HỘI CHỨNG THẬN HƯ I ĐẠI CƯƠNG Hội chứng thận hư( HCTH) Là hội chứng nhiều nguyên nhân chưa rõ ràng( miễn dịch, gen, yeeus tố gia đình, môi trường, |) bao gồm: phù, tiểu đạm >= 50 mg/kh/ ngày, giảm đạm máu, tăng lipit máu Gần 90% HCTH trẻ em nguyên phát, chủ yếu sang thương cầu thận tối thiểu Tỉ lệ tái phát cao, điều trị kéo dài, bệnh mãn tính Tuổi hay gặp: 1-8 tuổi, thường 2-6 tuổi, Nam /nữ = 2/1 II CHẨN ĐOÁN: Hội chứng thận hư Phù, protein/ creatine niệu > 0.2 g/mmol, > 40mg/m2/h 50 mg/kg/24giờ, albumin máu giảm < 25 g/l, cholesterol máu tăng > 5,2 Thuyên giảm mmol/l Hết phù, protein/ creatinine < 0,02 g/mmol, < mg/ m2/h 10mg/kg/24 giờ, que thử Đáp ứng với corticoid nước tiểu âm tính hoăc vết ngày liên tiếp Đạt thuyên giảm với liệu trình corticoid Tái phát đơn Protein/ creatinine > 0,2 g/l kéo dài que thử nước tiểu lúc sáng sớm ≥ 2+ ngày liên tiếp (tái phát phần sinh hóa) có giảm Tái phát khơng thường albumin máu (tái phát lâm sàng đầy đủ) Tái phát sau liệu trình đầu tiên, < lần xuyên Tái phát thường xuyên tháng < lần năm Tái phát sau lần đầu tiên, với ≥ lần Phụ thuộc corticoid tháng ≥4 lần năm Tái phát thường xuyên với lần liên tiếp liệu trình corticoid tuần sau Kháng corticoid ngừng thuốc Không đạt thuyên giảm sau 6- tuần dùng liệu pháp prednisolon liều cao hàng ngày (60mg/m2/ngày) sau tuần liều cao cộng mũi solumedrol 30mg/kg/48giờ tuần liều cao tuần liều 1.5mg/kg/48 III ĐIỀU TRỊ Mục tiêu điều trị: a Mục Tiêu ngắn hạn: - Giảm thải đạm qua nước tiểu - Cải thiện triệu chứng lâm sàng - Điều chỉnh bất thường máu b Mục tiêu dài hạn: - Hạn chế tái phát - Bảo tồn chức thận - Tránh/ giảm biến chứng điều trị Hướng điều trị cụ thể: - Chế độ ăn giàu đam, canci, rau xanh Theo dõi cân nặng, nước tiêu, Huyết áp ngày trình điều trị - Thuốc ức chế miễn dịch - Giảm protein niệu: - Kiểm sốt phù: - Phòng tăng đơng Cụ thể - Sử dụng thuốc UCMD: Bảng sau dành cho HCTH đ/ư với Corticoid - Giảm protein niệu:Thuốc ức chế men chuyển / ức chế receptor Angiontension II Thường dùng Captopril liều 1-2 mg/ kg/ ngày/ lần Kháng viêm nonsteroid: Khi chức thận bình thường - Kiểm sốt phù: Truyền đạm Albumin Humann, Lợi tiểu + Albumin 20% liều 1g/kg 4h + Chỉ định truyền albumin:  Shock tiền shock  Albumin  Bệnh máu 15g/l nhân phù nhiều kéo dài đáp ứng với thuốc lợi tiểu + Dùng lợi tiểu Kết hợp Furosemide 1-2 mg/kg Spironolactone 12mg/kg/24 - Chống tăng đông: + Tránh giảm thể tích máu + Aspirin 3- mg/Kg (tối đa 100mg) tiểu cầu >800.000 + Heparin warfarin có tượng huyết khối - Kháng sinh có nhiễm trùng IV TÀI LIỆU THAM KHẢO: Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh thường gặp trẻ em- Bộ y tế ban hành năm 2015 Phác đồ điều trị nhi khoa 2013- BV Nhi đồng Phác đồ điều trị nhi khoa 2016- BV Nhi đồng Bài giảng chuyên khoa định hướng nhi, BV Nhi TW, năm 2012 Bài giảng Hội chứng thận hư (2017), Nguyễn Thu Hương- Khoa Thận Lọc máu - Bệnh viện Nhi TƯ VIÊM CẦU THẬN CẤP SAU NHIỄM