Gãy xơng chậu I.Phần hành chính: -Tên giảng: vỡ khung chậu vỡ ổ cối -Đối tợng giảng: sinh viên Y6 đa khoa -Giảng viên: Ths Đinh Ngọc Sơn -Thời gian giảng: 02 tiết -Địa điểm giảng: giảng đờng trờng đại học Y khoa Hà nội -Phơng tiện dự kiến giảng: Projector II.Mục tiêu giảng: Sau học xong sinh viên có thể: 1.Hiểu đợc chế chấn chấn thơng gây thơng tổn vỡ xơng chậu 2.Trình bày đợc phân loại vỡ khung châu ổ cối định điều trị cho loại 3.Nêu đợc biến chứng vỡ xơng chậu 4.Các phơng pháp điều trị vỡ xơng chậu III.Nội dung giảng: Vỡ xơng chậu gồm cã khung chËu ngoµi khíp vµ ỉ cèi Vỡ xơng chậu: Đại cơng xơng chậu đợc cấu tạo xơng: xơng ngồi, xơng mu xơng chậu chúng cấu tạo nên khung chậu Khung chậu đợc cấu trúc vững phía trớc có dây ch»ng khíp mu, phÝa sau cã d©y ch»ng chËu cïng Vỡ xơng chậu chấn thơng nặng thờng nằm bệnh cảnh đa chấn thơng Các tổn thơng vỡ eo khung chậu thơng tổn vững, chức nâng đỡ khung chậu Khi bị vỡ xơng chậu, tạng rỗng, mạch máu nằm tiểu khung bị tổn thơng 1.1.Phân loại vỡ xơng chậu theo AO A: xơng dây chằng phần sau khung chậu nguyên, thơng tổn gãy vững, đáy chậu không bị tổn thơng.Gãy phần nhỏ xơng chậu A1: bong mảnh xơng: - Gai chËu tríc trªn - Gai chËu tríc díi, gai mu - Mào chậu - ụ ngồi A2: lực tác động trực tiếp gây ra: - gãy xơng - trËt khíp cïng cơt - g·y ngang x¬ng cïng B: gãy không hoàn toàn cung phía sau khung chậu, thơng tổn không vững, xoay quanh trục ngang Tổn thơng vững phần Phức hợp xơng dây chằng khung sau tổn thơng không hoàn toàn Đáy chậu không tổn thơng B1: di lƯch xoay më nh qun vë B2: Ðp phía bên: gãy khung chậu bên B3: 2B1 2B2 C: gãy hoàn toàn cung sau, tổn thơng vững chiều ngang chiều dọc C1: gãy hoàn toàn cung sau bên C2: gãy hoàn toàn cung sau nặng bên, bên lại gãy không hoàn toàn C3: gãy hoàn toàn cung sau hai bên 1.2 Cơ chế chấn thơng 1.2.1.Gãy xơng chậu đơn giản loại A Gồm gãy đơn cánh chậu, ụ ngồi, gãy xơng cụt, thờng không ảnh hởng đến chức chi dới - gãy cánh xơng chậu: thờng sau lực tác động phía bên, bám vào kéo mảnh xơng bong Tiến triển thờng tốt nghỉ ngơi 4-6 tuần - gãy xơng ngồi, thờng chấn thơng trực tiếp, mảnh xơng bong co kéo đột ngột bám vào ụ ngồi, khoảng cách hai đầu gãy thờng lớn vËy can x¬ng nhiỊu rÊt lín - G·y x¬ng cùng: thờng nằm ngang, ngang qua lỗ xơng kèm theo hội chứng đuôi ngựa Tiến triển thờng liền tốt, có gấp góc Thờng để lại di chứng đau 1.2.2.Vỡ xơng chậu phức tạp: vỡ khung chậu hoàn toàn hay không hoàn toàn, thờng sau chấn thơng mạnh hay kèm theo đa chấn thơng tai nạn giao thông Hiểu đợc chế chấn thơng quan trọng giúp hiểu đợc thơng tổn đa định điều trị đắn Các chế chấn thơng nh sau: - lực tác động trớc sau: o lực tác động vào xơng mu gãy ngành xơng mu o lực tác động vào gai chậu trớc khung chậu sÏ më nh qun vë kÌm theo to¸c khíp mu toác hai khớp chậu làm xoay nửa khung chậu hay hai bên - chế ép bên o lực tác động lên mấu chuyển lớn thờng phối hợp với vỡ ổ cối o Khi lực tác động vào cánh chậu phối hợp gẫy ngành xơng mu, toác khớp mu tổn thơng gãy xơng xơng chậu.Gãy cánh xơng (gãy kiểu VOILLEMIER) gãy cánh chậu làm cánh chậu xơng di lệch xa