nhiễm trùng bàn tay Phùng Ngọc Hoà đại cơng Là nhiễm khuẩn tổ chức cấu tạo nên ngón tay bàn tay.Thờng gây biến chứng nặng, diễn biến phức tạp tàn phế Vì phải chẩn đoán sớm, điều trị đúng, kịp thời 1.1 Nguyên nhân Vi khuẩn hay gặp tụ cầu vàng gây bệnh, gặp liên cầu khuẩn, trực khuẩn lao tạp khuẩn Nhiễm yếm khí thể bệnh nguy hiểm với bàn tay mà đe dọa tới tính mạng bệnh nhân Nhiễm trùng bàn tay thờng vết thơng trực tiếp, vết thơng chọc, mảnh thuỷ tinh, kim đâm vào tay mà chẩn đoán điều trị không Bệnh hay gặp ngời có sức đề kháng kém: ®¸i ®êng, suy gan- thËn, nghiƯn ma t, nhiƠm HIV Nguyên tắc chẩn đoán - Phải xác định rõ điểm đau, vùng đau để khu trú ổ viêm nhiễm Tìm đờng vào vi khuẩn( vết thơng cũ) - Phải chẩn đoán loại thơng tổn: chín mé nông, chín mé sâu hay viêm bao gân Nguyên tắc điều trị Khi cha làm mủ: dùng kháng sinh liều cao toàn thân, bất động tay t chùng gân treo cao, theo dõi diễn biến bệnh, thờng khỏi sau 7-10 ngày Viêm 48 (khi có mủ): trích dẫn lu, cắt lọc tổ chức hoại tử Chọn phơng pháp vô cảm: tốt gây mê toàn thân, không gây tê đám rối thần kinh cánh tay Nhiễm trùng bàn tay cấm gây tê chỗ tác dụng, gây nguy hiểm làm vi khuẩn lan rộng Đờng rạch không chéo qua nếp gấp tự nhiên bàn tay ngón tay ngón tay, rạch dọc hai bên đốt ngón, tránh bó mạch thần kinh trớc bên, tránh phạm vào bao gân gân Đặt ga-rô, tốt ga-rô hơi, phải đặt cao phía cánh tay, không dồn máu vi khuẩn lan rộng đặc điểm giải phẫu bàn tay Da mu bàn tay có lông tuyến bã, nhng lòng bàn tay lại không có, nên ë gan tay kh«ng cã nhät nh ë mu tay Búp ngón tay có nhiều vách xơ, nằm từ màng xơng đốt 3, toả hình nan quạt, đến da (hình 1) Gan tay có nhiều vách xơ chắc, da dày nên viêm mủ khó thoát ngoài, mà hay phá vào (hình 2) Bàn tay có nhiều dây thần kinh chi phối, nên bị viêm nhiễm, vách ngăn căng mủ kích thích vào thần kinh làm bệnh nhân đau, ban đêm Bàn tay lớn màng liên kết che phủ, dới da gân xơng, da nhiều lộ hoại tử gân xơng gan tay có lớp cân ; lớp cân nông lớp cân sâu, chúng nhập với phía mô mô út Giữa lớp cân gân gấp ngón Bao hoạt dịch gân gấp ngón 2,3,4 có túi nằm vùng khớp bàn- ngón Bao hoạt dịch gân gấp ngón ngón út kéo dài lên tận cổ tay( bao hoạt dịch quay, bao hoạt dịch trụ) Nhiều trờng hợp, bao hoạt dịch ngón thông với bao hoạt dịch ngón Vì thế, nhiễm khuẩn hay bị lan rộng theo bao hoạt dịch, từ ngón tay lan bàn tay, từ viêm bao hoạt dịch ngón lên bao quay, bao trụ cổ tay (hình 2) Hình Hình ảnh giải phẫu búp ngón tay a b c d Hình Các lớp cân, gân bao hoạt dịch bàn tay (a,b, c: lớp cân gân, d : bao hoạt dịch bàn ngón tay) chín mé 3.1 Lâm sàng Là áp-xe dới da nằm búp ngón tay Đây loại nhiễm khuẩn bàn tay nhẹ hay gặp Về giải phẫu búp ngón có nhiều vách xơ (xem hình1), Các vách xơ chia búp ngón thành khoang nhỏ Do bị vết thơng nhiễm trùng thành chín mé, ổ áp-xe nằm khoang chật hẹp không dãn nở nên bệnh nhân đau nhức nhiều, đau nhói lên theo nhịp tim, làm bệnh nhân ngủ 