LIÊN CẦU I ĐỊNH NGHĨA: II CHẨN ĐỐN: • Lâm sàng: dựa vào tam chứng cổ điển: - Phù: Thường phù nhẹ mặt toàn thân - Tăng huyết áp: Tăng HA tối đa tối thiểu - Đái máu: Đại thể vi thể Ngồi ra, có triệu chứng: đau đầu, buồn nơn, tiểu ít, viêm họng, viêm Amydal, viêm da,… • Cận lâm sàng: - Nước tiểu: Hồng cầu ln (+), protein niệu có thường g/l (những ngày đầu thường cao nước tiểu bị cô đặc) - CTM: - SHM: ion đồ, urê, creatinin tăng cao VCT thể tiến triển nhanh có thiểu niệu, vơ niệu - ASLO máu: (+) (-) - C3, C4 máu: giảm, trở bình thường sau 3- tuần - Cấy phết họng hay sang thương da tìm liên cầu khuẩn nhóm A - ĐTĐ, SÂ Tim có triệu chứng tim mạch tăng huyết áp: có h/a nhịp chậm xoang, tăng gánh thất Trái,… III ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc: - Chế độ ăn uống nghỉ ngơi - Loại bỏ ổ nhiễm khuẩn - Điều trị triệu chứng biến chứng - Điều trị theo thể lâm sàng Cụ thể: - Chế độ ăn uống nghỉ ngơi: - Loại bỏ ổ nhiễm khuẩn: + TMH, răng, da + Điều trị penixilin 50.000- 100.000 UI/kg/24 x 10 ngày Dự phòng 400000 Ui/ 24 x tháng + Nếu dị ứng penicilin thay erythromycin 25- 30mg/kg/24 - Điều trị triệu chứng: + Hạn chế muối nước + Lợi tiểu: Furosemid 1-2 mg/kg/24 + Điều trị tăng HA: giãn mạch ưu tiên số  Amlor 5mg: 0.2 - 0.3 mg/kg/24 uống lần (sáng)  Captopril 25 mg: 1- 2mg/24 chia lần cách 12 + An thần có co giật  Seduxen: 0.3 mg - 0.5 mg/kg TMC TB  Midazolam: 0.1 -0.2 mg/kg TMC hoăc TB + Suy tim:  Digoxin  Lợi tiểu + suy thận :  Nội khoa  Lọc máu - Điều trị theo thể lâm sàng : + Thể kết hợp:  Điều trị HCTH  Sinh thiết thận + Thể đái protein niệu dai dẳng:  Protein niệu < 0,5g/ngày ◊ không điều trị  Protein niệu 0.5 – g/ngày ◊ điều trị ức chế men chuyển  Protein niệu > g/ngày: Cocticoid mg/kg/24 h x tháng + Thể đái máu (đái máu đại thể > ngày): Prednisolon 1- 1.5 mg/ kg/ ngày sau giảm liều dần IV PHỊNG BỆNH: - Vệ sinh da, TMH - Giữ ấm cho trẻ - ĐT dứt điểm ổ NT - Phòng tái phát: Sau viện cần theo dõi định kì SUY THẬN CẤP I ĐỊNH NGHĨA Suy thận cấp( STC) tình trạng giảm mức lọc cầu thận dột ngột trì dẫn đến tăng sản phẩm chuyển hóa nitto máu, gây hàng loạt biến loạn lâm sàng cận lâm sàng Ngày nay, người ta thường sử dụng khái niệm Tổn thương thận cấp để thay khái niệm suy thận cấp Định nghĩa tổn thương thận cấp theo KDIGO: • Tăng Creatinin máu ≥26.5 micromol/l 48h Hoặc: • Tăng Cr máu ≥1.5 lần giá trị bình thường xảy ngày trước Hoặc: • Thể tích nước tiểu ‹0.5ml/kg/h 6h II CHẨN ĐỐN: Chẩn đốn xác định: a Lâm sàng: Dấu hiệu thừa dịch: phù, khó thở, …Trừ trường hợp STC  trước thận có dấu hiệu thiếu dịch  Tăng huyết áp  Tiểu ít/ vơ niệu  Có thể có: H/c ure huyết,(mệt mỏi, chán ăn, buồn nơn, thở Kussmaul, li bì, mê… Các triệu chứng nguyên nhân:  • STC trước thận: nơn, tiêu chảy,… • STC thận: đái máu, đái ít, tiền sử dùng thuốc ăn uống thứ gây độc thận,… • STC sau thận: có tiền sử sỏi thận, dị dạng tiết niệu trước b Cân lâm sàng: - SHM: ure, cre tăng; tăng