viêm ruột thừa I Đại cơng: - VRT cấp cứu ngoại khoa thờng gặp - Chẩn đoán VRT điển hình thờng dễ, xử trí đơn giản, kết tốt - Thực tế Việt Nam: Chẩn đoán muộn với nhiều bệnh nhân nặng nề ( ngời bệnh, hiểu biết lâm sàng đa dạng, thầy thuốc) II Dịch tễ học: - Hiếm gặp trẻ < tuổi - Hay gặp thanh, thiếu niên ngời trởng thành, gặp tuổi già III sinh lý bƯnh - NhiƠm trïng rt thõa qua ®êng máu gặp - Cơ chế VRT thờng gặp tắc lòng ruột thừa nang bạch huyết dới niêm mạc sng to virus, vi khuẩn, sỏi phân, giun đũa - Vi khuẩn gây bệnh: +ái khí : E.coli, Proteus, entrobacter, cÇu khn G(+) +Ỹm khÝ: Bacteroid fragillis, Steptococci,Clostridia Tắc mạch máu ruột thừa: Do tăng áp lực lòng ruột thừa, độc tố vi khn Gr (-) IV gi¶i phÉu bƯnh - VRT xt tiÕt - VRT mđ - VRT ho¹i th -> thủng (VPM, áp xe) V triệu chứng chẩn đoán - Lâm sàng: Đau bụng HCP - nôn, buồn nôn rối lọan tiêu hoá H/C nhiễm trùng : sốt, lỡi bẩn, mạch nhanh Phản ứng, co cứng HCP Điểm Mc- Burney : +++ Các dấu hiệu khác : Blumbẻg, Rowsing(+) 2 - Thăm trực tràng: túi phải đau Cận lâm sàng: Bạch cầu tăng 10.000- 15.000 , 10%-30% BC không tăng X quang : bình thờng có vài mức nớc HCP Siêu âm bụng : kích thớc ruột thừa to, chủ yếu để chẩn đoán phân biệt - Nội soi chẩn đoán điều trị : VRT không điển hình, phân biệt vơí bệnh tiểu khung phụ nữ VI thể lâm sàng theo vị trí VRT tiĨu khung - C¸c dÊu hiƯu tiÕt niƯu: tiĨu bt , bí đái - Các dấu hiệu trực tràng ( đau quặn, mót rặn, ỉa chảy) : gặp - TR : Đau túi phải VRT sau mạch tràng: - Đau mào chậu thắt lng - Điểm đau chói mào chậu - Đùi co đau nhiều duỗi VRT mạc treo ruột: H/C t¾c rt + sèt VRT díi gan : Đau + phản ứng DSP( giống viêm túi mật) VII thể lâm sàng theo địa VRT trẻ < tuổi - gặp ( VPM nhanh - Thăm khám khó khăn - Xquang bụng : có nhiều giá trị chẩn đoán - Thờng chẩn đoán giai ®o¹n VPM : tư vong cao VRT nhiƠm ®éc: - Thờng gặp trẻ em, gặp - Dấu hiệu ổ bụng mơ hồ : đau nhẹ HCP, phản ứng thành bụng - Sốt nhẹ, nhng mạch nhanh - Tình trạng toàn thân nặng, thờng có ban xuất huyết, chí nôn máu, ỉa phân đen - Tử vong cao VRT ngời già - Đau, sốt phản ứng thành bụng không rõ - BC không tăng tăng - Chẩn đoán thờng muộn ổ áp xe HCP H/C tắc ruột có sèt VRT ë phơ n÷ cã thai thai tháng đầu : giống thể thông thờng thai tháng sau: Đau cao DSF Phản ứng, co cứng bụng không rõ thay đổi nội tiết Dễ viêm phúc mạc toàn thể, dễ xảy thai mổ VIII thể biÕn chøng - VPM ruét thõa - ¸p xe ruét thừa - Đám quánh ruột thừa IX chẩn đoán phân biệt Các nguyên nhân đau bụng khác - Sỏi niệu quản : đau quặn thận, Siêu âm, Chụp hªn tiÕt niƯu - Viªm bĨ thËn : TR/C dƠ nhầm với VRT sau manh tràng, chẩn đoán dựa vào tìm mủ nớc tiểu - Viêm manh tràng : rối loạn tiêu hoá, bụng mền - Viêm túi mật cấp, thủng dày : VRT dới gan - Viêm đoạn cuối hồi tràng : thờng xác định mổ - trẻ em: cần phân biệt với lồng ruột cấp, viêm túi thừa méc ken, viêm hạch mạc treo - phụ nữ : viêm phần phụ, vỡ nang năng, xoắn nang buồng trứng, GEU,doạ xảy thai Các nguyên nhân nội khoa khác - Viêm đáy phổi, tràn dịch màng phổi : trẻ em -> chơp Xquang phỉi - Sèt xt hut : sốt cao, xuất huyết dới da, nghiệm pháp dây thắt (+), tiểu cầ giảm - Viêm gan virus : đau nửa bụng phải, sốt nhẹ, mệt mỏi, SGOT,SGPT cao, bilirubin cao,HbSAg (+) - Đái đờng - Ngộ độc thức ăn X điều trị Nguyên tắc : mổ cấp cwus cắt ruột thừa Kỹ thuật: - Vô cảm: Tê lớp, tê tuỷ sống, mê NKQ - Đờng mổ : Mac- Burney, đờng ngang, trắng bên - Đánh giá tổn thơng cắt ruột thừa - Tìm túi Meckel, tạng khác - Đóng bụng Biến chứng sau mổ: - áp xe thành bụng : 5% (VRT xt tiÕt), 35%-80% (VRT vì) - VPM sau mỉ : bơc mám rt thõa + VPM toµn thĨ : mổ lại + VPM khu trú : áp xe HCP, dới hoành,Douglá Dẫn lúap xe - Hội chứng ngày thứ 5: + Đau - sốt -phản ứng HCP + XQ: quai rt gi·n HCP + Mỉ sím : dÞch đục HCP, mỏm RT không bục - Tắc ruột : sớm muộn - Các biến chứngkhác : chảy máu sau mổ,bục thành bung, rò phân biến chứng viªm rt thõa - DiƠn biÕn cđa viªm rt thõa : Tự khỏi dẫn tới biến chứng - Các biÕn chøng : + VPM ruét thõa + ¸p xe ruột thừa + Đám quánh ruột thừa - Nguyên nhân : Bỏ sót, chẩn đoán nhầm VPM ruột thừa 1.1 Chẩn đoán : Chủ yếu dựa vào lâm sàng - Cơ : + Đau bụng : đau khắp bụng, đặc biệt HCF + Nôn, buồn nôn + Bí trung, đại tiện, có ỉa chảy - Toàn thân : Héi chøng nhiƠm trïng, nhiƠm ®éc + Sèt cao 39 - 40 + Môi khô, lỡi bẩn, mặt hốc hác + Nếu muộn, có dấu hiệu nhiễm độc : lơ mơ - Thực thể : + Bụng chớng ®au + Co cøng bơng, ®Ỉc biƯt HCP + Cảm ứng phúc mạc toàn + Thăm trực tràng : Douglas đầy đau - Các XN khác + Bạch cầu tăng cao > 10.000/mm3, bạch cầu đa nhân > 80% + US, creatinine máu tăng + Na+, Cl-, K+: giảm - Chụp X quang bụng không chuẩn bị: + Dấu hiệu liệt ruột năng: ruột giãn + Không có liềm - Siêu âm: có dịch ổ bụng (khoang Morisson Douglas ) 1.2 Thể lâm sàng - VPM thể tối cấp (1 thì): + Thờng gặp trẻ + Dấu hiệu nhiễm trùng nhiễm độc nặng + Diễn biến nhanh, không mổ kịp thêi  tư vong - VPM th×: + VRT vỡ VPM + Mới đầu, đau HCF giảm hết đau + Sau 24 - 48 giờ: đau lại, lan khắp bụng - VPM thì: + Thì 1: VRT (đau HCF) + Thì 2: áp xe ruột thừa + Thì 3: áp xe vỡ VPM 1.3 Chẩn đoán phân biệt - VPM thủng dày để muộn: + Đau khởi đầu đột ngột dội đến rốn + Đau liên tục + Co cứng bụng, toàn bộ, đặc biệt rốn + X quang liềm - Viêm tuỵ cấp: + Đau chủ yếu rốn, nôn +++ + Bụng chớng, phản ứng rốn + Thờng có tình trạng truỵ mạch + Amylase máu nớc tiểu cao + Siêu âm, CT scanner - Viêm túi mật hoại tử: + Có dấu hiệu vàng da, mắt + Đau co cứng DSF + Siêu âm: thành túi mật dầy, có sỏi - Thủng ruột thơng hàn: + Sốt kéo dài; lơ mơ + Mạch T0 phân ly + Phản ứng huyết thanh(+) - Viªm tói chøa