3.2 Chín mé gồm có loại (xem hình 4) Chín mé nông( chín mé đỏ ửng, chín mé nốt phổng) : nốt phồng đỏ mặt da đầu ngón tay, đau tức Chín mé sâu: - Hay gặp đầu ngón tay - Xu hớng ăn sâu vào gân, xơng Hình Chín mé nông Hình Chín mé sâu ( kiểu khuy áo) 3.3 Xử trí - Nếu chẩn đoán trớc 48 giờ, cho điều trị kháng sinh toàn thân, chờn ấm, bất động bàn tay tốt chín mé tự khỏi - Trong dân gian có cách điều trị chín mé: đắp cà muối, đắp mỏ quạ vào đầu ngón Nhiều trờng hợp cho kết tốt - Khi chín mé 48 thành mủ, phải rạch dẫn lu mủ - Nguyên tắc rạch dẫn lu: đờng rạch tránh làm đứt bó mạch thần kinh hai bên ngón, tránh làm sẹo xấu múp ngón phải dẫn lu tốt Cách rạch chín mé (hình 5) - Ga- rô tốt ga-rô cao cánh tay( chín mé sâu), ga- rô gốc ngón ( chín mé nông) - Rạch hai bên ngón, mở hết khoang, cắt hết vách xơ - Cắt lọc hết tổ chức hoại tử, rửa ô xy già - DÉn lu b»ng bÊc g¹c, rót sau 48 giê Để hở da hoàn toàn Hình Đờng rạch chín mé 3.4 Các biến chứng chín mé - Viêm xơng (hay gặp đốt 3) ổ áp- xe vỡ vào màng xơng, xơng đốt bị phá huỷ thành xơng chết, tạo hốc mủ dò phía trớc búp ngón (xem hình 6) - Hoại tử búp ngón: chín mé không đợc thoát mủ mạch máu ngón tay bị tắc, dẫn tới hoại tử búp ngón - Viêm bao gân gấp ngón tay, mủ tràn vào bao gân gấp ngón tay Hình 6.Viêm xơng đốt Vùng móng tay 4.1 Viêm mủ cạnh mãng vµ quanh mãng Thêng ë gèc mãng, xíc măng- rô, móng đâm vào thịt Tụ cầu vàng xâm nhập vào tổ chức quanh móng Ngay cạnh móng sng, tấy đỏ, đau Sau 48 tạo thành mủ cạnh móng Nhiều trờng hợp cắt móng tay không cách, gây nhiễm trùng(xem hình7) Hình Viêm mủ cạnh móng ( mũi tên thẳng ổ áp-xe, mũi tên cong mủ đẩy vênh móng lên) Điều trị Nếu phát sớm cần băng cồn 70 độ dung dịch nớc muối sinh lý, dùng kháng sinh toàn thân Khi có mủ: gây tê, đặt ga-rô gốc ngón, rạch tháo mủ Cắt bỏ tổ chức phần mềm phủ lên gốc móng Có thể cắt phần móng để dẫn lu mủ.(xem hình7 8) Sau mổ, băng gạc tẩm nớc muối sinh lý gạc tẩm cồn 70 độ 2-3 ngày Hình Cắt phần móng để dẫn lu mủ Viêm mủ quanh Cắt móng để thoát mủ Hình Phơng pháp dẫn lu mủ quanh móng 4.2 Viêm mủ dới móng Thờng dầm đâm vào vùng đầu ngón tay, đâm vào dới móng Mủ đọng dới móng, làm móng bị tách khỏi giờng móng Điều trị: Cắt bỏ móng phần móng để dẫn lu mủ Lu ý để lại rễ móng để móng mọc lại (xem hình 9) Hình Viêm mủ dới móng: lấy bỏ phần gốc móng móng (A: đờng rạch, B: móng phần gốc móng đợc lấy bỏ, C: ngón tay sau điều trị) 4.Viêm tấy sâu kẽ ngón 4.1 Nguyên nhân Do viêm nhiễm tổ chức dới da đốt 1, nứt nẻ kẽ ngón tay lan vào Phần lớn tụ cầu vàng gây nên 4.2 Lâm sàng Sng to, đau kẽ ngón tay gan tay Các ngón tay dạng rộng nh cua Da vùng mu tay sng nề (vì da mỏng) Nhng cần ý ổ viêm phía gan tay, vùng sng nề (vì da dày hơn) 4.3 Điều trị Rạch dẫn lu mủ, không đợc rạch vào kẽ ngón Rạch dọc trớc sau, tạo vết thông ®Ĩ dÉn lu mđ Lµm mét nĐp bét ®Ĩ bµn tay t năng, kháng sinh toàn thân liều cao áp xe khoang gan tay 5.1 Nguyên nhân Do vết