THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG I ĐẠI CƯƠNG • Thủng ổ loét dày tá tràng biến chứng loét dày tá tràng cấp cứu ngoại • • khoa thường gặp Chẩn đoán thủng ổ loét dày thường sớm dễ triệu chứng thường điển hình, rầm rộ Trong năm gần đây, nhờ hiểu biết sâu chế bệnh sinh vai trò vi khuẩn Helicobacter pylory, việc điều trị loét dày – tá tràng đạt kết cao nên biến chứng loét • dày – tá tràng , có thủng ổ loét dày – tá tràng giảm rõ rệt Do hiểu biết sâu chế bệnh sinh bệnh nên phẫu thuật chủ yếu khâu lỗ thủng dày điều trị loét sau mổ mang lại kết tốt tránh biến chứng sớm muộn • phẫu thuật cắt dày cắt thần kinh X Ngày phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng dày – tá tràng áp dụng hầu hết bệnh viện tỉnh Đặc điểm dich tễ học: • Giới: nam gặp nhiều nữ; nam chiếm khoảng 90%, nữ chiếm khoảng 10% • Tuổi: o Thường từ 35 - 65, phổ biến 30 - 40, chiếm khoảng 40% o Trẻ 16 tuổi, già 81 tuổi o Loét gặp trẻ em nên thủng Các yếu tố thuận lợi: • Mùa rét bệnh gặp nhiều hơn, dịp thay đổi thời tiết từ nóng chuyển sang lạnh từ lạnh • chuyển sang nóng Thủng ổ lt xảy thời điểm nào, tủng hay xảy sau bữa ăn sau ăn vài • Thủng gần bữa ăn ổ bụng bẩn nhanh dẫn đến viêm phúc mạc Các chấn thương tinh thần, sau phẫu thuật lớn, sang chấn tâm lý, tình cảm yếu tố • thuận lợi gây thủng Sử dụng thuốc giảm đau không steroid, cortison lâu dài để điều trị bệnh mạn tính yếu tố nguy gây thủng Giải phẫu bệnh lý 3.1 Lỗ thủng • Số lượng: thường có lỗ, có ≥ lỗ • Vị trí: • Tá tràng nhiều dày • Thường mặt trước hành tá tàng bờ cong nhỏ • Chú ý: ổ loét mặt sau dày – tá tràng khơng thủng vào ổ bụng mà thủng vào hậu cung mạc nối sau phúc mạc => thăm dò khơng thấy lỗ thủng mặt trước, phải mở mạc • nối dày – đại tràng vào hậu cung mạc nối để tìm lỗ thủng mặt sau Tính chất: o Ổ loét non: bờ mềm mại, đáy nơng, tổ chức xung quanh bình thường -> khâu dễ o Ổ loét xơ chai: bờ cứng, dày, tổ chức xung quanh phù nề -> khâu dễ bục, khó khăn • Kích thước: lỗ thủng ổ lt dày thường có kích thước lớn tá tràng o Loét tá tràng: ổ lóet thường nhỏ < 1cm o Loét dày, bờ cong nhỏ: thường lớn 1-3cm 3.2 • • Tình trạng ổ bụng: Tình trạng ổ bụng sach hay bẩn tùy thuộc vào: o Thời gian: bệnh nhân đến sớm hay đến muộn o Thủng xa hay gần bữa ăn o Lỗ thủng to hay nhỏ o Vị trí lỗ thủng o Ổ lt có gây hẹp mơn vị khơng Khi thủng hơi, dịch tiêu hóa thức ăn tràn vào ổ bụng: lúc đầu, dịch tràn vào tầng mạc treo đại tràng ngang -> theo rãnh đại tràng xuống vùng chậu hông, túi Douglas -> tràn • • • • • khắp ổ bụng Trong 6h đầu: o Dịch ổ bụng chưa nhiễm khuẩn có màu trắng đục hay vàng nhạt o Dịch thường lỗng, có dịch nhầy, sánh, thường có lẫn mảnh thức ăn nát vụn mảnh rau chưa tiêu hết Sau thời gian ngắn, chừng 12-24h: o Dịch ổ bụng nhiễm khuẩn thành mủ o Có nhiều giả mạc dính vào tạng, quai ruột, nhiều xung quanh lỗ thủng Thủng ổ loét gây hẹp môn vị: o Ổ bụng thường có nhiều nước nâu đen, bẩn, lẫn nhiều thức ăn cũ chưa tiêu hóa o Dịch ổ bụng nhanh chóng bị nhiễm khuẩn bn nhanh chóng bị VPM Thủng ổ loét mặt sau dày: dịch dày chảy vào hậu cung mạc nối qua khe Winslow chảy vào ổ bụng -> mở bụng khơng thấy dịch Thủng có baryte ổ bụng: o Dùng gạc to chèn lỗ thủng để baryte không chảy o Dùng gạc ẩm lau baryte ổ bụng o Chèn gạc, hút dịch dày o Khâu lỗ thủng, đặt dẫn lưu o Rửa ổ bụng II CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Thể lâm sàng điển hình 1.1 Lâm sàng • Tiền sử: o Loét dày – tá tràng nhiều năm chẩn đốn xác định, điều trị khơng điều trị (90%) o Có trường hợp chưa chẩn đoán loét dày – tá tràng: thủng dày • biểu đầu tiên, báo hiệu ổ lt tiến triển âm thầm khơng có triệu chứng lâm sàng Triệu chứng o Đau bụng : triệu chúng có giá trị chuẩn đốn, gặp > 80%  Thường xuất đột ngột: làm việc, sinh hoạt bình thường  Vị trí: thường vùng mũi ức, rốn, bụng chếch sang phải chút – • Ổ loét dày:đau rốn, bụng, lệch sang trái, sau lan nhanh toàn bụng – Ổ loét hành tá tràng: hạ sườn phải, mạng sườn phải hố chậu phải  Tính chất: đau dội, đau dao đâm -> BN không dám thở mạnh  Cường độ: đau tăng lên  Hướng lan: Đau xuyên sau lưng, lan lên ngực, lên vai  Tư chống đau: – Gập người phía trước – Hai chân ép vào bụng nằm – Không dám nằm, đứng thẳng thẳng bụng căng -> đau tăng o Buồn nôn, nôn: 15% bệnh nhân có nơn  Giai đoạn sớm khơng nơn nơn có chảy máu, giai đoạn muộn (liệt ruột)  Nơn dịch nâu đen có hẹp mơn vị kèm theo  Nơn máu: hiếm, có nặng, tiên lượng nặng, cần xủ lý kịp thời o Bí trung đại tiện: có giá trị dấu hiệu muộn, có VPM tồn thể làm liệt ruột Triệu chứng toàn thân: o Bệnh nhân đến sớm:  Tình trạng tồn thân chưa thay dổi, nét mặt nhăn nhó, hai tay ơm bụng  Mạch, HA ổn định  Khoảng 30% bn có tình trạng sốc đau ( sốc thống qua):  Mặt xanh xám, lo âu, sợ hãi, vã mồ hôi,mũi đầu chi lạnh, thân nhiệt hạ thấp 36*C, mạch nhanh nhỏ, khó bắt,  Sốc thống qua vài ba phút đến o Bệnh nhân đến muộn: biểu tình trạng nhiễm trạng nhiễm độc nặng viêm phúc • mạc toàn thể:  Sốt cao 39- 40*C  Vẻ mặt hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn  Mạch nhanh, huyết áp tụt  Thiểu niệu/ vơ niệu  Có thể có sốc nhiễm trùng nhiễm độc Triệu chứng thực thể: o Nhìn:  Hai thẳng to rõ, vách cân ngang cắt thành múi  Hai bên thành bụng thấy rõ nếp chéo chéo  Bụng chướng  Bệnh nhân thở nông, bụng nằm im không di động theo nhịp thở, hoàn toàn thở ngực o Sờ:    Thấy bụng co cứng đau Dấu hiệu Co cứng thành bụng thường điển hình: – Cảm giác sờ vào khúc gỗ, xuất sớm lúc với đau – Nếu bệnh nhân đến sớm, khám nhẹ nhàng tìm điểm đau trội chỗ đau khởi đầu – Có giá trị bậc chẩn đốn Một số bệnh nhân triệu chứng nhẹ, biểu không rõ: – Bệnh nhân nghiện thuốc phiện – Bệnh nhân dùng morphin để giảm đau -> không tiêm morphin cho bệnh nhân nghi ngờ thủng dày – tá tràng làm dấu hiệu quan trọng – Người già yếu  Bn đến muộn qua giai đoạn co cứng toàn bộ: – PƯ TB vùng rốn – Thành bụng nề, ấn ngón tay để lại vết lõm – Cảm ứng phúc mạc: ấn đau khắp bụng, thượng vị – Blumberg (+) o Gõ: bệnh nhân tư nằm ngửa, chân co tư nửa nằm nửa ngồi  Mất vùng đục trước gan: với tư lách lên cao vào hoành trước gan Chú ý phân biệt với tiếng quai ruột giãn chèn ép vào nằm  trước gan có VPM Gõ đục bên mạng sườn hố chậu: dàu nhiêu dịch, lỗ thủng to -> dịch  chảy từ dày chảy khu trú vùng thấp Dịch ổ bụng dịch dày chảy vào ổ bụng viêm, xuất tiết  màng bụng Thăm trực tràng, âm đạo : Túi Douglas phồng đau chói Đây dấu hiệu VPM o Nghe: nhu động ruột có liệt ruột o Thăm trực tràng: tùi Douglas phồng đau 1.2 Cận lâm sàng • Soi huỳnh quang: o Cơ hồnh di động o Hình ảnh chủ yếu xuất bóng sáng tư đứng thẳng:  • Bên (P) đường sáng hình liềm nằm mặt lõm hoành ỏ mặt lồi gan  Bên (T) nằm túi dày hồnh