SHOCK CHẤN THƯƠNG

10 38 1
  • Loading ...
1/10 trang

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 12/09/2019, 18:04

SHOCK CHẤN THƯƠNG I ĐẠI CƯƠNG • Shock tình trạng suy sụp tuần hoàn kéo dài, thể rõ lâm sàng, lưu lượng tim • • thấp dẫn đến tình trạng khơng cung cấp đủ oxy cho tổ chức, cho nhu cầu thể Shock chấn thương xảy sau chấn thương thương mổ lớn Đây hội chứng cấp cứu ngoại khoa thường gặp, khơng xử lý kịp thời tỷ lệ tử vong • lớn (80%) Để điều trị cách đắn tích cực sock chấn thương, đòi hỏi phải có phương tiện thuốc men, dịch truyền, mổ xẻ kiến thức đầy đủ bệnh II SINH BỆNH HỌC • Sinh bệnh học (SGK) o Thuyết tuần hoàn:  Do giảm khối lượng tuần hồn yếu tố chủ yếu  Điển hình máu, dịch vỡ tạng đặc, gãy xương loén, bỏng, mổ o Thuyết nhiễm độc:  Sock xuất tháo garo  Do tổ chức gập nát giải phóng chất độc tác động trực tiếp đến mạch máu, thần kinh o Thuyết thần kinh nội tiết:  Dưới tác dụng stress gây phản ứng thần kinh – nội tiết  Lúc đầu phản ứng bảo vệ, sau tress kéo dài hặc nhanh phản ứng bù bị ức chế Người mệt mỏi, căng thẳng sợ hãi dễ bị shock chấn thương o Thuyết chu kì Moon chia shock làm giai đoạn  Giai đoạn 1: suy tuần hoàn máu, nhiễm độc  Giai đoạn 2: chế bù trừ phản ứng bảo vệ  Giai đoạn 3: bù, tuần hoàn lại bị suy sụp trầm trọng gây thiếu oxy tổ chức  Giai đoạn 4: thiếu oxy làm giải phóng chất độc, tác động lên mạch thần kinh • làm giãn mạch, tăng tính thấm làm giảm khối lượng tuần hồn Sinh lý bệnh sốc máu Guyton (1977) – giai đoạn o Giai đoạn 1: sốc bù Cơ chế bù trừ  tuần hồn Shock bù  (Fredrick W.Burger 1995) Thời gian đáp ứng Phản ứng hệ thống Sau vài giây TK giao cảm: co mạch, mạch nhanh Vài phút Hệ Renine-Angiotensine, Vasopressine: co mạch, giữ muối-nước, tăng Glucocorticoid Vài chục phút Dịch chuyển dịch, tái tạo huyết tương o Giai đoạn 2: sốc bù, vòng xoắn bệnh lý o Giai đoạn 3: sốc khơng hồi phục Tiến triển tử vong III RỐI LOẠN CHỨC NĂNG CÁC CƠ QUAN TRONG SHOCK Tuần hồn • Giảm khối lượng tuần hoàn yếu tố quan trọng, đồng thời giảm dịch ngoại bào Vì cần phải nhanh chóng bù lại máu dịch • Rối loạn vi tuần hoàn: o Là nơi hoàn diễn trình shock o Các thắt trước mao mạch co lại, shunt động tĩnh mạch mở ra, máu qua tổ chức gây nên thiếu oxy, ứ đọng CO2, ứ đọng acid lactic nên mạch máu bị giãn làm dòng chảy • chậm lại, gây ngưng tụ huyết cầu, tăng thấm mạch, thoát dịch gây cô đặc máu Sự co mạch tăng độ nhớt máu dẽ làm tăng sức cản ngoại vi, làm tăng hậu gánh tim Do shock chấn thương phải truyền dịch để máu bắt cô đặc, không dùng thuốc co mạch có • phải dùng thuốc vận mạch Hoạt động tim: shock kéo dài gây suy tim, thiếu nhiều yếu tố (giảm lưu lượng mạch vành, tim giảm đáp ứng với catecholamin, tăng ngưỡng nhạy cảm với thiếu oxy có mặt • chất ức chế tim (MDF) shock Sự trung tâm hóa tuần hồn để bảo vệ tạng, ưu tiên máu qua não, tim; co mạch phổi, thận, ruột, ngồi Hơ hấp – co mạch phổi tăng áp mạch phổi – thoát dịch (phù phổi, tắc