thơng vào gan tay, viêm bao hoạt dịch gân gấp ngón 3,4,5 vỡ vào, áp-xe xa vỡ vào ống cổ tay Có khoang gan tay: khoang nông trớc gân sâu sau gân ( hình 10 - 11) Hình 10 Giải phẫu khoang gan tay Hình 11 Ap xe khoang gan tay 5.2 Lâm sàng Toàn thân có dấu hiệu nhiễm trùng rõ Sng, căng nề gan tay, ấn vào vùng bệnh nhân đau Nhiều trờng hợp phát đợc nguyên nhân nh vết thơng cũ vết thơng chảy dịch mủ Hạn chế cử động ngón 3,4 5.3 Điều trị Đặt ga-rô cao cánh tay, đờng rạch theo nếp l»n da ë gan tay DÉn lu mñ theo khoang: trớc gân hay sau gân, cần theo lớp giải phẫu để không làm đứt gân gấp bàn tay (xem h×nh 12) DÉn lu mđ rót sau 48 Sau mổ, làm nẹp bất động cổ- bàn tay t kháng sinh liều cao toàn thân Hình 12 Đờng rạch áp xe khoang gan tay 6.viêm khoang mô 6.1 Nguyên nhân Do vết thơng vào ô mô cái, viêm bao hoạt dịch gân gấp ngón 1,2 vỡ vào Lâm sàng Sng to, đau ô mô cái, hạn chế ngón Khi thành ổ áp xe ấn vào vùng thấy bùng nhùng mủ 6.3 Điều trị Trích tháo mủ đờng ô mô cái: đờng mu tay đờng gan tay (xem hình 13) Đặt èng dÉn lu ( ®êng kÝnh Ø 16) tíi rưa liªn tơc víi níc mi sinh lý 48 giê(100ml/giê) Hình 13 Đờng rạch áp xe khoang mô Sau mỉ, kh¸ng sinh liỊu cao, treo tay cao Rót dÉn lu sau mổ ngày viêm mủ bao hoạt dịch gân gấp ngón tay 1.Viêm mủ bao hoạt dịch gân gấp ngón , , Nguyên nhân Do vết thơng trực tiếp chọc vào bao hoạt dịch Nếu xử trí tốt vết thơng từ đầu( rửa, băng cồn 70 độ) bị nhiễm khuẩn Khi viêm mủ bao hoạt dịch nguy hiểm gân gấp trợt, dính hoại tử gân Hoặc viêm mủ lân cận tràn vào (chín mé, viêm xơng khớp) Lâm sàng - T ngón tay co quắp - Ngón tay sng to đối xứng - Căng bao gân - Duỗi thẳng ngón đau dội, nhÊt lµ gèc ngãn - Ên vµo khíp bµn- ngãn đau(xem hình 14) Hình 14 Hình ảnh viêm bao hoạt dịch ngón Điều trị Khi cha làm mủ: (24 - 48 đầu) + Kháng sinh liều cao toàn thân + Bất động toàn bàn ngãn tay b»ng nÑp bét Treo tay cao + Theo dâi s¸t 48 giê Mỉ dÉn lu mđ:(sau 48 giờ) + Rạch tháo mủ theo trục ngón, đờng rạch lệch sau để tránh mạch máu thần kinh, rạch theo đờng thẳng đờng zich- zắc Đờng rạch ngón 2,3,4 phía bờ trụ, đờng rạch ngón phía bờ quay + Đờng rạch suốt chiều dài ngón Đờng rạch da đờng liên tục, đờng rạch bao hoạt dịch đờng gián đoạn, để lại dây chằng vòng nhẫn vùng + Cắt lọc bao gân, bao hoạt dịch bị viêm, tới rửa vết mổ nớc muối sinh lý hay dung dịch có pha kháng sinh + Để hở vết thơng để dẫn lu Phơng pháp tới rửa bao hoạt dịch: Rạch đờng ngang chừng 1,5 cm, tơng ứng nơi cao túi bao hoạt dÞch, ë díi nÕp gÊp gan tay Ln mét èng nhựa nhỏ(ỉ 16) qua đờng rạch này, luồn vào bao hoạt dịch đẩy sâu xuống dới Đóng kín vết mỉ quanh èng nhùa TiÕn hµnh tíi rưa(50ml níc mi sinh lý/ 1giờ) bơm kháng sinh vào bao hoạt dịch (xem hình 15) Rút ống dẫn lu sau ngày Sau tuần tập vận động ngón bình thờng Ròng rọc Đờng rạch da Đờng rạch để luồn ống tới rửa Ông nhựa để rửa B.H.D Hình 15 Các đờng rạch phơng pháp dẫn lu mủ bao hoạt dịch gân gấp 2.Viêm mủ bao hoạt dịch