UNG THƯ DẠ DÀY

8 5 0
  • Loading ...
1/8 trang

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 12/09/2019, 18:12

UNG THƯ DẠ DÀY(xin anh đừng) I ĐẠI CƯƠNG • Ung thư dày tổn thương ác tính nằm dày phạm vi từ tâm vị lỗ • mơn vị Bệnh hay gặp người nhiều tuổi (40 – 70 tuổi), nam giới nhiều nữ giới (2/1), có tính chất gia đình (cao gấp – lần), liên quan đến số yếu tố (nitrit, chế độ ăn nhiều • • • amoni, HP, điều kiện kinh tế thấp…) Đứng đầu số ung thư đường tiêu hố Chú ý nhóm đối tượng nguy cơ: o Người 40 tuổi có biểu sau:  Ậm ạch khó tiêu, chán ăn không rõ nguyên nhân  Thiếu máu, gầy sút  Đau bụng rốn, đau nóng rát o Người có tiền sử viêm niêm mạc dày mạn tính o Người có ổ lt dày chẩn đốn lành tính phải khám lại thường xuyên o Người có tiền sử cắt 2/3 dày loét lành tính q năm Nhờ có nọi soi dày ống mềm sinh thiết -> có khả phát khối u giai đoạn sớm, khối u chưa xâm lấn qua lớp niêm, khu trú lớp niêm mạc niêm • • mạc Về điều trị chủ yếu phẫu thuật Tiên lượng tốt sau cắt bỏ khối u II GIẢI PHẪU BỆNH • Trên 95% xuất phát từ biểu mô tuyến dày • Đa số phát chẩn đoán muộn tức ung thư dày tiến triển, khối u xâm lấn hết bề dày thành dày, hạch vùng lân cận tạng xung quanh Tiên lượng • dù có mổ cắt khối u Ung thư dày giai đoạn sớm o Là tổn thương khu trú lớp niêm mạc niêm mạc, ung thư chưa xâm lấn đến lớp cơ, lớp mạc có khơng có di hạch o Tiên lượng tốt, thời gian sống thêm năm > 95% o Hình ảnh đại thể  Vị trí: hay gặp 1/3 (vùng hang mơn vị)  Kích thước thay đổi từ vài mm đến hàng chục mm (tuy nhiên người ta chọn ngưỡng 20 mm để đánh giá yếu tố nguy tiên lượng bệnh) Tính chất: nhiều ổ nơng Phân chia – Typ I – thể lồi lên – Typ IIa – thể nhô nông – Typ IIb – thể phẳng – Typ IIc – thể lõm nông – Typ III – thể lõm sâu o Hình ảnh vi thể - 95% thuộc loại ung thư biểu mô tuyến   • Ung thư dày tiến triển o Ung thư xâm lấn sâu xuống thành dày, tới lớp niêm mạc, xuyên hết thành dày tới mạc xâm lấn tạng gần kề (có thể có di xa – gan, phổi, phần phụ, phúc mạc, ) o Tiên lượng kém, thời gian sống năm – 25% o Hình ảnh đại thể  Vị trí: vị trí nào, hay gặp hang vị  Phân loại Borrmann – Dạng 1: thể sùi – Dạng 2: thể loét không xâm lấn – Dạng 3: thể loét xâm lấn – Dạng 4: thể thâm nhiễm o Hình ảnh vi thể  Đa dạng phức tạp  Phân loại Lauren – Ung thư biểu mô dạng ruột – Ung thư biểu mô dạng lan tỏa + Xu hướng phát triển rộng tiên lượng xấu + Ung thư tế bào nhẫn xếp vào loại  Phân loại WHO – Ung thư biểu mô tuyến (tương ứng với dạng ruột phân loại – – – – • Lauren) + Ung thư biểu mơ tuyến nhú + Ung thư biểu mô tuyến ống + Ung thư biểu mmo tuyến nhày + Ung