VẾT THƯƠNG SỌ NÃO I.ĐẠI CƯƠNG • Định nghĩa o Là vết thương làm rách da đầu, vỡ xương sọ rách màng cứng làm cho khoang nhện thông thương với mơi trường bên ngồi o Thương tổn từ ngồi vào có : da đầu, xương sọ, màng não, tổ chức não giập, tạo thành ổ • não giập hình nón mà đáy phía ngồi (với vết thương chột) Hậu bệnh nhân chết tổn thương tổ chức não nhiều, phù não biến chứng o Vết thương sọ não có nguy nhiễm khuẩn vi khuẩn xâm nhập vào dịch não tủy nhu mô não, gây biến chứng nhiễm khuẩn nặng viêm màng não, áp xe não, viêm xương làm phức tạp trình điều trị, khác với chấn thương sọ não kín nguy chèn ép máu tụ o Vết thương sọ não cần chẩn đốn sớm xử trí cứu sống người bệnh, hạn • • chế biến chứng Nguyên nhân o Vật sắc nhọn chạm mạnh… o TNGT, TNLĐ, TNSH… o Hỏa khí đạn, mảnh bom Dịch tễ học: o Gặp thời chiến lẫn thời bình, tai nạn giao thông nguyên nhân hàng đầu o Là nguyên nhân gây tử vong cao  Hoa kì: 57 - 77% người trẻ  Pháp: có 57000 người phải nhập viện chấn thương sọ não, đứng đầu nguyên nhân nhập viện Ở Việt Nam: – Vết thương sọ não chiệm 26.5% so với máu tụ sọ – Nguyên nhân tử vong hàng đầu bệnh cấp cứu ngoại khoa Tổn thương giải phẫu bệnh: o Da đầu: vết thương sắc gọn, nham nhở, tụ máu hay dập nát tùy theo tác nhân gây  • vết thương o Xương sọ:  Do xương cứng, chống lại lực cản nên đường vỡ thường lớn tổn thương da  đầu Vỡ xương hình chân chim, làm nhiều mảnh, mảng xương chui vào bên làm rách màng cứng, gây đụng dập não o Màng não:  Rách rộng hay nho tùy theo mức độ tác nhân gây  Thường vết rách màng não nhỏ đường vỡ xương o Tổ chức não: dập não tùy mức độ, thường giảm dần phía trong, dập não nhiều kèm theo đất cát, tóc, dị vật – nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm khuẩn • Nguyên tắc chẩn đoán: o Chẩn đoán xác định khơng khó gặp vết thương chảy máu kèm dịch não tủy nhu mô não trắng lộ ngồi o Nếu có vết thương da đầu dù rộng hay hẹp, chảy máu hay không không loại trừ vết thương sọ não – cần thăm khám cẩn thận tránh bỏ sót trước khâu da đầu o Cần xác định vết thương sọ não:  Giờ thứ  Vị trí  Gọn hay dập nát, bẩn  Kèm chấn thương khác khơng II TRIỆU CHỨNG Lâm sàng • Vết thương sọ não đến sớm (6h đầu từ lúc xảy chấn thương) – chưa nhiễm khuẩn o Hỏi bệnh: tìm nguyên nhân chế gây tổn thương o Toàn thân:  Thường thay đổi, huyết động ổn định, khơng có hội chứng nhiễm trùng  Hoặc lo sợ, hốt hoảng, shock vết thương rộng + máu nhiều + đau đa chấn thương o Khám bệnh – mô tả vết thương sau cạo tóc cách mép vết thương cách 3cm  Tại chỗ: – Vị trí vết thương vùng (bán cầu não hay hố sau) – Tính chất: vết thương gọn hay dập nát, chảy máu hay – ngừng Vết thương sọ não điển hình dễ xác định thấy tổ chức não nước não tủy lẫn máu chảy (dịch não tủy chảy liên tục, không đông, –  loang vết dầu gạc) Nếu máu ngừng chảy, nghi ngờ vết thương sọ não làm thêm xét nghiệm cận lâm sàng (XQ, CT) Dấu hiệu thần kinh: – Tri giác: khám theo dõi theo thang điểm Glassgow + Bệnh nhân thường tỉnh + Nhưng kèm theo máu tụ (vết thương sọ não nhỏ), giập não nhiều, sốc (mất máu, đa chấn thương) bệnh nhân có rối loạn tri giác + Nếu bệnh nhân lơ mơ, mê – thường có tổn thương sâu – não + Theo dõi G giảm ≥ điểm có chèn ép não (máu tụ, phù não) Dấu hiệu thần kinh khu trú: + Biểu liệt ½ người, giãn đồng tử, rối loạn ngôn