gân gấp ngón - Viêm mủ bao hoạt dịch gân gấp ngón 1và lan lên bao hoạt dịch quay bao hoạt dịch trụ, lên cẳng tay - Bệnh nhân nhiễm trùng, nhiễm độc, diễn biến nhanh - Đau dọc đờng gân, bao gân , đau lên cổ tay làm hạn chế cổ tay - Ngón tay co nh móc, duỗi đợc * Mổ dẫn lu bao hoạt dịch gân gấp ngón bao hoạt dịch quay (xem hình 16) Rạch mở bao gân cổ tay, nếp ô mô cái, luồn ống nhựa vào bao hoạt dịch tới rửa theo phơng pháp kín 48 * Mổ dẫn lu bao hoạt dịch gân gấp ngón 5và bao hoạt dịch trụ (xem hình 16) Tìm rạch mở bao gân cổ tay, luồn ống nhựa vào bao hoạt dịch tới rửa theo phơng pháp kín 48 Đờng rach B.H.D quay Đờng rach B.H.D trụ Hình 16.Dẫn lu mủ bao hoạt dịch quay trụ nhiễm trùng yếm khí bàn tay Là thể nhiễm trùng nặng bàn tay Thờng liên cầu gây Cũng nhiễm Clostridium gây hoại th sinh Bệnh vết thơng nhỏ, vết chọc, ngời bệnh nh thầy thuốc dễ bỏ qua Các vết thơng sng tấy cách nhanh chóng, chảy dịch hôi Mép vết thơng xám đen, ấn xung quanh thấy lép bép Toàn trạng bệnh nhân nhiễm trùng, nhiễm độc nặng Điều trị Cần nhanh chóng mở rộng vết thơng, cắt lọc hết tổ chức hoại tử tới rửa vết thơng Để hở hoàn toàn vết mổ Kháng sinh toàn thân liều cao, loại tác dụng tốt với vi khuẩn Gram(-) nh Nitromedazon Nhiều trờng hợp phải cắt cụt chi để cứu sống bệnh nhân 9.Tóm lại Nhiễm trùng bàn tay bệnh hay gặp, cần chẩn đoán điều trị kịp thời Dự phòng: giữ vệ sinh bàn tay ngón tay, luôn cắt móng tay Khi có vết thơng bàn tay cần sơ cứu điều trị tốt từ đầu Giai đoạn sớm: ngâm tay nớc muối ấm, cồn, bất động bàn tay, ngón tay t thể kháng sinh toàn thân liều cao Xử lý tốt chín mé, tránh gây nên biến chứng nặng nề:viêm xơng khớp, viêm mủ bao hoạt dịch Khi có mủ: rạch dẫn lu mủ, bÊt ®éng , treo tay cao TËp phơc håi chøc sớm tích cực để tránh nguy dính gân, cứng khớp sau Tài liệu tham khảo BƯnh häc Ngo¹i tËp NXB Y häc 2006 Atlas of clinical anatomy – D&R DEVELOPMENT, INC 1997-1998 Skeletal Trauma Elsevier Science (USA) 2003 Rockwood & Green's Fractures in Adults, 6th Edition.Lippincott Williams & Wilkins 2006 Campbell’s Operative Orthopaedics (Eleventh edition)- Edited by S.Terry Canale & James H Beaty 2007 Skeletal Trauma, 4th ed, W B Saunders Company Edited by Browner 2008 Master Techniques in Orthopaedic Surgery: Reconstructive Knee Surgery, 3rd Edition.Lippincott Williams & Wilkins 2008 ... sống bệnh nhân 9.Tóm lại Nhiễm trùng bàn tay bệnh hay gặp, cần chẩn đoán điều trị kịp thời Dự phòng: giữ vệ sinh bàn tay ngón tay, luôn cắt móng tay Khi có vết thơng bàn tay cần sơ cứu điều trị... vi khuẩn lan rộng đặc điểm giải phẫu bàn tay Da mu bàn tay có lông tuyến bã, nhng lòng bàn tay lại không có, nên gan tay kh«ng cã nhät nh ë mu tay Bóp ngãn tay có nhiều vách xơ, nằm từ màng xơng... quay bao hoạt dịch trụ, lên cẳng tay - Bệnh nhân nhiễm trùng, nhiễm độc, diễn biến nhanh - Đau dọc đờng gân, bao gân , đau lên cổ tay làm hạn chế cổ tay - Ngón tay co nh móc, duỗi đợc * Mổ dẫn