TRÀN D CH MÀNG PH I BS Ngô Quý Châu B môn N i t ng h p - Trư ng Đ i h c Y Hà N i Tên môn h c: N i b nh lý Tên tài li u h c t p: Tràn d ch màng ph i Bài gi ng : Lý thuy t Đ i tư ng : Sinh viên Đ i h c Y năm th h ña khoa Đ a ñi m gi ng: Gi ng ñư ng trư ng Đ i h c Y Hà n i M C TIÊU BÀI GI NG Sau h c xong sinh viên có kh năng: Trình bày ñư c tri u ch ng lâm làng & c n lâm sàng c a TDMP Trình bày đư c ch n đốn xác đ nh, ch n đốn phân bi t & ch n đốn ngun nhân TDMP Trình bày đư c u tr tràn d ch màng ph i theo nguyên nhân I Đ I CƯƠNG Bình thư ng khoang màng ph i có kho ng 14 ml d ch, giúp gi m l c ma sát ñ thành t ng c a màng ph i di ñ ng d dàng Tràn d ch màng ph i (TDMP) tình tr ng tích đ ng d ch q m c bình thư ng khoang màng ph i Khoang màng ph i c a ngư i bình thư ng v i m t lư ng d ch nh s khơng phát hi n đư c phim X quang S thay ñ i áp l c thu tĩnh áp l c keo làm tăng s hình thành ho c gi m s h p thu c a d ch màng ph i (ví d tăng áp l c trung bình mao m ch suy tim, ho c gi m áp l c keo xơ gan ho c h i ch ng th n hư) gây nên tràn d ch màng ph i d ch th m S t n thương màng ph i thành ho c m ch máu c a ph i (ví d kh i u xâm l n màng ph i, viêm nhi m ho c ch n thương) làm tăng tính th m thành m ch ho c làm gi m s h p thu b ch m ch gây nên tràn d ch màng ph i d ch ti t II NH C L I GI I PH U VÀ SINH LÝ MÀNG PH I Màng ph i g m hai lá, thành áp sát m t thành ng c, t ng bao b c l y ph i C hai t o thành màng liên t c bao b c l y ph i t vùng r n ph i T ch c h c màng ph i Màng ph i có c u trúc sau : - L p trung s n (mésothélium) nh!ng t bào hình dài liên k t ch t ch v i (ung thư màng ph i hay x y " l p này) - L p liên k t trung s n: l p " thành có nh!ng khoang tr ng có tác d ng lưu thơng b ch m ch v i l p dư i trung s n - L p xơ chun nông L p liên k t dư i màng ph i, l p có nhi#u m ch máu b ch m ch L p xơ chun sâu ti p giáp v i nhu mô ph i " t ng ti p giáp v i thành ng c " thành Sinh lý h c màng ph i Bình thư ng khoang màng ph i có l p d ch r t m ng cho hai trư t lên d dàng (gi m l c ma sát) D ch ñư c t o tái h p th v i lưu lư ng tương ñương s h$ng ñ nh c a áp l c th%m th u, áp l c keo c a huy t tương, áp l c thu tĩnh áp l c tính đàn h i c a thành t ng màng ph i S tích đ ng d ch màng ph i - D ch màng ph i tích đ ng do: + Tăng tích th m c a mao m ch tác d ng c a ch t trung gian hoá h c gây viêm: nhi m khu%n, lao, ung thư + Gi m áp l c keo huy t tương, gi m albumin máu: h i ch ng th n hư, xơ gan + Tăng áp l c th y tĩnh c a m ch máu: suy tim, tăng áp l c tĩnh m ch ph i + Ngh n t&c d'n lưu b ch huy t " vùng trung th t u ho c t ch c xơ (trong x tr kh i u, xơ hoá trung th t) + D ch c chư ng ñi vào màng ph i thông qua l( Ranvier m ch b ch - huy t vòm hồnh D ch màng ph i tích lu) " ph*n th p c a khoang màng ph