THUỐC VẬN MẠCH VÀ TĂNG SỨC CO BÓP CƠ TIM I ĐẠI CƯƠNG Hiện thuốc vận mạch thuốc tăng sức co bóp tim sử dụng ngày nhiều hồi sức đặc biệt hồi sức sốc điều trị suy tim cấp Thuốc vận mạch tăng sức co tim: ● Phần lớn thuộc nhóm giao cảm: - Tác dụng qua thụ thể: alpha (co mạch), beta: beta (tăng co tim, tăng nhịp tim) beta (dãn mạch, dãn phế quản) Dopamin (dãn động mạch nội tạng, động mạch than tạng tưới máu thận) - Tác dụng nhanh, nửa đời sống huyết ngắn, vào khoảng phút, tác dụng tùy thuộc liều ● Thuốc có tác dụng, nhiên có thuốc có hai tác dụng Tác dụng phụ thuốc vận mạch tăng sức co tim: - Co mạch làm giảm tưới máu, thiếu máu nuôi quan nội tạng - Rối loạn nhịp nhanh, nhịp nhanh thất, rung thất - Tụt huyết áp Milrinon phải theo dõi sát lâm sàng, điện tim huyết áp xâm lấn có II THUỐC VẬN MẠCH Thuốc vận mạch bao gồm loại thuốc co mạch dãn mạch Thuốc co mạch: tác dụng co mạch máu, tăng huyết áp, tăng huyết áp trung bình (MAP = (HA tâm thu + (HA tâm trương x2)) /3) tăng tưới máu quan, cải thiện cung lượng tim làm tăng lượng máu tĩnh mạch tim ● Adrenalin: - Tác dụng: có tác dụng alpha beta + Liều thấp trung bình 0,05 - 0,5 μg/kgphút: beta (tăng co tim, tăng nhịp tim, không giảm tưới máu thận) alpha (co mạch, tăng sức kháng mạch máu) + Liều cao > 0,5 μg/kgphút: alpha (co mạch với tăng sức kháng mạch máu toàn thân, huyết áp tăng chủ yếu co mạch, tăng MAP) - Tác dụng phụ nhiều: nhức đầu, thiếu máu tim, thiếu máu nuôi quan, rối loạn nhịp nhanh, rung thất, tăng lactate máu, toan máu, đặc biệt với liều cao - Chỉ định: + Cấp cứu ngừng tim + Sốc phản vệ + Sốc nhiễm khuẩn: sau thất bại tất thuốc vận mạch tăng co tim, không sử dụng Adrenalin giảm lượng máu đến quan nội tạng tăng acid lactic máu - Liều: Bắt đầu 0,05 μg/kgphút Tăng liều dần 0,05 – 0,1 μg/kg/phút -10 phút đến đáp ứng huyết áp trở bình thường, tối đa μg/kg/phút ● Noradrenalin: - Tác dụng: + Chủ yếu tác dụng alpha co mạch, tăng sức cản mạch máu nên gọi “thuốc hậu tải”, tăng huyết áp, tăng MAP, tăng co tim (tăng cung lượng tim ít, vào khoảng 10 - 15%) + Tác dụng co mạch Noradrenalin nhiều Dopamin, thực hành có nhiều trường hợp thất bại với Dopamin đáp ứng tốt với noradrenalin - Tác dụng phụ: rối loạn nhịp nhanh Dopamin - Chỉ định: + Sốc nhiễm khuẩn: thất bại với Dopamin Dobutamin + Sốc sốt xuất huyết thất bại với Dopamin Dobutamin: Liều: Bắt đầu: 0,05 μg/kgphút Tăng liều dần 0,05 – 0,1 μg/kg/phút – 10 phút đến đáp ứng huyết áp trung bình trở bình thường để đảm bảo tưới máu quan (huyết áp trung bình 60 mmHg trẻ em) tối đa μg/kg/phút TÁC DỤNG THUỐC VẬN MẠCH Dopamin Noradrenalin Adrenalin Huyết áp ++ ++++ ++++ Nhịp tim ++ + ++ Cung lượng tim ++ + +++ SCvO2 + + (-) Tưới máu thận ++ +++ ++ Thuốc dãn mạch: tác dụng giảm hậu tải dãn mạch ngoại biên, tăng nhẹ cung lượng tim THUỐC VẬN MẠCH VÀ TĂNG SỨC CO BÓP CƠ TIM ● Nitroglycerin: - Tác dụng: dãn tĩnh mạch > động mạch, ½ đời sống huyết 1,5 phút - Chỉ định: + Suy tim phù phổi cấp + Nhồi máu tim cấp - Liều tĩnh mạch: Bắt đầu 0,25 – 0,5 μg/kg/phút truyền tĩnh mạch Tăng liều dần 0,5 μg/kg/phút phút cần, tối đa 20 μg/kg/ phút (liều thường dung – μg/kg/phút) - Biến chứng: tụt huyết áp, Methemoglobin ● Nitroprussid: - Tác dụng: dãn động mạch > tĩnh mạch, tác dụng nhanh - Chỉ định cấp cứu: hạ huyết áp huy phẫu thuật - Hủy ánh sáng cần che tới truyền tĩnh mạch - Liều bắt đầu μg/kg/phút truyền tĩnh mạch, tăng liều dần cần, tối đa – μg/kg/phút Biến chứng: methemoglobin, ngộ độc tạo cyanid gặp truyền nhanh > μg/kg/phút - Cẩn thận bệnh nhân suy thận cấp cần truyền kéo dài III THUỐC TĂNG SỨC CO CƠ TIM Thuốc tăng sức co tim cải thiện chức co bóp tim, tăng thể tích nhát bóp, tăng cung lượng tim Nhóm giao cảm Adrenalin Dopamin vừa vận mạch vừa tăng co tim ● Dobutamin - Tác dụng: + Chủ yếu beta tăng thể tích nhát bóp, tăng cung lượng tim, tăng nhịp tim huyết áp so với Dopamin + Beta dãn mạch, giảm sức kháng mạch máu Đây thuốc có tác dụng tăng sức co tim mạnh Tăng số tim (cardiac index), tăng co tim tăng cung lượng tim Dobutamin > Dopamin (48% so với Dopamin 18%) – Chỉ định: + Sốc nhiễm khuẩn sốc sốt xuất huyết Dengue nặng thất bại Dopamin Kèm MAP giảm ≥ 60 mmHg + Bệnh tay chân miệng: • Sốc: Dobutamin thuốc chọn lựa • Xem xét trường hợp mạch nhanh kèm huyết áp chưa tụt + Phù phổi cấp + Suy tim cấp với cung lượng tim giảm không tụt huyết áp nặng - Liều: Bắt đầu μg Tăng liều dần 2,5 – μg/kg/phút – 10 phút đến đáp ứng huyết áp SCvO2 trở bình thường tối đa 20 μg/kg/phút (thường tăng nhịp tim > 10 μg/kg/phút) ● Dopamin - Tác dụng: tùy thuộc liều + Liều thấp - μg/kg/phút: dopa dãn mạch máu nội tạng, tăng tưới máu thận + Liều trung bình – 10 μg/kg/phút: beta tăng co tim, tăng nhịp tim + Liều > 10 μg/kg/phút: alpha co mạch với tăng sức kháng mạch máu toàn thân - Dopamin tăng MAP tăng cung lượng tim tăng thể tích nhát bóp tăng nhịp tim, tốt sốc tụt huyết áp tâm thu nặng kèm nhịp tim không nhanh + Liều > 20 μg/kg/phút không khuyến cáo co mức động mạch vành mạch máu ngoại biên gây thiếu máu tăng nguy rối loạn nhịp thất + Dopamin tăng nhịp tim sốc kèm nhịp tim nhanh nên chọn noradrenalin Dopamin + Dopamin liều thấp không bảo vệ thận – Chỉ định: + Chọn lựa sốc nhiễm khuẩn trẻ em + Suy tim cấp kèm tụt huyết áp nặng, sốc + Sốc phản vệ thất bại Adrenalin - Liều: Bắt đầu 2,5 μg.Tắng liều dần 2,5 μg/kg/phút – 10 phút đến đáp ứng, huyết áp trở trị số bình thường, tối đa 10 μg/kg/phút tác dụng phụ rối loạn nhịp cao liều Dopamin > 10 μg/kg/phút (một số trường hợp dùng liều cao không 20 μg/kg/phút) + Sốc gọi thất bại Dopamin liều Dopamin 10 μg/kg/phút mà bệnh nhân sốc, xem xét phối hợp thuốc vận mạch tăng co tim khác ● Adrenalin (xem phần thuốc vận mạch) ● Noradrenalin (xem phần thuốc vận mạch) Cung lượng tim Adrenalin ↑↑ Noradrenalin 