thiếu máu sgk gốc

10 7 0
  • Loading ...
1/10 trang

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 12/09/2019, 18:10

MỞ ĐẦU hong-cauCác thành phần hữu hình máu gồm hồng cầu, bạch cầu tiểu cầu Trong hồng cầu thành phần nhiều làm cho máu có màu đỏ Hồng cầu chứa huyết sắc tố (HST) để thực nhiệm vụ vận chuyển oxy từ phổi đến tổ chức vận chuyển carbonic từ tổ chức phổi để đào thải Lượng HST máu phải đạt mức độ cần thiết, mức thiếu máu Ở người bình thường lượng HST thay đổi nhiều trình trưởng thành sau 12 tuổi ổn định Ngồi số yếu tố liên quan đến nồng độ HST máu: – Phụ nữ có nồng độ HST thấp nam giới Khi có thai nồng độ HST thấp bình thường – Người sống lâu vùng núi cao, nồng độ oxy khơng khí thấp, có -lồng độ HST cao người sống vùng đồng Do để nói người thiếu máu phải xem người nam, nữ, lứa tuổi sống hoàn cảnh Tổ chức Y tế giới định nghĩa: thiếu máu tình trạng giảm nồng độ HST máu so với người tuổi giới trạng thái điều kiện sống Thiếu máu phổ biến, đặc biệt nước, vùng có đời sống thấp Tuy nhiên nhiều thiếu máu triệu chứng bệnh khác Thiếu máu nhiều nguyên nhân, mức độ có đặc điểm khác Để phát tình trạng, ngun nhân xử trí thiếu máu cần nắm rõ sinh lý sinh hồng cầu phản ứng thể thiếu máu SINH LÝ HỒNG CẦU VÀ SINH LÝ BỆNH THIẾU MÁU – Sinh lý hồng cầu: Hồng cầu tế bào biệt hóa cao, thành túi chứa HST Quá trình sinh hồng cầu q trình sinh sản kèm biệt hóa tế bào gốc sinh máu để tạo tế bào đầu dòng hồng cầu nguyên tiền hồng cầu, trình sinh sản kèm trưởng thành tạo nguyên hồng cầu thành hồng cầu Sinh hồng cầu xẩy tủy sinh máu, điều hòa chất điều hòa sinh máu mà thực chất phối hợp nhiều quan thể Quá trình tổng hợp huyết sắc tố gắn liền song song với trình trưởng thành nguyên hồng cầu HST protein phức gồm bốn chuỗi globin kết hợp nhân HEM Để sinh hồng cầu bình thường, yêu cầu tủy xương bình thường, tế bào gốc hoạt động tốt, chất điều hòa sinh máu đầy đủ, đầy đủ nguyên liệu acid amin, chất khóang, vitamin Để tổng hợp HST cần có gen globin bình thường, có đủ ngun liệu đặc biệt quan trọng ion sắt Các hồng cầu sinh vào mạch máu, theo tuần hoàn thực chức vận chuyển oxy Sau thời gian khoảng 120 ngày hồng cầu bị huỷ lách hệ liên võng Cơ thể luôn phải sản sinh hồng cầu thay – Sinh lý bệnh thiếu máu: Các lý làm chậm sinh hồng cầu hay làm hồng cầu bị khỏi tuần hoàn sớm (mất máu) dẫn đến thiếu máu Khi thiếu máu thể có phản ứng – Tăng cung lượng tim: tổ chức thiếu oxy bù trừ tăng lượng máu đến qua tăng cung lượng tim – Tăng sử dụng oxy (ái tính vói oxy) tổ chức – Tăng sản xuất hồng cầu: thiếu oxy tổ chức có phản ứng điều hoi tăng sản xuất erythropoetin để tăng tạo hồng cầu Tuy nhiên, thể không đủ yếu tố dinh