UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT BS Nguy n Thái Bình B môn N i t ng h p - Trư ng Đ i h c Y Hà N i Ung thư gan nguyên phát có nhi u lo i khác nhau, hay g p nh t ung thư xu t phát t t bào gan hay g i ung thư bi u mô t bào gan (chi m g n 90%), sau đ n ung thư xu t phát t t bào ñư ng m t (còn g i ung thư đư ng m t), hi m g p ung thư xu t phát t t bào c a t ch c ñ m xung quanh kho ng c a Phân lo i t ch c h c c a ung thư gan ngun phát chia làm nhóm sau: Typ t bào Kh i u ác tính - K bi u mô t bào gan chi m 85-90% (hepato cellular carcinoma) Th liên bào - K t bào ñư ng m t (cholangiocarcinome) - K t bào v y (squamous carcinoma) - Cystadenocarcinome - Hemangiosarcome Th t ch c - Fibrisarcome ñ m - Liposarcome - Leiomyosarcome - Hepatoblastome Th h n h p - Carcinomsarcome - Th u h n h p Ung thư t bào gan nguyên phát (HCC) D ch t h c: c tính hàng năm có kho ng tri u ngư i b m c b nh toàn th gi i S phân b khác tuỳ thu c vào ñ a lý ch ng t c T i châu Phi Đông Nam Á t! l m c t 20-150 ngư i/năm/100.000 dân ñây nh"ng nguyên nhân hàng ñ u gây t vong B nh hay g p # nam nhi u n" v i t$ l t 4-9 nam/ n" T! l m c tăng theo tu i, # châu Phi l a tu i hay g p nh t 40 tu i, # Đông Nam Á 50 tu i Nguy hàng đ u gây ung thư bi u mơ t bào gan (K gan) xơ gan % Pháp 9% K gan phát tri n n n xơ gan nguy phát tri n thành ung thư # gan xơ ñ u ñinh h t to (15-55%) hay g p h t nh& (3-10%) T! l ung thư bi u mô t bào gan gan xơ có liên quan ch t ch' v i nguyên nhân gây xơ gan: 15-25% b nh nhân xơ gan sau viêm gan B có bi n ch ng K gan t! l 25 -40,5% ñ i v i xơ gan viêm gan C 10 – 20 % rư u Xơ gan nguyên nhân r i lo n chuy n hố ch! có 10% bi n ch ng K gan M t s ñ c ch t làm tăng nguy gây K gan aflotoxine, thu c c n quang thorotrest… Gi i ph u b nh: Đ i th : gan to, có m t nhân ung thư ho c nhi u nhân n(m r i rác gan Đ i v i th có m t nhân thư ng n(m # gan ph i ho c n(m sâu nhu mơ kích thư c thư ng l n Th nhi u nhân thư ng nhân nh&, ranh gi i không rõ, n(m r i rác ho c lan to # phân thuỳ ho c c hai thuỳ gan Vi th : Các t ch c ung thư t t bào gan Các t bào ung thư ñư c s p x p dư i d ng bè, túi ho c lo n s n, t bào b t thư ng ch a b ng m) ho c s c t m t nhân thô ho c nhi u nhân b t màu ki m tính Tri u ch ng lâm sàng Cho đ n có nhi u ti n b v lâm sàng c n lâm sàng b nh nhân K gan thư ng ñ n vi n # giai ño n mu n, ñi u tr hi u qu , c n phát hi n b nh # giai ño n s m, giai đo n ti n lâm sàng chưa có tri u ch ng đ u tr có hi u qu 3.1 Kh i u nh : h u khơng có tri u ch ng, b nh ñư c phát hi n tình c b(ng siêu âm b*ng ho c xét nghi m ñ nh lư ng αFP tăng C hai xét nghi m ñư c xét nghi m m t cách có h th ng # nh"ng ngư i có nguy cao m c