mạch phổi mỡ, xẹp phổi tắc phổi) Thận • Co mạch thận làm giảm lưu lượng máu tới thận, áp lực lọc giảm gây thiểu vơ niệu • Đồng thời đơng máu lòng mạch thận làm nhanh chóng dẫn đến suy thận cấp Gan – co mạch làm gan thiếu oxy, làm giảm khả chống độc rối loạn q trình đơng máu Thần kinh nội tiết: thiếu máu não, phản ứng hệ limbic – đồi – tuyến yên, tăng tiết catecholami, cortisol,… loại hormon khác Rối loạn đông máu: thể tiêu sợi huyết (DIC) IV CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định shock chấn thương ngun nhân gay shock phải nhanh chóng để có thái độ xử trí thích hợp khơng để shock kéo dài chuyển sang giai đoạn không hồi phục điều quan trọng chẩn đoán chấn thương hàng loạt Chẩn đốn xác đinh • Chủ yếu dựa vào lâm sàng • Các xét nghiệm nhằm theo dõi kết điều trị o Công thức máu: Hb giảm, Hct giảm, nhóm máu, tiều cầu giảm o Fibrinogen o Ure điện giải đồ o pH máu giảm, PaO2 giảm, PaCO2 tăng, dự trữ kiềm giảm o Xét nghiệm động máu Chẩn đoán giai đoạn (2 giai đoạn shock nguyên phát shock thứ phát) • Shock nguyên phát o Thường xảy sau chấn thương 10 – 15 phút o Lâm sàng  Bệnh nhân tỉnh vật vã, nói nhiều, da vã mồ hơi, lúc nhợt nhạt, lúc đỏ hồng  Tăng phản xạ, tăng cảm giác đau  Phản xạ đồng tử tăng •  Huyết áp động mạch tăng tối đa tối thiểu, mạch nhanh o Chẩn đoán giai đoạn khí có giá trị thực tế Shock thứ phát o Có thể xuất sau shock nguyên phát, xuất từ đầu o Lâm sàng  Bệnh nhân nằm yên, lờ đờ, thờ với ngoại cảnh  Sống mũi lạnh, tay chân lạnh, nhớp mồ  Huyết áp động mạch giảm kẹt, có không đo huyết áp tĩnh mạch trung ương  Mạch nhanh nhỏ khó bắt  Giảm cảm giác, giảm phản xạ trương lực  Thân nhiệt giảm  Đái hay vơ niệu  Bấm móng tay lâu hồng trở lại (rối loạn tuần hoàn vi mạch) o Dựa vào triệu chứng, huyết áp động mạch chia shock cấp từ nhẹ tới nặng  Shock nhẹ: – Tồn trạng bình thương – Mạch 90 – 100 lần/ phút – Huyết áp tối đa 80 – 100 mmHg – Shock tự khỏi  Shock vừa: – Bệnh nhân bị ức chế, lờ đờ, da niêm mạc nhợt, cảm giác phản xạ giảm – Mạch 100 – 140 lần/ phút Huyết áp 40 – 80 mmHg – Loại không tự hồi phục nối khơng điều trị kịp thời nhanh chóng  chuyển sang thể nặng Shock nặng: – Bệnh nhân thờ ơ, nằm yên với ngoại cảnh tri giác, da niêm mạc nhợt nhạt, giảm phản xạ, phản xạ đồng tử giảm mất, thở nhanh nông loạn nhịp, thở Cheyne – Stock, tĩnh mạch toàn thân xẹp hết – Huyết áp < 40 mmHg – Mạch > 140 lần/ phút – Thân nhiệt < 35*C Chẩn đốn ngun nhân 3.1 Shock máu • Có máu ngồi (chảy máu tiêu hóa, vết thương mạch máu, gãy xương lớn (đùi, • • chậu) chảy máu (vỡ gan, vỡ lách, GEU, vỡ tim,…) Lâm sàng bật tình trạng máu: da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh – đòi hỏi phải điều trị cầm máu Phân loại lâm sàng (L.Halvorsen, JW Holcroft-1990) o Sốc nhẹ (mất ≤ 20% thể tích máu)  Sinh lý bệnh: giảm tưới máu quan tổ chức quan trọng da, mỡ, xương xương  Lâm sàng: nhợt, da chi lạnh Tụt HA phối hợp với ngộ độc rưượu o Sốc vừa (mất 