i tr ng l c s n" ph i, b c a d ch ñư ng cong, b# lõm quay lên (ñư ng cong Damoiseau) k t qu t ng h p c a l c l ng ng c, tr ng l c s c n" ph i t o nên III TRI U CH NG LÂM SÀNG Tràn d ch màng ph i m t h i ch ng b nh lý nhi#u nguyên nhân gây Trong ña s trư ng h p thư ng có tri u ch ng kèm giúp cho vi c ch%n đốn ngun nhân Tri u ch ng - B nh nhân có th có đau ng c, thư ng tình tr ng viêm màng ph i " nh!ng vùng tương ng v i th*n kinh liên sư n, khe liên sư n ho c th*n kinh hoành - B nh nhân thư ng có ho khan thay đ i tư th Có th có bi u hi n khó th", tình tr ng khó th" không nh t thi t tương x ng v i m c ñ tràn d ch Tri u ch ng th c th - H i ch ng gi m: gõ đ c, rung m t, rì rào ph nang m t - Có th nghe th y ti ng c màng ph i trư ng h p d ch - Ngồi có th th y tri u ch ng giúp xác ñ nh nguyên nhân gây b nh d u hi u c a suy tim, xơ gan, phù to toàn thân Ch c dò màng ph i có d ch - V trí: thư ng ch c d ch màng ph i t i khoang liên sư n VIII-IX ñư ng nách sau IV TRI U CH NG C N LÂM SÀNG Ch n đốn hình nh - Hình nh phim X quang ph i chu%n: + TDMP s lư ng ch+ th y góc sư n hồnh tù, s m nh t góc sư n hồnh phía sau phim nghiêng + TDMP trung bình th y hình m đ m, đ ng đ#u, " 1/3 dư i ph trư ng, có th th y đư ng cong mà phía lõm quay lên (ñư ng cong Damoiseau) - + TDMP nhi#u: m ñ#u 1/2 ph i, ñ%y tim sang bên ñ i di n Trong trư ng h p tràn d ch màng ph i khu trú c*n k t h p siêu âm ho c ch p c&t l p vi tính đ xác đ nh v trí Xét nghi m d ch màng ph i D ch màng ph i (DMP) ñư c làm xét nghi m: - Sinh hóa: (protein, LDH, pH, glucose, đ nh lư ng amylase, triglyceride) C*n làm xét nghi m Protein, LDH, pH máu vòng vài gi sau hút d ch ñ có th so sánh t+ l - T bào h c: ñ m s lư ng t bào, tìm t bào b t thư ng - Vi sinh: nhu m Gram, nhu m Zhiel-Nelsen, c y tìm vi khu%n Nh n đ nh k t qu : - Glucose DMP: Glucose DMP < 60mg/dl, nguyên nhân có th lao, ung thư, viêm kh p d ng th p ho c viêm ph i c n màng ph i, Glucose DMP: 40-60mg/dl c*n xem xét vi c m" màng ph i d'n lưu d ch - Công th c b ch c*u d ch màng ph i khơng có ý nghĩa ch%n đốn nhi#u Tuy nhiên n u có tăng t+ l b ch c*u trung tính hư ng nhi#u t i nguyên nhân nhi m khu%n, n u b ch c*u lympho tăng >50% t ng s b ch c*u hư ng nhi#u t i nguyên nhân lao ho c nguyên nhân ác tính, n u b ch c*u toan tăng >10% t ng s b ch c*u hư ng nhi#u t i nguyên nhân n m ho c ký sinh trùng, - TDMP d ch ti t v i protein bình thư ng LDH cao có th viêm ph i c n màng ph i ho c b nh ác tính - TDMP có pH th p thư ng kèm theo v i glucose th p LDH cao Khi pH 30 g/L - Protein d ch MP/Protein huy t > 0,5 ho c - LDH d ch MP/LDH huy t > 0,6 ho c - LDH d ch MP > 2/3 gi i h n c a LDH bình thư ng huy t S lư ng b ch c*u d ch màng ph i thư ng dư i 1000/mm3, s lư ng h ng c*u thư ng dư i 10000/mm3, Glucose