thư tế nhẫn Ung thư biểu mơ khơng biệt hóa Ung thư biểu mô tuyến vảy Ung thư biểu mô tế bào vảy Ung thư không xếp loại Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM o Giai đoạn 0:  Ung thư khu trú lớp niêm mạch  Không di hạch  Không di xa o Giai đoạn I:  Ia: T1N0M0: khu trú lớp niêm mạc niêm mạc, không di hạch, không di xa  Ib: T1N1M0 T2N0M0 o Giai đoạn II: T1N2M0 T2N1M0 T3N0M0 o Giai đoạn III:  IIIa: T2N2M0 T3N1 T4N0M0  IIIb: T3N2 T4N1M0 o Giai đoạn IV: T4N2M0 T N M1 III TRIỆU CHỨNG Ung thư dày sớm • Các triệu chứng lâm sàng khơng có khơng rõ ràng o Cơ  Đau (70 – 90%)  Gầy sút cân (50 – 60%) •  Rất gặp xuất huyết tiêu há o Tình trạng tồn thân khơng thay đổi thay đổi không rõ rệt o Thực thể: khơng phát đặc biệt Cận lâm sàng o X – quang: hình ảnh cao nguyên, hình ảnh tâm ván bập bềnh – thất o Nội soi ống mềm  Phương pháp có hiệu  Làm sinh thiết phải bấm đùng vào vết trợt, lấy nhiều mảnh tương tụ quanh ổ loét nghi ngờ Ung thư dày tiến triển • Lâm sàng: o Cơ năng:  Đau tức vùng rốn kéo dài, ngày tăng, tăng lên sau ăn, chu kỳ  Đầy bụng, ậm ạch khó tiêu  Có máu phân: biến chứng chảy máu khối u  Chán ăn, buồn nơn, nơn, nơn máu o Tồn thân – hội chứng cận u  Gầy sút cân nhiều thời gian ngắn không rõ nguyên nhân  Thể trạng suy kiệt: mệt mỏi, chán ăn, ăn không tiêu  Hội chứng thiếu máu (+)  Vàng da nhẹ kiểu vàng rơm  Có thể có sốt 37.5 – 38*C o Thực thể - tuỳ theo tiến triển thấy:  Triệu chứng dày – Sờ thấy khối u ranh giới rõ, di động, ấn đau tức – Mảng cứng không di động, ranh giới không rõ  Dấu hiệu biến chứng – Hẹp môn vị: bụng lõm hình thuyền, nơn nhiều, thức ăn cách  • ngày – Xuất huyết tiêu hóa – Thủng ổ loét dày Dấu hiệu di căn: – Hạch Trousier: o Là đám hạch thượng đòn bên trái o Sờ thấy hạch to đám hạch – Khối u buồng trứng phụ nữ: Hc Krukenburg – Dấu hiệu di gan, túi mật, tuỵ lach Cận lâm sàng: o X – Quang dày có thuốc cản quang (nghĩ đến u khi)  Hình dạng dày bất thường  Hình bất thường tồn nhiều phim  Hình ảnh điển hình: – Hình ổ đọng thuốc: tương ứng với tổn thương lt, thường lt hình – thấu kính Hình khuyết: tương ứng với tổn thương sùi: Hình khuyết nham nhở, – hình lõi táo, hình bánh đường (tổn thương ống mơn vị), hình cắt cụt Hình thâm nhiễm cứng: đoạn toàn dày    o Hình ảnh co rút, thn nhỏ, kéo dài o Mất tính mềm mại nhu động Vị trí tổn thương: Hang môn vị (50-60%) -> bờ cong nhỏ (25-30%) -> tâm vị (10%) -> bờ cong lớn phình vị lớn (ít gặp) Ưu điểm: – Chẩn đốn sơ vị trí tổn thương – Nhìn vào phim đưa hướng xử trí -> tiên lượng Nhược: – Khó phát giai đoạn sớm – Không xác định u lành u ác o Nội soi chẩn đoán sinh