Meckel vì: + Cã thªm dÊu hiệu ỉa phân đen + Bán tắc ruột - Viêm mủ vòi trứng (ở nữ): + Đau bụng dới bên + Khí h nhiều hôi + Thăm âm đạo: túi + Siêu âm: ứ mủ vòi trứng 1.4 Điều trị 1.4.1 Nguyên tắc: - Hồi sức tÝch cùc: chèng sèc nhiƠm trïng, nhiƠm ®éc + Trun dịch, điện giải + Đặt sonde dầy hút + Kháng sinh: Cephalosporine + Metronidazol - Mổ để cắt ruột thừa lau bụng 1.4.2 Kỹ thuật mổ - Mê NKQ + giãn - Đờng mổ dới rốn đờng trắng bên phải - Cắt ruột thừa - Lau rưa s¹ch ỉ bơng - DÉn lu Douglas:  - Đóng bụng lớp, da hở 1.4.3 Điều trị sau mổ - Cân nớc, điện giải - Nuôi dỡng đờng TM - Kháng sinh phối hợp áp xe rt thõa - Do VRT ®Ĩ mn - Rt thừa viêm mủ, đợc mạc nối lớn, ruột bao bọc lại tạo thành ổ mủ 2.1 Chẩn đoán - Lâm sàng: + Cơ năng: Đau HCF Nôn buồn nôn Có thể tắc ruột + Toàn thân: Hội chøng nhiƠm trïng + Thùc thĨ: Khèi HCF, ranh giíi rõ, đau - Xét nghiệm: Bạch cầu tăng, đa nhân trung tính tăng > 70% - Siêu âm: Khối loảng âm HCF - Chọc dò: Mủ trắng, thối 2.2 Thể lâm sàng - áp xe ruột thực ổ bụng: + HC nhiễm trùng + HC bán tắc ruột + Siêu âm: Khối loãng âm quai rt - ¸p xe rt thõa tiĨu khung + HC nhiễm trùng + Đau vùng tiểu khung, mót rặn + ỉa nhầy, mũi + TR: Khối căng đau tiểu khung Điều trị 3.1 Nguyên tắc: - áp xe thành hoá: Dẫn lu phúc mạc (HCF, Douglas) - áp xe ổ bụng: Mổ để cắt ruột thừa, hút mủ 3.2 Kỹ thuật: - áp xe HCF: +Tê dại chỗ tuỷ sống + Chọc dò hút mủ + Rạch thành bụng lớp tới phúc mạc, song song với cung đùi, cách 1,5 cm + Tới phúc mạc: đẩy phúc mạc vào trong, luồn ngón tay pince sau vµo ỉ mđ + Hót hÕt mđ, đặt dẫn lu vào ổ mủ + Cắt ruột thừa sau - th¸ng - ¸p xe sau manh tràng + Đờng rạch song song mào chậu tới phúc mạc + Đẩy phúc mạc trớc để vào ổ áp xe - áp xe Douglas: dẫn lu ¸p xe qua trùc trµng - ¸p xe ỉ bụng: + Mổ bụng để hút mủ + cắt ruột thừa + Dùng gạc lớn để bảo vệ, tránh trào mủ vào bụng Đám quánh ruột thừa - Ruột thừa viêm, đợc mạch nối lớn ruột bọc lại thành mảng cứng - Là loại biến chứng mổ cấp cứu, điều trị kháng sinh - Cắt ruột thừa sau - tháng 3.1 Chẩn đoán - Lâm sàng: + Đau nhẹ HCP + Sốt nhẹ + Khám: mảng cứng, ranh giới không rõ HCP - XN: BC tăng - SA: không thấy ổ dịch 3.2 Xử trí - Kháng sinh, giảm đau, theo dâi - C¾t ruét thõa sau - th¸ng  ... chảy) : gặp - TR : Đau túi phải VRT sau mạch tràng: - Đau mào chậu thắt lng - Điểm đau chói mào chậu - Đùi co đau nhiều duỗi VRT mạc treo ruột: H/C tắc ruột + sốt VRT dới gan : Đau + phản ứng DSP(... Meckel, tạng khác - Đóng bụng Biến chứng sau mổ: - áp xe thµnh bơng : 5% (VRT xt tiÕt), 35%-80% (VRT vì) - VPM sau mỉ : bơc mám rt thừa + VPM toàn thể : mổ lại + VPM khu trú : áp xe HCP, dới hoành,Douglá... địa VRT trẻ < tuổi - gặp ( VPM nhanh - Thăm khám khó khăn - Xquang bụng : có nhiều giá trị chẩn đoán - Thờng chẩn đoán giai đoạn VPM : tử vong cao VRT