20-40% thể tích máu)  Sinh lý bệnh: giảm tưới máu quan nội tạng thận  Lâm sàng: thiểu niệu, tụt HA, lơ mơ kích động • o Sốc nặng (mất ≥ 40% thể tích máu)  Sinh lý bệnh: giảm tưới máu nặng tim não  Lâm sàng: hôn mê, kích động, thiếu máu tim, ngừng tim Xử trí o Tư đầu thấp – tăng lượng máu lên não o Đảm bảo hô hấp o Khôi phục khối lượng tuần hoàn  Bù dịch: thời điểm, số lượng, loại dịch – catheter lớn ngoại vi 14 - 16G – Bù dịch: dịch tinh thể (+) trì HAtb 60 - 70 mmHg + Trường hợp có chấn thương sọ não – Hatb 90 mmHg  ALTMN = HAtb - ALNS  Khi HAtb = ALNS: ngừng tim não + Trường hợp khơng có chẩn thương sọ não - Hatb 80 mmHg  Bù máu: nhóm O, truyền ạt, máu tự thân – Pha loãng máu đồng thể tích: Ht 25-30% – Nguy Ht < 20%, tối đa Ht = 10% – Khuyến cáo Ht 20-25% mổ, > 25% sau mổ – CTSN phối hợp 30-34% – Nhóm O (Rh-) tối cấp – Truyền máu ạt (Massive transfusion) – Lấy lại máu: Thủ công, Cell-saver o Quần chống sốc (Military Antishock trousers) o Động tác tạm thời: đè ấn, tư o Thuốc co mạch, trợ tim o Phẫu thuật cầm máu 3.2 • Shock tủy Đặc điểm sinh lý bệnh lâm sàng o Mất hoạt tính giao cảm phản xạ bù trừ tuần hoàn (tổn thương từ D6 trở lên) o Tụt HA + mạch chậm  Mạch chậm + kích thích hầu họng → ngừng tim (15%)  Mất máu ổ gãy: 500-2000 ml (tổn thương vùng thắt lưng) o Rối loạn khác:  Hô hấp: tổn thương C4 C4 - C7  Thân nhiệt < 37O C  Tiêu hóa: dịch, trào ngược, hơ hấp o Hồn tồn ko mong muốn • 3.3 • • • • Thái độ xử trí o Kiểm sốt hơ hấp, thơng khí nhân tạo đảm bảo SpO2 > 95%, ETCO2 30-35 mmHg o Đảm bảo khối lượng tuần hoàn đảm bảo HAtb > 70, ALTMT > 60 mmHg  Truyền dịch: bản, nguy cao = theo dõi CVP  Trợ tim, mạch chậm: atropin, Dopa, No Adrenalin o Nội khoa:  Mục đích: hạn chế tối đa lan rộng tổn thương loại bỏ nguyên nhân gây tổn thương thứ phát:  Kiểm soát đường máu  Ức chế Ca++, Naloxone, ức chế NMDA, Corticoide o Vận chuyển  Đặt nẹp cố định cột sống cổ  Vận chuyển bệnh nhân chấn thương cột sống ván cứng Shock chèn ép tim Chèn ép TM chủ trên, dưưới, buồng tim → ↓ làm đầy, tống máu thất trái Lâm sàng = sốc giảm KLTH + CVP cao Tổn thưương gây chèn ép tim: o Mảng sườn di động:  Hậu quả: chèn ép, trung thất lắc lư  Sốc: rối loạn tuần hồn + hơ hấp  Điều trị: – Nội khoa + NKQ thở máy suy hô hấp nặng + Chống xẹp phổi đảm bảo oxy máu + Giảm đau đủ, lý liệu pháp: màng cứng ngực (PCA) + Dẫn lưu màng phổi – Mổ cố định mảng sườn o Tràn khí màng phổi, tràn khí dưưới áp lực  Nguyên nhân bỏ sót tổn thương ngực (20%) → nguy hiểm + thở máy  Chẩn đoán – Lâm sàng: sốc, CVP cao, gõ vang – Ngừng N2O, PEEP  Điều trị – Tư nửa ngồi, thở oxy lưưu lượng cao – Giảm áp: chọc → dẫn lưưu – Tránh thông khí áp lực dương o Tràn máu màng phổi o Tràn máu màng tim cấp (Tamponade)  Tam chứng Beck: 41% (HA, tiếng tim, PVC)  Nghi ngờ: Sốc + vết thưương ngực  Siêu âm chẩn đoán xác định  Điều trị – Chọc dẫn lưu tối thiểu màng tim đường Marfant – Tư đầu cao, tự thở Oxy phải vận chuyển – Mổ sớm