dưỡng cần thiết bị nhiều, thể không sản xuất đủ thiếu máu Hoặc quan sinh máu tủy xương bị giảm khả sinh hồng cầu, đáp ứng lại đáp nhu cầu tăng sản xuất hồng cầu, xuất triệu chứng lâm sàng, nghiệm thiếu máu PHẦN LOẠI THIẾU MÁU Có nhiều cách phân loại, dựa vào nguyên nhân, mức độ hay đặc điểm hồng cầu Mỗi cách có ứng dụng riêng tìm ngun nhân, điều trị khác 2.1 Phân loại thiếu máu dựa theo nguyên nhân sinh bệnh Các lý làm chậm sinh hồng cầu hay làm hồng cầu bị khỏi tuần hoàn sớm (mất máu) dẫn đến thiếu máu 2.1.1 Do sinh máu Máu sinh tủy xương Nhiều nguyên nhân khác làm ảnh hưởng tới sinh máu: tủy xương (suy tủy xương, giảm sinh tủy, rối loạn sinh tủy, tủy bị ức chế bệnh máu ác tính, ung thư di tủy) hay thiếu yếu tố tạo máu: sắt, vitamin B12, acid folic, protein Bên cạnh bệnh khác làm rối loạn điều hòa tạo máu gây thiếu máu 2.1.2 Do máu: chảy máu hay tan máu – Chảy máu: cấp tính xuất huyết tiêu hóa nặng, tai biến sản khoa, hay máu vết thương; máu mạn tính như: trĩ, bệnh ký sinh trùng đường ruột, xuất huyết tiêu hóa, đái máu… – Tan máu: bình thường hồng cầu sau sinh vào máu tồn khoảng 120 ngày, sau bị hủy lách, tổ chức liên võng Tan máu tình trạng hồng cầu bị huỷ sớm bình thường Có nhiều nguyên nhân gây tan máu, phân chia nguyên nhân tan máu hồng cầu hay hồng cầu, bẩm sinh hay mắc phải: chi tiết xin xem thiếu mau tan máu 2.2 Phân loại thiếu máu dựa đặc điểm hồng cầu Chúng ta biết thơng số hồng cầu phản ảnh kích thước hồng cầu nồng độ huyết sắc tố hồng cầu là: thể tích trung bình hồng cầu (MCV) nồng độ HST trung bình hồng cầu (MCHC) Căn thông số để phân thiếu máu hồng cầu to hay bình thường nhỏ, thiếu máu bình sắc hay nhược sắc: 2.2.1 Thiếu máu bình sắc hồng cầu to: MCV 100fl (femtolit), MCHC từ 300 – 360g/l 2.2.2 Thiếu máu bình sắc hồng cầu bình thường: MCV bình thường (từ 80-100 femtolit), MCHC bình thường (300 – 360g/l) 2.2.3 Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ: MCV nhỏ 80 femtolit, MCHC nhỏ 300 g/l 2.3 Phân loại thiếu máu dựa theo mức độ thiếu máu Các triệu chứng lâm sàng nhiều không phản ảnh mức độ thiếu huyết sắc tố, mà tùy thuộc diễn biến bệnh Người thiếu máu mạn tính có lượng HST 60-70g/l cảm thấy bình thường, lượng HST người bị máu cấp (tan máu hay chảy máu nặng) biểu lâm sàng nặng nề Với thiếu máu mạn tính phân loại dựa vào nồng độ HST sau: Ở nam nữ bình thường huyết sắc tố máu có khác coi 120g/l thiếu máu, chia ra: – Thiếu máu nhẹ: huyết sắc tố từ 90 tới 120g/l – Thiếu máu vừa: huyết sắc tố từ 60 – 90g/l – Thiếu máu nặng: huyết sắc tố từ 30 đến 60g/l – Thiếu máu nặng: huyết sắc tố 30g/l TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM thiếu MÁU 3.1 Lâm sàng 