thiết:  Là phương có giá trị  Có hình ảnh sau: – Thể loét: o Đáy cứng, bờ nham nhở, dễ chảy máu o Niêm mạc xung quanh nếp, có đám trợt nơng phần – – dày, sinh thiết khó lấy lớp niêm mạc Thể sùi: o U sùi vào lòng dày, to nhỏ khơng o Trên bề mặt khối u có ổ hoại tử or ổ loét, lộ rõ đáy cứng, mạch máu tím đen Thể thâm nhiễm: o Thâm nhiễm phần toàn dày o Chủ yếu lớp niêm mạc thâm nhiễm cứng, lớp niêm mạc bị đội lên, khơng có u o Có thể dày chít hẹp làm ống soi khơng xuống o Sinh thiết trường hợp khó lấy tổ chức  Sinh thiết: – Phải lấy mảnh – Vị trí lấy: ranh giới tổ chức niêm mạc dày lành với tổn thương, – không nên lấy trung tâm khối u thấy tổ chức hoại tử Nếu sinh thiết lần không thấy tế bào K, cần hẹn khám sinh thiết lại sau 3-6 tháng o Các phương pháp thăm dò xác định di căn, lan tràn  Siêu âm ổ bụng: di gan, tụy  X – quang tim phổi: dấu hiệu thả bóng  CT: phát tổn thương thâm nhiễm tạng  Siêu âm nội soi: xác định mức độ thâm nhiễm o CEA, CA19.9:  Có giá trị theo dõi tiến triển, kết điều trị, phát tái phát sau điều trị  CEA tăng cao K dày, K đường tiêu hóa, dấu hiệu cảnh báo K dày lan rộng o Công thức máu: hội chứng thiếu máu mạn tính (hồng cầu nhỏ, nhược sắc) IV CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định • K dày sớm: o Phát tình cờ qua nội soi khám sàng lọc cộng đồng o Chủ yếu dựa vào X – quang nội soi • K dày tiến triển o Lâm sàng  Chán ăn, đầy bụng khó tiêu, gầy sút, thiếu máu  Sờ thấy khối u di động hay mảng cứng không di động  Dấu hiệu di căn: hạch thượng đòn (T), di buồng trứng o Cận lâm sàng  X – Quang dày có thuốc cản quang: có hình ảnh điển hình  Chẩn đốn nọi soi sinh thiết Chẩn đốn phân biệt: • Trường hợp khơng sờ thấy u: o Chẩn đốn xác định qua nội soi sinh thiết bệnh sau:  Viêm dày  Loét dày – tá tràng  Polyp dày  Hội chứng trào ngược Mallories- Wiess • Trường hợp sờ thấy u: o U gan trái:  U di động theo nhịp thở  Chẩn đoán xác định: siêu âm, định lượng Alpha FP o U lành dày:  Ít triệu chứng lâm sàng  Chẩn đoán xác định: nội soi dày, CT-Scanner o U tuỵ:  Khối u đẩy dày phía trước  Chẩn đốn xác định: CT-Scan o U đại tràng ngang:  Dấu hiệu bán tắc, ỉa máu, rối loạn tiêu hoá  Chẩn đoán xác định: nội soi đại tràng + sinh thiết Chẩn đoán giai đoạn V ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị • Phẫu thuật phương pháp chủ yếu o Phải cắt bỏ hết tổn thương o Lấy bỏ hết mạc nối lớn với hạch phần mạc o Thắt mạch nuôi dày gốc xuất phát o Lấy bỏ hạch bạch huyết theo chặng hạch • Phương pháp khác để điều trị hỗ trợ: hóa chất tia xạ • Điều trị cấp cứu ngoại khoa nên cần chuẩn bị tốt lựa chọng phương pháp • giải tối ưu cho bệnh nhân Theo dõi phát sớm di tái phát Căn để lựa chọn phương pháp điều trị • Giai đoạn K dày (quan trọng nhất) • Đánh giá mức độ lan tràn ung thư: ưng thư muộn di xa, nhiều • Vị trí khối u: đưa phương pháp điều trị thích hợp • Tình trạng bệnh nhân: bệnh nhân có kinh nghiệm chịu đựng phẫu thuật không Phẫu thuật triệt để: • • • Chỉ định chung: o Khối u khu trú dày, chưa có di xa o Thể trạng bệnh nhân tốt, đủ chịu phẫu thuật lớn Nguyên tắc: o Cắt khối u cm, khối u cắt hết mơn vị o Cắt đến tổ chức nghi lành sinh thiết nhanh phương pháp áp tế bào cắt lạnh: tổ chức ung thư cần cắt tiếp o Lấy tổ chức hạch xung quanh đến chặng o Lập lại lưu thơng tiêu hố Cắt dày o Cắt đoạn dày:  Chỉ định: – Khối u khu trú phần phần dày – Tổn thương chưa lan rộng xung quanh – Toàn trạng bệnh nhân tốt, chịu phẫu thuật, phẫu thuật viên có  kinh nghiệm Kỹ thuật – Cắt đoạn dày cực dưới: o Áp dụng cho khối u hang-mơn vị, đoạn thân vị o Phía khối u cm, phía cắt tới Hành tá tràng – Cắt đoạn dày cực trên: Phẫu thuật SWEET: ngày dùng o Áp dụng cho khối u cao tâm vị, đáy vị, thực quản bị xâm lấn o Phẫu thuật nối thực quản dày qua đường bụng  ngực Lập lại lưu thông theo phương pháp BILLROTH I BILLRÔTH II – Kiểu Billroth I: Nối phần dày lại với tá tràng kỹ thuật: o Pean: Khâu mỏm dày hẹp bớt sau khâu nối với mỏm tá tràng o Von Haberer: Để nguyên mỏm dày lại nối thẳng với tá – tràng Kiểu Billroth II: Đóng mỏm tá tràng nối dày với hỗng tràng kỹ thuật: o Finsterer: Khâu hẹp bớt mỏm dày nối quai hỗng tràng o Polya: Để nguyên mỏm dày nối với quai hỗng tràng đầu – tiên Ưu điểm: áp dụng trường hợp ổ loét dày tá – tràng, kỹ thuật đơn giản Nhược điểm: phương pháp Polya dễ gây hôi chứng Dumping: thức ăn xuống hỗng tràng nhanh -> Vã mồ hơi, đau, nằm hết đau  Điều trị nội Ưu nhược điểm: – Ưu điểm: o Phẫu thuật dễ dàng cắt toàn dày o Giữ dày cực o Tỷ lệ tử vong thấp – Nhược điểm: o Tỷ lệ tái phát diện cắt cao o Tính triệt để mặt tổ chức ung thư o Cắt toàn dày: ngày áp dụng  Chỉ định: – Ung thư tâm vị – Ung thư thân vị – Ung thư từ hang vị lan lên thân vị/ tâm vị – Ung thư thâm nhiễm cứng toàn dày  Cắt toàn dày lập lại lưu thông theo phương pháp ROUXENY OMEGA o Cắt dày mở rộng: Ngoài cắt dày toàn hay cắt đoạn dày cắt thêm • hay nhiều tạng khác lân cận ung thư xâm lấn tới  Hay gặp cắt gan trái  Cắt đại tràng ngang, cắt lách  Cắt bỏ đuôi tụy mạc nối tụy lách  Cắt lách mạc nối vị lách  Bóc phúc mạc thành sau  Lấy bỏ mạc nối lớn, mạc nối nhỏ Nạo vét hạch xung quanh: o Theo nghiên cứu hội ung thư Nhật Bản di theo hệ bạch huyết dày gồm chặng với 16 nhóm hạch Trong