pH d ch thư ng cao máu TDMP d ch th m thư ng g p trong: - H i ch ng th n hư, suy th n m n Xơ gan c trư ng Suy tim không h i ph c - Th%m phân phúc m c Suy giáp - T&c ñ ng m ch ph i - H i ch ng Demon-Meigs 2.2 D ch ti t: Có m t tiêu chu%n sau: - Protein d ch màng ph i > 30 g/L - Protein d ch MP/Protein huy t > 0,5 ho c - LDH d ch MP/LDH huy t > 0,6 ho c - LDH d ch MP > 2/3 gi i h n c a LDH bình thư ng huy t TDMP d ch ti t có th d ch màu đ , d ch dư.ng ch p ho c d ch tơ huy t TDMP màu ñ : c*n phân bi t v i d ch máu ch m vào m ch máu trình làm th thu t d ch s d*n Tràn d ch máu màng ph i ch y công th c d ch màng ph i có hematocrit DMP/máu > 0.5 Các nguyên TDMP d ch ti t: - Do lao - Do ung thư - Do nhi m trùng ph i, màng ph i: vi khu%n, n m, vi rút, ký sinh trùng (a míp, sán ph i) - Do ngh n t&c ñ ng m ch ph i Do b nh h th ng (lupus, viêm kh p d ng th p ) Tràn máu màng ph i - Do ch n thương l ng ng c Ung thư màng ph i nguyên phát, ung thư di t i màng ph i - Tai bi n c a th thu t thăm dò màng ph i: ch c dò màng ph i, sinh thi t màng ph i Tràn dư ng ch p màng ph i (chylothorax): - Do ch n thương l ng ng c Ph'u thu t l ng ng c gây l( rò ng ng c - màng ph i - Viêm b ch m ch lao, giun ch+ Do ung thư h lympho ho c ung thư ph qu n di Đ c ñi m: D ch màng ph i tr&ng s!a, tái phát r t nhanh Soi vi th th y nh!ng gi t m M toàn ph*n c a d ch màng ph i 1-4g/100ml Triglyceride d ch màng ph i > 110mg% Ch n đốn phân bi t 3.1 Viêm ph i Viêm ph i dư i màng (vùng viêm sát màng ph i) có ph n ng màng ph i, d ch thư ng rút nhanh 3.2 Viêm màng ph i dày dính Màng ph i dày dính có th có canxi hố màng ph i C*n h i k) v# ti#n s, tràn d ch màng ph i lao, ho c viêm màng ph i m ñã ñư c ñi#u tr kh i, ti#n s, ch n thương tràn máu màng ph i Khi ch c dò màng ph i s khơng có d ch 3.3 X p ph i X/p ph i hình nh X quang trung th t b co kéo v# bên x/p Trong trư ng h p x/p ph i kèm tràn d ch màng ph i ung thư ph qu n di màng ph i, c*n d a vào ch c dò khoang màng ph i có d ch 3.4 Áp xe dư i hoành Áp xe gan đ%y hồnh lên cao có m t ch( c a vòm hồnh đ%y lên r t cao Bơm b ng đ tách hồnh kh i gan, r i ch p b ng th y li#m liên t c Ngoài ngư i ta có th d a ch p c&t lơp vi tính ho c siêu âm b ng 3.5 Vơ s n ph i (aplasie) B%m sinh, m t bên ph i khơng phát tri n t bào thai Ch p ph qu n có c n quang ch+ th y ph qu n g c khơng có nhu mơ ph i 3.6 Viêm màng ngồi tim Tràn d ch màng ph i trung th t dư i bên trái r t khó phân bi t v i tràn d ch màng tim ti ng tim v'n rõ d a vào ñi n tâm ñ VI ĐI#U TR (Sơ ñ$ 1) Đi%u tr n i khoa 1.1 Đi u tr TDMP d ch th m Đi#u tr b nh nguyên phát, m t s trư ng h p TDMP nhi#u gây khó th" có ch+ đ nh ch c tháo hút d ch màng ph i 1.2 Đi u tr TDMP d ch ti t - Đi#u tr tri u ch ng - TDMP nhi#u có suy hơ h p: th" ôxy, ch c tháo