X- Quang bụng khơng chuẩn bị: o Là phương pháp thủng dày: đánh giá sớm hình ảnh gián tiếp thủng dày o Tư bệnh nhân: đứng, lấy phần ngực  Bên (P) đường sáng hình liềm nằm mặt lõm hoành ỏ mặt lồi  gan Bên (T) nằm túi dày hoành o Nếu chụp tư đứng: chụp tư nằm ngửa nghiêng trái, đặt bóng ngang:  Chụp tư nằm ngửa nghiêng trái, đặt bóng ngang: nằm gan  thành bụng/ thành ngực Tư nằm nghiêng: nằm thành bụng o Hình ảnh: liềm có bên (P) có bên, thấy đơn bên (T)  Kích thước: • Có lớn 2-3 cm hay • Có bé, mỏng vài mm  Hình ảnh liềm có khoảng 80% trường hợp chụp bụng khơng chuẩn  bị Khi thấy có tự ổ bụng -> dấu hiệu chắn thủng ổ lt dày  tá tràng Khi khơng có liềm khơng loại trừ thủng tạng rỗng o Vùng bụng mờ: dịch đọng vùng thấp o Quai ruột giãn hơi, thành ruột dày dịch quai ruột o Dấu hiệu Lauren: Mất liên tục đường sáng bên thành bụng: • Siêu âm ổ bụng: o Là phương pháp thăm thường quy cấp cứu bụng o Có thể thấy đường tăng âm với phản âm phía sau nằm bờ gan mặt sau thành bụng o Còn phát dịch ổ bụng, đặc biệt gan, rãnh đại tràng ngang túi Douglas o Loại trừ nguyên nhân đau bụng khác: Viêm tuỵ cấp, apxe gan vỡ… • Chụp cắt lớp vi tính: o Có độ nhạy độ xác cao việc phát sớm khí tự ổ bụng đặc biệt vùng lồi rốn gan, dây chằng tròn, hậu cung mạc nối o Việc mở cửa sổ hình ảnh cho phép phân biệt biệt khí ổ bụng tổ chức mỡ o Xác định mức độ đọng dịch ổ bụng tình trạng ruột trường hợp VPM muộn o Trường hợp thủng ổ loét mặt sau tá tràng vào khoang sau phúc mạc: thấy ổ dịch • • ổ áp xe sau phúc mạc trước thận Chụp lưu thông dày chụp cắt lớp vi tính có uống thuốc cản quang hòa tan ( nelebrix) phát thuốc vào ổ phúc mạc Các xét nghiệm máu: o Công thức máu:  Bệnh nhân đến sớm: cơng thức máu bình thường  Bệnh nhân đến muộn: biểu hội chứng nhiễm trùng: bạch cầu tăng cao, chủ yếu BCĐNTT 1.3 • • • o Tốc độ máu lắng tăng Chẩn đốn xác định – thường dễ triệu chứng thường rõ: Bn nam giới tuổi trung niên Có tiền sử loét dày – tá tràng Đau đột ngột, dội, đau dao đâm Bụng co cứng tồn bộ, cứng gỗ • X- Quang có liềm Các thể lâm sàng khơng điển hình 2.1 Thể thủng bít • Ngay sau thủng, trường hợp thủng nhỏ, xa bữa ăn, lỗ thủng mạc nối lớn, • • • ruột túi mật bịt lại Lâm sàng: o Khởi đầu bn có đau bụng đột ngột, dội rốn thể điển hình o Sau đó, triệu chứng đau bụng giảm nhanh, cảm thấy đau nhẹ vùng rốn sườn phải o Khơng có HCNT o Khám bụng: PƯ TB nhẹ , khu trú vùng rốn sườn phải Cận lâm sàng o X- Quang bụng khơng chuẩn bị: có liềm chẩn đốn chắn có thủng dày – tá tràng o CLVT: thấy tự vùng rốn gan o Nếu không thấy tự ổ bụng cần cho BN vào viện theo dõi chặt chẽ Xử trí: o Khi chẩn đốn thủng dày bít cần phải mổ cấp cứu để xử lý lỗ thủng bệnh diễn biến thành VPM tồn thể thành ổ áp xe ổ bụng o Có nhiều bệnh nhân khỏi mà khơng có xử trí Về sau bệnh tiến triển, mổ để điều trị ổ loét thấy ổ loét cũ thủng lâu => sở phương pháp điều trị cách 2.2 • • • 2.3 • • • • hút liên tục Thủng ổ loét mặt sau: TH thủng ổ loét mặt sau bờ cong nhỏ: dịch dày chảy đọng lại hậu cung mạc nối o Chẩn đốn khó triệu chứng khơng điển hình o Đau PƯ TB thường khu trú rốn lệch sang trái o X- Quang bụng không chuẩn bị: thường không phát ổ bụng o CLVT: phát dịch hậu cung mạc nối TH loét mặt sau tá tràng thủng vào khoang sau phúc mạc: o Đau nửa bụng bên phải o Rất khó chẩn đốn thường chẩn đoán muộn thành ổ áp xe sau