Kali, giảm Na, Ca - CTM - Khí máu: xu hướng toan hóa máu - Đơng máu - Nước tiểu, qua ước tính mức lọc cầu thận ( GFR) - Siêu âm hệ tiết niệu, UIV,… sau điều trị STC Chẩn đoán nguyên nhân: nhóm: 2.1 STC trước thận: Gồm nguyên nhân làm giảm luồng máu đến thận 2.2 STC thận: Gồm nguyên nhân gây tổn thương cầu hận, ống thận, kẽ thận, mạch máu thận,… 2.3 STC sau thận: gồm nguyên nhân làm tắc nghẽn đường xuất nước tiểu III ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc:  Điều trị theo nguyên nhân  Xử lý biến loạn: HA, tải dịch, tình trạng toan máu, rối lạn điện gải, ure huyết cao,…  Điều trị thay thận có định Cụ thể: 2.1 Điều trị nguyên nhân theo lưu đồ: 2.2 Xử lý biến loạn: Kiểm sốt HA: ưu tiên nhóm chẹn kênh calci: Amlordipin,… Toan hóa máu: Bù bicacbonat theo cơng thức: Số lượng BiNa (mmol) = 1/3 x P (kg) x BE (mmol/l) 10 • Nếu PH< 7.2 =>Bù 100% • Nếu PH> 7.2 => Bù 50% đường uống 1-3 mmol/ kg/ ngày BiNa 1g = 12 mmo/l  Tăng kali : - Nhẹ: tới 6,5 mEq/l Giảm cung cấp Résines trao đổi: g/kg uống - thụt HM KAYEXALATE CALCIUM SORBISTERIT Furosemide: mg/kg - Trung bình : 6,5 tới 7,5 mEq/l và/hoặc sóng T nhọn + Sửa chữa nhiễm toan BiNa 4.2 % tới mmol / kg TM 15 phút + Gluconate calcium 10% TM : 0.5 - ml/kg 10 phút + Glucose 0.5 g/kg/h +/- insuline 0.2 U/g de glucose h + Salbutamol: TM: µg/kg 20 phút Hít : < 25 Kg = 2,5 mg, >25 Kg = mg - Nặng : > 7,5 mEq/l và/hoặc bất thường ĐTĐ + Lọc máu  Gây niệu mạnh : Furosemid 2mg/kg/24h, liều tối đa 10mg/kg/24h Tốc độ < 4mg/phút  Điều trị biến loạn khác hạ canxi, hạ natri,truyền máu, kháng sinh,  Chế độ ăn : - Bảo đảm đủ lượng : 60- 100kcal/ kg, chủ yếu Glucid Lipid Hạn chế protid 0,5- 0,8g/ kg/ ngày ( tùy mức độ) 11 - Hạn chế muối, nước, kali Lượng nước vào = Nước tiểu+ lượng nước ( sốt, tiêu chảy, nôn, )+ 20ml/kg/ ngày 2.3 Điều trị thay thận: - Bằng lọc máu thẩm phân phúc mạc - Chỉ định: Hay gặp suy thận cấp thể vô niệu + Ngộ độc nước + Phù phổi cấp tăng huyết áp nặng (nguy suy tim) + RL nước-điện giải nặng + Tăng Kali > 7.5 mmol/l + Nhiễm toan hóa nặng, khơng đáp ứng với điều trị nội khoa + Tăng phospho máu > mmol/l + Ứ đọng nitơ nặng với RL tâm thần kinh + Cre> 600micromol/l IV TÀI LIỆU THAM KHẢO Bài giảng Suy thận cấp trẻ em - BV Nhi TW 2.Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh thường gặp trẻ emBộ y tế ban hành năm 2015 Phác đồ điều trị nhi khoa 2013- BV Nhi đồng Phác đồ điều trị nhi khoa 2016 - BV Nhi đồng 12 NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU I MỘT SỐ KHÁI NIỆM, PHÂN LOẠI - Là nhiễm khẩn thường gặp trẻ em - Đường tiết niệu bào gồm thận, niệu quản, bàng quang, niệu đạo - Nước tiểu bình thường vơ trùng Nhiễm khuẩn nước tiểu vi khuẩn theo đường máu ngược dòng từ niệu đạo lên đường niệu nhân lên - Phân loại: + Theo vị trí:  Nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) trên: Thận, bể thận, niệu quản  NKTN dưới: Bàng quang, niệu đạo  NKTN khơng triệu chứng: khơng có triệu