nhau(MALGAIGNE) (Loại B) - chế ép dọc o thờng gặp sau bị ngã đùi thúc lên khung chậu, gãy xơng mu, toác khớp chậu phía trớc phía sau, không vững (loại C), phía sau gãy xơng cùng, toác khớp chậu, gãy cánh chậu 1.3.Biến chøng x¬ng chËu : Di lƯch xơng chậu gây biến chứng sau: -Chấn thơng bụng kín:Rất khó phát bụng chớng, đau khối máu tụ sau phúc mạc.Khối máu tụ thấm dịch vào ổ bụng nên chọc rửa ổ bụng tỷ lệ dơng tính giả cao Cách tốt để xác định nghi ngờ -Tổn thơng thần kinh: chế ngã chỏm xơng đùi thúc từ dới lên thấy thơng tổn chèn ép thần kinh hông to cao, gãy mỏm ngang đốt sống tổn thơng thần kinh hông kheo -Tổn thơng mạch máu: thờng gây khối máu tụ lớn sau phúc mạc, khó cầm máu mổ Nhiều phải làm tắc mạch trớc mổ -Tổn thơng tiết niệu: di lệch ngành xơng mu làm tổn thơng bàng quang niệu đạo: - vỡ bàng quang phúc mạc: thờng đỉnh bàng quang tăng áp lực đột ngột, khám bụng phản ứng dới rốn - vỡ bàng quang dới phúc mạc: hay gặp thủng mặt trớc bàng quang nhánh xơng mu, cầu bàng quang, không buồn đái, sng nề dới xơng mu - đứt niệu đạo sau, niệu đạo tiền liệt tuyến hay niệu đạo màng Chẩn đoán dựa vào thông đái, nớc tiểu tổn thơng, nớc tiểu có máu toàn bãi, tổn thơng cao Nếu không thông đái đợc đánh giá thời gian cđa b·i níc tiĨu ci cïng, t×m dÊu hiƯu máu miệng sáo, cầu bàng quang, thăm trực tràng Siêu âm cho phép đánh giá mức đầy bµng quang - Mỉ cÊp cøu bµng quang, đứt niệu đạo sau (dẫn lu bàng quang xơng mu khâu nối niệu đạo 2) 1.4.Chẩn đoán vỡ xơng chậu -Tìm dấu hiệu đau xơng chậu, xơng cùng, xơng mu -Tìm dấu hiệu không vững khung chậu (nghiệm pháp giãn cánh chậu) -Thăm trực tràng cách hệ thống để phát biến chứng nh đứt niệu đạo, rách trực tràng, chụp XQ thẳng chụp chếch 3/4 Sau xác định đợc biến chứng vỡ khung chậu cần phải xác định xem vỡ xơng chậu có vững hay không vững 1.5.Tiến triển vỡ xơng chậu -Phụ thuộc vào biến chứng tổn thơng tạng, tổn thơng mạch -Bệnh nhân đợc bất động bàn chỉnh hình, nhìn chung tiến triển tốt vòng tháng Can xơng thờng xấu nhng nhìn chung tốt Toác khớp chậu khớp mu thờng hay gây đau mạn tính Khi toác khớp mà không nắn đợc gây ngắn chi 1.6 Các phơng pháp điều trị vỡ xơng chậu: Đợc tiến hành sau qua giai đoạn sốc xử trí thơng tổn phối hợp a nằm bất động đơn đến tuần, áp dụng cho loại gãy không di lệch (A) b điều trị chỉnh hình - nằm võng toác khớp mu, phía sau loại B, hữu dụng cho trờng hợp để khép lại khớp mu khớp chậu - Nằm võng kéo liên tục: kéo qua lồi cầu đùi, lợng từ 11 đến 12 kg tuần (một hay hai bên), tổn thơng loại C có vững trục dọc trục ngang - Kết hợp xơng: gãy không vững, di lệch nhiều o Nẹp vis xơng mu: toác khớp mu đơn hay gãy xơng mu phối hợp o Bắt vis qua khớp chậu với đờng rạch phía sau toác khớp chậu di lệch o Cố định sử dụng để làm vững, bộc lộ xơng áp dụng cho trờng hợp toác khíp mu vµ cïng chËu ë phÝa tríc vµ phÝa sau Các vis bắt vào cánh chậu 1.7.Chỉ định điều trị vỡ xơng chậu Đầu tiên phải u tiên xử trí sốc chấn thơng Trờng hợp nhiều máu phải mổ để thắt mạch chậu làm tắc mạch Cố định khung chậu vỡ khu cố định ngoại vi cho phép cố định xơng chậu để điều trị biến chứng vỡ xơng chậu