ung thư dày giai đoạn sớm cần nạo vét hạch rộng rãi đến chặng (R3): Nhóm 1.2 5.6 10 11 12 13 14 15 16 Vị trí Cạnh tâm vị Bờ cong nhỏ Bờ cong lớn Trên môn vị Động mạch vị trái Động mạch gan chung Động mạch thân tạng Rốn lách Động mạch lách Cuống gan Sau tụy Mạc treo ruột non Mạc treo đại tràng ngang Trước động mạch chủ Điều trị tạm thời: • Chỉ định: o Khối u di xa khơng có khả cắt bỏ Chặng (R1) (R2) (R3) • o Thể trạng bệnh nhân già yếu, suy kiệt Các phương pháp: o Mở thông dày: áp dụng cho khối u cực dày o Nối vị tràng: áp dụng cho K hang vị/ môn vị khơng có khả phẫu thuật o Nối thơng thực quản – hỗng tràng o Phẫu thuật mở thông hỗng tràng: khối u làm dày tham nhiễm toàn Điều trị phối hợp: • Mục đích: giảm đau, làm chậm phát triển khối u tăng hiệu phẫu thuật, tăng thời • • • • gian sống thêm Hóa chất: o Tác dụng (điều trị hỗ trợ): Giảm đau, làm chậm phát triển khối u o Chỉ định:  Cho giai đoạn: Điều trị theo nguyên tắc  Khi ung thư di  Nên dùng đa hoá trị liệu phối hợp với phẫu thuật o Phác đồ thường dùng:  FAMTX: 5FU (5-Fluoro-Uracil) + Adriamycin + Methotrexat  EAP: Etoporit + Adriamycin + Cisplastin  5FU + Acid Folic + Cisplastin Xạ trị o Ít tác dụng, thường dùng 25Gy o Chỉ định hạn chế thảo luận o Kết hợp với phẫu thật cắt đoạn dày + nạo vét hạch + quang tuyến + hóa trị Hormon: dùng kháng thể đơn dòng – nghiên cứu Miễn dịch: Thường dùng kháng nguyên đơn, nghiên cứu thêm ASLEM hóa chất non-steroid kích thích miễn dịch VI THEO DÕI VÀ TIÊN LƯỢNG Theo dõi sau điều trị - có kế hoạch định kì, phát phát triển di khối u • Sớm: chảy máu ổ bụng, viêm phúc mạc, nhiễm trùng vết mổ • Muộn: di Tiên lượng • Tỷ lệ sống thêm năm nói chung 15%, với bệnh nhân mổ triệt 30%, với • bệnh nhân mổ sớm > 90% Phụ thuộc vào: o Mức độ phát triển chỗ: tương quan với tạng lân cận o Độ ăn sâu u vào tạng lân cận o Di hạch ko, có di đến chặng thứ o Mức độ biệt hoá: khối U biệt hố tiên lượng tốt ... Ung thư biểu mô tuyến nhú + Ung thư biểu mô tuyến ống + Ung thư biểu mmo tuyến nhày + Ung thư tế nhẫn Ung thư biểu mô không biệt hóa Ung thư biểu mơ tuyến vảy Ung thư biểu mô tế bào vảy Ung thư. .. – Dạng 1: thể sùi – Dạng 2: thể loét không xâm lấn – Dạng 3: thể loét xâm lấn – Dạng 4: thể thâm nhiễm o Hình ảnh vi thể  Đa dạng phức tạp  Phân loại Lauren – Ung thư biểu mô dạng ruột – Ung. .. toàn dày o Giữ dày cực o Tỷ lệ tử vong thấp – Nhược điểm: o Tỷ lệ tái phát diện cắt cao o Tính triệt để mặt tổ chức ung thư o Cắt toàn dày: ngày áp dụng  Chỉ định: – Ung thư tâm vị – Ung thư
- Xem thêm -

Xem thêm: UNG THƯ DẠ DÀY, UNG THƯ DẠ DÀY

Gợi ý tài liệu liên quan cho bạn