0-↑ Dopamin ↑ Dobutamin ↑↑ Milrinon ↑↑ Kháng mạch máu ↑ ↑↑↑ Liều (μg/kg/phút) 0,05-1 0,05-1 Ức chế phosphodiesterase (Milrinon) ↑ 2,5-10 0-↓ -20 ↓↓ 0,4-0,5 ● Tác dụng: ức chế PDE, tăng AMP vòng, tăng co tim, tăng thể tích nhát bóp ½ đời sống tương đối dài khoảng ● Chỉ định: - Suy tim cấp với tăng hậu tải không tụt huyết áp - Tay chân miệng cao huyết áp, nhịp tim nhanh ● Chống định: suy tim kèm huyết áp tụt, sốc tim ● Liều bắt đầu 0,4 μg/kg/phút truyền tĩnh mạch qua bơm tiêm, tối đa 0,75 μg/ kg/phút Theo dõi sát tác dụng phụ tụt huyết áp Digoxin ● Tác dụng: tăng sức co tim chậm nhịp tim Tác dụng tăng co tim digoxin < thuốc giao cảm có lợi điểm chậm nhịp tim (thuốc giao cảm làm tăng nhịp tim) - Chỉ định: suy tim sung huyết không tụt huyết áp kèm nhịp tim nhanh (viêm phổi +/- tim bẩm sinh) - Liều tĩnh mạch: + Bắt đầu: tổng liều 24 đầu:Sơ sinh thiếu tháng: 10 – 20 μg/kg/24 Đủ tháng: 30 μg/kg/24 • Nhũ nhi tháng – 12 tháng: 35 μg/kg/24 • Trẻ 12 tháng: 20 – 40 μg/kg/24 (trẻ > 10 tui: 0,5 mg/ngy) Cỏch cho: ẵ liu TMC, sau ¼ liều TMC thứ ¼ liều thứ 16 + Duy trì ¾ liều công, ngày lần, cần theo dõi nồng độ digoxin máu để điều chỉnh liều, tránh ngộ độc digoxin nồng độ điều trị gần nồng độ độc, độc tính tăng suy thận IV MỨC ĐỘ SỬ DỤNG THUỐC VẬN MẠCH VÀ THUỐC TĂNG CO CƠ TIM Sử dụng nhiều loại thuốc liều cao thuốc vận mạch tăng co tim tiên lượng nặng Mức độ sử dụng thuốc vận mạch theo số lượng thuốc liều lượng Liều thấp (μg/kg/phút Dopamin 10 > 0,15 > 0,5 > 0,7 ● Mức độ trung bình: thuốc với liều trung bình >1 thuốc tất với liều thấp ● Mức độ cao: thuốc với liều cao >2 thuốc tất với liều trung bình 2 Mức độ sử dụng theo thang điểm thuốc vận mạch tăng sức co tim Thang điểm thuốc vận mạch tăng sức co tim (vasomotor inotrope score: VIS) Wernosky năm 1995 Tất liều thuốc tính μg/kgphút (Dopamin + Dobutamin) x + (Adrenalin + Noradrenalin) x 100 + Milrinon x 15 Mức độ sử dụng: ● Mức độ thấp: VIS < 10 ● Mức độ trung bình: VIS 10 – 19 ● Mức độ cao: VIS > 20 V SỬ DỤNG TRONG HỒI SỨC Nguyên tắc sử dụng ● Sốc nhiễm khuẩn sốt xuất huyết Dengue cho bù đủ dịch ● Chọn lựa thuốc dựa vào bệnh lý tình trạng ● Bắt đầu với thuốc với liều thấp, tăng dần liều đến có đáp ứng ● Phối hợp thêm thuốc khác thất bại với liều cao(phối hợp Noradrenalin với Dobutamin tốt Dopamin điều trị sốc) ● Theo dõi sát lâm sàng, điện tim huyết áp xâm lấn để điều chỉnh liều kịp thời phát biến chứng ● Đảm bảo liều lượng xác thuốc phải truyền liên tục qua bơm tiêm máy truyền dịch tránh thoát mạch gây hoại tử cần kiểm tra kim luồn nằm lòng mạch THUỐC VẬN MẠCH VÀ TĂNG SỨC CO BÓP CƠ TIM ● Giảm liều ổn định tình trạng huyết động học nhiều giờ, bắt đầu giảm giảm dần liều thuốc sau giảm số lượng thuốc theo thứ tự ưu tiên: Adrenalin, Noradrenalin, sau Dobutamin, Dopamin Lưu đồ xử trí thuốc vận mạch tăng co tim sốc phản vệ ● Thuốc lựa chọn Adrenalin tiêm da tiêm bắp tác dụng co mạch (sốc phản vệ dãn mạch) tăng co tim ● Liều Adrenalin TDD TB 0,3 ml/lần ● Thất bại với Adrenalin TDD: - Bù dịch Lactate Ringer 20 ml/kg/giờ hướng dẫn CVP - Adrenalin truyền TM bắt đầu 0,1 μg/kg/phút tăng liều dần 10 - 15 phút đến đạt hiệu quả, tối đa μg/kg/phút - Phối hợp Dopamin – 10 μg/kg/phút Lưu đồ xử trí thuốc vận mạch tăng co tim sốc tim ● Tụt huyết áp nhẹ: huyết áp tâm thu > 80 mmHg huyết áp trung bình (MAP) giảm nhẹ < 65 mmHg > 60 mmHg: - Thuốc chọn lựa Dobutamin Hiệu tăng co tim tăng nhịp rối loạn nhịp so với thuốc khác, ngồi Dobutamin có tác dụng tăng lưu lượng máu đến động mạch vành - Liều từ – 20 μg/kg/phút ● Tụt huyết áp nặng: huyết áp tâm thu < 70 mmHg MAP giảm nặng < 60 mmHg: - Thuốc chọn lựa Noradrenalin: co mạch, tăng huyết áp trung bình Cải thiên tưới máu tim trao đổi oxy, không tăng cung lượng tim - Khơng có định Milrinon trường hợp tụt huyết áp nặng - Liều: 0,05 – 1,0 μg/kg/phút Lưu đồ xử trí thuốc vận mạch tăng co tim sốc nhiễm khuẩn Chỉ sử dụng thuốc vận mạch tăng co tim sau bù đủ dịch a Sốc thất bại bù dịch, CVP ≥ 10cm H2 O ● Dopamin thuốc lựa chọn: liều - 10 μg/kg/phút ● Tăng liều dần Dopamin để đạt MAP 60mmHg b Sốc thất bại Dopamin liều 10 μg/kg/phút ● Sốc lạnh (tay chân lạnh, mạch nhẹ, huyết áp tụt kép 0): Adrenalin liều 0,05 - 0,1 μg/kg/phút ● Sốc ấm (tay chân ấm, mạch rõ, huyết áp dãn rộng): Noradrenalin liều 0,05-0,1 μg/kg/phút c Sốc thất bại Dopamin Adrenalin/Noradrenalin ● Kèm MAP bình thường: phối hợp Dobutamin liều - 10 μg/kg/phút (Dobutamin làm giảm MAP ● Kèm MAP thấp < 60 mmHg: phối hợp Noradrenalin liều 0,05 - 1,5 μg/kg/phút, tăng liều Adrenalin 0,1 - μg/kg/phút d Sốc thất bại Dopamin Dobutamin liều 10 μg/kg/phút Nên có định xét nghiệm dung tích hồng cầu, siêu âm tim, đánh giá chức co thất trái đo theo độ bão hòa tĩnh mạch trung tâm (ScvO2 ) ● Kèm MAP bình thường giảm chức co thất trái (ScvO2 ) (siêu âm) MAP bình thường, DTHC > 30% kèm ScvO2 < 70%: tăng liều Dobuatamine tối đa 20 μg/kg/phút ● Kèm MAP < 60 mmHg: - Phối hợp thêm Noradrenalin chưa sử dụng liều 0,05 -1,5 μg/kg/phút (khơng sử dụng Dobutamin làm giảm MAP) - Hoặc tăng liều Dopamin tối đa 20 μg/kg/phút (theo dõi sát biến chứng rối loạn nhịp, rối loạn nhịp thất) Lưu đồ xử trí thuốc vận mạch tăng co tim sốc sốt xuất huyết Dengue Chỉ sử dụng thuốc vận mạch tăng co tim sau bù đủ dịch a Sốc thất bại bù dịch: Dopamin thuốc lựa chọn, liều – 10 μg/kg/phút b Sốc thất bại Dopamin Dopamin liều 10 μg/kgphút ● Kèm MAP bình thường: phối hợp Dobutamin liều – 10 μg/kg/phút (Dobutamin làm giảm MAP.) ● Kèm MAP < 65 mmHg: phối hợp Noradrenalin liều 0,05 – μg/kg/phút c Sốc thất bại Dopamin kèm Dobutamin liều 10 μg/kg/phút kèm MAP < 65 mmHg: phối hợp thêm Noradrenalin liều 0,02 – 1,5 μg/kg/phút d Sốc thất bại Dopamin + Dobutamin +Noradrenalin kèm MAP < 65 mmHg: Adrenalin liều 0,01 – μg/kg/phút