phúc mạc o CLVT: phát có dịch, khí khối áp xe khoang sau phúc mạc, trước thận Khi viêm phúc mà ko tìm thấy nguyên nhân cần mở mạc nối nhỏ vào hậu cung mạc nối tìm lỗ thủng Các thể lâm sàng khác: Thủng dâu hiệu ổ loét: o Tiền sử: BN hồn tồn khơng có triệu chứng o Có thể sau khâu lỗ thủng BN khỏi hồn tồn Thể bán cấp tính: o triệu chứng đau co cứng khơng điển hình o diễn biến chậm, từ từ Thể tối cấp tính: o Triệu chứng toàn thân nặng o Sốc xuất sớm bệnh nhân chết vòng – 12h sau thủng Thể giống đau ngực: o Toàn thân: vẻ mặt lo âu, khó thở, tím tái, • • o Đau vai + ngực ổ loét cao Thể giống viêm ruột thừa: o Lỗ thủng nhỏ, dịch dày chảy vào ổ bụng đọng lại HCP ( lỗ thủng tá tràng) o Lúc đầu bn đau rốn, sau khu trú HCP o Khám bụng: đau PƯ TB HCP vùng rốn lại không đau đau o BN sốt nhẹ o Chẩn đoán thường nhầm với VRT Thủng kèm theo chảy máu tiêu hóa: o Triệu chứng thủng dày kèm theo triệu chứng chảy máu đường tiêu hóa cao nơn máu, ỉa phân đen o Tồn thân có dâu hiệu máu: niêm mạc nhợt, mạch nhanh, HA hạ III CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Viêm tuỵ cấp • Hoàn cảnh xuất sau bữa ăn thịnh soạn có rượu • Lâm sàng o Cơ  Đau đột ngột, dội vùng thượng vị,đau xuyên sau lưng, đau phải chổng mông – gập người không nằm im thủng dày  Bệnh nhân kêu la, vật vã o Tồn trạng: nặng, có tình trạng sốc rõ rệt o Khám:  Bụng cứng nhiều, ko rõ thủng dày, nhiều rốn, bên (T)  Điểm sườn lưng bên (T) ấn đau  Vùng đục trước gan ko mất, • Cận lâm sàng o Xét nghiệm: Amylase máu, nước tiểu tăng cao o Siêu âm:  Chỉ thấy dịch ổ bụng, xác định tụy trường  Chẩn đoán nguyên nhân sỏi mật, giun chui ống mật… o CT - Scaner ổ bụng có tiêm thuốc cản quang: cho chẩn đốn xác định Viêm phúc mạc viêm ruột thừa • Khơng có tiền sử viêm lt dày tá tràng • Lâm sàng o Cơ năng:  Đau âm ỉ quanh rốn khu trú hố chậu phải Nếu đến muộn, đau tồn bụng  đau HCP nhiều Lưu ý: TH thủng ổ loét hành tá tàng dịch từ tầng ổ bụng theo rãnh thành đại tràng chảy xuống khu trú HCP -> HCP đau nhiều hơn, hỏi lại thấy • đau vùng rốn o Toàn thân:  HCNT: sốt 38- 38,5*C  Mạch nhanh 100-110l/ phút sau có dấu hiệu VRT  Thủng dày đến sớm chưa có VPM: mạch nhiệt độ bình thường o Thực thể: phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc rõ Cận lâm sàng • o X - Quang khơng có liềm o Siêu âm: có hình ảnh viêm ruột thừa Hồn cảnh đặc biệt: Chẩn đốn trước mổ viêm ruột thừa mổ lại thủng dày, thủng dày làm chảy dịch xuống hố chậu phải gây phản ứng đó: o Tổn thương RT không cắt nghĩa tượng viêm phúc mạc: RT khơng thủng • viêm xung huyết, trơng ổ bụng khơng có mủ thối o Ổ bụng có mẩu thức ăn lẫn nước xam xám, hăng hăng Xử trí: o Dù VRT hay thủng dày – tá tràng định mổ cấp cứu đường rạch khác o Cắt ruột thừa, đóng vết mổ, mở bụng đường trắng rốn tìm xử trí lỗ thủng Viêm phúc mạc mật • VPM mật sỏi ống mật chủ: o Tiền sử: đau, sốt, vàng da, vàng mắt nhiều đợt ( tam chứng Charcot) o Cơ  Đau dội, liên tục nửa bụng (P)  Nếu có sỏi OMC bn đau, đau lăn lộn bụng mềm o Khám:  Da vàng, củng mạc mắt vàng, nước tiểu sẫm màu  Ấn đau HSP  PƯ TB HSP  Túi mật căng to o Cận lâm sàng  Bilirubin máu tăng cao Nước tiểu có sắc tố mật, muối mật  Siêu âm: – Túi mật to – Thấy sỏi OMC – Đường mật gan giãn – Giường túi mật khoang Moisson có dịch  X - Quang: khơng có liềm hơi; bóng gan to, bóng túi mật to, quai ruột giãn • VPM mật