d*n nhi#u l*n, m(i l*n ≤ 1lít Ph c h i ch c hô h p s m kéo dài TDMP nhi#u, tái phát nhanh ung thư: gây dính màng ph i b$ng hóa ch t (b t talc, betadine, doxycyclin, minocyclin ) 1.3 Đi u tr nguyên 1.3.1 Đi u tr tràn d ch màng ph i nhi m khu n ph i, màng ph i - Ch c tháo, m" màng ph i d'n lưu s m, k t h p bơm r,a hàng ngày v i NaCl 0,9% ± betadine (d ch có pha Betadine 0,4%) - - Siêu âm màng ph i ch p c&t l p vi tính l ng ng c giúp xác đ nh v trí d'n lưu " trư ng h p MP dính, tràn d ch MP khu trú ho c tràn d ch màng ph i ña Trong trư ng h p MP dính, vách hóa nhi#u có th bơm r,a khoang màng ph i thu c tiêu s i huy t: streptokinase, urokinase (c*n lưu ý ch+ ñ nh, ch ng ch+ ñ nh, li#u lư ng cách dùng) Kháng sinh: dùng - tu*n o Đư ng tiêm tĩnh m ch, li#u cao, thích h p v i vi khu%n gây b nh trư ng h p viêm màng ph i vi khu%n, dùng ph i h p nh t lo i kháng sinh o Khi chưa có kháng sinh đ nên dùng kháng sinh có tác d ng v i vi khu%n k0 khí, liên c*u, ph c*u tr c khu%n Gram (-): o Amoxiciline + axit clavulanic 3-6 g/ngày ho c cephalosporine th h 3; dùng k t h p v i gentamycine 3-5 mg/kg/ngày tiêm b&p l*n ho c amikacine 15 mg/kg/ngày tiêm b&p l*n o N u khơng có đi#u ki n có th dùng penicilline li#u cao (20-30-40 tri u ñơn v /ngày tuỳ theo cân n ng) o N u b nh nhân d ng v i peniciline dùng clindamycine o Thay đ i thu c theo di n bi n lâm sàng k t qu kháng sinh ñ o Đi#u tr b nh toàn thân, nhi m trùng nguyên phát 1.3.2 Đi u tr tràn d ch màng ph i lao - Nguyên t&c o Ch c tháo h t d ch màng ph i s m bi n pháp t t nh t ñ ch ng dính màng ph i - o Dùng thu c ch ng lao ñúng cách, ñ li#u Li#u dùng thu c ch ng lao: Streptomycin 15mg/kg/ngày o Rifampicine 10 mg/kg/ ngày o INH: mg/kg/ngày o Pyrazinamide 25 mg/kg/ngày o Ethambutol: 20/mg/kg/ngày - Phác ñ ch ng lao: o HRZS (E)/ HE ho c o HRZS (E)/ RH o M t s phác ñ ñi#u tr khác v i nguyên t&c k t h p 3- th thu c ch ng lao Ngoài có m t s phác đ riêng cho trư ng h p có b nh lý gan, th n, ph n! mang thai, lao " b nh nhân HIV/ AIDS, lao kháng thu c… o Dùng thêm vitamine B6 25mg x viên/ngày phòng bi n ch ng th*n kinh c a INH - Ph c h i ch c năng: T p th", th i bóng, t p ñ ng tác làm giãn n" l ng ng c bên b b nh s m kéo dài 1.3.3 Đi u tr TDMP ung thư: - Ch c tháo d ch n u b nh nhân có bi u hi n khó th" - Gây dính màng ph i: áp d ng v i nh!ng trư ng h p tràn d ch màng ph i nhi#u tái phát nhanh Có th gây dính màng ph i qua n i soi màng ph i ho c qua ng d'n lưu màng ph i Thu c có th dùng đ gây dính màng ph i b t talc, ngồi - có th gây dính màng ph i b$ng doxycycline, minocycline, betadine Ph'u thu t c&t màng ph i Đi#u tr hoá ch t x tr vùng trung th t: có th có hi u qu h n ch ti t d ch ñ i v i m t s lo i kh i u u lympho, ung thư ph qu n típ t bào nh có hi u qu ñ i v i s di