K gan (nh"ng b nh nhân xơ gan, t n thương gan m n) Do đó, h u ch! phát hi n K gan # giai ño n s m # nh"ng nư c có n n kinh t phát tri n m ng lư i y t phát tri n 3.2 Kh i u l n: s' có tri u ch ng n hình như: - Toàn thân: Chán án, m t m&i, g y sút, đơi có s t - H i ch ng u: Đau h sư n ph i: có th có đau t c âm ! lan lên vai ph i ho c nh"ng ñau d" d i (thư ng ho i t ch y máu kh i u, t* máu dư i v& gan ho c thrombose tĩnh m ch c a) Khám: K gan gan lành: gan to khơng đ u, m t khơng nh-n, m t đ ch c có th c ng ñá, gan to nhi u, n t c ho c đau có tính ch t lan to , ñôi nghe th y ti ng th i tâm thu gan, vàng da xét nghi m sinh hố có th th y m t K gan n n gan xơ: tri u ch ng gan to mơ t # th y tri u ch ng c a xơ gan như: x m da, m ch, vàng da, phù, c trư ng, tu n hoàn bàng h , lách to… Các bi u hi n K gan di căn: thư ng nh t di ph i, xương, da, tim Nh"ng bi u hi n thư ng g p t 50-60% trư ng h p m t thi, r t có tri u ch ng lâm sàng rõ r t phát hi n ñư c b nh nhân s ng n u làm nh"ng xét nghi m tìm s di H i ch ng c n ung thư: r t nhi u tri u ch ng c n ung thư # b nh nhân K gan nguyên phát, nh"ng thay ñ i sinh h c thư ng g p nh t có tri u ch ng lâm sàng tương ng H i ch ng c n K t bào ung thư ti t ch t gi ng hormon (like hormon) có th + Tăng h ng c u: chi m kho ng 3-12% t bào u ti t ch t gi ng erythropoietine Vì v y b nh nhân xơ gan có tăng h.ng c u c n ý đ tìm K gan + Tăng calci máu: thư ng di xương h i ch ng c n K th c s Các t bào u ti t ch t gi ng hormon c n giáp ho c ti t ch t tiêu xương + H ñư ng máu: ch nhi u bàn cãi, có th tăng tiêu th* ñư ng c a kh i u ho c t bào ung thư ti t m t ch t gi ng insulin + Tăng Cholesterol máu: chi m kho ng 38% N u b nh nhân khơng có hi n tư ng m t mà có tăng cholesterol máu s' d u hi u g i ý ñ phát hi n K gan ph i h p m t n n gan xơ 3.3 Xét nghi m sinh hoá máu: - αFP: b n ch t m t glycoprotein có nhi u # th i kỳ bào thai gi m d n sau tr/ ñư c tháng tu i % nh"ng b nh nhân K gan, αFP thư ng tăng > 500 ng/ml, giá tr cao ch c ch n Tuy nhiên có th αFP tăng m t s trư ng h p b nh gan m n tính, u bào thai (u bu.ng tr ng, u tinh hoàn) - Các xét nghi m ch ng t s m t: phosphatase ki m tăng, GGT tăng - Các xét nghi m ch c gan ch! bi n ñ i # nh"ng trư ng h p xơ gan ung thư hố 3.4 Thăm dò hình nh - Siêu âm gan: xét nghi m thư ng quy, d0 áp d*ng # m i s#, có th phát hi n đư c nh"ng kh i u gan r t xác, ngồi có th phát hi n s xâm l n di Siêu âm doppler ñánh giá c u trúc kh i u, m ch máu nuôi dư)ng kh i u - Ch p c t l p vi tính gan ch p c ng hư ng t : chưa ñư c áp d*ng r ng rãi # m i n, nhiên thăm dò có th phát hi n đư c nh"ng kh i u < 1cm, có th đánh giá c u trúc c a kh i u s xâm l n u di + N u phát hi