3.1.1 Triệu chứng trieu-chung-thieu-mau – Cảm giác mệt mỏi, chán ăn, hay bị hoa mắt, chóng mặt thay đổi tư ngồi đứng dậy nhanh – Cảm thấy khó thở: biểu nhẹ xẩy gắng sức, lại nhiều; biểu nặng khó thở thường xuyên – Cảm giác đánh trống ngực làm việc nặng 3.1.2 Triệu chứng thực thể Da xanh, niêm mạc nhợt, gan bàn tay trắng, móng tay khum, tóc khơ dễ gãy; phụ nữ có rối loạn hay kinh nguyệt Tùy theo nguyên nhân thiếu máu mà biểu hiện: – Sốt, rét run hay sốt liên tục tan máu, sốt rét, lơ xê mi – Bệnh nhân bị nhiễm trùng, nhiễm trùng nặng, kèm loét họng trường hợp thiếu máu lơ xê mi hay suy tủy – Có thể có vàng da niêm mạc, nước tiểu vàng sẫm tan máu – Có thể có dị dạng mặt, sọ, lách to, thiếu máu tan máu bẩm sinh (bệnh huyết sắc tố) – Có thể có xuất huyết trường hợp thiếu máu có kèm giảm tiểu cầu (lơ xê mi cấp hay suy tủy xương) – Có thể có phù: thường gặp thiếu máu dinh dưỡng thiếu máu suy thận 3.2 Triệu chứng xét nghiệm 3.2.1 Huyết học – Xét nghiệm huyết đồ: số lượng hồng cầu giảm, lượng huyết sắc tố hematocrit giảm Chú ý số lượng hồng cầu luôn phản ảnh tình trạng mức độ thiếu máu Nhiều trường hợp số lượng hồng cầu bình thường chí cao bình thường thiếu máu, trường hợp bệnh huyết sắc tố, bệnh hồng cầu bệnh nhân nhỏ Một số thông số hồng cầu: thể tích trung bình hồng cầu (Mean Corpuscular volume = MCV), lượng HST trung bình hồng cầu (Mean Corpuscular Hemoglobin = MCH), nồng độ HST trung bình hồng cầu (Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration = MCHC) tăng, giảm hay bình thường phụ thuộc nguyên nhân thiếu máu – Xét nghiệm tủy đồ: tùy theo nguyên nhân thiếu máu mà có hình ảnh tủy đồ khác Hồng cầu lưới máu tủy tăng, bình thường hay giảm tùy nguyên nhân thiếu máu 3.2.2 Xét nghiệm hóa sinh Một số xét nghiệm hóa sinh có giá trị định hướng nguyên nhân thiếu máu là: bilirubin gián tiếp, sắt huyết thanh, ferritin, haptoglobin MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN THIẾU MÁU Có nhiều nguyên nhân gây thiếu máu Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thiếu máu nước, vùng giới có khác Nguyên nhân gây thiếu máu thường gặp người lốn trẻ em có khác Sau xin liệt kê số nguyên nhân thiếu máu thường gặp người lớn trẻ em Mỹ Bảng 1.1 Thứ tự nguyên nhân thiếu máu người lớn trẻ em Mỹ Người lớn Trẻ em Thiếu sắt Thiếu sắt Bệnh mạn tính, viêm nhiễm Bệnh thận Viêm cấp α hay β thalasemia Thiếu B12, folat Hồng cầu liềm Thiếu máu tự miễn Hồng cầu hình cầu Hồng cầu hình cầu Thiếu enzym Rối loạn sinh tủy Lơ xê mi Suy tủy Bệnh loạn sinh hồng cầu di truyền Ở Việt Nam gặp nhiều thiếu máu thiếu sắt, đặc biệt trẻ em vị thành niên Chúng ta không gặp bệnh hồng cầu hình liềm lại có tỷ lệ cao bị bệnh HST E thể lâm sàng hay gặp bệnh dị hợp tử kép HST E/β thalasemia Những nguyên nhân gây thiếu máu thiếu sắt là: – Cung cấp thiếu: thức ăn thiếu sắt hay sắt dạng khó hấp thu thức ăn sữa – Không hấp thu sắt: thiếu số enzym tiêu hóa hay giảm siderophylin – protein vận chuyển sắt di truyền, thể không hấp thu sắt – Thiếu acid dày – Do nhu cầu sắt tăng: nhu cầu tăng không đáp ứng kịp, thường gặp trẻ gái dậy thì, phụ nữ có thai hay cho bú – Do sắt: máu mạn tính lt dày, giun móc (vừa sắt chảy máu, vừa khó hấp thu viêm ruột) – Phối hợp nguyên nhân Thường gặp thiếu máu phụ nữ trẻ em, vừa nhu cầu tăng, vừa cung cấp thiếu CHẨN ĐỐN THIẾU MÁU 5.1 Chẩn đốn xác định thiếu máu Như trình bày trên, chẩn đốn thiếu máu dựa vào định lượng huyết sắc tố máu, giới hạn nồng độ HST máu lại tùy thuộc vào lứa tuổi trạng thái Trong điều kiện bình thường, thay đổi huyết sắc tố theo tuổi trình bày bảng 1.2 sau Bảng 1.2 Giới hạn số số hồng cầu lứa tuổi Tuổi HST (g/dl) Số lượng HC (1012/l) TB -2SD TB -2SD TB -2SD 16,5 13,5 4,7 3,9 108 98 Trẻ em tuẩn 17,5 13,5 5,1 3,9 107 88 Trẻ em tháng 14 10 4,2 3,0 104 85 0,5 – tuổi 11 4.5 3.7 78 70 Trẻ lúc sinh 12 MCV (fl) -12 tuổi 13.5 11.5 4.6 4,0 86 77 Người lớn: Nữ 14,0 12,0 4,6 4,0 90 80 Nam 5,2 4,5 90 80 15,5 13,5 TB: trung bình; SD: Độ lệch 5.2 Chẩn đốn phân biệt – Một số trạng thái lâm sàng: + Bệnh nhân suy tim khó thở, mệt mỏi, nhiên biểu thực thể khác xét nghiệm HST loại trừ thiếu máu + Bệnh nhân có rối loạn tuần hồn não: bị hoa mắt chóng mặt nhiên có dấu hiệu lâm sàng khác đau đầu, thường người lớn tuổi, bệnh nhân khơng có triệu chứng thực thể thiếu máu, chẩn đoán phân biệt xét nghiệm tế bào máu + Một số bệnh nhân có rối loạn vận mạch, da trắng nhợt, ngất xỉu, xét nghiệm tế bào máu phân biệt – Một số hoàn cảnh có kết xét nghiệm nồng độ HST thấp + Các sai sót quy trình lấy máu, xét nghiệm + Máu bị pha loãng truyền dịch nhiều 5.3 Chẩn đốn ngun nhân Có nhiều ngun nhân thiếu máu trình bày phân loại thiếu máu Hiện dựa vào số thơng số hồng cầu để định hướng nguyên nhân thiếu máu Dựa vào MCV, RDW mối quan hệ với hồng cầu lưới để định hướng nguyên nhân (bảng 1.3) (xem thêm phần phân loại thiếu máu) Bảng 1.3 Phối hợp hồng cầu lưới thơng số hồng cầu chẩn đốn thiếu máu Thông số HCL < 2% MCV thấp, RDW bình thường HCL > 2% Thiếu máu mạn MCV, RDW bình thường Thiếu máu mạn MCV cao RDW bình thường tính MCV thấp, RDW cao Thiếu sắt MCV bình thường, RDW cao MCV cao, RDW cao Thiếu máu hóa chất, rượu,virus.Suy tủy xương Bệnh gan mạn Bệnh huyết sắc tố Thiếu sắt sớm Thiếu B12, folat Rối loạn sinh tủy HC hình liềm Thiếu B12, folat Rối loạn sinh tủy Tan máu tự miễn, bệnh gan HC: hồng