c a ung thư 1.3.4 Đi u tr TDMP nguyên khác: - Tuỳ theo nguyên Trong tràn dư.ng ch p màng ph i trư ng h p can thi p đư c ngo i khoa vi c ñi#u tr ch y u ch ñ ăn h n ch lipid 1.3.5 Đi u tr d phòng dính màng ph i trư ng h p TDMP ñã vách hoá: - Ch c tháo s m ch c tháo h t d ch màng ph i bi n pháp t t nh t đ phòng - vách hố dính màng ph i Khi xu t hi n TDMP vách hố, n u có ñi#u ki n có th ti n hành: o Bơm streptokinase 250.000 ñơn v x l*n/ngày ho c urokinase 100.000 ñơn v x l*n/ngày vào khoang màng ph i, sau k/p ng d'n lưu 2-4 gi , r i m" ng d'n lưu hút liên t c o Sau dùng streptokinase ph i ñưa cho b nh nhân th3 có ghi rõ vi c dùng streptokinase đ l*n khác n u có ch+ đ nh dùng lo i thu c tiêu s i huy t khơng dùng streptokinase n!a mà dùng lo i thu c khác đ# phòng tai bi n d ng o N i soi khoang màng ph i ñ phá b vách ngăn, bóc dính màng ph i Đi%u tr ngo&i khoa - Bóc c n màng ph i trư ng h p viêm dày màng ph i sau m t tháng ñi#u tr n i khoa tích c c khơng gi i quy t đư c - Ph'u thu t bóc màng ph i có dày dính màng ph i nhi#u gây h n ch ch c hô h p C&t b u nang bu ng tr ng h i ch ng Demon-Meigs - L y d v t m nh ñ n n$m c nh màng ph i Tràn dư.ng ch p màng ph i v., t&c ng ng c VII CHĂM SÓC T I C(NG Đ)NG Đ i v i TDMP lao, c*n ki m tra phát hi n lao cho nh!ng ngư i thân, nh!ng ngư i ti p xúc nhi#u v i b nh nhân, ñ ñI#u tr k p th i tránh tình tr ng lây nhi m l i cho b nh nhân ñang ñi#u tr h n ch nh!ng bi n ch ng cho ngư i m i m&c TÀI LI U THAM KH O Bài gi ng b nh h c n i khoa, t p “Tràn d ch màng ph i” Nhà xu t b n y h c, 2002, 88-98 Yusen RD 2004 “Pleural effusion”, The Washington Manual of Medical Therapeutics, 31st Edition, 206-210 Richard W Light 2001.“Disorders of the pleura, mediastinum, and diaphragm” Harrison ‘s Principles of internal medicine; 15th Edition; 1513-1514 Richard W Light MD; V.Courney Broaddus M.D “Pleural effusion “ Textbook of Respiratory Medicine Third Edition, 1998, 2013-2043 10 SƠ Đ) 1: CH N ĐỐN VÀ X* TRÍ TDMP LÂM SÀNG NGHI TDMP D u hi u TDMP siêu âm ho c X quang (l p d ch dày > 10mm) Khơng Có B nh nhân có bi u hi n suy tim xung huy t Theo dõi Có Khơng Có TDMP khơng đ i x ng, có đau ng c, ho c s t Ch c d ch màng ph i Có m t tiêu chu%n sau: - Protein d ch màng ph i > 30 g/L - Protein d ch MP/Protein huy t > 0,5 ho c - LDH d ch MP/LDH huy t > 0,6 ho c - LDH d ch MP > 2/3 gi i h n c a LDH bình thư ng huy t Khơng D ch th m: ñi#u tr suy tim tr , xơ gan, H/C th n hư Có D ch ti t: ñ nh lư ng glucose, t bào h c c y d ch MP N u d ch MP nhi#u Lymphoxít, làm thăm dò ch%n đốn lao, sinh thi t màng ph i (STMP) Không L i ti u theo dõi N u d ch màng ph i t n t i > ngày N u khơng th y ngun nhân, lưu ý tìm t&c m ch ph i Nghi ng ung thư: STMP, ch p c&t l p l ng ng c, n i soi ph qu n, màng ph i 11