chứng lâm sàng, BC niệu (-) cấy nước tiểu có vi khuẩn mọc Loại không cần điều trị + Theo tiên lượng:  NKTN tiên phát: khơng có bất thường đường tiết niệu  NKTN thứ phát: có dị dạng đường tiết niệu II CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Lâm sàng: khác độ tuổi a Sơ sinh: - Rối loạn thân nhiệt: tăng giảm thân nhiệt - Vàng da kéo dài, chậm tăng cân,… 13 - Rối loạn tiêu hóa: bú kém, nơn, tiêu chảy,chướng bụng… b Trẻ bú mẹ: - Nhiễm trùng toàn thân: sốt cao rét run, mệt mỏi, quấy khóc,…Có thể bệnh cảnh sốt không rõ nguyên thân - Rối loạn tiểu tiện: tiểu buốt, tiểu dắt, tiểu đục,… - Rối loạn tiêu hóa: nơn trớ, tiêu chảy, chướng bụng,… - Chậm tăng cân c Trẻ lớn: - HC nhiễm trùng: sốt cao, rét run,… - Rối loạn tiểu tiện: tiểu buốt, tiểu dắt, tiểu đục, tiểu máu… - Đau bụng, đau thắt lưng,… Cận lâm sàng: a XN nước tiểu: cách: - Que thử nước tiểu (+) - Tổng phân tích nước tiểu: có Bạch cầu/ nitrit Có thể có Hồng cầu protein - Soi tế bào niệu: đếm số lượng B/C nước tiểu NKTN số lượng B/C > 10 tế bào/ mm3 ( nam) > 30 tế bào/ mm3 (nữ) b Cấy nước tiểu: có cách: - Chọc dò qua xương mu: > 1.000 khuẩn lạc(KL)/ml - Sond niệu đạo- bàng quang: > 10.000 KL/ml - Nước tiểu dòng: > 100.000 KL/ml c XN máu: - HC đáp ứng viêm (+): BC tăng, CRP tăng - Cấy máu nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết d Chẩn đoán h/a: - Mục đích: xem có dị dạng đường tiết niệu hay khơng - Siêu âm xét nghiệm hình ảnh học cần thiết cho tất ttrường hợp nhiễm trùng tiểu Trên sở kết siêu âm chuẩn có 14 độ tin cậy cao phối hợp với lâm sàng, định thực tiếp xét nghiệm hình ảnh học khác: UIV, CT ổ bụng cản quang, Chụp bàng quang ngược dòng, xạ hình thận,… III ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc - Kháng sinh thích hợp chống nhiễm trùng - Tìm xem có bất thường đường niệu không để điều trị - Điều trị triệu chứng, hỗ trợ NKTN cao (Viêm đài bể thận cấp): - Cấy nước tiểu trước tiêm kháng sinh Điều chỉnh kháng sinh theo kết kháng sinh đồ có - Dùng kháng sinh đường TM, thường chọn nhóm Cephalosporin hệ (Ceftriaxon, Cefotaxime,…) Có thể phối hợp nhóm Amynoside vòng ngày đầu tình trạng nhiễm trùng nặng - Sau ngày hết sốt => chuyển sang kháng sinh uống đủ 14 ngày dùng Ks - Điều trị NKTN cao sơ sinh phải điều trị Nhiễm khuẩn huyết - Sau điều trị nội khoa ổn định, phối hợp với Ngoại khoa để giải dị tật đường niệu có Viêm bàng quang cấp: - Đa số nguyên nhân virus => chủ yếu điều trị triệu chứng: - Kháng sinh uống: (Amoxicillin- clavulanic 50- 80 mg/kg/ngày/3lần Hoăc cefixime Thời gian 7- 10 ngày - Chống viêm, kháng Histamin, uống nhiều nước, Vitamin C IV TÀI LIỆU THAM KHẢO Bài giảng" Nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ em" ThầyThái Thiên Nam Bệnh Viện nhi TƯ 15 Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh thường gặp trẻ em Bộ y tế ban hành năm 2015 Phác đồ điều trị nhi khoa 2013 - BV Nhi đồng Phác đồ điều trị nhi khoa 2016 - BV Nhi đồng 16