đợc thuận lợi Bên cạnh dấu hiệu sống bệnh nhân cần phải đánh giá sớm thơng tổn XQ chụp cắt lớp vi tính -điều trị chỉnh hình với vỡ xơng chậu loại A loại B điều trị phẫu thuật định áp dụng với loại toác khớp mu gãy di lệch nhiều, không vững không nắn chỉnh đợc -Nẹp vis xơng mu toác khớp mu > 2,5mm -Cố định áp dụng cho trờng hợp di lệch ngang -Đối với gãy loại C: định bắt vis khớp chậu sau, kết hợp với nẹp vis xơng mu phía trớc, giúp xơng chậu vững cho phÐp can x¬ng nhanh 2.Vì ỉ cèi: Vì ỉ cèi thờng gặp thờng xảy tai nạn giao thông hay gặp bệnh cảnh đa chấn thơng ổ cối nơi gặp hai phần xơng xơng chậu xơng ngồi 2.1.Lầm sàng -Dấu hiệu toàn thân hay gặp bệnh cảnh sốc -Đau rõ rệt vùng khớp háng, giảm bất động chi -Có thể phối hợp với trờng hợp trật khớp háng trờng hợp trật háng trung tâm chỏm xơng đùi thúc vào ổ cối Cần tìm biến chứng gặp sau: biến chứng tiêu hóa, mạch, tiết niệu, thần kinh, đặc biệt chèn ép thần kinh hông to Chụp XQ làm bilan XQ cho phép xác định chẩn đoán vỡ ổ cối Chụp XQ t thẳng nghiêng, chụp chếch 3/4 chậu 3/4 bịt Chụp cắt lớp vi tính cho phép xác định xác mức độ di lệch, số lợng mảnh gãy có mảnh xơng chèn chỏm xơng đùi thành ổ cối 2.2.Phân loại Dựa vào phim XQ phân loại theo Judet Letournel 2.2.1 Gãy thành sau Thờng gặp hay kèm theo trËt sau M¶nh g·y thêng lín, m¶nh g·y phía sau sau hoặt sau dới Trờng hợp cần phải canh thiệp phẫu thuật để đặt lại ổ cối 2.2.2 Gãy trụ sau Gãy gần toàn phần sau ổ cối, đờng gãy bắt ®Çu ngang møc gai ngåi lín, ngang qua ỉ cèi , tới đáy ổ cối cắt ngang ngành ngåi mơ.Chám thêng trËt phÝa sau, trÇn cđa ỉ cối nguyên vẹn 2.2.3 Gãy cột trụ trớc Nửa trớc phần trớc ổ cối với đờng gãy kéo dài nhiều hay hớng phía xơng chậu hớng phía gai chậu trớc gai chậu trớc dới, ngang vào cánh chậu phía dới đờng gãy cắt rời ngành ngồi mu 2.2.4 Gãy thành trớc: mảnh gãy thành trớc ổ cối Kèm theo trật khớp háng phÝa tríc 2.2.5 G·y ngang: ®êng g·y n»m ngang qua hai cột trụ nhng trần ổ cối nguyên Chỏm xơng đùi di lệch vào 2.2.6 Gãy chữ T gãy ngang kèm theo đờng g·y däc táa híng tríc ht sau 2.2.7 Gãy phối hợp :gãy hai cột trụ phối hợp với trật khớp háng trung tâm 2.3.Điều trị -Chống sốc có -Nắn cấp cứu tất trờng hợp có trật khớp háng, điều trị vỡ ổ cối điều trị chỉnh hình hay phẫu thuật -Điều trị chỉnh hình: xuyên kim kéo liên tục qua lồi cầu đùi lồi củ trớc xơng chày trờng hợp trật háng trung tâm xuyên kim kéo liên tục qua mấu chuẩn lớn liên tục 45 ngày, tăng dần, trung bình 11-12kg -Phẫu thuật +bắt vis vào thành sau ổ cối theo đờng sau, nẹp vis cột trụ sau +Kết hợp xơng hai cột trụ theo đờng trớc đờng sau Chỉ định +Phẫu thuật có trì hoãn, trờng hợp có trật khớp háng cần nắn cấp cứu Thông thờng lúc chờ mổ kéo liên tục đánh giá bilan XQ chụp c¾t líp Khi di lƯch nhiỊu >03mm , kÐo nắn không kết quả, phẫu thuật để nắn lại nẹp vis ổ cối Nếu gãy phức tạp điều trị bảo tồn tốt Các biến chứng thứ phát gặp Cứng khớp háng Thoải hóa khớp háng Hoại tử chỏm III.Lợng giấ sau giảng: Đọc phim XQ phân loại gãy xơng chậu: cho ví dụ gọi sinh viên lên đọc Đọc phim XQ phân loại gãy ổ cối: cho vÝ dơ kÌm theo kÕt qu¶ phÉu tht