ngữ…do thương tổn ban đầu vào khu vực não phụ trách chức trên, xuất từ từ biểu có chèn ép sọ + Babinski (+): tổn thương bó tháp – Dấu hiệu thần kinh thực vật: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ bình – thường trừ trường hợp vết thương sọ não lớn kèm rối loạn tri giác Dấu hiệu khác: tổn thương 12 đôi dây thần kinh sọ, động kinh, rối loạn tâm thần, hội chứng màng não,… o Các tổn thương phối hợp: chấn thương lồng ngực, đa chấn thương, vỡ tạng đặc bệnh nhân say rượu làm nặng thêm, cần phát sớm tổn thương phối hợp để xử trí kịp thời • Vết thương sọ não đến muộn (24 - 48h) thường có biểu nhiễm khuẩn tùy mức độ o Toàn thân: thể trạng suy kiệt  Hội chứng nhiễm trùng:  Hội chứng nhiễm độc: da xanh, vã mồ hôi, li bì, tiểu o Dấu hiệu thần kinh:  Dựa vào thang điểm G để đánh giá tình trạng tri giác: bệnh nhân tỉnh hay không phụ thuộc tổn thương lớn hay nhỏ, tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc gây phù  não làm tri giác xấu Dấu hiệu thần kinh khu trú: tùy vị trí tổn thương -> liệt ½ người, rối loạn ngơn  ngữ xuất từ đầu dập não từ từ chèn ép, máu tụ Dấu hiệu thần kinh thực vật: nhiệt độ cao, rối loạn hô hấp, mạch huyết áp   thay đổi tình trạng nhiễm khuẩn – nhiễm độc Dấu hiệu viêm màng não mủ: – Li bì, sốt cao dao động, đau đầu, buồn nôn , cứng gáy, Kernig (+) – Chọc dò dịch não tủy: dịch đục, Albumin tăng, bach cầu tăng (chủ yếu ĐNTT), cấy thấy vi khuẩn Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ: – Phù não bệnh nhân có nhiễm trùng (ít chèn ép máu tụ) – Khám thấy có dấu hiệu kinh điển (đau đầu, nôn vọt, phù gai thị ) + có biểu nhiễm trùng phải nghĩ tới abces não  Có thể có rối loạn tâm thần, động kinh (toàn thể/cục bộ) o Tại chỗ  Vết thương tấy đỏ, bẩn, mùi hơi, có dịch đục mủ chảy qua vết thương  Có thể có nấm não (là khối mềm, tổ chức não hoại tử dị vật lộ qua vết thương, che phủ lớp giả mạc vàng xám) o Cơ quan khác: khám phát tổn thương kèm theo chấn thương ngực, bụng, gãy chi, cột sống… 2.Cận lâm sàng • X – Quang quy ước (tư thẳng, nghiêng, tiếp tuyến) o Thấy tổng thể diện vỡ, lún xương, mảnh xương vụn cài phía hay nằm sâu • vào tổ chức não o Dị vật (kim loại, cản quang ) CT - Scanner: Thấy tổn thương não, vỡ lún xương, dị vật tìm thương tổn phối hợp sọ máu tụ, phù não… o Dập não: đám tăng tỷ trọng gồm nhiều nốt dải nằm dải giảm tỷ trọng phù nề não o Phù não: khe não o Chảy máu màng mềm: Tăng tỷ trọng khe dịch não tủy bể đáy o Hình ảnh abces não: hình ổ giảm âm có đường viền tăng âm đậm sau tiêm thuốc cản • • quang Công thức máu: bệnh nhân đến muộn bạch cầu tăng, chủ yếu bạch cầu trung tính, đánh giá mức độ máu Chọc dò dịch não tủy: o Chỉ định:  Bệnh nhân có nghi ngờ viêm màng não  Bệnh nhân có vết thương sọ não đến muộn o Chơng định  Bệnh nhân có bệnh lý rối loạn đơng máu  Bệnh nhân có nhiễm khuẩn vùng chọc dò có hội chứng tăng áp lực nội sọ o Vị trí: Khe đốt sống thắt lưng - o Tình trạng viêm màng não (dịch não tủy đục, áp lực tăng, nhiều bạch cầu ĐNTT thối hóa, protein tăng, Glucose giảm, ni cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ) o Các xét nghiệm phát tổn thương phối hợp III.CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định nếu: • Vết thương vùng sọ não: có lỗ vào lỗ tương ứng • Vết thương vùng sọ não: kèm chảy dịch não tủy