viêm túi mật hoạt tử: o Lâm sàng  Cơ năng: đau hạ sườn (P) -> HCP  Toàn thân: sốt nóng, sốt rét ± rét run  Khám: – Da, niêm mạc khơng vàng – Túi mật to – Co cứng HSP – PƯ TB, CƯ PM rõ HSP, HCP o Cận lâm sàng  Siêu âm: – Thành túi mật dày, dịch túi mật đục – Giường túi mật khoang Morrisson có nhiều dịch – Đường mật ngồi gan khơng giãn – Có thể có sỏi túi mật khơng  X- Quang khơng có liềm Abces gan vỡ vào khoang phúc mạc: • Hội chứng nhiễm trùng rõ: sốt cao dao động, môi khô, lưỡi bẩn, thở hơi, vã mồ • Gan to, ấn kẽ liên sườn đau , rung Gan (+), PƯ TB hạ sườn phải (+) • Có thể có tràn dịch màng phổi (P) • Siêu âm: o Gan to, có or nhiều ổ giảm âm nhu mơ gan, o Có thể thấy dịch màng phổi (P) • X - Quang: o Bóng gan to, thấy mức nước nhu mơ o Khơng có liềm hơi, hình ảnh tràn dịch màng phổi (P) Thủng nội tạng khác • Thủng ruột non thương hàn, thủng ung thư dày, thủng túi thừa Meckel • Thường có tiền sử bệnh lý trước 5.1 Thủng ruột thương hàn: • Tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc rxo • Tin thần lơ mơ, vẻ mặt thờ với ngoại cảnh • Sốt kéo dài trước vài ngày • Phản ứng huyết Wildal (+) 5.2 Viêm túi thừa Meckel vỡ: • Thường trẻ 18 tháng • Tiền sử phân đen • Đau nhiều vùng cạnh rốn bên (P) • Dấu hiệu tắc ruột • X-Quang: mức nước – mức • Chẩn đoán xác định mổ 5.3 Thủng dày ung thư dày: • Bn lớn tuổi • Có thể khơng có tiền sử bệnh lý dày, tiến triển âm thầm • Tồn thân: gầy yếu, sút cân, suy kiệt • Bn có đầy đủ triệu chứng thủng da dày loét • Trong mổ: lỗ thủng, tổ chức xung quanh mủn nát, nham nhở, ui sùi thâm nhiễm • Làm GPB để chẩn đốn xác định Ở phụ nữ cần phân biệt • GEU vỡ: o Tiền sử chậm kinh, HCG (+) o Đau đột ngột dội bên hố chậu phải o Hội chứng chảy máu ổ bụng o Thăm âm đạo có máu theo găng, túi Douglas đau o Siêu âm: khối cạnh tử cung âm vang không đồng nhất, dịch máu ổ bụng, • U nang buồng trứng xoắn o Đau bên hố chậu có khối u nang: đau âm ỉ đột ngột, liên tục, ko thành o Cảm giác căng tức hố chậu, bệnh nhân sờ thấy khối, di động o Khơng có chậm kinh… o Siêu âm: khối cạnh tử cung o X - Quang khơng có liềm Tắc ruột: • Dễ nhầm thủng dày đến muộn, có viêm phúc mạc gây liệt ruột • Cần hỏi triệu chứng diễn biến lâm sàng • TH điển hình chẩn đoán phân biệt thủng dày tắc ruột học: o X-Quang: mức nước – hơi, khơng có liềm o Siêu âm: tìm nguyên nhân tắc Xoắn ruột: • Thường kèm theo tình trạng trụy mạch, shock đau • Tình trạng nhiễm trùng – nhiễm độc không rõ Các bệnh nội khoa khác: 9.1 Nhồi máu tim • Tuổi: bn lớn tuổi, có tiền sử THA • Đau dội vùng thượng vị lan lên vai • Khó thở dội • Bụng mềm khơng có phản ứng thành bụng 9.2 Viêm phổi thuỳ đáy • Có thể có đau bụng kèm theo sốt, dễ chẩn đốn nhầm, với trẻ em • Khó thở • Có thể có dấu hiệu suy hơ hấp • X – Quang: hình ảnh viêm phổi thùy IV ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị • Điều trị thủng ổ loét dày – tá tràng mổ cấp cứu • Điều trị phẫu thuật thủng ổ loét dày – tá tràng bao gồm lau rửa ổ bụng khâu lỗ thủng kết hợp với điều trị nội khoa nguyên bệnh loét kháng sinh diệt trừ Helycobacter pylory • + thuốc kháng H2 thuốc ức chế bơm proton + thuốc bọc niêm mạc dày Điều trị phẫu thuật triệt khơng thực cách thường tình trạng cấp cứu • mà thực số định cụ thể Phẫu thuật nội soi khâu thủng dày – tá tràng có nhiều ưu điểm so với mổ mở nên áp dụng • sở ngoại khoa