cầu; HCL: hồng cầu lưới Dựa vào MCV để chẩn đoán nguyên nhân thiếu máu (hồng cầu to, hồng cầu bình thường, hồng cầu nhỏ) Căn vào đặc điểm thiếu máu (kích thước hồng cầu, nồng độ HST trung bình hồng cầu) số xét nghiệm sinh hóa tóm tắt chẩn đốn ngun nhân thiếu máu bảng 13.4-6 sau: Bảng 1.4 Chẩn đoán nguyên nhân thiếu máu bình sắc, hồng cầu bình thường (MCH > 28 pg , MCHC > 300 g/l, MCV từ >80- 100 fl) STT Thông số Định hướng nguyên nhân Hồng cầu lưới tăng 1.1 Sắt huyết bình thường giảm Mất máu 1.2 Sắt huyết tăng, bilirubin GT tăng Tan máu Thiếu máu có hồi phục 1.2.1 – Xét nghiệm Coombs TT dương tính- Liên quan chặt chẽ với thuốcXét nghiệm phát dị ứng thuốc Tan máu tự miễnTan máu MD thuốc 1.2.2 Xét nghiệm Coombs TT âm tính- Sức bền màng hồng cầu biến đổi (Minkowski Chauffard?) Bệnh màng hồng cầu? – Thiếu enzym G6PD, Pyruvatkinase- NP Ham Daxie dương tính- Xét nghiệm ký sinh trùng sốt rét – Các xét nghiệm đặc thù khác Bệnh thiếu hụt enzym.Đái HST kịch phát ban đêm? Sốt rét- Các nguyên nhân tan máu không miễn dịch khác Hồng cầu lưới không tăng 2.1 Giảm bạch cầu, tiểu cầu- Khơng có tế bào ác tính máu tủy- Có kèm theo rối loạn hình thái tế bào Suy tủy, giảm sinh tủyRối loạn sinh tủy 2.2 Giảm tiểu cầu nặng (lâm sàng có xuất huyết) 2.3 Có tế bào bạch cầu ác tính Xuất huyết giảm tiểu cầu – Lơ xê mi cấp- Rối loạn sinh tủy GT: gián tiếp; MD: miễn dịch; HST: huyết sắc tố; NP: nghiệm pháp; TT: trực tiếp Bảng 1.5 Chẩn đoán nguyên nhân thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ (MCV 80 fl, MCH 28pg, MCHC 300 g/l) STT Thông số Định hướng nguyên nhân Giảm sắt huyết 1.1 Chỉ số bão hòa sắt transferrin giảm TM thiếu sắt 1.2 Ferritin máu tăng 1.3 Transferrin sắt giảm nặng TM di truyền mắc phải khơng có Transferrin Tăng sắt huyết Viêm nhiễm Thalassemia, HST bất thường Bảng 1.6 Thiếu máu bình sắc hồng cầu to (MCV 100fl, MCHC 320g/l) TT Thông số Định hướng nguyên nhân Có nguyên hồng cầu khổng lồ tủy xương Thiếu vitamin B12, (định lượng B12) Khơng có NHC khổng lồ tủy xương- Tăng HC lưới- Không tăng HC lưới Thiếu B12 a folic điều trị TM tan máu hay máu cấpSuy tủy, giảm sinh tủy, thiếu máu dai dẳng, tủy bị xâm lấn HC: hồng cầu; NHC: nguyên hồng cầu Trong thực tế khơng phải ln ln có song hành thể tích hồng cầu nồng độ huyết sắc tố Nhiều gặp kích thước hồng cầu nhỏ MCHC bình thường – trường hợp thiếu máu bệnh HST (thalassemia, HST bất thường), bệnh hồng cầu hình cầu ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU 6.1 Nguyên tắc điều trị – Kết hợp điều trị triệu chứng với điều trị nguyên nhân điều trị biến chứng thiếu máu – Điều trị triệu chứng kịp thời tránh hậu xấu, đồng thời cần thận trọng định truyền