lộ nhu mơ não ngồi • Vết thương vùng sọ não cầm máu X – Quang sọ có hình ảnh dị vật cản quang sọ • Vết thương da dầu sau cắt lọc thấy thơng thương với tổ chức não • Các dấu hiệu lâm sàng xét nghiệm cận lâm sàng khác: giúp chẩn đoán vết thương sọ não thứ mấy, kèm theo tổn thương khơng Các hình thái lâm sàng: o Thể điển hình: mơ tả o Thể tiếp tuyến: o Vết thương sọ não xoang (xoang trán, xoang sàng, xoang bướm)  Vết thương sọ não qua xoang trán thường vùng trán trước phía cung mày, thường kèm tổn thương ổ mắt nhãn cầu o Vết thương qua xoang tĩnh mạch:  Vết thương xoang tĩnh mạch dọc nằm đường xoang tĩnh mạch từ góc trán - mũi đến ụ chẩm  Vết thương vùng hội lưu Herophile: ụ chẩm ngoài, nặng, tỷ lệ tử vong cao o Vết thương sọ não hỏa khí: thường vết thương chột vết thương xuyên Nếu dị vật nhỏ, lỗ vào nhỏ -> coi chấn thương sọ não kín, theo dõi máu tụ o Vết thương sọ não trâu húc, ngựa đá: thương tổn não sọ rộng ko tương xứng với vết thương bên ngoài, nguy nhiễm trùng cao o Vết thương sọ: rách da đầu, vỡ lún xương chưa rách màng cứng IV ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc • Chỉ định mổ tuyệt đối • Đa số vết thương sọ não cần mổ cấp cứu trừ số trường hợp đặc biệt (nhiều lỗ vào nhỏ, lỗ vào • qua sọ từ vùng cổ, cằm) Nên mổ sớm, coi cấp cứu có trì hỗn có chẩn đốn xác định với vết thương sọ • • não đến sớm < 6h Đến muộn có nhiễm khuẩn -> điều trị nội ổn định mổ Sơ cứu tốt, hồi sức tích cực trước, sau mổ Sơ cứu • Việc cần làm o Chỗ nằm n tĩnh thống, hơ hấp hỗ trợ (thở oxy, mở khí quản, nội khí quản G 8đ) o Đảm bảo thơng khí: thơng đường hơ hấp (lấy dị vật, hút đờm dãi) o Chống shock (nếu có): đảm bảo huyết động ổn định (truyền dịch, máu theo CVP, huyết áp) o Cạo đầu, cầm máu, rửa vết thương = nước muối sinh lý, băng kiểu mũ phi cơng (nếu tổ chức não lòi ngồi, dùng dụng cụ vô khuẩn úp lên tổ chức não trước băng) o Sondle dày, sondle bàng quang để theo dõi o Chống phù não:  Manitol 20% ( 0,5 – 1g/kg ), furosemid  Chỉ dùng huyết áp ổn định mà có tăng áp lực nội sọ o Kháng sinh tồn thân kết hợp, tiêm phòng uốn ván o An thần có kích thích • Không làm o Không thăm khám vết thương tay hay dụng cụ vơ khuẩn đưa vi khuẩn vào o Không lấy tổ chức não hay nhét tổ chức não vào, không cố lấy dị vật o Không sát khuẩn hay kháng sinh lên vết thương o Không băng ép vết thương, nhét não vào hộp sọ o Không dùng thuốc giảm đau gây ức chế hơ hấp • Tổ chức vận chuyển lên tuyến chun khoa: đảm bảo bệnh nhân khơng tình trạng sốc đảm bảo thơng khí tốt, có tổn thương phối hợp đe dọa tính mạng cần xử trí chỗ Điều trị thực thụ o Vết thương sọ não đến sớm:  Nguyên tắc: – Mổ cấp cứu – hồi sức tốt trước, trong, sau mổ - đảm bảo huyết động – Duy trì kháng sinh  Mổ: – Gây mê gây tê, tốt gây mê nội khí quản giãn – Rạch da hình chữ S, cắt lọc da đầu tiết kiệm, cắt lọc vết thương từ vào  – Gặm rộng xương đến phần lành, cầm máu sáp ong, lấy bỏ mảnh xương – – nhỏ dị vật, để lại mảnh xương lớn màng xương Mở rộng màng não, cắt lọc màng não tiết kiệm Hút bơm rửa não dập đến não lành, lấy hết máu tụ dị vật não, – dị vật nhỏ khó tìm khơng thiết cố lấy Bơm rửa nước muối sinh lý với áp lực mạnh, hút tổ chức não dập đến – máu chảy Nếu vết thương vào não thất: cho sondle Nelaton vào bơm rửa não thất, – – lưu sonde 24 – 48h não