đủ điều kiện mổ nội soi Phẫu thuật mổ mở định trường hợp: o VPM muộn, bụng chướng nhiều, sốc nặng, suy tim, suy hơ hấp nặng o Có tiền sử mổ rốn • Điều trị khơng mổ theo phương pháp hút liên tục có tỉ lệ thất bại cao (16- 28%), nhiều biến chứng (24-50%) tử vong ( 5- 8%) nên thực để chuẩn bị mổ chuyển bn đến tuyến điều trị phẫu thuật Các phương pháp phẫu thuật: 2.1 Hồi sức trước mổ • Đặt sondle dày: hút bớt dịch dày, dễ dàng cho phẫu thuật, tránh biến chứng trào ngược • • 2.2 • • gây mê Kháng sinh tồn thân dự phòng Bồi phụ nước điện giải: đảm bảo tình trạng huyết động, điện giải trước sau mổ Mổ mở Cách thức mổ o Gây mê NKQ, giãn tốt o Đường mổ: Trắng rốn o Đánh giá tình trạng ổ bụng:  Có VPM khơng?  Ổ bụng hay bẩn  Hút dịch ổ bụng làm xét nghiệm VK + cấy o Đánh giá tổn thương:  Tìm bộc lộ lỗ thủng rõ ràng  Đánh giá: kích thước (to/ nhỏ), mật độ (mềm/ cứng), vị trí (dạ dày/ tá tràng – mặt trước/ mặt sau), tổ chức xung quanh có phù nề khơng o Xử trí tổn thương tùy trường hợp o Lau rửa ổ bụng o Dẫn lưu ổ bụng cần o Đóng bụng theo lớp giải phẫu lớp da hở VPM Các phương pháp cụ thể o Khâu lỗ thủng đơn   Chỉ định: – Lỗ thủng nhỏ, loét non chưa có biến chứng chảy máu – Bệnh nhân già yếu – Khơng có điều kiện gây mê, hồi sức phẫu thuật viên Kỹ thuật: – Lỗ thủng nhỏ: cần khâu mũi chữ X khâu mũi rời theo chiều ngang tá tràng với tiêu chậm, phủ mạc nối lớn lên để tăng cường – Lỗ thủng lỗ môn vị làm hẹp môn vị: phải cắt đáy ổ lt, tạo hình mơn vị trước khâu nối vị - tràng – Ổ loét xơ trai: Khoét bỏ, khâu mũi rời theo chiều ngang, tránh hẹp – Ổ loét bờ cong nhỏ: cần làm sinh thiết nhanh mổ, ung thư cần mổ lại sớm: cắt dày – Đối với ổ loét dày thủng, trước khâu, cần phải cắt ổ loét để làm giải phẫu cách hệ thống để xác định loét lành tính hay ung thư  Ưu – nhược điểm – Ưu điểm: Đơn giản, dễ làm, cần thời gian, nguy hiểm – Nhược điểm: Chỉ điều trị biến chứng thủng ổ loét ko điều trị triệt để loại bỏ ổ loét -> bệnh nhân đau lại + Mổ lại cắt dày Ngày hay áp dụng phác đồ - khoảng 80% bệnh nhân khỏi hẳn – Khâu lỗ thủng – Kết hợp điều trị nội + Kháng sinh diệt HP (amoxicilin, Clarithromycin) + Kháng sinh chống VK kỵ khí Metronidazol + Thuốc kháng H2 (Omeprazol 20mg, …) + Thuốc bọc niêm mạc: gastropulgite,) -> o Cắt đoạn dày cấp cứu  Bao gồm: – Cắt 2/3 dày – Cắt hang vị – Cắt thân thần kinh X  Chỉ định: – Ổ loét xơ chai, lỗ thủng lớn tá tràng, khó khâu, khâu dễ bục (ổ loét mạn    tính) – Ổ loét thủng lần thứ 2, có nhiều lần chảy máu có hẹp mơn vị – Loét bệnh nhân K dày Điều kiện: – Tình trạng sức khoẻ tồn thân tốt – Bệnh nhân đến sớm trước 12 giờ, chưa có viêm phúc mạc – Trang thiết bị kỹ thuật tốt, phẫu thuật viên có kinh nghiệm, gây mê hồi sức tốt Kỹ thuật: – Cắt để lại ổ loét hành tá tràng – Cắt tồn hang vị, mơn vị phần thân vị (cắt 2/3 ¾ dày), – cắt cực theo phương pháp Sweet với ổ loét tâm vị Lập lại lưu thơng tiêu hóa + Kiểu Billorth I ( nối tận –tận) nối phần dày lại với mỏm tá tràng + Kiểu Billorth II ( nối tận – bên) đóng kín mỏm tá tràng sau nối phần DD lại với quai hỗng tràng qua mạc treo đại tràng ngang trước đại tràng ngang  Ưu – nhược điểm – Ưu: vừa giải nguyên nhân,, vừa giải biến chứng – Nhược điểm: Là đại phẫu, đòi hỏi phẫu thuật có kinh nghiệm o Khâu lỗ thủng cắt dây X  Chỉ định: – Chỉ dùng cho ổ loét tá tràng, ko dùng cho ổ loét dày thủng – Ổ bụng tương đối sạch, chưa có viêm phúc mạc  Có nhiều kỹ thuật cắt thần kinh X khác nhau: – Cắt thân thần kinh X – Cắt thần kinh X chọn lọc – Cắt thần kinh X siêu chọn lọc  Đã cắt dây X phải có phẫu thuật dẫn lưu phối hợp: – Khâu lỗ thủng + Cắt dây X + nối vị tràng – Khâu lỗ thủng + Cắt dây X + tạo hình môn vị o Phương pháp dẫn lưu lỗ thủng ( PT Newmann):  Chỉ định: – Lỗ thủng to – Tổ chức xung quanh lỗ thủng mủn nát, khâu dễ bục – Tình trạng bệnh nhân yếu – VPM muộn không cho phép cắt dày cấp cứu  Là phương pháp dẫn lưu lỗ thủng chủ động ống thơng Pezzer lớn  Có thể phối hợp với khâu kín mơn vị, nối vị tràng cắt thân thần kinh X 2.3 Mổ nội soi – ngày áp dụng nhiều • Ưu điểm: o Kỹ thuật an tồn, biến chứng o Hậu phẫu nhẹ nhàng • Chỉ định: o Bệnh nhân đến sớm trước tiếng, chưa có viêm phúc mạc o Khơng có biến chứng chảy máu, hẹp mơn vị o Khơng có thối hóa ác tính o Khơng có bệnh lý hơ hấp o Khơng có mổ cũ nhiều lần 2.4 Chăm sóc sau mổ: • Dinh dưỡng tốt đường uống tĩnh mạch • Kháng sinh tồn thân • Chăm sóc vết mổ • Đề phòng phát sớm biến chứng Phương pháp hút liên tục- phương pháp Taylor ( điều trị bảo tồn) • Chỉ định: o Bệnh nhân đến sớm, chưa có VPM o Thủng xa bữa ăn, lượng dịch trông ổ bụng o Phải theo dõi chặt chẽ sở ngoại khoa o Bệnh nhân chờ mổ o Bệnh nhânn khơng đồng ý phẫu thuật o Tình trạng bệnh nhân nặng, khơng mổ • Cách tiến hành: o Cho thuốc giảm đau: Mocphin, Dolargan… o Kháng sinh toàn thân o Nuôi dưỡng tĩnh mạch, bồi phụ nước điện giải o Đặt Sonde dày loại to để lấy thức ăn sau thay ống nhỏ, đặt qua mũi, hút liên tục hút cách quãng 10-15 phút lần • Diễn biến: o Hút có kết quả: sau vài ba bệnh nhân đỡ đau, đỡ chướng bụng, tượng co cứng thành bụng giảm, bụng, nước dày bớt Hút nhu động ruột trở lại, thường 3-4 ngày Theo dõi 7-10 ngày o Sau vài triệu chứng ko giảm, đau tăng lên ->biểu nhiễm trung -> Mổ cấp cứu • Ưu điểm: o Đơn giản, tránh phẫu thuật cho bệnh nhân o Có thời gian chuẩn bị mổ • Nhược điểm: o Nguy hiểm không đánh giá mức độ tổn thương o Nếu thất bại thời xử lý sớm tổn thương o Không giải nguyên nhân gây loét (Phần lớn không dùng phương pháp này) V BIẾN CHỨNG Biến chứng trước mổ: 1.1 VPM toàn thể • Hầu hết trường hợp vòng 12- 24h tiến triển thành VPM toàn thể, nhanh hay chậm • • tùy theo thủng gần hay xa bữa ăn, dày đầy hay vơi, lỗ thủng to hay bé Lâm sàng o Toàn thân: hội chứng nhiễm trùng – nhiễm độc:  Mặt hốc hác, mặt lõm, môi khô, lưỡi bẩn  Nhiệt độ 39-40 *C hay 37*C bn kiệt sức  Mạch nhanh nhỏ, khó đếm  HA tụt có khơng đo o Thực thể  Bụng trướng căng, ấn đau tồn bụng  CƯ PM rõ rệt  Bí trung đại tiện, nôn o Bệnh cảnh LS tắc ruột cộng thêm triệu chứng VPM Xử trí: o Hồi sức tích cực trước, sau mổ:  Bồi phụ lại khối lượng tuần hoàn  Điều chỉnh rối loạn nước điện giải  Đặt Sonde dày hút liên tục giúp cho bụng bớt chướng, giúp hô hấp tốt chống nguy trào ngược tiền mê  1.2 • • Dùng kháng sinh phổ rộng phối hợp thuốc diệt vi khuẩn kị khí, hạn chế thuốc ảnh hưởng chức thân trước sau mổ o Mổ:  Vô cảm: gây mê nội khí quản, giãn tốt  Đường mổ: đường trắng rốn  Lấy dịch ổ bụng ni cấy tìm VK làm kháng sinh đồ  Tìm lỗ thủng khâu lỗ thủng  Lau rửa ổ bụng  Đặt dẫn lưu Douglas  Đóng bụng lớp để da hở  Tại sở có trang thiết bị, phẫu thuật viên có kinh nghiệm, mổ nội soi VPM khu trú Hiếm gặp Lâm sàng: o Bệnh nhân đến vào ngày