VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG (Community – Acquired Pneumonia) PGS.TS TRẦN HỒNG THÀNH BỘ MƠN NỘI ĐHYHN MỤC TIÊU HỌC TẬP Trình bày triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng viêm phổi mắc phải cộng ng Chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt Phân loại mức độ nặng nhẹ viêm phi Biến chứng Nguyên tắc điều trị phòng bệnh viêm phổi NH NGHA Viêm phổi tình trạng viêm nhiễm nhu mô phổi bao gồm viêm phế nang, ống & túi phế nang, tiểu phế quản tận viêm nhiễm tổ chức kẽ phổi Tác nhân gây viêm phổi vi khuẩn, virus, kí sinh trùng, nấm ngoại trừ trực khuẩn lao DCH T Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) bệnh lý hơ hấp thường gặp • Bệnh hay xẩy vào mùa thu đơng • Châu Âu: – 15 trường hợp/1000 dân/năm Tỷ lệ 25 – 44/1000 người lớn tuổi đặc biệt cao người >70 tuổi với 68 – 114/1000 dân • Ở Mỹ hàng năm có khoảng 5,6 triệu người bị VP 20% số cần phải nhập viện Tỷ lệ tử vong: 21,8/100.000 dân – Đứng hàng thứ DỊCH TỄ • Ở Nga: khoảng 14 – 15% tỷ lệ BN nhập viện thành phố Maxcơva (Trutralin AG, 2006) • Việt Nam: khoảng 12,1% (Chu Văn Ý, Bệnh viện Bạch Mai) NC 1996 – 2000, số 3606 BN có 345 (9,57%) BN viêm phổi – đứng hàng thứ DỊCH TỄ • 15 Quốc gia chiếm 3/4 tỷ lệ VP toàn cầu Ấn Độ 44 triệu Côngô triệu Trung Quốc 18 Philipines Nigeria Afganistan Pakistan Ai Cập Bangladesh Mexico Indonesia Sudan Brazil Việt Nam Ethiopia Tổng cộng 113 triệu TỶ LỆ TỬ VONG THEO TUỔI, GIỚI Ở NGƯỜI LỚN TUỔI Nam Nữ P30 lần/phút – Suy hô hấp nặng (PaO2/FiO2 < 250) – Tổn thương phổi hai bên Xquang – Tổn thương hai thuỳ phổi Xquang (tổn thương phổi nhiều thuỳ) – HA tâm thu < 90 mmHg – HA tâm trương < 60 mmHg TIÊU CHUẨN VPMPCĐ NẶNG THEO KHUYẾN CÁO CỦA ATS (2001) (tiếp) Các tiêu chuẩn lúc nhập viện trình nằm viện – Đồi hỏi phải thơng khí nhân tạo học – Tăng kích thước thâm nhiễm >50% lâm sàng khơng có đáp ứng với điều trị tình trạng bệnh xấu (thâm nhiễm tiến triển) – Đòi hỏi phải sử dụng thuốc vận mạch >24h (shock nhiễm khuẩn) – Creatinin máu > mg/100 ml tăng > mg/100 ml bệnh nhân suy thận trước suy thận cấp phải đòi hỏi lọc máu TIÊU CHUẨN VPMPCĐ NẶNG THEO KHUYẾN CÁO CỦA ATS (2001) (tiếp) Sự diện tiêu chuẩn cần tiêu chuẩn xác định viêm phổi nặng cần phải điều trị đơn vị điều trị tích cực CÁC TIÊU CHUẨN PHẢI VÀO ĐIỀU TR NI TR Lâm sàng - Tuổi >70 - Có bệnh mạn tính kèm theo (suy tim, suy thận, tiểu đờng, suy giảm miễn dịch, COPD - Thân nhiệt 40C - Thở nhanh >25 lần/ph - M¹ch nhanh >140 c/ph - Cã rèi lo¹n ý thức - Có biến chứng kèm theo: suy hô hấp, áp xe phổi, tràn mủ màng phổi, - Tình trạng kinh tế CC TIấU CHUN PHI VO IU TRỊ NỘI TRÚ (tiếp) II MỘT SỐ TIÊU CHUẨN XÉT NGHIỆM + Hematocrit 20 mg% (7,1 mmol/l) + Có h/a tổn thơng rộng XQ IU TRỊ NGUYÊN TẮC • • • • • Điều trị sớm, theo nguyên nhân (kháng sinh đồ), đủ liều, đủ thời gian (7 – 10 ngày) Kết hợp KS khác nhóm (nếu cần) Điều trị biến chứng (nếu có) Điều trị bệnh lý kèm theo (nếu có) Săn sóc bệnh nhân ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ 2.1 IU TR TRIU CHNG Hạ sốt Giảm ®au nÕu cã Chèng khã thë nÕu cã + Thë ôxy + Hô hấp nhân tạo không hay có xâm nhËp ĐIỀU TRỊ 2.2 ĐIỀU TRỊ THEO NGUYÊN NHÂN - Chọn kháng sinh: tốt dựa theo kết kháng sinh đồ Đối với tr ờng hợp viêm phổi không nặng sử dụng KS đờng uống (nhóm macrolid thÕ hƯ míi, nhãm cephalosporin thÕ hƯ 2, 3, nhãm øc chÕ beta lactamase (amoxicillin + acid clavulanic – Augmentin) Nếu kết phải chuyển KS dạng tiªm ĐIỀU TRỊ - Thêng chọn nhãm Cephalosporin cã phỉ rộng, dùng đơn độc kết hợp (nhóm macrolide hc aminosid, nhóm quinolon (Tavanic) có AFB (-)/ - Thời gian cho kháng sinh: tuỳ thuộc tác nhân g©y bƯnh trung bình từ – 10 ngày Nếu có biến chứng mủ màng phổi áp xe hố phải cho kháng sinh từ – tuần hoăc MỘT SỐ PHÁC ĐỒ Đối với VP nhẹ Respiratory fluoroquinolone (Tavanic) beta lactam + macrolide Đối với VP nặng Betalactam + aminoglycozide Respiratory fluoroquinolone Đối với VP nghi có P aeruginosa Betalactam (piperacillin/tazobactam, imipenem/cilastatin, meropenem, doripenem cefepime) + aminoglycosid azithromycin fluoroquinonon diệt P Aeruginosa (levofloxacin ciprofloxacin) Đối với VP nghi Staphylococcus aureus kháng methicillin Vancomycin linezolid ĐIỀU TR Các thuốc khác - Corticoid trờng hợp nặng - Thuốc làm loóng đờm: mucomyst, mucosolvan, cho mucitux có viêm loét đờng tiêu hóa - Không cho thuốc chống ho có codein 2.3 Điều trị bệnh kèm theo nÕu cã (suy tim, suy thËn, tiĨu ®êng, ) 2.4 Điều trị biến chứng (TKMP, M MP ) 2.5 Chế độ ăn giàu protein & vitamin TIN TRIN PH THUC - Tác nhân gây bệnh - Cơ địa - Phơng pháp điều trị Thờng bệnh diễn biến tốt dần điều trị sớm thích hợp (các triệu chứng giảm dần, hình ảnh tổn thơng XQ cã thĨ tån t¹i tháng) BIẾN CHỨNG • • • • • • • Shock nhiÔm khuÈn Nhiễm khuẩn huyết Suy hô hấp Viêm màng não mủ Viêm nội tâm mạc Mủ màng phổi áp xe hóa TỶ LỆ TỬ VONG CURB - 65 CURB – 65 Điểm từ - Tỷ lệ tử vong thấp: 1,5% CURB – 65 Điểm từ Tỷ lệ tử vong trung bình: từ 9,2% CURB – 65 Điểm từ > Tỷ lệ tử vong cao: 22% TỶ LỆ TỬ VONG THEO BẢNG PHÂN ĐỘ CỦA FINE (Theo kết nghiên cứu Bartlett, 2000) Tiêu chuẩn Điểm Số BN Tỷ lệ tử vong (%) Loại I Khơng có yếu tố dự báo 3.034 0,1 Loại II < 70 5.778 0,6 Loại III 71 - 90 6.790 2,8 Loại IV 91 - 130 13.104 8,2 Loại V >130 9.333 29,2 Xin chân thành cảm ơn