thất Cầm máu kỹ vỏ não dao điện, clip bạc, nước oxy già Đóng kín màng cứng điều kiện cho phép, trường hợp khác phải – – khâu treo màng cứng Đặt dẫn lưu màng cứng (rút sau 24 - 48h) Đóng kín da đầu: để hở màng cứng thiết phải khâu da đầu lớp (cân Galea – da đầu), chuyển vạt vùng da căng Sau mổ – Tại chỗ: hạn chế thay băng vết mổ khơ – Tồn thân: + Theo dõi: tri giác, dấu hiệu thần kinh khu trú, dấu hiệu thần kinh thực vật, dẫn lưu, vết mổ + Chống phù não  Đảm bảo thơng khí ÷ Đầu cao 15 - 30 độ thẳng ÷ Nếu có suy hơ hấp nên cho thở máy kết hợp  Hạn chế kích thích: ÷ Buộc tay chân bên, cách 3h thay bên đối diện  nhằm tránh lt ÷ Thuốc an thần: Phenobarbital đơng miên Ổn định huyết động: thiếu máu bù máu, khơng có máu dùng dung dịch thay máu, dùng huyết mặn đẳng trương 1000 – 1500 ml/ngày  Thuốc chống phù não: dùng 48h đầu: manitol, lợi tiểu + Đảm bảo thăng toan kiềm: bù nước điện giải, theo dõi xét nghiệm + Kháng sinh theo kháng sinh đồ, phối hợp, chọn loại nhấm qua hàng rào máu não + Nuôi dưỡng (đặt sonde dày cho ăn), chăm sóc đề phòng lt, – – nhiễm khuẩn hô hấp, nhiễm khuẩn tiết niệu… + Săn sóc đề phòng biến chứng nằm lâu Theo dõi biến chứng: máu tụ tái phát, viêm màng não, abces não Phục hồi chức năng: vận động, ngôn ngữ, chức khác o Bệnh nhân đến muộn (sau 6h sau tai nạn)  Hồi sức tốt (đảm bảo thông khí, huyết động, thăng kiềm toan, chống phù não )    Chống nhiễm khuẩn (kháng sinh, thay băng vết thương) Điều trị nội khoa đến tình trạng ổn định mổ Thực vết thương sọ não đến sớm khơng khâu kín màng não, có ổ áp xe bóc tách đặt dẫn lưu o Với vết thương vị trí đặc biệt  Vết thương xoang trán: – Nạo niêm mạc xoang trán (là nơi dễ nhiễm khuẩn sau) – Đốt điện cầm máu, cầm máu thành xoang = sáp oxy – Có thể lấp đầy xoang – Vá màng não cứng – Khâu vết thương  Vết thương xoang tĩnh mạch: – Phải chuẩn bị tốt phương tiện cầm máu (clipe bạc, thái dương giã nhuyễn) Thắt xoang tĩnh mạch dọc trên: + 1/3 trước: không hại + 1/3 giữa: nặng + 1/3 sau: phù não, không thắt hội lưu Herophile – Cầm máu xoang thái dương giã nhuyễn Vết thương hốc mắt: khoét bỏ nhãn cầu (nếu nhãn cầu xẹp, vỡ), vá màng não cứng Vết thương xuyên: – Xử trí đường vào quan trọng – Lỗ vào nhỏ: + Bệnh nhân tỉnh táo, không nhiễm khuẩn -> theo dõi, kháng sinh + Bệnh nhân mê có khoảng tỉnh -> mổ xử trí lấy máu tụ sọ –   – abces não Nếu có mảnh kim loại chui qua hố mắt, xoang trán, xoang sàng -> nên mổ nguy nhiễm khuẩn o Xử trí tổn thương khác:  Khâu da đầu  Với vết thương sọ não đến sớm, can thiệp hết phần xương sọ kể dị vật, không can thiệp não Nếu xương rộng > 2cm khâu treo màng cứng vào cân sọ, tạo hình sọ khuyết hay can thiệp sau ... phát tổn thương phối hợp III.CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định nếu: • Vết thương vùng sọ não: có lỗ vào lỗ tương ứng • Vết thương vùng sọ não: kèm chảy dịch não tủy ngồi lộ nhu mơ não ngồi • Vết thương. .. chấn thương sọ não kín, theo dõi máu tụ o Vết thương sọ não trâu húc, ngựa đá: thương tổn não sọ rộng ko tương xứng với vết thương bên ngoài, nguy nhiễm trùng cao o Vết thương sọ: rách da đầu,...  Vết thương vùng hội lưu Herophile: ụ chẩm ngoài, nặng, tỷ lệ tử vong cao o Vết thương sọ não hỏa khí: thường vết thương chột vết thương xuyên Nếu dị vật nhỏ, lỗ vào nhỏ -> coi chấn thương sọ