máu – Tìm nguyên nhân, điều trị theo nguyên nhân 6.2 Một số biện pháp điều trị thiếu máu – Truyền máu: chủ yếu truyền khối hồng cầu, truyền máu toàn phần máu nhiều, định khối lượng truyền theo mức độ thiếu máu theo người bệnh cụ thể Là định cần thiết bệnh nhân máu nhiều (tai nạn, tai biến ngoại, sản), bệnh nhân thiếu máu nặng, nặng, bệnh nhân không sinh máu hay bị thalassemia Trường hợp bệnh nhân thiếu máu vừa nhẹ cần vào người bệnh cụ thể, thường bệnh nhân có thêm rối loạn tim mạch, bệnh nhân bị thalassemia nên lưu ý truyền máu thiếu máu vừa – Chất kích thích tạo máu: yếu tố kích thích sinh hồng cầu dùng nhiều erythropoietin, nhiên có hiệu bệnh nhân thiếu erythropoietin – Yếu tố tạo máu: chất thông thường sắt, vitamin B12, acid folic Tuy nhiên cần định lượng chất trước điều trị Sẽ hiệu thiếu máu thiếu yếu tố tạo máu – Một số phương thuốc y học cổ truyền có tác dụng điều trị thiếu máu nên sử dụng phối hợp, coi biện pháp hỗ trợ 6.3 Điều trị theo số nguyên nhân cụ thể – Do tủy không sinh máu: kết hợp truyền khối hồng cầu điều trị bệnh nguyên lơ xê mi, bệnh máu ác tính khác; trường hợp suy tủy dùng thuốc ức chế miễn dịch kháng tế bào lympho T, cắt lách ghép tủy; bệnh nhân bị rối loạn sinh tủy cần điều trị nguyên nhân định lượng erythropoietin để điều trị trường hợp thiếu hoc môn Bệnh thận gây thiếu máu, thường thiếu erythropoietin nên cần xem xét sử dụng – Thiếu yếu tố tạo máu: thường thiếu sắt, vitamin B12 hay acid folic: Cần bổ sung sắt Siderfol 350 mg, dùng ngày viên sau ăn, 1-2 tháng; sử dụng B12, acid folic thiếu máu hồng cầu to thiếu chất Đồng thời cần tìm điều trị nguyên nhân thiếu yếu tố trĩ, máu mạn gây thiếu sắt; cắt dày gây thiếu B12 hấp thu Đối với thiếu máu thiếu sắt dinh dưỡng kém, bổ sung sắt cần kết hợp điều trị toàn diện – Do máu: trường hợp máu chảy máu cần tìm nguyên nhân máu loét tá tràng, rong kinh, trĩ để điều trị Trường hợp tan máu cần điều trị theo nguyên tan máu (xem thiếu máu tan máu) ≡ ... tố máu có khác coi 120g/l thiếu máu, chia ra: – Thiếu máu nhẹ: huyết sắc tố từ 90 tới 120g/l – Thiếu máu vừa: huyết sắc tố từ 60 – 90g/l – Thiếu máu nặng: huyết sắc tố từ 30 đến 60g/l – Thiếu máu. .. gặp thiếu máu phụ nữ trẻ em, vừa nhu cầu tăng, vừa cung cấp thiếu CHẨN ĐOÁN THIẾU MÁU 5.1 Chẩn đốn xác định thiếu máu Như trình bày trên, chẩn đoán thiếu máu dựa vào định lượng huyết sắc tố máu, ... B12, acid folic thiếu máu hồng cầu to thiếu chất Đồng thời cần tìm điều trị nguyên nhân thiếu yếu tố trĩ, máu mạn gây thiếu sắt; cắt dày gây thiếu B12 hấp thu Đối với thiếu máu thiếu sắt dinh
- Xem thêm -

Xem thêm: thiếu máu sgk gốc, thiếu máu sgk gốc

Gợi ý tài liệu liên quan cho bạn