ lệ hấp thu tiêu hao Chỉ tiêu chiều cao theo tuổi cho phép nhận định tình trạng dinh dưỡng lâu, chiều cao kích thước điều tra nhân trắc Chiều cao nói lên chiều dài toàn thân, dùng để đánh giá sức lớn trẻ Cân nặng theo chiều cao cho phép nhận định tình trạng dinh dưỡng Đối với bệnh nhân điều trị nội trú, số quan trọng Khi trẻ bị suy dinh dưỡng cấp nặng (CN/CC 125 mm : Trẻ bình thường TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Ở giai đoạn đầu triệu chứng nghèo nàn dễ bỏ sót, thường biểu bằng: Ngừng tăng cân sụt cân Lớp mỡ da mỏng dần Trẻ chậm biết đi, hoạt bát Da xanh dần Suy dinh dưỡng trung bình ( SDD độ 1): - Cân nặng/tuổi 70-80% ( -2SD đến -3SD) - Lớp mỡ da mỏng - Trẻ thèm ăn chưa có biểu rối loạn tiêu hố Suy dinh dưỡng nặng (SDD độ 2): - Cân nặng/tuổi 60-70% ( -3SD đến -4SD) - Mất lớp mỡ da bụng, mơng, chi - Rối loạn tiêu hố đợt - Trẻ biếng ăn Đến giai đoạn nặng, biểu triệu chứng thể bệnh: Thể phù ( Kwashiorkor) Trẻ bị suy dinh dưỡng ăn nhiều bột (thừa gluxit, thiếu lipit đặc biệt thiếu protit trầm trọng Do mẹ khơng có sữa, ăn tồn bột nước cháo mẹ cai sữa trẻ ăn nhiều bột Các triệu chứng gồm: Phù mặt hai chi dưới, sau tồn thân nặng, có cổ chướng, trắng, mềm, ấn lõm Triệu chứng phù lúc đầu thường làm mẹ dễ nhầm bụ cân chưa giảm, vòng cánh tay bình thường, trẻ thường chơi, rối loạn tiêu hoá, hay viêm phổi Rối loạn sắc tố da: với phù, trẻ xuất nốt đỏ bẹn, chi, mông, nốt tập chung thành mảng đỏ, thâm đen bong ra, để lại lớp da non dễ nhiễm trùng làm da trẻ loang lổ da rắn Cân nặng 60 – 80 % trọng lượng chuẩn Tình trạng suy dinh dưỡng biểu nơi khác như: + Tóc thưa, khơ, bạc màu, dễ gãy dễ rụng + Răng bóng, sẫm màu, dễ bị sâu, mọc chậm + Mắt khô, sợ ánh sáng, loét giác mạc, dễ đưa đến mù thiếu vitamin A theo mức độ XN : Quáng gà X1A : Khô kết mạc X1B : Vệt Bi tôt X2 : khô giác mạc X3A : Loét giác mạc < 1/3 diện tích X3B : Loét giác mạc >1/3 diện tích XS : Sẹo giác mạc XF : Khơ đáy mắt - Xương lỗng, thiếu chất vơi, chậm cốt hoá, dễ bị biến dạng xương - Gan thường to, thối hố mỡ, dẫn đến suy gan, nguyên nhân gây tử vong - Cơ tim: Dễ bị suy thiếu đạm, thiếu máu, thiếu vitamin B1 thiếu vitamin K máu trẻ tử vong đột ngột đêm sau truyền dịch tải - Ruột: Do thiếu dinh dưỡng, niêm mạc ruột teo dần, nếp nhăn Chức hấp thu kém, dễ gây rối loạn tiêu hoá, nhu động ruột giảm, dễ gây chướng bụng - Tuỵ teo dần giảm men tiêu hoá - Não: Nếu tình trạng SDD nặng sớm, lúc tế bào não chưa hình thành đầy đủ (quý III thời kỳ bào thai tháng đầu sau đẻ) lúc dây thần kinh chưa Myeline hoá (trước tuổi) tác đến trưởng thành não giảm trí thơng minh Thể Marasmus: Trẻ SDD bị đói thực sự, thiếu tất chất protid, gluxit, chất béo nặng Để sống trẻ phải huy động gluxit, chất béo, sau đạm thể nên trẻ hết mỡ da mặt, mông, chi, trẻ gầy đét, mặt hốc hác, mắt trũng, da khô, nhăn nheo cụ già Cân nặng giảm < 60% trọng lượng chuẩn, khơng phù Trẻ có triệu chứng thiếu vitamin A, D,B1, Vitamin K, B12… nhẹ Gan khơng to, tình trạng thiếu đạm, thiếu máu, thiếu K nhẹ thể phù Trẻ bị tiêu chảy hay rối loạn tiêu hố cho trẻ ăn sớm, đầy đủ giải ngun nhân trẻ nhanh chóng hồi phục Tiên lượng trước mắt tốt thể phù Cả hai thể Kwashiorkor Marasmus dễ bị mắc bệnh nhiễm trùng đặc biệt viêm phổi tiêu chảy Thể phối hợp: - Cân nặng < 60% so với cân nặng chuẩn - Có phù - Có triệu chứng hai thể XÉT NGHIỆM 5.1 Xét nghiệm máu + Huyết sắc tố giảm, hematocrit giảm + Protein máu giảm nhẹ trẻ Marasmus, nặng thể Kwashiorkor + Albumin huyết giảm đặc biệt thể phù, tỉ lệ A/G đảo ngược + Chỉ số White head: Acid amin không cần thiết / Acid amin cần thiết: Tăng cao thể Kwashiorkor (bình thường 0,8 – ) + Điện giải đồ: K, Na thường giảm, đặc biệt thể Kwashiorkor có Na K giảm nặng + Đường máu giảm + Sắt huyết giảm nhiều thể Kwashiorkor + Trường hợp suy dinh dưỡng nặng có suy giảm chức gan 5.2 Phân: Cặn dư phân: có biểu hấp thu, tinh bột, sợi cơ, hạt mỡ 5.3 Dịch tiêu hoá: Độ toan giảm , men tiêu hoá giảm 5.4 Miễn dịch: Miễn dịch chỗ giảm, khả bảo vệ thể giảm sút, hệ thống bổ thể giảm sút Miễn dịch dịch thể ( Ig ) giảm Miễn dịch tế bào giảm ; Lympho T giảm Miễn dịch chỗ Ig A tiết giảm ĐIỀU TRỊ Suy dinh dưỡng thiếu protein lượng thường phối hợp với bệnh thiếu dinh dưỡng khác thiếu vitamin A, sắt, kẽm,,,và có hay khơng có bệnh lý kèm nhiễm khuẩn đường hô hấp, tiêu hóa, dị tật bẩm sinh, hội chứng hấp thu … Nguyên tắc điều trị: + Điều trị bệnh lý kèm + Cung cấp chế độ ăn phù hợp + Bổ sung vitamin khoáng chất 6.1 Suy dinh dưỡng thể nhẹ vừa - Điều trị nhà, tư vấn chế độ ăn chăm sóc - Điều chỉnh chế độ ăn: xây dựng chế độ ăn cân đối theo vng thức ăn Nếu trẻ bú mẹ, khuyên bà mẹ tiếp tục cho trẻ bú kéo dài từ 18 đến 24 tháng lâu - Phòng phát sớm bệnh nhiễm trùng để điểu trị kịp - Theo dõi cân nặng để có tư vấn kịp thời 6.2 Suy dinh dưỡng nặng: Đối với trẻ SDD nặng SDD cấp nặng có biến chứng hay có bệnh lý phối hợp kèm theo điều trị nội trú theo hướng dẫn WHO a Hạ đường huyết  ĐH < mmol/L lâm sàng nghi ngờ Trẻ suy dinh dưỡng nặng khơng cho ăn vòng 4-6 (thường thời gian chuyển, đến bệnh viện) dễ bị hạ đường huyết  Trẻ uống: 50ml glucose/sucrose 10%/F75  Trẻ mê/ không uống được: G10% IV 5ml/kg theo sau 50ml G10%/sucrose qua sonde mũi dày Nếu lấy IV không → NS trước  