BỆNH ÁN NHI KHOA A.HÀNH CHÍNH 1.Họ tên: PHẠM ANH DŨNG 2.Giới: Nam 3.Sinh ngày: 02/12/2015 ( tháng ) 4.Dân tộc: Kinh Địa chỉ: thôn Hồng Thái, xã Lạc Hồng, huyện Văn Lâm, thành phố Hưng Yên 6.Khi cần liên hệ với: Mẹ Phạm Thị Nhung 7.Ngày vào viện: 03/05/2016 8.Ngày làm bệnh án: 18/05/2016 B.CHUN MƠN • • 1.Lý vào viện: Ho, sốt, khó thở 2.Bệnh sử: Bệnh diễn biến 28 ngày Khởi phát bệnh, trẻ hắt hơi, chảy nước mũi, sau ngày trẻ ho húng hắng, nặng tiếng, không đờm, không liên quan đến tư hay bữa bú Sau ngày trẻ xuất sốt liên tục, tăng dần, sốt nóng, khơng rét run, cao 38,3 độ C Khám phòng khám tư, ngày thứ bệnh, chẩn đoán Viêm VA, trẻ uống thuốc theo đơn nhà: hạ sốt, kháng sinh không rõ thuốc, sau ngày trẻ giảm ho, hạ sốt dùng thuốc (khoảng tiếng); xuất khó thở nhanh nơng, tiếng thở khò khè  Khám bệnh viện đa khoa Phố Nối, ngày thứ bệnh, chẩn đoán Viêm phế quản phổi, điều trị ngày: kháng sinh amoxicilin, gentamycin, zithromax; hạ sốt; khí dung, hút đờm Trẻ giảm ho, giảm khó thở, cắt sốt ngày đầu; ngày sau trẻ sốt trở lại, cao 39,6 độ C, kèm khó thở tăng lên Chuyển bệnh viện Nhi trung ương, ngày thứ 13 bệnh -Hiện tại, sau điều trị 15 ngày: trẻ không sốt ngày đầu, từ ngày thứ trẻ sốt lại, liên tục tăng dần, lúc cao 41 độ C ( ngày thứ 10), có đáp ứng thuốc hạ sốt, khơng co giật, ho giảm, khó thở nhiều, thường xun, tiếng thở khò khè -Trẻ mệt, quấy khóc sốt, bú kém, đại tiểu tiện bình thường, khơng co giật, khơng tím • 3.Tiền sử 3.1.Bản thân: - Sản khoa: Con thứ 3, đẻ mổ 38 tuần ngơi ngang,sau đẻ trẻ khóc ngay, cân nặng lúc sinh 3200g Q trình thai nghén bình thường - Ni dưỡng: trẻ ăn thêm sữa cơng thức từ ngày tuổi mẹ sữa; chưa ăn dặm Hiện ngày trẻ bú bình 700-800 ml sữa cơng thức, bú mẹ 6-9 lần, lần 5-10 phút - Phát triển: + Thể chất: trẻ tăng cân hàng tháng 500-800 gam + Tinh thần, vận động: trẻ chưa lẫy, biết hóng chuyện - Tiêm chủng: đầy đủ ( Lao, Bại liệt 3, Pentaxim 3, VGB) - Bệnh lý: Viêm phế quản phổi chẩn đoán điều trị bệnh viện đa khoa Phố Nối, nhà cách 35 ngày, trẻ khỏi hẳn 3.2.Gia đình: Khơng phát đặc biệt • 4.Khám bệnh: - Khám lúc vào viện: A/APVU; 37,8 độ C; đường thở thơng thống, RLLN(+), phổi thơng khí bên đều, nhiều ran ẩm nhỏ hạt, ran rít bên phổi; SpO2 96% (khơng O2) - Hiện tại: 4.1.Toàn trạng: - Trẻ tỉnh, nằm ngoan, A/AVPU - Cân nặng 6,5 kg; chiều dài 65 cm; BMI=15,5 ; vòng đầu 42 cm (bình thường so với tuổi) - Mạch 145 lần/phút; nhiệt độ 37,7 độ C; nhịp thở 55 lần/phút; SpO2 95% ( O2 mask 4l/phút ) - Da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết da, khơng mụn nhọt ngồi da - Hạch ngoại vi khơng sờ thấy, lơng tóc móng bình thường 4.2.Hơ hấp - Lồng ngực cân đối, hình dạng bình thường - Có co kéo liên sườn rõ Cánh mũi phập phồng, rút lõm lồng ngực, rút lõm hõm ức nhẹ - Tần số thở 55 lần/phút, đều, thở bụng - Rung rõ, bên - RRPN bên Nhiều ran ẩm nhỏ hạt rải rác phổi, có ran rít ran ẩm to hạt 4.3.Tim mạch: - Mỏm tim khoang liên sườn đường vú trái Diện đập cm Không rung miu, Harzer(-), chạm dội Barr(-) - Tần số 145 lần/phút Đều T1 T2 rõ, khơng có âm bệnh lý - Mạch ngoại vi bắt rõ, bên 4.4 Thần kinh: - Thóp phẳng - Hội chứng màng não(-); hội chứng tăng áp lực nội sọ(-) - Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú 4.5.Tiêu hóa: - Bụng cân đối, di động theo nhịp thở - Bụng mềm, không chướng, khơng có điểm đau Gan,lách khơng sờ thấy - Gõ 4.6.Cơ quan phận khác: Chưa phát bất thường 5.Tóm tắt bệnh án: Trẻ nam, tháng tuổi, vào viện ho, sốt, khó thở Bệnh diễn biến 28 ngày nay, qua hỏi bệnh thăm khám phát hội chứng triệu chứng sau: - Hội chứng nhiễm trùng: sốt liên tục, tăng dần, cao 39,6 độ C, sốt nóng, khơng co giật, đáp ứng với thuốc hạ sốt Hiện trẻ sốt 37.7 độ C, kèm theo quấy khóc, mệt, bú - Hội chứng viêm long đường hô hấp trên: Hắt hơi, chảy nước mũi, ho - Khó thở: + Thở khò khè + Thở nhanh 55 lần/phút + Co kéo liên sườn rõ, phập phồng cánh mũi, rút lõm hõm ức, rút lõm lồng ngực nhẹ - Nhiều ran ẩm nhỏ hạt rải rác phổi, có ran rít ran ẩm to hạt - Khơng có hội chứng suy hô hấp, hội chứng suy tim, hội chứng màng não, hội chứng tăng áp lực nội sọ • 6.Chẩn đoán sơ bộ: Viêm phế quản phổi kéo dài 7 Cận lâm sàng: - Lúc vào viện: + XQ tim phổi thẳng, tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, định lượng CRPhs + Cấy dịch tỵ hầu Test cúm A,B, RSV => Kết quả: + XQ: Nhiều đám mờ rải rác phế trường, tập trung rốn phổi cạnh tim + CTM: WBC 13,65 G/l; NEUT 9,26 G/l, 67,9%; LYMPH 3,64 G/l, 26,7% + CRPhs: 25,9 mg/l + Cấy dịch tỵ hầu (-); test cúm A,B, RSV (-) - Hiện đề xuất: + XQ tim phổi thẳng + Tổng phân tích TB máu ngoại vi + Procalcitonin + Cấy dịch rửa phế quản PCR tìm Adenovirus, Rhinovirus… + Siêu âm ổ bụng + Siêu âm tim + Định lượng IgA, IgG, IgM CD4, CD8, CD3 + CT-Scanner ngực/ Nội soi phế quản ?  Kết có (ngày thứ 10, trước trẻ sốt 41 độ C): + XQ: Mờ rải rác phế trường, T>P, tập trung rốn phổi cạnh tim có tiến triển tốt lên rõ so với vào viện + WBC 7,6G/l ; NEUT 18,3% ; LYMPH 61,8% + Procalcitonin 0,07 ng/ml (