tốt  Chú ý: gây mê nguy hiểm ức chế tim thở máy P(+), máu ạt, tắc mạch khí Các loại shock khác (SGK) o Shock chấn thương chi thể  Đa chấn thương, giập nát rộng lớn  Các yếu tố gây shock là: đau, máu, dịch, dập  Điều trị giảm đau, truyền máu truyền dịch o Shock chấn thương ngực phổi,  Mất máu rối loạn hơ hấp  Chèn ép tim (tràn máu, tràn khí màng phổi, màng tim)  Kích thích trung tâm phản xạ phổi, màng phổi, cuống phổi o Shock tháo garo – thường gặp đặt garo o Shock máu tụ lớn sau phúc mạc: yếu tố máu, khối máu tụ kích thích vào phúc mạc nơi có nhiều thần kinh (đám rối rụng giai cảm)… khối máu tụ gây trướng bụng, cản trở hô hấp, shock nặng thêm V TÓM TẮT SHOCK CHẤN THƯƠNG VI ĐIỀU TRỊ Ngun tắc • Đánh giá tồn trạng o A (airway): Đưường thở o B (breathing): Tình trạng hơ hấp o C (circulation): Tuần hoàn o D (disability): Tổn thưương TKTW o E (exposure): Bộc lộ khám toàn trạng • Xử trí chỗ o Thơng thống đưường thở cố định cột sống cổ o Oxy liệu pháp o Kiểm sốt đường hơ hấp thơng khí  Chỉ định đặt nội khí quản – Kiểm sốt hơ hấp thơng khí, định NKQ (AD Kalin, SJ.Backer) – Glasgow < điểm – Tắc nghẽn đường hô hấp khơng giải phóng đưược – Suy hơ hấp nặng: f > 35 < 10, SPO2 < 90% với O2 – HA tối đa < 70 mmHg – Trào ngưược – Kích động nhiều cần an thần liều cao  Đặt nội khí quản cấp cứu – Kỹ thuật thành thạo, thao tác nhanh, NKQ qua miệng – Đầu-cổ-thân trục – Phòng tránh trào ngưược: Sellick + succinylcholin – NKQ sống: sốc nặng, chấn thưương hàm mặt nặng – Thơng khí tạm thời: catheter, minitrach, mask TQ, combitube – Sau đặt NKQ: tổn thương chèn ép? An thần giảm đau? o Kiểm soát huyết động  Lập đường truyền tĩnh mạch, đường tĩnh mạch (tĩnh mạch cảnh, tĩnh mạch bẹn, tĩnh mạch đòn)  Truyền dịch theo huyết áp, mạch, áp lực tĩnh mạch trung tâm o Giảm đau: trường hợp gãy xương, dập nát lớn (tiêm Morphin, Dolargan, Aminaxin phong bế chỗ Novocai, Xylocain) o Đặt thông tiểu theo dõi lượng nước tiểu theo o Đánh giá độ nặng chấn thưương (ISS) Điều trị thực thụ - thứ tự cần làm • Khám tồn diện o Phải nhanh chóng, khơng bỏ sót tổn thương để định thái độ xử trí o Có phải chống shock mổ (nếu vết thương tim, vỡ tạng đặc phải thăm dò • • kỹ trước mổ) Chống suy hơ hấp o Thơng thống đường thở, hút đờm rãi miệng, đặt canyl Mayo chống tụt lưới, để đầu ngửa tối đa o Giải phóng chèn ép phổi o Đặt sondle dày o Có định mảng sườn di động gãy xườn o Chọc hút, dẫn lưu khí, máu khoang màng phổi o Chọc hút, dẫn lưu khí, máu khoang màng phổi o Mở ngực cấp cứu có định (rách khí phế quản lớn,…) o Khi cần phải đặt nội khí quản hay mở khí quản Đảm bảo tuần hồn o Lập – đường truyền tĩnh mạch, kim to (tuy nhiên bệnh nhân shock nhẹ chống định bù dịch đường uống) o Nguyên tắc bù máu  Dịch truyền nhiêu  Lượng truyền vào vào huyết áp tĩnh mạch trung ương, Hct, lượng nước tiểu điện giải máu o Dịch truyền  Thường bắt đầu truyền dịch, có nhiều loại dịch khác tốt Ringer với lượng = 5% trọng lượng thể  