Khi trẻ hết mê: F75 dung dịch tương đương  Kháng sinh phổ rộng  Phòng: cho ăn 2-3 ngày lẫn đêm b Hạ thân nhiệt: trẻ nhỏ 12 tháng, trẻ bị suy dinh dưỡng thể teo đét Phần lớn da bị tổn thương trẻ bị nhiễm trùng dễ bị hạ thân nhiệt  Nếu thân nhiệt < 35,5oC (hậu môn) 35oC (nách): nên làm ấm cho trẻ  Cho trẻ tiếp xúc da kề da với mẹ (kiểu Kangaroo) đắp mền cho mẹ con; đắp mền cho trẻ (quấn đầu); dùng chăn ấm; sưởi đèn; khơng dùng bình nước nóng để lăn cho trẻ  Theo dõi nhiệt độ 30 phút (đường hậu mơn) trẻ dễ bị tăng thân nhiệt  Tất trẻ bị hạ thân nhiệt phải điều trị hạ đường huyết; đồng thời điều trị nhiễm trùng toàn thân nặng c Mất nước sốc nhiễm trùng Mất nước sốc nhiễm trùng khó phân biệt trẻ suy dinh dưỡng nặng Thường cần phải điều trị nước sốc nhiễm trùng  Điều trị: nên bù nước đường uống, đường tĩnh mạch dễ làm trẻ dư nước suy tim dùng có chẩn đốn sốc  Dùng ReSoMal (1 gói ORS pha với lít nước + 50g sucrose + 40ml hỗn hợp muối khoáng): 70 - 100 ml/kg 12 Bắt đầu ml/kg 30 phút (uống NS) Sau 5-10 ml/kg/giờ  Kết thúc bù nước trẻ khơng khát, có nước tiểu không dấu nước  Cho ăn: tiếp tục bú mẹ Bắt đầu F75 sớm tốt (uống/NS), thường vòng 2-3 sau bù nước Cho F75 xen kẽ ReSoMal  Đường tĩnh mạch: định nước nặng có suy sụp tuần hồn sốc nhiễm trùng Dùng dung dịch sau: + Dextrose 5% Lactate Ringer + Dextrose 5% V normal saline (0,45% NS)  Tốc độ truyền 15 ml/kg theo dõi sát dấu hiệu dư nước Trong chờ đợi lấy vein, đặt sonde mũi dày cho ReSoMal trước (10 ml/kg/giờ)  Đánh giá lại sau  Nếu trẻ nước nặng cải thiện (mạch, nhịp thở giảm) Lúc cho thêm 15 ml/kg X chuyển qua ReSoMal (10 ml/kg/giờ) 10  Nếu trẻ không đáp ứng (mạch quay khơng có): trẻ bị sốc nhiễm trùng điều trị sốc nhiễm trùng (xem Sốc nhiễm trùng) d Dinh dưỡng      Dùng công thức F75: đường miệng/qua sonde mũi dày (NS) 80 - 100 kcal/kg/ngày Chú ý không 100 kcal/kg/ngày Cho 6-12 cữ/ngày Rút ống trẻ ăn 3/4 yêu cầu ăn hết cữ liên tiếp Chướng bụng đặt ống: uống ml Magie sulfate loại IM  Nếu trẻ thèm ăn thấy đói (tức kết thúc pha khởi đầu) dùng F100 Thay F75 F100 với số lượng tương tự ngày trước tăng số lượng cữ  Hoặc dùng công thức chế biến thức ăn, tham khảo phụ “Các chế độ ăn thực BVNĐI” (chế độ bột, sữa) Ví dụ: Cách ni ăn bệnh nhân công thức Kcal/1ml e Rối loạn nước điện giải Tất trẻ SDD nặng có thiếu K, Mg tuần điều chỉnh Thừa Na thể xảy Na máu thấp cho nhiều Na làm cho trẻ tử vong Thêm KCl 3-4 mmol/kg/ngày Mg 0.4-0.6 mmol/kg/ngày Cần cho thêm K, Mg vào thức ăn Chế biến thức ăn khơng thêm muối thừa Na thể Phù giảm protid máu, thiếu điện giải Không điều trị phù thuốc lợi tiểu f Nhiễm trùng: Dùng