n kh i u αFP < 500 ng/ml c n thi t ch c hút t bào dư i s hư ng d1n c a siêu âm K t qu mô b nh h c s' cho bi t b n ch t c a kh i u + N u αFP > 500 ng/ml, không th y kh i u siêu âm ho c ch*p c t l p vi tính c n ch*p c ng hư#ng t n u v1n khơng th y c n ch*p ñ ng m ch gan xem s c t c*t c a ñ ng m ch gan, nhìn th y h máu, giãn m ch máu nh"ng hình nh có th giúp xác đ nh ch n đốn Ch n đốn: - Lâm sàng: d a vào tri u ch ng như: gan to v i đ c m mơ t k t h p v i tri u ch ng tồn thân có th có tri u ch ng c a xơ gan - Xét nghi m: n.ng ñ αFP tăng >500 nl/ml, siêu âm ho c ch*p c t l p có kh i - T bào h c: tìm th y t bào ác tính Các th lâm sàng: - Th gi áp xe: s t cao gan to, ñau nhi u - Th vàng da: d0 ch n đốn nh m v i K ñư ng m t ho c K tu2 - Th gan không to: hay g p n n gan xơ Ch n đốn phân bi t: - K gan th phát: thư ng thú phát sau K ng tiêu hoá, K ph qu n K vú, thư ng xu t hi n gan lành, b nh lý gan kèm theo, có tri u ch ng c a quan đích, siêu âm thư ng có nhi u kh i gan - Áp xe gan: thư ng gan to đau, có ñi m ñau chói, có h i ch ng nhi0m trùng - U gan lành tính ho c u máu: khơng thay đ i th tr ng Đ phân bi t c n ñ nh lư ng αFP sinh thi t gan ho c làm t bào h c giúp ch n đốn xác đ nh Đi u tr Ngày có r t nhi u phương pháp ñi u tr K gan Có th ph i h p phương pháp ñi u tr nh(m tăng hi u q a di t t bào ung thư gan kéo dài th i gian s ng thêm Hi u qu u tr ph* thu c kích thư c kh i u tình tr ng ch c gan - Ngo i khoa: Ghép gan: ñây phương pháp ñi u tr lý tư#ng nh t đòi h&i ph i có chun gia ph i có ngân hang t ng C t b kh i u gan: Áp d*ng cho kh i u < 5cm gan lành ho c xơ gan # giai ño n Child-pugh A Ph1u thu t ưu tiên cho kh i u nh& gan lành ñ c bi t # gan trái - N i khoa: thu c ch ng ung thư dùng đư ng tồn thân k t qu r t nên r t áp d*ng Ngày ch y u áp d*ng phương pháp ñi u tr t i ch mang l i k t qu kh quan M t s phương pháp sau ñây ñư c áp d*ng ch y u t i Vi t nam như: + T c m ch hố d u ch n l c đ ng m ch gan: lu.n catheter ch n l c vào đ ng m ch ni dư)ng kh i u, r.i bơm m t ch t gây t c m ch Kh i u b thi u máu nuôi dư)ng s' b phá hu$ Tuy nhiên có th ph i h p v i phương pháp khác sau nút m ch tiêm c.n, đ t sóng cao t n nh(m tiêu di t ph n t bào ung thư l i Phương pháp ch! áp d*ng cho kh i u tăng sinh m ch chưa có huy t kh i tĩnh m ch c a, xơ gan Child C Phương pháp có th ti n hành nhi u l n + Tiêm c.n ho c tiêm acid acetic vào kh i u: áp d*ng cho kh i u gan nh& ñ c bi t kh i < cm Phương pháp áp d*ng cho nh"ng b nh nhân không th ph1u thu t v i kh i u < cm nhìn th y rõ siêu âm Phương pháp ti n hành ñư c nhi u l n, r/ ti n áp d*ng ñư c # nh"ng n y t s# có máy siêu âm Ti n hành tiêm c.n t ñ i vào kh i gi"a kh i u, s lư ng c.n s l n tuỳ thu c vào kích thư c kh i u, có th ti n hành tu n l n Phương pháp có th ph i h p v i phương pháp t c ñ ng m ch gan + Đ t nhi t sóng cao t n: có th áp d*ng cho nh"ng kh i u < cm khơng có tăng sinh m ch Phương pháp có th ti n hành nhi u l n nhi u kh i u gan Đưa ñi n c c vào kh i u qua da ho c m b*ng ho c qua soi b*ng S d*ng hi u ng sinh nhi t c a ngu.n lư ng tiêu di t kh i u t i ch d a theo nguyên lý protein t bào b đơng vón khơng h.i ph*c t nhi t ñ 60-1000C Phương pháp mang l i hi3u qu phá hu$ kh i u, có th dùng kim ñơn c c ho c ña c c + X tr : phương pháp hi u qu nhi u tác d*ng ph* Có th bơm vào đ ng m ch gan dung d ch lipiodol tr n v i I 131 Ngồi phương pháp u tr nh(m tiêu hu$ kh i u u tr tri u ch ng đóng vai trò quan tr ng ñ c bi t # nh"ng b nh nhân xơ gan ho c có di Ung thư t bào ñư ng m t - Chi m kho ng 10% ung thư gan nguyên phát, xu t phát t t bào bi u mơ đư ng m t, thư ng xu t hi n gan lành Nam gi i chi m ña s , g p # ngư i l n tu i Y u t nguy b nh gây viêm ñư ng m t m n tính - Ung thư đư ng m t hai th : trung tâm ngo i vi - Gi i ph1u b nh: kh i u c ng, màu ngà vàng, có th thâm nhi0m c thùy gan, ranh gi i khơng rõ Hình nh vi th , có nhi u d i xơ # h đ m, khơng có t n thương t bào gan, t bào có c u trúc tương t t bào bi u mơ đư ng m t - Ung thư ñư ng m t th trung tâm: bi u hi n vàng da ch y u, thư ng tri u ch ng kh#i ñ u c a b nh Klatskin nh n m nh tính ch t vàng da rõ c v i kh i u nh& gi m ñi sau d1n lưu ñư ng m t T c ngh'n m t d0 gây nhi0m trùng ñư ng m t, nh hư#ng ñ n tiên lư ng s ng c a b nh nhân n u khơng u tr t t Tiên lư ng th trung tâm s u th ngo i vi - Ti n tri n c a ung thư ñư ng m t th ngo i vi tương t ung thư t bào gan ngun phát khơng có xơ gan, nhiên kh i u phát tri n ch m hơng ung thư gan nguyên phát - Di h ch thư ng g p # th trung tâm hơn, di xa hay g p # th ngo i vi th i gian s ng them # th ngo i vi kéo dài - Siêu âm th y kh i gan gi m âm, khơng tăng sinh m ch, có th th y đư ng m t giãn, có ch l p đày t ch c nhu mơ gan - Ch*p CT gan ho c MRI gan có d ng đư ng m t có gaias tr ch n đốn - T bào h c r t có giá tr vi c ch n đốn ung thư ñư ng m t th trung tâm - Đi u tr Ch y u ñi u tr tri u ch ng Đi u tr ngo i khoa ñư c ñ t phát hi n s m, có th c t b& phân thùy kh i u khu trú # th trung tâm ho c # th ngo i vi có th c t b& -ti n hành n i m t ru t Đ t stent ñư ng m t qua n i soi m t t*y ngư c dòng Ghép gan phát hi n s m chưa có di Tài li u tham kh o Bosch FX, et al Gastroenterology 2004;127:S5-S16 Bruix J, et al Hepatology 2005;42:1208-1236 Di Bisceglie AM, et al Am J Gastroenterol 2003;98:2060-2063 El-Serag HB Gastroenterology 2004;127:S27-S34 El-Serag HB, et al J Hepatol 2006;44:158-166