Truyền máu chế phẩm máu (plasma đông lạnh, fibrinogen, albumin) truyền máu có thiếu máu thật Hct < 25% o Tốc độ lượng truyền:  Khi huyết áp động mạch thấp nước tiểu phải truyền nhanh, có cho thuốc trợ tim có tràn khí, tràn máu màng phổi, màng tim phải dẫn lưu  ngay, giảm tốc độ truyền Nếu huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung ương ổn định sau lại tụt xuống, chứng tỏ chưa truyền đủ khối lượng tuần hoàn máu tiếp tục chảy o Trợ tim:  Chỉ định: bù dịch mà huyết áp động mạch thấp, CVP cao   thường suy tim Liều trung bình – Uabain ¼ mg – Digoxin 0.5 mg Nếu tuần hồn chưa tốt nên, phải dùng isuprel, dopamin, – Isuprel: isoproterenol liều 0.1 µ/kg/phút, khơng nên dùng nhịp tim > – • • • • 130 nhịp/ phút Dopamin – 10 µg/kg/ phút, dùng nhịp tim > 120 nhịp/ phút – ý phải giảm thuốc từ từ Chống suy thận o Đặt thông bàng quang để theo dõi nước tiểu, huyết áp ổn, CVP tốt mà chưa có nước tiểu nên dùng lasix, manitol 20%, glucosse ưu trương o Nếu không đáp ứng, phải ngừng truyền, hạn chế đưa dịch vào thể o Chạy thận nhân tạo  US ≥ g/l  Creatinin máu lớn 65 mg/ l  K máu ≥ 65 mEq/l o Không dùng thuốc kháng sinh, thuốc mê hại thận Điều chỉnh rối loạn kiềm toan, điện giải đông máu o Trong shock thương có tồn chuyển hóa, shock nặng toan hóa nặng, có suy hơ hấp có toan hỗn hợp o Phải điều chỉnh pH ≤ 7.3 o Các dung dịch  Natribicacbonat 8.4% (100ml)  Natribicacbonat 5% (200ml)  Dung dịch THAM (300ml) o Khi có rối loạn đơng máu, truyền máu tươi, yếu tố đông máu, heparin với CIVD Chống nhiễm khuẩn o Các thủ thuật đảm bảo vô trùng (thông tiêu, catheter tĩnh mạch) o Chỉ dùng kháng sinh có triệu chứng nhiễm khuẩn o Tốt có kháng sinh đồ, khơng dùng kháng sinh phổ rộng Mổ giải nguyên nhân gây shock o Các trường hợp trì hỗn được, phải vừa hồi sức chống shock vừa mổ ngay: vỡ gan lách, đứt mạch máu lớn, vỡ tim, vỡ khí quản o Các trường hợp trì hoãn được, tốt hồi sức cho shock qua, sau mổ: gãy xương lớn, dập nát phần mềm, thủng tạng rỗng o Trong mổ không bỏ sót tổn thương nguyên nhân làm shock nặng thêm sau VII • • PHỊNG BỆNH Thực tốt công tác sơ cứu chống shock tuyến y tế sở giúp ngăn chặn shock xảy không làm shock nặng thêm Điều trị shock cách tồn diện, kịp thời, khơng bỏ sót thương tổn ... loại shock khác (SGK) o Shock chấn thương chi thể  Đa chấn thương, giập nát rộng lớn  Các yếu tố gây shock là: đau, máu, dịch, dập  Điều trị giảm đau, truyền máu truyền dịch o Shock chấn thương. .. xác định shock chấn thương nguyên nhân gay shock phải nhanh chóng để có thái độ xử trí thích hợp khơng để shock kéo dài chuyển sang giai đoạn không hồi phục điều quan trọng chẩn đoán chấn thương. .. bỏ sót tổn thương nguyên nhân làm shock nặng thêm sau VII • • PHỊNG BỆNH Thực tốt cơng tác sơ cứu chống shock tuyến y tế sở giúp ngăn chặn shock xảy không làm shock nặng thêm Điều trị shock cách
- Xem thêm -

Xem thêm: SHOCK CHẤN THƯƠNG, SHOCK CHẤN THƯƠNG

Gợi ý tài liệu liên quan cho bạn