kháng sinh thích hợp dùng kháng sinh phổ rộng  Ampicillin: 0,100 g - 0,200 g/kg/ngày TB x ngày  Gentamycin: 0,005 g - 0,007 g/kg/ngày (TB) x ngày g Suy tim (xem phác đồ suy tim) h Thiếu máu: Chỉ truyền máu thiếu máu nặng (HCT < 12% Hb < 40 g/l) Thiếu máu nặng làm suy tim Truyền hồng cầu lắng máu toàn phần 10 ml/kg chậm Nếu không thử test HIV, truyền Hb < 30g/l Hct < 10% có dấu hiệu suy tim nặng đe dọa tử vong i Acide folic: 5mg ngày đầu sau mg/7 ngày j Vitamin A   < tuổi: 100.000 đv (ngày 1, 14) > tuổi: 200.000 đv (ngày 1, 14) 6.3 Điều trị phục hồi a Trẻ < 24 tháng  F100 nên cho (ngày đêm) Tăng số lượng cữ 10ml (Ví dụ: cữ đầu 60ml, cữ thứ 70ml, thứ 80ml, ) trẻ uống hết cữ  Khi trẻ không uống hết cữ, cữ sau nên cho cữ trước Nếu cữ trẻ uống hết tăng thêm 10ml cho cữ sau  Nhu cầu lượng: 150 - 220 kcal/kg Nếu trẻ ăn < 130 kcal/kg có nguy không đáp ứng điều trị  Tiếp tục F100 trẻ đạt 90% CN/CC chuẩn theo bảng chuẩn NCHS/WHO Lúc trẻ bớt thèm ăn thường ăn không hết phần cho trẻ ăn nhiều Trẻ sẵn sàng để xuất viện b Trẻ >24 tháng  F100 có hiệu  Có thể cho ăn theo thức ăn thơng thường (và phải tính đến nhu cầu muối khống, vitamin) nên xen kẽ với F100 Thức ăn phải có đậm độ cao (tối thiểu 1kcal)  Ban đầu nên cho trẻ ăn (6 cữ/ngày) c Sắt: Sulfate sắt: 20-30 mg/kg/ngày (2mg sắt nguyên tố/kg/ngày) (Lưu ý: không cho giai đoạn khởi đầu) THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM  Kích thích tinh thần trẻ cách nói chuyện, gọi tên, chơi đồ chơi với trẻ  Tránh nhiễm trùng da viêm phổi thời gian nằm viện  Cân bệnh nhân ngày Nếu bệnh nhân không lên cân phải kiểm tra lại số lượng thức ăn, chất lượng thức ăn, ổ nhiễm trùng sâu, triệu chứng bất dung nạp thức ăn  Giáo dục bà mẹ gia đình cách chăm sóc trẻ cách chuẩn bị thức ăn nhà trước xuất viện  Bệnh nhân xuất viện hết phù, ăn ngon miệng mẹ biết cách làm thức ăn cho trẻ theo hướng dẫn chuyên khoa  Tái khám tuần đầu sau xuất viện tháng lần sau cân nặng - chiều cao > 80% TÀI LIỆU THAM KHẢO Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh thường gặp trẻ em Bộ Y tế (Ban hành theo định số 3312/ QĐ – BYT ngày 07/08/2015 Bộ trưởng Bộ Y tế) Phác đồ Điều trị Nhi khoa Bệnh viện Nhi Đồng 1, Nhà xuất y học (2013) Guiding principles for feeding non-breastfed children from 6-24 months of age Người biên soạn: BS CKII Ngũ Thị Lê Vinh BS Nguyễn Thị Thơm ... đi, hoạt bát Da xanh dần Suy dinh dưỡng trung bình ( SDD độ 1): - Cân nặng/tuổi 70-80% ( -2SD đến -3SD) - Lớp mỡ da mỏng - Trẻ thèm ăn chưa có biểu rối loạn tiêu hoá Suy dinh dưỡng nặng (SDD độ... trú, số quan trọng Khi trẻ bị suy dinh dưỡng cấp nặng (CN/CC