thứ 4, sau đau dội đột ngột o Triệu chứng toàn thân, năng, thực thể giảm dần:  Bệnh nhân ngủ được, bớt sốt, đỡ đau có trung tiện  Bụng mềm đau, PƯ TB HS, HC bên o Sau bệnh nhân tiếp tục sốt cao 38-39 *C, đau, mạch nhah 110-120 l/ phút, mặt hốc hác lưỡi bẩn, ngủ kéo dài 1.3 • • • Abces Ổ abces thường hình thành tuần sau thủng sớm Tiến triển rầm rộ thường âm thầm, triệu chứng không rõ rệt Lâm sàng: ăn cảm giác ngon miệng, ngủ, mệt mỏi, ngây ngấy sốt, nhiệt độ cao, dao • • động triệu chứng để lưu ý XN máu: BC tăng cao Có thể có hay nhiều ổ abces khu trú xung quanh dày , hố chậu hay tiểu khung, thường gặp abces hoành: o Lâm sàng  Thấy bờ xương nhô lên, phù nề, tĩnh mạch rõ  Có cảm giác khối sâu, đau  Gõ đục vùng thấp vùng ngồi  Nghe phổi thấy RRPN giảm đáy phổ có rales  Có thể kèm theo triệu chứng kích thích hồnh ( nấc, đau theo thần kinh, đau   chỗ bám cơ) Triệu chứng tồn thân nặng: sốt, gầy mòn, suy nhược Abces vỡ qua hồnh vào màng phổi hay vào phổi, vỡ vào ruột hay theo đường máu gây abces gan, lách, khớp, tĩnh mạch…  Thường vỡ vào ổ bụng gây VPM toàn thể o Xử trí:  Hồi sức tích cực trước, trong, sau mổ: – Bồi phụ thể tích tuần hồn – Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải – Dùng KS toàn thân phổ rộng phối hợp thuốc diệt vi khuẩn kỵ khí  Áp xe hồnh: tùy theo vị trí trước sau hay bên mà có đường chọc dẫn lưu thích hợp: – Áp xe hồnh (P), gan, phía trước: o Rạch da sườn (P) đến phúc mạc không rạch đẩy phúc mạch xuống thấp o Chọc dò hướng lên trên, hút mủ thối tách đặt – dẫn lưu Áp xe hồnh (P), phía sau: áp dụng kĩ thuật Constantini ( cắt đoạn xương sườn) nhằm dẫn lưu ổ mủ đảm bảo nguyên tắc( dẫn lưu ổ áp xe theo đường ngắn nhất, ổ bụng, không qua khoang màng phổi) – tránh nguy viêm xương sườn, nguy viêm mủ màng phổi Áp xe hoành (T): làm tương tự bên phải phía trước Biến chứng sau mổ 2.1 Biến chứng sớm: • Chảy máu: chảy máu ổ bụng hay chảy máu miệng nối • Nhiễm trùng vết mổ • Tắc miệng nối • Bục miệng nối • Rò mõm tá tràng • Tổn thương đường dẫn mật • Viêm tụy cấp • Tắc ruột cao • Biến chứng gây mê: đau đầu 2.2 Biến chứng muộn: • Tại mõm dày: viêm, phát sinh ổ loét mới, ung thư mõm cắt • Tại miệng nối: viêm, lồng ruột, lt miệng nối • Rối loạn tiêu hóa • Tắc ruột • Sa lồi thành bụng …… VI Các biện pháp phòng tránh loét dày – tá tràng cộng đồng - Tuyên truyền phương tiện thông tin đại chúng để người dân hiểu biết thông tin - bệnh loét dày tá tràng Khuyên người dân có chế độ ăn hợp lý, tránh ăn chất chua, cay nhiều Khi có dấu hiệu khả nghi (đau rát vùng hạ vị, ợ hơi…) phải khám sở y tế Nếu mắc bệnh phải có chế độ điều trị thích hợp, kiên trì theo đơn hướng dẫn bác sỹ Nên có chế độ kiểm tra sức khỏe định kỳ để phát điều trị sớm ... ảnh viêm phổi thùy IV ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị • Điều trị thủng ổ loét dày – tá tràng mổ cấp cứu • Điều trị phẫu thuật thủng ổ loét dày – tá tràng bao gồm lau rửa ổ bụng khâu lỗ thủng kết... - tràng – Ổ loét xơ trai: Khoét bỏ, khâu mũi rời theo chiều ngang, tránh hẹp – Ổ loét bờ cong nhỏ: cần làm sinh thiết nhanh mổ, ung thư cần mổ lại sớm: cắt dày – Đối với ổ loét dày thủng, trước... đoạn dày cấp cứu  Bao gồm: – Cắt 2/3 dày – Cắt hang vị – Cắt thân thần kinh X  Chỉ định: – Ổ loét xơ chai, lỗ thủng lớn tá tràng, khó khâu, khâu dễ bục (ổ loét mạn    tính) – Ổ loét thủng